张文龙医生的科普号

作者：郎景和、陈春林、向阳、刘萍、杨鹰、王绍光、戴恩成、马奔、艾志刚、郭建新、蒋芳、段慧选自：中华妇产科杂志2018 年5月第53 卷第5期第289-293页子宫肌瘤是育龄期妇女最常见的生殖系统肿瘤，子宫腺肌病是由于子宫内膜及间质侵入子宫肌层引起的良性病变，两种疾病均好发于30～50岁育龄期妇女，对于有症状的患者，根据患者的年龄、生理及心理需求的不同而有多种诊疗方案，传统的治疗方法有病灶剔除术、子宫次全切除术或子宫全切除术等。但是对于年轻、有保留子宫需求的子宫肌瘤患者，病灶剔除术后的两年复发率较高，二次手术的实施有较大的风险及损害。而对于子宫腺肌病患者，一般发病年龄较年轻，有保留子宫的需求，除了上述病灶剔除术以外，口服避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等保守治疗不失为可供选择的方案；但病灶剔除术对弥漫型子宫腺肌病治疗效果欠佳，长期口服避孕药的依从性较差，宫内放置LNG-IUS后的不规则阴道流血导致患者的耐受度下降，GnRH-a价格高、抑制卵巢功能因而不能长期使用等缺点使之只能作为暂时性的治疗方案。因此，对于要求以治疗症状为主的患者，如果患者要求保留子宫、口服或注射药物的依从性差、不愿意手术治疗、极度害怕手术或有其他原因不能接受手术（如内外科合并症或有宗教信仰），可选择使用子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization,UAE）的方法。Ravina 等在1995 年首次报道了UAE治疗症状性子宫肌瘤，刘萍等[1]于2000年首次报道了UAE治疗子宫腺肌病，均获得了较好的疗效。介入栓塞技术在国内开展有近20年的历史，并取得了满意的临床疗效[2-4]。这项技术具有可以保留子宫、操作简便、患者术后恢复快、术后并发症少的特点，成为症状性子宫肌瘤及子宫腺肌病治疗中有效的备选方案之一。美国妇产科医师协会（ACOG）已推荐将UAE作为安全有效的治疗方案用于希望保留子宫的子宫肌瘤患者（A级证据）[5]。但目前UAE的应用仍存在较多的不统一性，致使疗效不一，虽然并发症并不多，但严重时可能会出现致残或致死性的并发症。为了使治疗更加规范有序，本共识根据UAE在子宫肌瘤及子宫腺肌病治疗中的进展，结合国内开展的情况及治疗经验，就子宫肌瘤及子宫腺肌病患者选择UAE治疗的适应证、禁忌证、术前准备、术中操作、并发症防治以及随访问题进行讨论，并形成专家共识，供临床参考。一、UAE治疗子宫肌瘤及子宫腺肌病的原理子宫肌瘤组织与正常子宫组织相比生长分裂活跃；子宫腺肌病是子宫内膜基底层的腺体和间质侵犯肌层引起周围平滑肌和纤维结缔组织弥漫性或局灶性增生，并且异位内膜由于缘自子宫内膜的基底层，处于增生期。上述病灶具有较为丰富的新生血管网且对缺血缺氧的耐受力差，但是正常子宫组织有丰富的血管交通网，正常子宫肌层对缺血缺氧有较强的耐受能力，通过双侧子宫动脉将病灶血管网栓塞后，阻断了病灶的血液供应（血供），导致病灶缺血性坏死，继而溶解、吸收，最后病灶缩小甚至消失，而病灶的缩小使得子宫体积和宫腔面积缩小，能有效减少月经量，从而达到缓解症状的目的。二、UAE的适应证与禁忌证1. 适应证：符合下述条件（1）及其他任何1项均可选择行UAE[6]。（1）患者愿意接受UAE治疗，并理解相关可能的并发症。（2）无生育要求的症状性子宫肌瘤，包括月经量多，疼痛，压迫周围器官继发尿频、便秘和腹胀等。（3）无生育要求的症状性子宫腺肌病，包括痛经及月经量多。（4）非手术治疗失败或拒绝手术或有多次手术史而再次手术治疗难度大的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者。（5）同时合并盆腔子宫内膜异位症（包括卵巢子宫内膜异位囊肿）的患者，需告知UAE对上述疾病无效，在患者充分理解并要求的情况下，可选择行UAE治疗子宫腺肌病联合腹腔镜治疗盆腔子宫内膜异位症（包括卵巢子宫内膜异位囊肿）。（6）有生育要求的症状性子宫肌瘤或子宫腺肌病患者，慎用UAE；如果患者强烈要求UAE 治疗，必须明确告知UAE可能导致卵巢坏死或子宫内膜坏死而继发不孕，虽然少见，但仍有可能发生。（7）研究显示，UAE术后的并发症与肌瘤大小无明确关系，故以下情况在充分评估和医患沟通后可应用UAE：①黏膜下子宫肌瘤的直径>5 cm 慎用UAE，术后需积极复查以及时发现并处理肌瘤脱落后可能形成的嵌顿；②直径>10 cm的肌壁间肌瘤慎用UAE；③外突>50%的浆膜下肌瘤；④子宫颈肌瘤。（8）UAE术后复发患者，经CT血管成像数字化三维重建提示子宫动脉已复通，无卵巢动脉参与病灶供血的患者可行二次UAE治疗。2. 禁忌证：UAE的禁忌证包括[7]：（1）妊娠期子宫肌瘤；（2）合并泌尿生殖系统感染；（3）有肌瘤恶变可能或者高度怀疑子宫肉瘤者；（4）已知或可疑的妇科恶性肿瘤并存；（5）介入栓塞治疗的一般禁忌证，如：造影剂过敏、穿刺点皮肤感染、肾功能不全或机体严重的免疫抑制；（6）带蒂的浆膜下肌瘤；（7）经CT血管成像数字化三维重建提示病灶主要由双侧卵巢动脉供血的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者；（8）绝经后妇女患子宫肌瘤也应当避免行UAE。三、UAE的术前评估1. 病史询问及评估：患者需要进行全面的评估，包括详细的妇科病史，如月经史、既往妊娠情况、生育计划、妇科疾病情况、既往盆腔手术史；内科病史以明确各种合并症，包括有无出血史、糖尿病、高血压、服用抗凝药等情况。需要充分与患者进行知情告知，并签署手术操作知情同意书，了解治疗的优势和不足、预期的效果和潜在的并发症。2. 痛经的评估：使用疼痛的视觉模拟评分法（VAS）及慢性疼痛分级量表对子宫腺肌病患者进行痛经程度的评估。VAS疼痛评分主要是对患者最近1次痛经程度的评分，慢性疼痛分级量表主要是对近半年痛经的程度及对生活和日常活动的影响评分，两者结合可较为全面地评估痛经程度。3. 月经量的临床评估标准：月经过多是指每个月经周期月经量>80 ml（所用卫生巾多于20片）；月经过少是指每个月经周期月经量<5 ml（所用卫生巾少于1片）。4. 治疗前的检查：除了全血细胞计数、凝血功能、肝肾功能、感染、心电图等常规检查外，建议患者在术前于月经第2～4天行性激素水平检测以评估卵巢功能。子宫腺肌病患者于治疗前后均建议行血CA125水平检测。术前对于较大子宫（如孕3个月以上）或有肥胖、糖尿病、高血压等内科合并症、有血栓形成风险的患者，建议行双下肢的静脉彩超检查以评估术前有无血栓情况，此尤为重要。5. 影像学评估：MRI检查是目前最清晰和准确的评估方法，MRI检查[8-9]能提供更好的空间分辨率和对比分辨率，且不受声影的影响，可以准确评估病灶的大小、位置、数量，可作为子宫腺肌病与子宫肌瘤的有效鉴别诊断的方式之一，也有助于判断是否为肉瘤或子宫肌瘤恶变。超声检查是可以接受的替代方法，其优势是价格便宜。根据子宫的大小，有时需要经腹和经阴道B超检查同时评估。CT能清晰显示盆腔各级血管的情况，相比于数字化血管造影（DSA）的有创性和滞后性，CT血管成像结合数字化三维重建技术能在术前评估子宫肌瘤及子宫腺肌病病灶的供血动脉来源，进行手术入路的规划，减少手术的盲目性，从而可提高手术成功率[10-11]。其还可以对病灶的供血类型进行有效分类：（1）依据双侧子宫动脉对病灶供血的程度分为：双侧子宫动脉供血均衡型、一侧子宫动脉供血为主型、单独一侧子宫动脉供血型；（2）根据病灶的血管化程度分为：富血管型、一般血流型、非富血流型/乏血流型。根据上述特点，可以指导栓塞剂规格的选择、分配和量化，以充分栓塞病灶血管网。因此，在术前评估子宫腺肌病病灶的血供是否丰富以及病灶的供血来源能预测子宫腺肌病UAE治疗的疗效。建议有条件的医院于UAE前行CT血管成像数字化三维重建，明确子宫腺肌病病灶的供血动脉及供血类型以辅助筛选适合行UAE的患者并指导手术操作；准确判断子宫肌瘤的供血类型有助于在术前对治疗效果进行预测[12-13]。四、UAE的操作流程常规插管操作成功后，先行动脉造影检查，明确腹盆腔血管的结构、有无变异、子宫动脉开口及病灶的血供和血管网情况，具体流程见图1。1. 栓塞剂的选择：UAE 可供选择的栓塞剂较多，一般选择颗粒型栓塞剂，总体可分为可吸收和不可吸收两种，可吸收栓塞剂以海藻酸钠微球颗粒（KMG）为代表，不可吸收栓塞剂以聚乙烯醇（PVA）为代表。而其他器官的常用栓塞剂如钢圈、无水乙醇、超液态碘油等不建议在UAE中使用。栓塞剂颗粒大小的选择：栓塞剂的颗粒直径以500～700 μm为主，部分也可选择300～500 μm或700～900 μm。例如，对于子宫肌瘤患者的UAE，一般选择直径500～700 μm的颗粒进行单一栓塞；也可以选择直径300～500 μm的颗粒进行内层血管网栓塞，再用500～700 μm的颗粒进行外层血管网的栓塞，最后用700～900 μm的颗粒进行主干栓塞的“三层栓塞法”[14]。而子宫腺肌病由于内层血管网较为细小，外层血管网不明显，为达到较好的栓塞效果可适当选择较小颗粒的栓塞剂。动脉栓塞的效果与栓塞剂颗粒大小成反比。2. 栓塞程度：栓塞分为完全性栓塞和不完全性栓塞两种。判断不完全性栓塞，其根据是尽可能地只栓塞病灶的血管网而不栓塞子宫的正常血管网，在DSA中影像学表现为病灶血管网全部或部分消失，子宫的血管网存在，子宫动脉显影。另1种为完全性栓塞，即将栓塞剂尽可能多地释放，将病灶血管网和子宫动脉对病灶主要供血的分支动脉主干完全栓塞，在DSA中影像学表现为病灶染色完全消失，子宫动脉的主干仅部分显影或完全不显影。为获得更好的临床疗效，子宫腺肌病的栓塞程度要明显高于子宫肌瘤，而且必须是完全性栓塞。3. 术中用药：由于子宫体经子宫颈、阴道与外界相通，子宫肌瘤或子宫腺肌病患者由于长期月经过多的原因，可能同时合并隐性的子宫内膜炎，尤其是黏膜下肌瘤患者，术后可能存在肌瘤坏死排出或子宫肌瘤部分坏死而加重感染，因此，UAE术中可使用抗生素预防感染。五、UAE的术后处理穿刺点压迫止血，可用弹力胶布等加压包扎穿刺点，下肢制动6 h；如使用了血管闭合器，可缩短制动时间，提前下床活动。术后需观察双下肢皮肤颜色及皮温，扪及足背动脉搏动并进行标记，定时观察，防止血栓形成。术后不常规应用抗生素。六、UAE的并发症1. 术中并发症：（1）局部出血或血肿：穿刺部位出血或血肿是较为常见的并发症，多表现为穿刺部位的皮下肿胀，但严重者可造成盆腔腹膜后大血肿。除术前排除凝血功能障碍，多采用压迫止血即可处理。（2）动脉痉挛：术中导丝多次反复刺激血管或操作时间过长，可能引起动脉痉挛，引起肢体麻木、疼痛，会影响术中操作，严重者可导致肢体缺血坏死。可以使用止痛药物止痛和术中应用2%利多卡因5 ml局部动脉内注射。（3）动脉穿刺伤：术中出现因操作不当或暴力操作导致的动脉穿刺伤虽然少见，但由于盆腔动脉位于腹膜后，一旦发生，将难以压迫止血，可形成腹膜后血肿，不及时发现将威胁患者生命，需急诊行开腹手术止血。因此，术中操作应轻柔，遇到阻力时需辨认血管方向，顺势而为。2. 术后并发症：（1）疼痛：几乎所有的患者术后会出现疼痛。目前认为，疼痛与UAE 后病灶及子宫的缺血相关。疼痛的程度从轻度至重度绞痛不等。止痛方法取决于疼痛的严重程度，可选择使用非甾体类抗炎药物、自控镇痛、阿片类药物口服或胃肠外给药。疼痛的持续时间长短不等，一般术后2～5 d逐渐缓解。若疼痛超过1周并较为剧烈时，应警惕继发感染、误栓等严重并发症的可能。（2）栓塞后综合征：栓塞后综合征表现为盆腔疼痛、恶心、呕吐、发热、乏力、肌痛、不适和白细胞增多等。多数发生在术后24 h内，并在7 d内逐渐好转。是常见的术后并发症。术后发热一般不高于38 ℃，为术后吸收热，通常不需要抗生素治疗。（3）血栓形成：分为动脉及静脉血栓。动脉血栓形成主要为过度压迫穿刺点，或栓塞剂误栓等造成组织器官及肢体缺血坏死，是危害较大的并发症之一，多出现于术后1～3 h。及时发现尤其重要，应术后每30分钟了解足背动脉搏动情况。如已血栓形成或栓塞，需要平衡溶栓与继发出血的风险，有条件的单位建议请相关科室会诊，做好手术除取血栓的准备。静脉血栓多在下肢制动后或卧床过程中形成下肢静脉血栓，表现为下肢肿胀、肤色及皮温改变；血栓形成后栓子脱落，可导致肺栓塞、脑栓塞等危及生命的严重并发症，需做好抢救准备。（4）动脉破裂或动脉夹层：为严重并发症，需行外科手术修补。（5）误栓血管：因髂内动脉前干不仅发出子宫动脉，还有膀胱动脉、阴道动脉、阴部内动脉等，当误栓双侧髂动脉及上述动脉，可出现大小阴唇坏死、膀胱局部坏死等并发症。（6）感染：UAE的操作为Ⅰ类切口，切口感染较为少见，主要为栓塞后病灶坏死，形成无菌性炎症。但由于宫腔与外界相通，UAE术后阴道排液增多，护理不当可发生宫腔感染，导致子宫内膜炎和（或）子宫积脓、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、病灶继发感染。此时，抗生素治疗常常有效，必要时需手术引流或切除子宫，严重者可发生致命性的脓毒血症。远期并发症可见宫腔粘连。（7）过敏反应或皮疹：可予抗过敏治疗。（8）阴道分泌物：部分患者术后会出现持续的阴道血性分泌物，通常在两周内，极少数也可能会持续数月。短期的分泌物较为普遍，而分泌物持续时间较长则不常见。（9）月经过少：术后部分患者因子宫动脉血管网栓塞而出现子宫内膜部分坏死，可出现月经量明显减少，但行激素检查未见明显异常，此部分患者如无生育要求，可予观察，无需处理。（10）闭经：为UAE的远期并发症，分为卵巢性闭经及子宫性闭经。卵巢性闭经主要是供血于卵巢的动脉如子宫动脉卵巢支或卵巢动脉血流阻断而导致卵巢缺血坏死，卵巢功能衰竭而出现闭经，需长期口服激素类药物维持体内激素的水平。子宫性闭经为子宫内膜缺血坏死，内膜生长受损而导致，不影响激素分泌，可予观察，但患者无法生育。（11）其他：其他严重的并发症罕见。静脉血栓栓塞性并发症的发生率约为0.4%。也有UAE操作相关的致命性脓毒血症、股神经损伤、双侧髂动脉栓塞、子宫缺血性梗死、大小阴唇坏死、膀胱局部坏死、膀胱子宫瘘、子宫壁损伤、栓塞剂外溢导致双脚趾或足跟部坏死等罕见并发症的发生。有2.4%～3.5%的患者需要再次入院，1.0%～2.5%的患者需要行计划外的手术。但是，总体而言，UAE的死亡率与子宫切除术相比并未增高[15]。七、UAE治疗后的随访时间及疗效评估1. 随访时间：UAE治疗后，在1、3、6个月时需要进行复查评估，此后每年1次[16]。随访的内容包括：病灶大小的变化、月经情况、性激素水平，子宫腺肌病患者同时随访痛经程度的改变、CA125水平等。2. 临床疗效评估：大量的临床试验数据[17]表明，98%~100%的患者能耐受并完成手术，85%~94%的患者异常阴道流血有所改善，77%~79%的患者痛经得到改善，60%~96%的患者肌瘤压迫症状得到控制，平均子宫体积减少了35%～60%。随访超过5年的患者，约75%或更多的患者术后月经量恢复正常或得到改善，5年的累积复发率为10%~15%，低于病灶剔除术的复发率。有约20%的患者可能需要进一步治疗，如子宫切除、病灶剔除术或再次行UAE，以控制子宫肌瘤或子宫腺肌病的相关症状。（1）月经量的临床评估标准[18]：以患者的主观症状评估。显效：UAE治疗后，月经量明显减少。有效：UAE治疗后，月经量有所减少。无效：UAE治疗后，月经量减少不明显。（2）子宫肌瘤体积变化的评估：显效：肌瘤体积缩小≥50%。有效：肌瘤体积缩小20%～50%。无效：肌瘤体积缩小<20%。（3）痛经症状的临床评估标准：采用慢性疼痛分级问卷量表在术前、术后评估痛经的程度。并参考中华医学会临床诊疗指南疼痛学分册，使用VAS评价每次随访时间点的痛经程度，使用VAS加权计算法评价UAE治疗子宫腺肌病痛经的疗效。有效：术后痛经消失或术后痛经症状存在但慢性疼痛分级量表评分降低2 个级别或以上，①治愈：(术前VAS 评分-术后VAS 评分)/术前VAS 评分×100%≥75%；②显效：(术前VAS评分-术后VAS评分)/术前VAS评分×100%≥50%且<75%；③有效：(术前VAS 评分-术后VAS 评分)/术前VAS 评分×100%≥25%且<50%。无效：术后痛经症状存在，慢性疼痛分级量表评分仅降低1个级别或术后痛经无缓解甚至继续加重，或者(术前VAS评分-术后VAS评分)/术前VAS评分×100%<25%。（4）影像学评估：同术前评估，评估测量子宫腺肌病病灶或子宫的体积，观察病灶的吸收情况。八、其他问题1. 对卵巢功能的影响：目前认为，卵巢功能是否受到影响与年龄呈正相关。45 岁及以下女性UAE后早绝经的发生率为2%～3%，而大于45岁女性的发生率可达8%。考虑与栓塞剂沿血流进入卵巢动脉使卵巢功能下降有关。2. UAE后的妊娠问题：目前，UAE后妊娠的安全性还没有确切结论[19-20]。有文献报道UAE后成功妊娠并至分娩的病例，但也观察到UAE后妊娠的不良结局，包括自然流产、早产、胎盘异常、子痫前期、产后出血等的概率增加，剖宫产率有所增加。其中，部分风险增加与接受UAE的妇女中高龄和不孕的比例高有关。另外，对UAE后3～9个月的患者进行宫腔镜检查发现，UAE后仅有40.2%的患者子宫内膜外观正常。这也会对妊娠结局造成影响。因此，对于考虑未来生育的妇女，行UAE治疗子宫肌瘤或子宫腺肌病时要慎重。3. UAE后的再次UAE治疗：可进行重复UAE治疗，但关于这些操作的证据有限。现有的数据显示，1.8%的患者接受了再次UAE治疗。如果选择合适，90%的患者在二次UAE操作后可以成功控制症状。因此，对于再次UAE的患者，建议先行CT血管造影检查后行数字化三维重建，以评估盆腔血管网的情况，尤其是子宫动脉是否复通或有无其他血管对病灶进行供血，以评估能否再次UAE。执笔专家：刘萍（南方医科大学南方医院妇产科），蒋芳（中国医学科学院北京协和医院妇产科）参考文献：略

输卵管不通输卵管复通输卵管堵塞后怀孕的几率由多方面的因素决定：1.输卵管堵塞的程度； 2.输卵管堵塞的位置，如果是在输卵管的间质部，治疗起来相对容易很多，治愈率就高，怀孕率也就高，如果是输卵管伞端粘连，就差些，可考虑腹腔镜治疗； 3.输卵管功能。

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，在育龄期妇女中发生率可高达30%~50%。虽然大部分子宫肌瘤患者肌瘤体积较小，但仍有部分肌瘤较大的患者和多发肌瘤患者产生明显临床症状，给患者造成很大的身心伤害。因此，对于部分有月经过多、贫血、下腹胀痛、腰酸背痛、不孕等症状的子宫肌瘤患者，仍需要积极治疗。以往的子宫肌瘤治疗以手术为主，部分患者甚至需要切除子宫，使患者失去生育机会。介入治疗是近年来兴起的子宫肌瘤微创治疗方法，能够在不损害子宫的情况下治愈肌瘤，受到世界医学界的重视和推崇。子宫肌瘤介入栓塞治疗是将微导管超选择插管至子宫动脉或肌瘤动脉内将子宫动脉或肌瘤动脉堵塞，由于子宫肌瘤是富血供肿瘤，在缺血的情况下很快发生无菌性坏死，继而发生纤维化，逐渐萎缩。而正常子宫组织由于对缺血的耐受性较强，会因为侧支血管的建议逐渐恢复血供，继而恢复正常功能。介入治疗子宫肌瘤有以下优点：1. 创伤小，风险低，无手术疤痕：介入治疗仅需在大腿根部穿刺股动脉，然后使用导管和微导管对子宫动脉进行超选择性栓塞，治疗后仅留下约1~2mm小切口。因此创伤极小，风险很低，并且术后没有瘢痕，对于美容要求高的患者更适合。2.可以保留子宫，因此可能保存生育能力：由于介入治疗的原理是将子宫动脉栓塞，导致肌瘤迅速坏死萎缩，而正常子宫由于对缺氧的耐受性好而不发生坏死，会逐渐恢复血供和功能。因此对于想要保留子宫和生育能力的女性，子宫肌瘤栓塞治疗不失为一个理想选择。虽然理论上由于子宫动脉的栓塞和患者一定程度的接受射线，对生育有一定影响，但国外近年的研究普遍认为影响不大。3.对多发性肌瘤的治疗效果更好：一些患者的肌瘤可多达数个甚至数十个，这种患者若不切除子宫，手术治愈的可能性是很小的。介入治疗则不然，无论肌瘤有多少，只要导管插管到位，栓塞剂栓塞到位，对所有肌瘤都有效。因此介入治疗对多发性肿瘤有更大的优势。4. 痛苦小：早期的子宫肌瘤介入治疗后疼痛较为明显，这主要是早期的导管超选技术较差，并且栓塞剂多为碘油+平阳霉素刺激性较大。而现在开发的子宫动脉导管和微导管的使用，使子宫动脉超选更为简单且到位，栓塞剂也改为了刺激性更小的栓塞剂，并且术前术后常规服用阵痛药物，因此很少碰到疼痛明显的患者了。其痛苦大大小于手术治疗，也小于激光、微波、射频等其他的微创治疗手段。 目前子宫肌瘤的介入治疗已经成为风靡全球的治疗方法，在短短的几年内，美国的子宫肌瘤患者中选择介入治疗的已经达到一半，并且已经被美国的子宫肌瘤治疗指南所推荐。美国前国务卿赖斯女士也是一位子宫肌瘤患者，她最终选择了介入治疗并治愈了她的疾病。因此，对于部分恐惧手术而又担心肌瘤的女性患者，子宫肌瘤的介入治疗无疑是一个最佳选择。子宫肌瘤栓塞治疗示意图病例1. 女性，43岁，发现子宫肌瘤5年，腰背部疼痛3个月。病例2. 女性48岁，多发子宫肌瘤行介入栓塞治疗后肌瘤全部坏死 女性，42岁，月经过大伴下腹部进行性增大。图A为术前MR检查显示多发子宫肌瘤，大小数十个，明显增强，显示 肌瘤血供丰富；图B为术后1个月复查结果，显示所有肿瘤均坏死无强化，体积缩小。

病史摘要及检查患者，男性，60+，间断头晕伴有左腕脉搏消失2年，CTA示:左锁骨下动脉盗血综合症。 造影检查明确开通闭塞段介入腔内成形治疗PS.锁骨下动脉盗血综合症锁骨下动脉盗血综合征是指在锁骨下动脉或头臂干的椎动脉起始处的近心段有部分的或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心端，导致椎-基动脉缺血性发作和患侧上肢缺血性的症候。可以有脑缺血或上肢缺血症状。 症状一般男性较女性多见，年龄多在50岁以上，最常见的症状，如眩晕、肢体轻瘫、感觉异常、共济失调、复视、晕厥。部分患者可有上肢易疲劳、酸痛、发凉和感觉异常等。 体征患侧桡动脉搏动大多减弱或消失，有的肱动脉或锁骨下动脉搏动也减弱或消失。患侧上肢血压降低，双侧上肢收缩压相差一般在20mmHg以上。锁骨上窝可闻及收缩期杂音。 检查症状结合TCD、彩超及CTA或DSA检查可明确诊断。 治疗1.经皮腔内血管成形支架置入术（PTA） 经皮穿刺输送球囊导管至锁骨下动脉狭窄或闭塞处，扩张球囊重建动脉管腔，并可行支架植入防止弹性回缩及动脉夹层等。目前已成为锁骨下动脉盗血综合征的首选治疗方法。 2.解剖外旁路重建术 包括颈动脉-锁骨下动脉、锁骨下动脉-锁骨下动脉、腋动脉-腋动脉旁路转流术等。

下腔静脉滤器置入对于致命性肺动脉栓塞的预防作用已经得到医学界广泛的认同和接受。下腔静脉滤器置入的并发症随置入时间延长而增多；下肢深静脉血栓脱落造成肺动脉栓塞的风险却随之降低。将滤器长期留置于体内，滤器本身作为人体内异物可诱发下腔静脉血栓形成，进而再次发生肺动脉栓塞。永久留置的下腔静脉滤器还可能引起下腔静脉闭塞、下腔静脉穿孔及复发性深静脉血栓形成等并发症。为了避免并发症的发生，最简单的方法就是取出滤器。那就是说，下腔静脉滤器一定要取出来吗？回答是并非所有的下腔静脉滤器都必须取出来。什么情况下，下腔静脉滤器不需/不能被取出？或者说什么情况下，下腔静脉滤器应该永久留置于体内？第一种情况是置入的滤器是永久性腔静脉滤器（技术性不可取出）。第二种情况是病人预计生存期很短（如恶性肿瘤晚期广泛转移等）。第三种情况是滤器内捕获大块血栓（直径大于10mm）同时无法采用溶栓药物消融；或是患者下肢深静脉内存在较多的新鲜血栓（有发生脱落的可能）；或是患者存在血液系统疾病静脉血栓反复复发者。第四种情况是滤器在体内留置时间超过其产品说明书中提示的回收期限（此种情况为相对禁忌症，不是绝对不能取出，只是取出的技术难度很大、成功率较低、副损伤较大）。第五种情况是滤器倾斜、回收钩贴壁（无法成功捕获）、滤器与静脉粘连致密（虽捕获成功，但无法剥离、取出），这种情况属于疑难性下腔静脉滤器取出的范畴，对于经验丰富的介入科专家来讲，在特种介入器材的辅助下，成功取出的可能性还是较高的。是否取出下腔静脉滤器的决定需要综合多方面的检查结果及临床信息，而在置入下腔静脉滤器之前，选择下腔静脉滤器类型的时候，就应该为将来滤器取出作初步打算。总体上讲，大多数深静脉血栓及肺动脉栓塞的患者应该在体内血栓性病变基本被消除后，取出下腔静脉滤器。如果在可取出式腔静脉滤器取出过程中遇到困难，应尽早寻求上级医院的医疗帮助，尽可能地取出滤器。中国医科大学附属第四医院介入科，学科带头人、科主任、博士生导师肖亮教授曾进行过20例疑难性下腔静脉滤器取出术，成功取出18例，另外2例无法取出，取得了良好的临床效果。如有需要行疑难性下腔静脉滤器取出术的患者可以拨打咨询电话：024-62041081、18040099289。或通过微信与肖教授联系。本文系肖亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在下肢深静脉内异常凝结，阻塞了静脉、导致静脉回流障碍。近年来DVT发病率呈明显上升趋势，特别是住院患者中发生几率增加。研究证实，下肢DVT是多种危险因素综合作用的结果。其中创伤（骨折、腹部和盆腔外科术后）、长期卧床或肢体长期制动（脑中风），存在高血凝状态的肿瘤患者及过度肥胖等是发生下肢DVT的重要危险因素。DVT急性期（发病14天内）因血栓阻塞静脉、血液回流受阻导致肢体肿胀、疼痛；血栓脱落会引发肺动脉血栓栓塞，表现为突发胸痛、呼吸困难和咯血，部分患者因广泛肺动脉阻塞、心肺功能衰竭而猝死。如果急性期下肢深静脉血栓不能被处理清除，DVT转为慢性期（血栓存在超过1个月），此时的静脉血栓已经不能被溶栓药物消融，最终导致“血栓形成后综合征”。表现为因肢体静脉功能不全而出现下肢反复肿胀，严重时可造成肢体静脉性缺血，皮肤破溃不愈合。预防措施：1、加强下肢活动，避免久坐不动（如长时间打麻将、打游戏、长时间乘坐飞机等），长期卧床的病人需加强下肢护理，给予适度按摩下肢，如能床上活动，家属帮助活动下肢，适度抬高下肢（10-15°），促进静脉回流；2、多饮水，避免血液高凝状态，3、如有DVT高风险，可在专科医生指导下应用抗凝药物。介入治疗对于急性下肢深静脉血栓形成的治疗包括下腔静脉滤器置入术及下肢深静脉置管溶栓术。前者是防止出现致命性肺动脉栓塞的保护性措施，是药物溶栓治疗的前提基础；后者是将溶栓导管插入充满血栓的下肢深静脉内，将溶栓药物直接注入血栓内部，加速血栓消融，这部分治疗是消除静脉血栓的重要步骤，也是减少静脉血栓后遗症的必由之路。单纯下腔静脉滤器置入术及抗凝药物治疗，虽然在短期内也可以达到患侧下肢肿胀逐渐消褪的效果，但从长远角度来看，没有被消融的慢性静脉血栓会给患者的正常生活带来很多潜在隐患及麻烦。所以，如果在下肢深静脉血栓形成急性期的时候没有明确的溶栓治疗禁忌症的话，就应该积极地溶栓治疗。中国医科大学附属第四医院介入科，在学科带头人、科主任、博士生导师，肖亮教授的带领下，已开展此类的介入治疗，下肢静脉内血栓消除率超过95%，取得了良好的临床效果，有效地避免了“血栓后综合征”。如有需要这种介入治疗的急性下肢深静脉血栓形成患者可以拨打咨询电话：024-62041081、18040099289。或通过微信与肖教授联系。本文系肖亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

原发性肝癌在介入治疗后病情得到控制，应该进行规律的复查，定期观察肿瘤情况，明确有否复发以及复发的严重程度，根据复查的情况决定下一次介入治疗的时间。我的医疗组的患者是这样的：病人病情稳定后，建议每3个月复查一次。复查内容是3个月时复查肝脏超声、化验肝功、甲胎蛋白以及血常规。如果病情稳定，再3个月复查CT或MRI，化验肝功、血常规以及甲胎蛋白。以此类推交替进行。切记这种规律的复查非常重要，甚至在很大程度上能够决定患者生存时间。检查结果可以拿来医院给我看，也可以到我院门诊复查。如果家住外地，也可以通过此网站把资料传给我。每个医生可能会有自己认为适合的患者复查方案，建议患者一定要和自己的医生保持联系，随时得到医生的指导，这很重要。本文系庄树武医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，在正常人群中的发病率为0.5%到0.7%，发病年龄以30到50岁多见，男女发病比例约为1:3，肝血管瘤病因不明，多认为与先天发育异常有关。大多数瘤体生长缓慢，恶变罕见，但也有部分肿瘤生长较快。小血管瘤可无临床症状，常体检时发现。较大体积血管瘤，可因牵拉肝包膜或压迫胃肠道等邻近器官组织而出现上腹隐痛、餐后饱胀、恶心呕吐等。瘤体生长到一定体积可出现自发或外伤破裂出血，一旦破裂，病死率达到70%。 肝血管瘤是否需要治疗，取决于患者的临床症状和严重程度，以及瘤体的生长速度和有无恶变。一般来说，瘤体直径大于5公分或瘤体毗邻包膜时，由于易受到外力导致大出血，需要及时治疗。肝血管瘤治疗方法包括手术治疗、介入治疗和放射治疗。介入治疗具有创伤小、操作简便和安全可靠等特点。近年来，国内外对血管瘤的治疗多数选介入治疗，包括肝动脉栓塞术，微波固化术以及射频治疗。通常，将肝动脉栓塞术作为治疗的首选。仅仅在患者大腿上开一个米粒大小的口子，通过导管导丝即可栓塞肝血管瘤的供血动脉，从而使血管瘤缩小进而消失，术后两、三天就能出院，定期复查即可！ 本文系丁以锟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝癌在中国的发病率非常高，被称为癌中之王。大约85%的患者发现肝癌时，已经没有根治的机会，也就是说没有手术、肝移植等根治的机会。这些患者都要面临下一步治疗，其中最常见的就是介入治疗。那什么是介入治疗呢？医生经常会跟患者说，介入是TACE（肝动脉化疗栓塞术），就是用导管从腹股沟的动脉（大腿根的位置）穿刺进入，到达肝脏的部位给予药物治疗。这就是传统意义的介入治疗。事实上，介入治疗是个广义的概念，不仅包括肝动脉化疗栓塞术，还包括消融（冷消融、热消融）和药物灌注治疗等等。这篇文章主要讲讲肝动脉化疗栓塞术。什么是肝动脉化疗栓塞术？肝动脉化疗栓塞，英文叫TACE，它包含两个概念：化疗和栓塞。化疗是将药物灌注到 给肝癌供血的主要血管里，达到杀死肿瘤细胞的目的。对于患者来说，重要的是化疗药物的选择。化疗药分为高敏感性和低敏感性的。部分医院可以进行药物敏感性的检测，患者可以根据治疗需求筛选适合自己的药物。另一方面是栓塞，栓塞是指堵住主要的肿瘤血管，以阻断肿瘤的营养供应，使肿瘤缺血坏死。栓塞有很多种材料，包括液体栓塞剂和固体栓塞剂两类。传统意义上的液体栓塞剂指的是碘油，国外称之为造影剂；固体栓塞剂包括海藻、PV颗粒、以及最新的载药微球等。(关于如何选择合适栓塞剂，具体得手术时定）什么时候需要肝动脉化疗栓塞呢？什么时候要进行肝动脉化疗栓塞主要取决于肝癌的分期（巴塞罗那分期）。巴塞罗那分期包括ABCD四个阶段。A期主要是以根治为目的，包括做肝移植、射频消融、手术切除，五年生存率能达到70%以上。对于B期的患者，能手术切除的尽量采取手术治疗，五年生存率比A期低一些，但治疗效果还算不错。对于C期和D期来说，尽量追求生活质量，延长寿命，所以除了A期和部分B期患者，剩余大部分患者主要采取介入治疗，即上面讲到的肝动脉化疗栓塞术。通过化疗栓塞可以使肿瘤的分期下降。比如说患者的肿瘤是10厘米大小，如果完整地将肿瘤切除，患者剩余的肝就不能满足身体所需，所以这样的患者是不能手术的。如果他想手术切除，则需要通过介入治疗让肿瘤缩小，剩下的肝脏为了维持身体所需则会逐渐增大，当增大到一定程度就可能达到手术标准。对于可以手术切除肿瘤的患者，术前采取介入治疗，有三方面的获益。第一方面：介入治疗可以减少肿瘤的血液供应，减少手术出血的风险；第二方面，介入治疗可以减少肿瘤转移到血管外的概率。第三方面，介入治疗使手术更安全。>>>点击以下链接查看系列文章：其他相关文章目录1.肝 癌的介入治疗，有哪些风险？2.肝动脉化 疗栓塞，到底该咋做？>>>点击以下链接查看完整访谈： 不能手术的肝 癌，这么治也有效！本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

血栓是全球前三位的致死性心血管疾病——心肌梗死、脑卒中和静脉血栓栓塞症的共同发病机制。根据国际血栓与止血学会提供的资料显示：在美国，每年有10～30万人死于静脉血栓，在欧洲，每年有50万人死于静脉血栓，超过艾滋病、乳腺癌和前列腺癌、高速公路交通事故死亡人数之和。在中国，静脉血栓形势也同样严峻。虽然静脉血栓栓塞症位列第三大心血管杀手，但是认知却很低。由于约80%的深静脉血栓是“沉默”的、无临床表现；70%以上的肺栓塞是在死亡后发现，故静脉血栓疾病是人类“无声的杀手”。哪些人容易患深静脉血栓l手术后长期卧床或不能活动病史的l创伤，肥胖，高血脂或年龄在40岁以上l有心肌梗塞，心力衰竭，中风，肾病综合症病史的l有口服避孕药，妊娠，静脉曲张或以往有血栓形成史的l恶性肿瘤如何尽早发现下肢静脉血栓呢？深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结。深静脉血栓引起的腿部胀痛的主要症状有三点：肿、胀、痛。一般是单下肢疾病，以左下肢居多。早期的主要表现为患肢肿胀及疼痛。患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿，皮色发红，皮温较健侧高。当下肢深静脉血栓严重时，会出现肢体坏死，甚至发生肺栓塞导致死亡。深静脉血栓形成的治疗方法主要为抗凝、溶栓和介入手术治疗。一旦怀疑发生深静脉血栓，应该及时到医院就诊。介入导管溶栓可以减少深静脉血栓后遗症的发生。下腔静脉滤器的使用，可以预防肺栓塞的发生率，明显提高了治疗的安全性。如何预防深静脉血栓形成呢?1.避免长久的坐立不动，有意识地活动下肢，做下蹲等动作，加快下肢血液流动。2.长期卧床者，可经常按摩下肢促进血液循环，平时可穿弹力袜。3.平时应多进行走路、游泳、骑脚踏车等较缓和的运动，除能改善循环外，还能降低新的静脉曲张、血栓的发生4.在饮食方面，应多吃高纤、低脂饮食及加强维生素C、E的补充5.在日常生活方面，则应控制体重。6.抽烟会使得血压升高及动、静脉受损，应戒烟。本文系王华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。