西京医院介入科科普号

大家都有这样的经历，观看影视剧时候，剧中主人公长期咳嗽，咳着咳着，忽然在手帕上发现了血迹，大家都会心里咯噔一声，“坏了，主人公得肺癌了”。事实上确实如此，咳血和肺癌关系密切，肺癌病人往往会出现咳血。咳血是通俗的叫法，在医学上正式的名称叫：咯（Ka）血。从嘴里吐血是不是都叫咯血呢？答案是否定的，并不是所有吐血都叫咯血，简单讲咯血是大气管和肺出血，一般会伴有咳嗽；而口腔、鼻腔、食管、胃出血也会吐血，通常不伴有咳嗽，这些情况就不能叫咯血了。血是个让人头疼的问题，因为它在很多疾病里都会出现，气道就像一棵倒立的树，气体吸进来后从上到下分别经过气管、支气管、叶支气管、段支气管…一共23-25个分级后到达肺泡，肺泡就像树的叶子，不过树叶是进行光合作用，而肺泡是进行气体交换，在气体流经的这条通道上，任何一个部位的血管发生问题都会引起咯血，不光是肺癌，肺炎、肺内气管扩张、肺结核、心脏病都会引起咯血，甚至食物、药物中毒、先天血管畸形也会出现。咯血可以是血丝或小血块，也可以是鲜血，再严重甚至大口的吐血。总之，只要咳嗽伴出血，不管是血丝、血块还是鲜血，都要重视，及时就诊。咯血的治疗有两大类，对因治疗和对症治疗，这其实也是几乎所有疾病的治疗方法。对因治疗，顾名思义就是治疗引起咯血的原因：肿瘤引起的治疗肿瘤，炎症引起的治疗炎症，结核引起的治疗结核，病因消除了，咯血自然也就好了。但是，就像毛主席说的“前途是光明的，道路是曲折的”，对因治疗好，能从根本上解决问题。可是过程太曲折，过程曲折就意味着时间久，一天吐一口，活不到九十九，天天吐血，很伤人，于是，对症治疗隆重出场：甭管什么原因导致的咯血，先把血止住再说。咯血是血管损伤引起的，就在血管上找方法。 对症治疗包括药物治疗和手术治疗。止血药物治疗：主要有促凝血药物、缩血管药物和扩血管药物，血液自己有凝血系统，就像水渠破了个口，凝血系统赶紧在破口处“砌墙”，砌墙封不上咋办，促凝血药物来帮忙，砌墙速度从每秒十块转增加到二十块砖，破口封上了，出血自然就止住了。缩血管药物收缩肺内血管，降低出血血管血流量，出血量小了，凝血系统就能对付了。扩血管药物扩张肺内及全身血管，使肺血管和全身其它部位血管内压力降低，血管破口处压力小了，凝血系统也能处理了。手术治疗有外科切除、支气管镜治疗和介入栓塞治疗。外科切除就是把发生疾病的部分切除，比如肿瘤，把发生肿瘤的肺组织切除，达到止血的目的。外科手术需要在病人咯血间歇时间进行，如果咯血过程中手术，容易发生术中血液吸入肺泡导致窒息。而且外科手术要求疾病范围不能太大，否则切除较多的肺组织后病人呼吸功能会受影响。支气管镜治疗也需要在咯血间歇时间进行，病人正在咯血时候是不能做支气管镜治疗的。支气管镜治疗通过在气道内送入一根可视内镜，查找出血的部位，找到后配合电刀直接烧灼出血血管，使血管闭塞，进而达到止血目的。除了不能在咯血时做治疗外，支气管镜因为镜子自身有一定尺寸，不能到达较细的气管分支，对于小气道出血，无法治疗。咯血的介入栓塞治疗又叫支气管动脉栓塞术，是一种诞生于1974年的治疗方法，具有创伤小，起效快，效果确切的优点，四十多年来在临床上广泛应用。它是在X线照射下，使用专门的导管，沿动脉血管进入肺部动脉，查找出血血管，然后经导管将专门的栓塞材料输送到出血的气管动脉，堵塞血管，控制出血。支气管动脉栓塞术一般应用在急性大咯血，这类病人病因一时不能查明或去除，进行支气管动脉栓塞既可以缓解病情，保护病人生命安全，也为后期治疗创造条件。支气管动脉栓塞也可以应用于其它情况的咯血，比如病人不适于外科手术或不愿意做外科手术；内、外科治疗都无法止血；咯血量不大，但反反复复发生等。支气管动脉栓塞术治疗咯血成功率95-100%，术中止血成功率76.7-96%，其中对支气管扩张、肺结核、肺肿瘤治疗效果较好。支气管动脉栓塞术是治疗大咯血、反复咯血的一种可靠、有效的治疗方法。

作者：郎景和、陈春林、向阳、刘萍、杨鹰、王绍光、戴恩成、马奔、艾志刚、郭建新、蒋芳、段慧选自：中华妇产科杂志2018 年5月第53 卷第5期第289-293页子宫肌瘤是育龄期妇女最常见的生殖系统肿瘤，子宫腺肌病是由于子宫内膜及间质侵入子宫肌层引起的良性病变，两种疾病均好发于30～50岁育龄期妇女，对于有症状的患者，根据患者的年龄、生理及心理需求的不同而有多种诊疗方案，传统的治疗方法有病灶剔除术、子宫次全切除术或子宫全切除术等。但是对于年轻、有保留子宫需求的子宫肌瘤患者，病灶剔除术后的两年复发率较高，二次手术的实施有较大的风险及损害。而对于子宫腺肌病患者，一般发病年龄较年轻，有保留子宫的需求，除了上述病灶剔除术以外，口服避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等保守治疗不失为可供选择的方案；但病灶剔除术对弥漫型子宫腺肌病治疗效果欠佳，长期口服避孕药的依从性较差，宫内放置LNG-IUS后的不规则阴道流血导致患者的耐受度下降，GnRH-a价格高、抑制卵巢功能因而不能长期使用等缺点使之只能作为暂时性的治疗方案。因此，对于要求以治疗症状为主的患者，如果患者要求保留子宫、口服或注射药物的依从性差、不愿意手术治疗、极度害怕手术或有其他原因不能接受手术（如内外科合并症或有宗教信仰），可选择使用子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization,UAE）的方法。Ravina 等在1995 年首次报道了UAE治疗症状性子宫肌瘤，刘萍等[1]于2000年首次报道了UAE治疗子宫腺肌病，均获得了较好的疗效。介入栓塞技术在国内开展有近20年的历史，并取得了满意的临床疗效[2-4]。这项技术具有可以保留子宫、操作简便、患者术后恢复快、术后并发症少的特点，成为症状性子宫肌瘤及子宫腺肌病治疗中有效的备选方案之一。美国妇产科医师协会（ACOG）已推荐将UAE作为安全有效的治疗方案用于希望保留子宫的子宫肌瘤患者（A级证据）[5]。但目前UAE的应用仍存在较多的不统一性，致使疗效不一，虽然并发症并不多，但严重时可能会出现致残或致死性的并发症。为了使治疗更加规范有序，本共识根据UAE在子宫肌瘤及子宫腺肌病治疗中的进展，结合国内开展的情况及治疗经验，就子宫肌瘤及子宫腺肌病患者选择UAE治疗的适应证、禁忌证、术前准备、术中操作、并发症防治以及随访问题进行讨论，并形成专家共识，供临床参考。一、UAE治疗子宫肌瘤及子宫腺肌病的原理子宫肌瘤组织与正常子宫组织相比生长分裂活跃；子宫腺肌病是子宫内膜基底层的腺体和间质侵犯肌层引起周围平滑肌和纤维结缔组织弥漫性或局灶性增生，并且异位内膜由于缘自子宫内膜的基底层，处于增生期。上述病灶具有较为丰富的新生血管网且对缺血缺氧的耐受力差，但是正常子宫组织有丰富的血管交通网，正常子宫肌层对缺血缺氧有较强的耐受能力，通过双侧子宫动脉将病灶血管网栓塞后，阻断了病灶的血液供应（血供），导致病灶缺血性坏死，继而溶解、吸收，最后病灶缩小甚至消失，而病灶的缩小使得子宫体积和宫腔面积缩小，能有效减少月经量，从而达到缓解症状的目的。二、UAE的适应证与禁忌证1. 适应证：符合下述条件（1）及其他任何1项均可选择行UAE[6]。（1）患者愿意接受UAE治疗，并理解相关可能的并发症。（2）无生育要求的症状性子宫肌瘤，包括月经量多，疼痛，压迫周围器官继发尿频、便秘和腹胀等。（3）无生育要求的症状性子宫腺肌病，包括痛经及月经量多。（4）非手术治疗失败或拒绝手术或有多次手术史而再次手术治疗难度大的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者。（5）同时合并盆腔子宫内膜异位症（包括卵巢子宫内膜异位囊肿）的患者，需告知UAE对上述疾病无效，在患者充分理解并要求的情况下，可选择行UAE治疗子宫腺肌病联合腹腔镜治疗盆腔子宫内膜异位症（包括卵巢子宫内膜异位囊肿）。（6）有生育要求的症状性子宫肌瘤或子宫腺肌病患者，慎用UAE；如果患者强烈要求UAE 治疗，必须明确告知UAE可能导致卵巢坏死或子宫内膜坏死而继发不孕，虽然少见，但仍有可能发生。（7）研究显示，UAE术后的并发症与肌瘤大小无明确关系，故以下情况在充分评估和医患沟通后可应用UAE：①黏膜下子宫肌瘤的直径>5 cm 慎用UAE，术后需积极复查以及时发现并处理肌瘤脱落后可能形成的嵌顿；②直径>10 cm的肌壁间肌瘤慎用UAE；③外突>50%的浆膜下肌瘤；④子宫颈肌瘤。（8）UAE术后复发患者，经CT血管成像数字化三维重建提示子宫动脉已复通，无卵巢动脉参与病灶供血的患者可行二次UAE治疗。2. 禁忌证：UAE的禁忌证包括[7]：（1）妊娠期子宫肌瘤；（2）合并泌尿生殖系统感染；（3）有肌瘤恶变可能或者高度怀疑子宫肉瘤者；（4）已知或可疑的妇科恶性肿瘤并存；（5）介入栓塞治疗的一般禁忌证，如：造影剂过敏、穿刺点皮肤感染、肾功能不全或机体严重的免疫抑制；（6）带蒂的浆膜下肌瘤；（7）经CT血管成像数字化三维重建提示病灶主要由双侧卵巢动脉供血的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者；（8）绝经后妇女患子宫肌瘤也应当避免行UAE。三、UAE的术前评估1. 病史询问及评估：患者需要进行全面的评估，包括详细的妇科病史，如月经史、既往妊娠情况、生育计划、妇科疾病情况、既往盆腔手术史；内科病史以明确各种合并症，包括有无出血史、糖尿病、高血压、服用抗凝药等情况。需要充分与患者进行知情告知，并签署手术操作知情同意书，了解治疗的优势和不足、预期的效果和潜在的并发症。2. 痛经的评估：使用疼痛的视觉模拟评分法（VAS）及慢性疼痛分级量表对子宫腺肌病患者进行痛经程度的评估。VAS疼痛评分主要是对患者最近1次痛经程度的评分，慢性疼痛分级量表主要是对近半年痛经的程度及对生活和日常活动的影响评分，两者结合可较为全面地评估痛经程度。3. 月经量的临床评估标准：月经过多是指每个月经周期月经量>80 ml（所用卫生巾多于20片）；月经过少是指每个月经周期月经量<5 ml（所用卫生巾少于1片）。4. 治疗前的检查：除了全血细胞计数、凝血功能、肝肾功能、感染、心电图等常规检查外，建议患者在术前于月经第2～4天行性激素水平检测以评估卵巢功能。子宫腺肌病患者于治疗前后均建议行血CA125水平检测。术前对于较大子宫（如孕3个月以上）或有肥胖、糖尿病、高血压等内科合并症、有血栓形成风险的患者，建议行双下肢的静脉彩超检查以评估术前有无血栓情况，此尤为重要。5. 影像学评估：MRI检查是目前最清晰和准确的评估方法，MRI检查[8-9]能提供更好的空间分辨率和对比分辨率，且不受声影的影响，可以准确评估病灶的大小、位置、数量，可作为子宫腺肌病与子宫肌瘤的有效鉴别诊断的方式之一，也有助于判断是否为肉瘤或子宫肌瘤恶变。超声检查是可以接受的替代方法，其优势是价格便宜。根据子宫的大小，有时需要经腹和经阴道B超检查同时评估。CT能清晰显示盆腔各级血管的情况，相比于数字化血管造影（DSA）的有创性和滞后性，CT血管成像结合数字化三维重建技术能在术前评估子宫肌瘤及子宫腺肌病病灶的供血动脉来源，进行手术入路的规划，减少手术的盲目性，从而可提高手术成功率[10-11]。其还可以对病灶的供血类型进行有效分类：（1）依据双侧子宫动脉对病灶供血的程度分为：双侧子宫动脉供血均衡型、一侧子宫动脉供血为主型、单独一侧子宫动脉供血型；（2）根据病灶的血管化程度分为：富血管型、一般血流型、非富血流型/乏血流型。根据上述特点，可以指导栓塞剂规格的选择、分配和量化，以充分栓塞病灶血管网。因此，在术前评估子宫腺肌病病灶的血供是否丰富以及病灶的供血来源能预测子宫腺肌病UAE治疗的疗效。建议有条件的医院于UAE前行CT血管成像数字化三维重建，明确子宫腺肌病病灶的供血动脉及供血类型以辅助筛选适合行UAE的患者并指导手术操作；准确判断子宫肌瘤的供血类型有助于在术前对治疗效果进行预测[12-13]。四、UAE的操作流程常规插管操作成功后，先行动脉造影检查，明确腹盆腔血管的结构、有无变异、子宫动脉开口及病灶的血供和血管网情况，具体流程见图1。1. 栓塞剂的选择：UAE 可供选择的栓塞剂较多，一般选择颗粒型栓塞剂，总体可分为可吸收和不可吸收两种，可吸收栓塞剂以海藻酸钠微球颗粒（KMG）为代表，不可吸收栓塞剂以聚乙烯醇（PVA）为代表。而其他器官的常用栓塞剂如钢圈、无水乙醇、超液态碘油等不建议在UAE中使用。栓塞剂颗粒大小的选择：栓塞剂的颗粒直径以500～700 μm为主，部分也可选择300～500 μm或700～900 μm。例如，对于子宫肌瘤患者的UAE，一般选择直径500～700 μm的颗粒进行单一栓塞；也可以选择直径300～500 μm的颗粒进行内层血管网栓塞，再用500～700 μm的颗粒进行外层血管网的栓塞，最后用700～900 μm的颗粒进行主干栓塞的“三层栓塞法”[14]。而子宫腺肌病由于内层血管网较为细小，外层血管网不明显，为达到较好的栓塞效果可适当选择较小颗粒的栓塞剂。动脉栓塞的效果与栓塞剂颗粒大小成反比。2. 栓塞程度：栓塞分为完全性栓塞和不完全性栓塞两种。判断不完全性栓塞，其根据是尽可能地只栓塞病灶的血管网而不栓塞子宫的正常血管网，在DSA中影像学表现为病灶血管网全部或部分消失，子宫的血管网存在，子宫动脉显影。另1种为完全性栓塞，即将栓塞剂尽可能多地释放，将病灶血管网和子宫动脉对病灶主要供血的分支动脉主干完全栓塞，在DSA中影像学表现为病灶染色完全消失，子宫动脉的主干仅部分显影或完全不显影。为获得更好的临床疗效，子宫腺肌病的栓塞程度要明显高于子宫肌瘤，而且必须是完全性栓塞。3. 术中用药：由于子宫体经子宫颈、阴道与外界相通，子宫肌瘤或子宫腺肌病患者由于长期月经过多的原因，可能同时合并隐性的子宫内膜炎，尤其是黏膜下肌瘤患者，术后可能存在肌瘤坏死排出或子宫肌瘤部分坏死而加重感染，因此，UAE术中可使用抗生素预防感染。五、UAE的术后处理穿刺点压迫止血，可用弹力胶布等加压包扎穿刺点，下肢制动6 h；如使用了血管闭合器，可缩短制动时间，提前下床活动。术后需观察双下肢皮肤颜色及皮温，扪及足背动脉搏动并进行标记，定时观察，防止血栓形成。术后不常规应用抗生素。六、UAE的并发症1. 术中并发症：（1）局部出血或血肿：穿刺部位出血或血肿是较为常见的并发症，多表现为穿刺部位的皮下肿胀，但严重者可造成盆腔腹膜后大血肿。除术前排除凝血功能障碍，多采用压迫止血即可处理。（2）动脉痉挛：术中导丝多次反复刺激血管或操作时间过长，可能引起动脉痉挛，引起肢体麻木、疼痛，会影响术中操作，严重者可导致肢体缺血坏死。可以使用止痛药物止痛和术中应用2%利多卡因5 ml局部动脉内注射。（3）动脉穿刺伤：术中出现因操作不当或暴力操作导致的动脉穿刺伤虽然少见，但由于盆腔动脉位于腹膜后，一旦发生，将难以压迫止血，可形成腹膜后血肿，不及时发现将威胁患者生命，需急诊行开腹手术止血。因此，术中操作应轻柔，遇到阻力时需辨认血管方向，顺势而为。2. 术后并发症：（1）疼痛：几乎所有的患者术后会出现疼痛。目前认为，疼痛与UAE 后病灶及子宫的缺血相关。疼痛的程度从轻度至重度绞痛不等。止痛方法取决于疼痛的严重程度，可选择使用非甾体类抗炎药物、自控镇痛、阿片类药物口服或胃肠外给药。疼痛的持续时间长短不等，一般术后2～5 d逐渐缓解。若疼痛超过1周并较为剧烈时，应警惕继发感染、误栓等严重并发症的可能。（2）栓塞后综合征：栓塞后综合征表现为盆腔疼痛、恶心、呕吐、发热、乏力、肌痛、不适和白细胞增多等。多数发生在术后24 h内，并在7 d内逐渐好转。是常见的术后并发症。术后发热一般不高于38 ℃，为术后吸收热，通常不需要抗生素治疗。（3）血栓形成：分为动脉及静脉血栓。动脉血栓形成主要为过度压迫穿刺点，或栓塞剂误栓等造成组织器官及肢体缺血坏死，是危害较大的并发症之一，多出现于术后1～3 h。及时发现尤其重要，应术后每30分钟了解足背动脉搏动情况。如已血栓形成或栓塞，需要平衡溶栓与继发出血的风险，有条件的单位建议请相关科室会诊，做好手术除取血栓的准备。静脉血栓多在下肢制动后或卧床过程中形成下肢静脉血栓，表现为下肢肿胀、肤色及皮温改变；血栓形成后栓子脱落，可导致肺栓塞、脑栓塞等危及生命的严重并发症，需做好抢救准备。（4）动脉破裂或动脉夹层：为严重并发症，需行外科手术修补。（5）误栓血管：因髂内动脉前干不仅发出子宫动脉，还有膀胱动脉、阴道动脉、阴部内动脉等，当误栓双侧髂动脉及上述动脉，可出现大小阴唇坏死、膀胱局部坏死等并发症。（6）感染：UAE的操作为Ⅰ类切口，切口感染较为少见，主要为栓塞后病灶坏死，形成无菌性炎症。但由于宫腔与外界相通，UAE术后阴道排液增多，护理不当可发生宫腔感染，导致子宫内膜炎和（或）子宫积脓、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、病灶继发感染。此时，抗生素治疗常常有效，必要时需手术引流或切除子宫，严重者可发生致命性的脓毒血症。远期并发症可见宫腔粘连。（7）过敏反应或皮疹：可予抗过敏治疗。（8）阴道分泌物：部分患者术后会出现持续的阴道血性分泌物，通常在两周内，极少数也可能会持续数月。短期的分泌物较为普遍，而分泌物持续时间较长则不常见。（9）月经过少：术后部分患者因子宫动脉血管网栓塞而出现子宫内膜部分坏死，可出现月经量明显减少，但行激素检查未见明显异常，此部分患者如无生育要求，可予观察，无需处理。（10）闭经：为UAE的远期并发症，分为卵巢性闭经及子宫性闭经。卵巢性闭经主要是供血于卵巢的动脉如子宫动脉卵巢支或卵巢动脉血流阻断而导致卵巢缺血坏死，卵巢功能衰竭而出现闭经，需长期口服激素类药物维持体内激素的水平。子宫性闭经为子宫内膜缺血坏死，内膜生长受损而导致，不影响激素分泌，可予观察，但患者无法生育。（11）其他：其他严重的并发症罕见。静脉血栓栓塞性并发症的发生率约为0.4%。也有UAE操作相关的致命性脓毒血症、股神经损伤、双侧髂动脉栓塞、子宫缺血性梗死、大小阴唇坏死、膀胱局部坏死、膀胱子宫瘘、子宫壁损伤、栓塞剂外溢导致双脚趾或足跟部坏死等罕见并发症的发生。有2.4%～3.5%的患者需要再次入院，1.0%～2.5%的患者需要行计划外的手术。但是，总体而言，UAE的死亡率与子宫切除术相比并未增高[15]。七、UAE治疗后的随访时间及疗效评估1. 随访时间：UAE治疗后，在1、3、6个月时需要进行复查评估，此后每年1次[16]。随访的内容包括：病灶大小的变化、月经情况、性激素水平，子宫腺肌病患者同时随访痛经程度的改变、CA125水平等。2. 临床疗效评估：大量的临床试验数据[17]表明，98%~100%的患者能耐受并完成手术，85%~94%的患者异常阴道流血有所改善，77%~79%的患者痛经得到改善，60%~96%的患者肌瘤压迫症状得到控制，平均子宫体积减少了35%～60%。随访超过5年的患者，约75%或更多的患者术后月经量恢复正常或得到改善，5年的累积复发率为10%~15%，低于病灶剔除术的复发率。有约20%的患者可能需要进一步治疗，如子宫切除、病灶剔除术或再次行UAE，以控制子宫肌瘤或子宫腺肌病的相关症状。（1）月经量的临床评估标准[18]：以患者的主观症状评估。显效：UAE治疗后，月经量明显减少。有效：UAE治疗后，月经量有所减少。无效：UAE治疗后，月经量减少不明显。（2）子宫肌瘤体积变化的评估：显效：肌瘤体积缩小≥50%。有效：肌瘤体积缩小20%～50%。无效：肌瘤体积缩小<20%。（3）痛经症状的临床评估标准：采用慢性疼痛分级问卷量表在术前、术后评估痛经的程度。并参考中华医学会临床诊疗指南疼痛学分册，使用VAS评价每次随访时间点的痛经程度，使用VAS加权计算法评价UAE治疗子宫腺肌病痛经的疗效。有效：术后痛经消失或术后痛经症状存在但慢性疼痛分级量表评分降低2 个级别或以上，①治愈：(术前VAS 评分-术后VAS 评分)/术前VAS 评分×100%≥75%；②显效：(术前VAS评分-术后VAS评分)/术前VAS评分×100%≥50%且<75%；③有效：(术前VAS 评分-术后VAS 评分)/术前VAS 评分×100%≥25%且<50%。无效：术后痛经症状存在，慢性疼痛分级量表评分仅降低1个级别或术后痛经无缓解甚至继续加重，或者(术前VAS评分-术后VAS评分)/术前VAS评分×100%<25%。（4）影像学评估：同术前评估，评估测量子宫腺肌病病灶或子宫的体积，观察病灶的吸收情况。八、其他问题1. 对卵巢功能的影响：目前认为，卵巢功能是否受到影响与年龄呈正相关。45 岁及以下女性UAE后早绝经的发生率为2%～3%，而大于45岁女性的发生率可达8%。考虑与栓塞剂沿血流进入卵巢动脉使卵巢功能下降有关。2. UAE后的妊娠问题：目前，UAE后妊娠的安全性还没有确切结论[19-20]。有文献报道UAE后成功妊娠并至分娩的病例，但也观察到UAE后妊娠的不良结局，包括自然流产、早产、胎盘异常、子痫前期、产后出血等的概率增加，剖宫产率有所增加。其中，部分风险增加与接受UAE的妇女中高龄和不孕的比例高有关。另外，对UAE后3～9个月的患者进行宫腔镜检查发现，UAE后仅有40.2%的患者子宫内膜外观正常。这也会对妊娠结局造成影响。因此，对于考虑未来生育的妇女，行UAE治疗子宫肌瘤或子宫腺肌病时要慎重。3. UAE后的再次UAE治疗：可进行重复UAE治疗，但关于这些操作的证据有限。现有的数据显示，1.8%的患者接受了再次UAE治疗。如果选择合适，90%的患者在二次UAE操作后可以成功控制症状。因此，对于再次UAE的患者，建议先行CT血管造影检查后行数字化三维重建，以评估盆腔血管网的情况，尤其是子宫动脉是否复通或有无其他血管对病灶进行供血，以评估能否再次UAE。执笔专家：刘萍（南方医科大学南方医院妇产科），蒋芳（中国医学科学院北京协和医院妇产科）参考文献：略

病史摘要及检查患者，男性，60+，间断头晕伴有左腕脉搏消失2年，CTA示:左锁骨下动脉盗血综合症。 造影检查明确开通闭塞段介入腔内成形治疗PS.锁骨下动脉盗血综合症锁骨下动脉盗血综合征是指在锁骨下动脉或头臂干的椎动脉起始处的近心段有部分的或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心端，导致椎-基动脉缺血性发作和患侧上肢缺血性的症候。可以有脑缺血或上肢缺血症状。 症状一般男性较女性多见，年龄多在50岁以上，最常见的症状，如眩晕、肢体轻瘫、感觉异常、共济失调、复视、晕厥。部分患者可有上肢易疲劳、酸痛、发凉和感觉异常等。 体征患侧桡动脉搏动大多减弱或消失，有的肱动脉或锁骨下动脉搏动也减弱或消失。患侧上肢血压降低，双侧上肢收缩压相差一般在20mmHg以上。锁骨上窝可闻及收缩期杂音。 检查症状结合TCD、彩超及CTA或DSA检查可明确诊断。 治疗1.经皮腔内血管成形支架置入术（PTA） 经皮穿刺输送球囊导管至锁骨下动脉狭窄或闭塞处，扩张球囊重建动脉管腔，并可行支架植入防止弹性回缩及动脉夹层等。目前已成为锁骨下动脉盗血综合征的首选治疗方法。 2.解剖外旁路重建术 包括颈动脉-锁骨下动脉、锁骨下动脉-锁骨下动脉、腋动脉-腋动脉旁路转流术等。

下肢深静脉血栓形成是外周血管常见病之一，其发病率呈上升趋势。深静脉血栓发病率高、危险性大，据估计美国每年患病例数为300000～600000，其中约20000例死于血栓脱落导致的肺动脉栓塞。深静脉血栓病因很多，任何原因导致的静脉血管损伤、长期卧床久坐，吸烟、长期服用避孕药、骨折术后等均可诱发深静脉血栓形成。深静脉血栓治疗主要有两种：溶栓和抗凝，溶栓方式方法种类繁多，且目前不断有新的溶栓方式应用于临床，如导管溶栓、机械抽吸、导管溶栓结合抽吸等。抗凝药物也在更新换代，传统的肝素+华法林，目前已经有新的不同作用靶点抗凝药物应用于临床，如阿哌沙班、利伐沙班、达比加群等。在所有深静脉血栓治疗过程中，都会面临一个问题，或者说风险，即：肺动脉栓塞。肺动脉栓塞的死亡率较高，是临床共识。而深静脉血栓脱落是导致肺动脉栓塞的一个重要因素。临床工作中，预防血栓脱落的方法之一就是腔静脉滤器置入。腔静脉滤器最早出现在1967年，人们在尝试各种阻止血栓脱落至肺动脉的方法后发明出给下腔静脉安装过滤网的方法来预防肺动脉栓塞发生。如图1图1自滤器发明以来，各类滤器应用越来越普遍，关于滤器使用的原则或者说适应症在医学界已经达到共识，即：1、肺动脉栓塞和深静脉血栓抗凝治疗禁忌和失败，或出现抗凝治疗的严重并发症。2、急性下肢深静脉血栓，因为其他疾病需要外科手术治疗，特别是骨科手术前有急性深静脉血栓，2周内有血栓。3、外科(特别是骨科)手术后中心型深静脉血栓需要介入溶栓和取栓者。4、对于一般下肢骨科手术后的，常规置入滤器并非必须。5、对能接收抗凝治疗的深静脉血栓患者,不建议常规置入下腔静脉滤器。关于滤器置入患者肺动脉栓塞获益的研究有很多，仅一项临床研究显示下肢近段（髂静脉和股静脉）血栓滤器置入有助于预防肺动脉栓塞的发生。但因静脉血栓复发率的升高，与不置入滤器患者相比，在死亡率方面无差异。而另一项研究显示，发生深静脉血栓的患者，在导管溶栓时不置人滤器并未增加肺动脉栓塞的发生。单纯使用导管溶栓治疗的患者，平均随访2.1年(1～8年)，没有一例发生肺动脉栓塞。另一项研究显示，10例采用单纯导管溶栓治疗，另14例安置腔静脉临时滤器后采用导管溶栓和间歇充气加压治疗．随访6-36个月，全部患者都没有发生肺动脉栓塞。因此，在导管溶栓过程中，不建议常规使用腔静脉滤器，因为溶栓时继发性肺动脉栓塞并不常见。另外，滤器置放2年后深静脉血栓复发率明显的高于不置人滤器的患者，滤器置入相比不放置滤器在生存率方面没有显著优势。有研究提示，滤器的保护作用并不优于抗凝治疗。几乎无证据支持滤器能够降低肺动脉栓塞引起的死亡率，尽管多数人普遍认为如此。滤器置入后患者可能发生复发性深静脉血栓和继发的症状性的慢性静脉功能不全。综上所述，滤器置入只是作为预防肺动脉发生的措施，换言讲，是一道保险，深静脉血栓患者发生致死性肺动脉栓塞的比例很小，大多数是非致命性或无症状肺动脉栓塞，即大多是即使发生了肺动脉栓塞也并不导致死亡。对于血栓性患者在无禁忌时首选抗凝为主要治疗措施，滤器置入不应作为常规措施，局限于膝关节以下的深静脉血栓无需滤器置入，年轻患者滤器置入更需谨慎。滤器置入后必须同时抗凝和溶栓治疗，如应用低分子肝素、尿激酶、华法令等，定期检测INR值。腔静脉滤器置入不能预防深静脉血栓的发生和蔓延，也不能提高药物治疗血栓的疗效。滤器置入需要严格的适应症，并非所有的深静脉血栓患者都需要进行滤器置入，并非所有滤器置入的患者都能获益。参考：1、任师颜, 刘鹏, 樊雪强. 下腔静脉滤器置入术的应用[J]. 中日友好医院学报, 2012, 26(1):41-43.

输卵管不通输卵管复通输卵管堵塞后怀孕的几率由多方面的因素决定：1.输卵管堵塞的程度； 2.输卵管堵塞的位置，如果是在输卵管的间质部，治疗起来相对容易很多，治愈率就高，怀孕率也就高，如果是输卵管伞端粘连，就差些，可考虑腹腔镜治疗； 3.输卵管功能。

文章来源：第二介入病房人活一世，难免生病，生病了去医院看病，一般人脑子里都有个粗略的概念：“不外乎看内科或者外科？”事实上，你还应该知道和内科外科并列的第三大临床科室——介入科。众所周知医院有内科外科，甚至许多人还能数出它们下面的很多分支科室，譬如肿瘤内科和肿瘤外科、心内科和心外科、神经内科和神经外科等等，所以去医院看病，一般人脑子里想的总是这个病该去哪个科看呢？是内科治疗好呢还是外科治疗好呢？其实除了内外科，还有一个和它们并列的科室，看病除了内科或者外科，还有第三个选择，看介入科，上面的关于科室数法，也可以变成“肿瘤内科、肿瘤外科和肿瘤介入科，心内科、心外科和心脏介入科，神经内科、神经外科和神经介入科”。 一、什么是介入科介入科，顾名思义是进行介入诊疗的科室。外科治疗是靠手术，内科治疗靠服药，而介入治疗不像完全打开的那种暴露、开放似的手术，同时，也不是一种靠药物来治疗的手术，它介于两者之间，所以美国医生给它命名intervention（介入干预的意思），就叫介入治疗。它是在不开刀暴露病灶的情况下，在皮肤上作直径几毫米的微小通道，或通过人体原有的腔道，在影像设备的引导下对病灶局部进行诊断或治疗的科室，按治疗范围可以分为肿瘤介入、非肿瘤介入、神经介入、妇科介入等等。下面按照普罗大众的看病思维来介绍介入治疗，或更方便理解。 二、肿瘤介入——绿色微创肿瘤的传统治疗，包括外科手术切除和内科放化疗，事实上还有第三种治疗方法——介入治疗，它不需用开刀切除就能有效控制肿瘤，通过向肿瘤供血动脉内灌注化疗药物和栓塞剂，以“毒死”、“饿死”肿瘤，其局部药物浓度高，全身毒副作用小，相对于外科手术“动刀开胸开腹”，内科放化疗“杀敌一千，自损八百”，真正做到绿色微创治疗的目的。以肝癌为例，肝癌号称“癌中之王”，发病隐匿，约80％～90％一经发现已失去外科切除、肝移植、局部消融等根治机会，介入治疗的经导管动脉化疗栓塞术（trascatheterarterialchemoembolization，TACE)已被公认是非手术治疗的首选治疗方法，可明显提高肝癌患者的生存期。再以肺癌为例，肺癌在我国发病率、死亡率均位于第一，既往对于无法切除的肺癌患者，放化疗带来的副作用是其绕不过的梦魇，而微创介入治疗，直接将药物注入肺部病灶局部，精准治疗的同时避免了全身化疗的副作用。 介入治疗对肺癌、肝癌、肝转移癌、胃癌、食管癌、肾癌、胰及十二指肠肿瘤、宫颈癌、膀胱癌、妇科肿瘤、肢体肿瘤等等肿瘤均可取得显著疗效。对于中晚期肿瘤，可使其降期、缩小，长期带瘤生存，部分不能进行手术切除的患者甚至重新获得根治性手术的机会；对于部分早期肿瘤更可通过氩氦刀以及射频消融术，可以达到肿瘤微创根治的疗效。所谓氩氦刀或射频消融术，是把一根直径两三毫米的穿刺针插入到体内，直接在原地就能把肿瘤杀死的方法，这样就减少了患者在过去必须承受的大创口手术之苦，一些过去需要切除一叶肺或一块肝的患者也避免了正常脏器的损伤。 三、妇科介入——保留子宫子宫肌瘤以及子宫腺肌病是女性常见疾病，内科保守治疗仅可缓解症状，根治性治疗既往就是妇科手术切除，这对有生育需求的妇女，是难以跨越的难题，即使没有生育需求，做个“完整的女人”的愿望，也是千千万万女性的基本诉求。而妇科介入治疗的出现，实现了这个愿望。介入治疗通过栓塞肌瘤及腺肌病病灶供血动脉，使其缺血萎缩，疗效确切，创伤小恢复快，在世界范围内被广泛应用，美国国务卿赖斯得了子宫肌瘤就是用微创技术治疗好的。其他妇科疾病可以进行微创介入治疗的还有很多，比如产后出血是分娩期严重的并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因，内科保守治疗无效时，不得不以切除子宫为代价挽救生命，但微创的介入治疗不仅成功地挽救患者生命，也能保住子宫，保留生育能力。再比如女性不孕症，介入再通术应用于输卵管阻塞性不孕症的治疗，具有损伤小、操作简便、费用低、无严重并发症的优点，是输卵管再通治疗的最佳方法。 四、消化介入——急诊救命除去消化道各类良恶性肿瘤，消化介入的一大应用范围就是各种原因的消化道出血。消化道出血多属于急症，病因较多，呕血、便血或各类手术后出血若得不到及时有效处理，往往因失血性休克死亡。准确及时的诊断和治疗非常重要，但对于部分患者，传统内镜或内科保守治疗仍难以及时判断出血部位和原因并控制大量出血，血管介入技术对消化道出血的诊治优势明显，通过精准血管造影以及介入栓塞术，找到出血的血管进行栓塞便能有效止血，可谓立竿见影。消化介入的另一大应用范围就是各类管腔狭窄以及瘘口，例如食道狭窄，胆道狭窄，食道气管瘘等。食管癌等消化系统肿瘤，中晚期往往导致无法进食甚至活活饿死，而胆道狭窄导致的阻塞性黄疸，患者全身皮肤巩膜发黄，不仅难以进食，蓄积的胆红素也是致命的。介入治疗让这些患者不再饿死、憋死，通过球囊扩张或支架置入解除狭窄，就能让患者照常吃饭，正常排泄。即使对于无法放支架者，也可以置入空肠营养管，改善患者营养状态，不至于营养衰竭死亡。 五、神经介入——生命通道著名的小品王赵本山，因为 而行介入栓塞治疗挽救了生命，这已经是公众众所皆知的故事，目前动脉狭窄等缺血性脑血管病、动脉瘤、动静脉畸形等血管神经科疾病，介入治疗已经逐渐成为代替传统的开颅手术成为常规治疗方式，具有不开颅、损伤小、患者恢复快的特点。例如脑动脉瘤、主动脉瘤，传统开放手术需要开胸、开颅，创伤大，并发症多，介入治疗的腔内修复术同样能有效地隔绝动脉瘤，却无需开大刀，已成为动脉瘤首选的治疗方法，特别是适应于那些年龄大、身体弱、病情重、外科手术危险大的患者。 六、其他科室介入应用——应用广泛介入诊疗技术应用广泛，看病选择传统内外科室的同时可以同时选择介入科的对应诊疗范围：心脏介入——冠状动脉血栓的溶栓治疗，冠状动脉狭窄的支架植入治疗，先心病的介入治疗等呼吸科介入——支气管扩张及肺癌引起的大咯血、气道狭窄支架治疗、肺栓塞溶栓治疗等泌尿科介入——肾囊肿、肾动脉狭窄、输尿管狭窄等血液科介入——脾亢脾动脉部分栓塞骨科介入——骨经皮椎体成形术、椎间盘突出症的消融和切吸术等血管科介入——动脉狭窄支架植入术、下腔静脉滤器植入术及其溶栓治疗、糖尿病足等影像科介入——肿瘤经皮穿刺活检与治疗、消融术、放射性粒子植入术等 七、介入治疗的优势微创介入在诊疗疾病中有其独特的优势：1、微创性：往往仅通过血管穿刺、插管即可完成诊断和治疗，病人痛苦少，无创伤或创伤很小。2、疗效高、见效快：一旦介入治疗成功，疗效显著；如出血立刻停止，管腔立即开通，伴随症状马上消失。3、定位准确：由于介入治疗所有操作均在影像设备引导下进行，可插管至病灶局部进行治疗。4、可重复性强：在一次性治疗不彻底或病灶复发时可经同样的途径多次进行治疗以加强疗效。蓬勃发展的介入科，已经和内科、外科并称齐名，如此神奇的学科对国民医疗举足轻重，并将在未来继续造福百姓，今后去医院看病，你该知道内科外科介入科这三大临床科室了吧？

常言道：牙痛不是病，痛起来要人命。言语有些夸张，但是很能反映牙痛的疼来的剧烈。本文想换个词：腹痛太多病，有的要人命。下面就讲一例腹痛的病。患者男，54岁，既往身体健康，生活工作两不误，就是血压略高，高压150mmHg，还爱抽两口烟。1天前吃完午饭突然肚子疼，钻心的疼，满头大汗。肚子不敢按，一按更疼。到医院看病，B超提示肚子里有个血管不太对，就又做了个CT血管成像，结果，医生看了之后一讲把家人吓出一身冷汗，图1图像里红箭头标出的是肠系膜上动脉近段，血管腔外面有一层低密度影。这肠系膜上动脉是啥东东？血管腔外的低密度又是啥东东？肠系膜上动脉是一根树枝一样的血管，从腹主动脉起始，延伸出3-4cm主干后开始分叉，左一根右一根，越来越细，一直到小肚子里。每一根分支对着一段小肠，给小肠供血，而且每一段小肠都只接受自己的分支来的血液，别的分支的不要，也要不来。讲到这大家应该能明白了，肠系膜上动脉是给小肠供血的血管，仅此一家，别无分号。血液就像河水，通过肠系膜上动脉的主干、分支、更小的分支流进小肠壁里面，供应小肠。而肠系膜上动脉腔外侧的低密度影，一般是没有的，有就说明血管有问题，什么问题呢？打个比方，肠系膜动脉是一条河，有主河道（主干），次河道（分支），河道都有河堤，血管壁就是肠系膜动脉这条河的河堤，河堤因为一些原因会决堤，有个破口，这个破口可以是整个河堤都破，也可以是河堤内侧破了一点，没有全部破裂，全部破裂的话，河水（血液）就会流到外面去，留到肚子里，内侧破了一点，河水流不到外面，血管壁这个河堤有点特殊，是分层的，从内到外分四层。是分层就说明层和层之间可以分开，但是得有一定的力才能够分开，内侧破了一点，比如里面两层破了，外面两层没破，血的冲击力又比较大（血压高），那么血流就会把第二层和第三层冲开，流到第二层和第三层中间去，这就是图1里面血管腔外侧的低密度层，就是血液流到了血管壁中间。这种现象在医学上叫做：动脉夹层，也叫夹层动脉瘤。因为血流把血管壁内部生生撕开了一个缝，所以病人会特别疼，而且是一直疼。如果血流持续冲击，会有两种情况发生：1、缝隙越来越长；2、外面的血管壁也被冲开破裂，血液流到肚子里。第一种叫做假腔（缝隙）延长，第二种叫做夹层动脉瘤破裂。因为血管外壁一般比较坚韧，如果管壁中间充血了，压力作用下会把内壁向内压迫，这样一来正常管腔就会变窄，从上游流到远端的血流就会减少，流速也会变慢，小肠会供血不足，甚至缺血。如果全层都破了，血液流到肚子里去了，一则远段血流减少甚至消失，二则全身血管里的血减少，血容量不足，危及生命。肠系膜上动脉夹层动脉瘤就是这么任性的一个病。轻则让人疼的痛不欲生，重则要命。文献报道发病率约为0.06%，是最常见的孤立性内脏动脉夹层疾病。目前对于肠系膜上动脉夹层动脉瘤的治疗手段主要有三种：内科保守治疗、腔内治疗和外科手术治疗，由于既往报道少，医生多依据经验给予治疗，所以目前还没有统一规范的治疗方案。随着对该疾病的认识水平提高及检查技术的发展，治疗方式逐渐倾向于内科保守治疗和腔内治疗。对于内科保守治疗失败(腹痛症状无好转，甚至进行性加重)或存在破裂风险(横径 1.5倍于肠系膜上动脉直径或瘤体进行性增大)的患者，建议血管腔内治疗。腔内治疗主要就是封堵破口-即覆膜支架植入。图2肠系膜上动脉夹层是一种临床少见疾病，病因目前尚未明确，文献报道提示的相关危险因素有：动脉硬化、高血压、血管炎、外伤、肌纤维发育不良等，但部分患者也可以无明显的发病危险因素。既往有学者认为肠系膜上动脉的解剖学特征在肠系膜上动脉夹层发生中起着一定作用：肠系膜上动脉自腹主动脉发出后向前延伸然后呈向下走行，发出侧支动脉供应小肠，大致可分为固定段和活动段两部分，两段移行处血流剪切力最大，血流对血管前壁的冲击作用最强，多数夹层破口位于距肠系膜上动脉开口1.5-3cm的位置血管前壁。临床表现多样，常见症状有腹痛、恶性、呕吐、腹 泻、便血等，其中最多见的是腹痛，部分病例无症状。腹痛的发生多数与夹层假腔扩张，压迫真腔，引起急性或慢性肠缺血有关。肠系膜上动脉夹层的影像学诊断有CT和超声、MRI和造影，增强CT可发现肠系膜上动脉真假两腔、内膜片、夹层累及范围、破口位置、有无系膜内血肿等信息。

全球约15%夫妻受不孕症困扰，不孕症的发生因素众多，可以来自夫妻双方。男性多见有精液异常，如精子数目少，精子活力弱；性交或射精功能障碍；全身疾病致精子产生、运输障碍等。女性不孕症多见于卵巢功能障碍、输卵管异常、子宫疾病、宫颈因素、外阴及阴道疾病等。输卵管阻塞性不孕是女性不孕症主要原因，约占女性不孕的1/3-3/5。今年来，随着生活习惯的改变，宫内感染、人工流产/药物流产、性传播疾病等患病率的升高，输卵管阻塞性不孕发生率日趋升高。另外，随着国家二胎政策的实施，继发于剖宫产术后的输卵管阻塞发病率也在升高。因此女性输卵管阻塞治疗在不孕症治疗中的作用日益显著。输卵管阻塞治疗包括两部分：明确诊断和输卵管再通。输卵管阻塞诊断方法通常采用子宫输卵管造影，即X线引导下向宫腔内注入显像剂，通常为含碘物质。双侧输卵管通畅情况下显像剂可通过宫腔-双侧输卵管-到达盆腔（通畅情况下女性盆腔与外界相通）。如图1图1 图中黑色部分显示了宫腔、双侧输卵管及显像剂弥散至盆腔如输卵管发生阻塞，则不会出现如图1的情况，显像剂无法顺利通过输卵管到达盆腔，如图2图2 双侧输卵管全程未显影，双侧盆腔未见显像剂输卵管阻塞原因常见有：粘液栓阻塞管腔、炎症致输卵管粘连、积水、输卵管结核、输卵管宫外孕孕囊剥离术后、结扎后吻合等。输卵管再通术是治疗输卵管阻塞的重要治疗方法。包括输卵管通液、X线引导下输卵管再通。输卵管通液通常是将液体加压由宫颈注入宫腔，液体经宫腔流入输卵管，根据推注药液时阻力的大小及液体返流的情况，间接判断输卵管是否通畅。因加压推注液体，故具有一定的治疗效果，但因无法直接观察，故准确性较差。图3a:双侧输卵管未见显影；3b：右侧输卵管疏通后全程显影，造影剂弥散至盆腔；3c：左侧输卵管疏通后全程显影，造影剂弥散至盆腔X线引导下输卵管再通是在X线直视下，使用专用导管，导管头置于双侧宫角输卵管起始部，采用高压液体推注或金属导丝疏通方法，疏通阻塞段，达到使输卵管再通效果，术中可直接观察疏通情况，显像剂到达盆腔情况，由于全程可视，直观准确，疗效确切。如图3a/3b/3cX线引导输卵管造影及再通术术前准备：手术时间窗为月经干净后3-7天，不宜过早或过晚。过早子宫内膜尚未完全修复，增生内膜较薄，术中易损伤，过晚则内膜过度增厚，术中易损伤内膜引起出血或诱发感染和炎症。术后需预防感染。如您有相关问题，请扫描二维码，与我联系。