丛壮壮医生的科普号

原文《一个外科医生眼里的医学冷暖》由北大人民医院刘彦国教授发表于《中国医学人文》杂志：中国医学人文,2018,4(12):38-40.外科是临床医学中十分重要而又独特的一部分。从医学人文的角度讲，它也有属于自己的特点和意义。作为一名外科医生，在工作中除了不断修炼技能，更要不断修炼品性，始终抱持敬畏心和善念，如此才配得上这份职业的荣耀。手术是外科医生亲手炮制的“一片药”内、外科医生之间开玩笑时，外科医生常谦虚地说：“我们外科就是你们内科的一片药而已！”事实确也如此。医学在帮助病人抗击病痛的过程中往往需要多种手段协同发力。药物在其中占据着主要位置。外科手术往往只是整个治疗程序中的一环。然而，内科医生手里的药是药厂生产出来的，不同医生开出来的效果是一样的；而外科医生手里的这片“药”则完全不同，是由外科医生亲手炮制出来的，是完全个体化的，不同外科医生炮制出来的效果千差万别。例如，同样是早期周围型肺癌做胸腔镜肺叶切除手术，甲医生做的病人术后3天就出院了，存活了20年也没复发；乙医生做的病人术后30天了还躺在重症监护病房戴着呼吸机，能否存活两个月都是个未知数。同样的病，治疗效果出现如此天壤之别，区别全在于外科医生。外科医生要对他手底下的这片“药”的质量、效果和副作用等一系列“理化特性”负全责。对于这一点，外科医生自己要有特别清醒的认识！手术带来的创伤有时不亚于一场车祸一个人得了病就够痛苦、够晦气的了，结果还要被人拿刀割，这种创伤不言而喻！当代外科已经几乎没有了禁区，病人被开腹、开胸、开颅、切胳膊、切腿……动辄丢失数百甚至数千毫升血，其打击常常不亚于一场车祸。尤其是对于一些术前症状轻微，但实际病情很严重（比如肿瘤巨大且已经长到了大血管上）的病人来说，手术有时异常艰难，创伤巨大，术后需要很长时间呼吸机治疗，全身插很多管子，伤口钻心地痛，即便恢复了，也可能留下某些永久的后遗症。这种情况下，如果外科医生在术前没有跟病人和家属说清楚，交代好，可能会落下很大的误解和埋怨，甚至被怀疑和敌视。事实上，越是艰难的手术，外科医生越是承受着巨大压力，如果再遭遇怀疑或敌视的话，会感到寒心。这要求外科医生一方面要有良好的预判能力和沟通技巧，另一方面要有精微的手术技艺和强烈的爱伤观念。手术的一招一式既不放过病灶，又要尽可能减少对健康组织器官的损伤。没有爱伤观念的外科是血腥的，甚至是屠命的！性命相托是难以承受之重看着手术台上的病人，我有时候会想：假若一个人把自己麻翻了，失去了任何知觉和意识，趟在这冰冷的床上，任由你拿刀子切割。这是怎样的一个卑微又沉重的托付啊！每次参加婚礼的时候，看到新娘的父亲领着女儿缓缓走过红地毯，将女儿的手交到新郎的手里后说道：“我把我女儿这一辈子的幸福就托付给你了。”这时候大家都会眼圈发红，只觉得这是一个特别郑重的人生托付。然而与此类似，但更为沉重的一种托付其实每天都发生在外科病房。一位风烛残年的重病老人要上手术台了，家属会拉着主刀医生的手说：“大夫，我把我爸这条命就托付给您了……”这可是一条人命啊！这大概就是医学生誓言里“健康所系、性命相托”的现实写照吧！可是，外科医生绝非神灵，只不过也是一条普普通通的性命而已。面对医疗的复杂性和一系列不确定性，“性命相托”往往是他们难以承受之重！即便如此，一个成熟的外科医生必须受之能起。外科医生的温度可以疗伤治愈人们经常把做手术叫做“开刀”，听着就让人不寒而栗！事实的确如此。手术中使用的刀子、钳子、剪子、凿子、锤子、电刀、电锯等等，没有一样不是冰冷的。脱离了家人，脱掉了衣服，躺在冰冷的窄床上，被煞白的无影灯照着，深渊般无法预知的后果……这些都是手术病人要面对的。手术难免让他们感到恐惧，感到凄凉。外科这种天然冰冷的特点让病人无形中对医生抱有强烈的依恋心理。他们渴望能够从与外科医生的接触中获得温暖。这时候，医生的一句简单的宽心话或轻轻掖一下被角的小举动，常能让病人瞬间感到温暖，开心好几天，甚至记一辈子。而相反，医生在这个时候的一句冷漠的话或者一个不近人情的举动，则足以让病人伤心到落泪。人们常说医学要有温度。外科医疗中的温度尤其重要。外科医生的温度足可以疗伤治病，每一个外科医生都要对此高度重视。手术是高危险的“良心活儿”手术刀是把双刃剑，一边杀病魔，一边也伤病人。最可怕的是，弄不好还会反过来，病魔没死，病人没了！外科的危险性可以分为两类：一类是有可能发生的事情发生了，这叫并发症。比如在剥离肿瘤与大血管的致密粘连时，将大血管剥破了，造成难以收场的大出血，严重者病人会死在手术台上。剥离肿瘤这个活儿既考验外科医生的技术，也考验其人性。职业操守好的医生宁可个人多承担一些风险，也要尽可能将肿瘤剥除干净。操守不好的医生则可能会选择草草收场，落个轻轻松松。但原本能活5年的病人，这样也就只能活1年了。对此区别，病人和家属不得而知，只有医生的良心知道！另外一类危险是不该发生的事情发生了，这叫事故。比如搬动病人的时候由于床单撕裂而让病人掉在了地上；手术中大出血慌乱止血而将纱布遗留在了病人体内；因为检查结果核实不严而将正常一侧的肾脏当成病变肾脏切除了……这些情况一旦出现，手术医生有不可推卸的事故责任，其职业生涯往往戛然而止，有的甚至要承担刑事责任。外科医生拥有着无限尊贵和荣耀一个脓肿感染的病人，可能会因细菌入血而高烧、寒战，甚至休克、昏迷。多贵的药用进去后都无法奏效。不管这是个多么伟大、多么富有、多么不可一世的人，这时他都要面临随时被病魔夺去生命的厄运。就在此刻，外科医生的一把手术刀下去，将脓肿切开，“呼”的一下，稠厚的积脓流出来了，病况立刻改善，病人高热、寒战消退，意识转好。一刀斩除病魔，即刻还病人以性命和健康。这种成就感和获得感是人世间其他任何职业都无法企及的！手术是一门技术，更是一门艺术。外科医生既要有科学家的严谨，又要有艺术家的分寸。什么情况需要手术，什么情况不能手术，外科医生要会把握；手术的刀口从哪儿开，正常脏器怎么保护，异常病灶怎么清除，哪儿可以深入一点儿，再深入一点儿，哪儿必须见好就收，外科医生要懂进退，会拿捏；病灶切了之后结构怎么重建，功能怎么恢复，外科医生要会掌握全局。一台手术就像是一场针对病魔的战斗，外科医生必须在排兵布阵、研判敌情、组织火力、战后建设等等的每一个环节上都能表现出足够的智慧和勇气。作为“人类身体的工程师”，外科医生这个职业无疑拥有着无限的尊贵和荣耀。一个职业外科医生，只有在品性、知识、技能和胆魄上经受过极好的训练，在一点一滴的工作中始终抱以敬畏心和善念，努力将每台手术都做到极致，才能真正配得上这份荣耀。愿所有的外科医生以此共勉！

随着生活水平的提高，大家对平时的健康体检也越来越重视，CT在肺部的应用越来越多，肺部结节的发现比以前也明显增多。针对广大患者所关心的肺癌筛查的诸多问题，本人对最近的NCCN肺癌筛查指南的要点与大家分享，以作参考。美国NCCN（国家综合癌症网）于2011年10月底首次发布了肺癌筛查指南，指南的发布是基于新英格兰医学杂志（NEJM）于2011年8月发表的美国国立肺癌筛查研究（NLST）的结果。该研究对高危人群应用低剂量螺旋CT（LDCT）做每年常规检查，结果发现，与胸片体检相比，LDCT体检可以使肺癌死亡率降低20%，使任何原因死亡率降低7%。基于这一结果，指南中明确将LDCT作为肺癌筛查手段，并对LDCT上的不同发现做出了不同的处理指南。总的来说，NCCN指南建议对肺癌高危人群每年进行肺部低剂量螺旋CT检查。高危人群是指：A．55-74岁，正在吸烟或者戒烟少于15年，并且吸烟指数大于30包年。B．年龄大于50岁，吸烟指数大于20包年，并且合并下列情况之一者： 肿瘤病史；肺病史；家族中有肺癌患者；住所氡暴露和致癌物质的职业性暴露（包括砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅和柴油烟气）。以上肺癌高危人群建议每年行低剂量螺旋CT（LDCT）检查，最少3年（最佳持续年限尚不清楚），其他中、低危人群不推荐常规LDCT检查。根据CT检查结果不同，采取不同的处理措施：A. 没有肺部结节：每年LDCT检查，至少持续3年（最佳持续年限尚不清楚）。B．发现肺部实性或部分实性结节（无良性钙化、脂肪或炎性表现的结节）：a．≤4mm，每年LDCT检查，至少持续3年（最佳持续年限尚不清楚）。b．>4—6mm，6个月后复查LDCT，如无增长，12个月后复查LDCT，仍无增长，每年复查LDCT，至少2年（最佳持续年限尚不清楚）。c．>6—8mm，3个月后复查LDCT，如无增长，6个月后复查LDCT，无变化则12个月后复查LDCT，仍无变化，每年复查LDCT，至少2年（最佳持续年限尚不清楚）。d．>8mm，考虑PET/CT检查，如怀疑肺癌，手术或活检；不考虑肺癌，动态观察同上。以上情况在动态观察中，如发现结节增长，建议手术切除。e. 发现支气管内结节，1个月后复查LDCT，如无消退，做纤维支气管镜检查明确。C．发现肺部磨玻璃影（GGO）或其他非实性结节（无明确良性指证）：a．<5mm< font="">，12个月后复查CT，如稳定，每年LDCT检查，至少持续2年（最佳持续年限尚不清楚）。b．5-10mm，6个月后复查CT，如稳定，每年LDCT检查，至少持续2年（最佳持续年限尚不清楚）。c．>10mm，3-6个月后复查LDCT，如稳定，可以6-12个月后复查LDCT，或者活检或手术切除。以上动态观察中如果发现结节增大或者实性变，除直径<5mm< font="">者可以考虑3-6个月动态复查LDCT外，其他均应手术切除。以上是NCCN指南中针对LDCT肺部检查的指导意见。另外，广大患者朋友对于筛查的准确率、各种结节的恶性比例和CT辐射对身体的影响都很关心，下面为大家提供这些方面的资料以供参考。1.各种肺部结节的恶性率：Li等报道直径3-20mm的结节中，磨玻璃影恶性率59%，磨玻璃影+实性结节混合影像恶性率48%，实性结节恶性率11%。Kim等报道持续存在的磨玻璃影75%被证实为恶性。表现为磨玻璃影的的肺癌多数为原位腺癌，也就是以前所说的细支气管肺泡癌，术后5年生存率100%。而表现为实性或混合实性结节的肺癌多为侵袭性强和增长较快肺癌。2.LDCT筛查肺癌的漏诊率：低剂量螺旋CT筛查仍存在一定的漏诊。据报道，88例最后确诊为肺癌的患者中，有33例（37.5%）曾经在39次LDCT中漏诊，其中23次（59%）为LDCT未能有效显示，16次（41%）为医生读片失误。造成LDCT显示不良的原因包括：A. 91%因为磨玻璃样的微小病灶 B. 83%的病灶因和正常肺部组织结构（如肺血管）重叠、被遮挡模糊或与之类似。读片漏诊者中87%的病人是由于有基础肺病如肺气肿、肺结核和肺部纤维化造成的。3.LDCT的辐射风险问题：经常做CT会对身体有多大影响？相信这是大家普遍关心的问题，其最主要的风险是诱发恶性肿瘤的发生。传统CT扫描的平均辐射量为7mSv，而应用低剂量技术的螺旋CT平均有效辐射量为1.4mSv，此剂量约是胸片辐射量的10倍（对比参考：全世界平均背景辐射量为2.4mSv/年，坐飞机0.001mSv/小时，每天一包烟的辐射量为1mSv/年，泥土、空气0.5mSv/年，食物0.2mSv/年）。Brenner等根据对日本原爆幸存者的研究得出，如果一名吸烟的50岁的女性每年进行胸部CT（辐射剂量5.2mSv/次）检查直到75岁，估计其因辐射引起肺癌的可能性为0.85%；而单次肺部CT扫描（辐射剂量5.2mSv）引起肺癌的风险约为0.056%。Mascalchi 等报道应用多排CT（辐射剂量为3.3mSv）和单排CT（辐射量5.8或7.1mSv）对50-70岁人群每年进行肺癌筛查扫描，连续4年，计算因辐射引起肺癌的风险多排CT为0.011%，单排CT为0.020-0.024%。看来CT辐射的风险的确存在，但相比CT能够够降低肺癌死亡率20%来讲，显然其风险还是能够接受的。另附磨玻璃影的和实性结节的CT照片如下：从左到右依次为纯GGO（磨玻璃影）、混合GGO、实性结节影。

情绪：食管癌根治术是创伤大，涉及多器官的手术，患者往往需要较长恢复时间，尤其是术前营养状况不佳的患者，所以很多患者会焦虑情绪，担心不能康复。因而术后保持开朗的良好心态，对及时康复以及依从后续的辅助治疗非常重要。进食：循序渐进地从饮水、流质快速过渡到半流质饮食，如粥、蒸蛋、肉糜、烂面等，从少到多、由稀而稠，从清淡逐步向正常。术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食。关键在于少食多餐！每天可以进餐5-6顿，进食要细嚼慢咽。忌辛辣刺激性食物、禁烟酒。多食新鲜蔬果及各种富于营养、易于消化的食物。进食固态食物同时不要同时大量喝汤或饮料，尤其是碳酸饮料。营养：食管癌创伤较大，又是消化系统疾病，逐步进食的患者还可以通过术后的鼻饲管道或空肠造瘘管，补充配方营养剂，以保证营养的摄入，加速康复，等进食正常后再拔出鼻饲管或造瘘管。术前行新辅助放化疗或者术后准备接受辅助放化疗的患者，更应该每日保证足够的营养，以利完整的治疗实施。体位：进食后适当散步，不可马上平卧，睡前2小时内尽量不要进食；睡觉长期保持上半身垫高30度睡姿，以避免平卧时胸胃内容物返致误吸入肺，造成肺部感染甚至窒息。药物：建议服用抑制胃酸药物（如奥美拉唑等）半年左右（1-3个月每日两顿，逐步过渡到每晚一顿），尤其是有明显反酸感的患者。如果有明显饱胀感，更要注意少食多餐，进食易消化食物，必要时可服用吗丁啉等胃肠动力药物。如不少患者有腹泻症状，多是因为胃肠支配神经切除后的消化道功能紊乱，腹泻期间注意避免油腻或富含纤维的食物。症状难以改善可服用止泻药物。本文系叶清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

手术是治疗食道癌的一种主要的治疗方法，尤其是对于早期食道癌来说，手术治疗也是食道癌早期的首选治疗方法。但手术治疗毕竟为一种创伤性的治疗，在手术治疗之后，患者常会出现一些不适的症状。这些症状当中部分是属于食道癌术后常见的症状，随着身体机能的进一步恢复可以获得好转，或是症状彻底消失，但有些症状是属于食道癌术后的并发症，需要及时发现并给予相应的治疗或处理措施的。所以我们必须对这些症状有一个清楚的认识和了解，以正确应对。一般来讲，作为一种创伤性的治疗方式，食道癌手术常见的正常反应有这几种：1、伤口疼痛，由于伤口尚未愈合，所以食道癌术后常有伤口疼痛；2、胸闷；3、发热；4、胃肠引流管中有血性或咖啡样液体引出；5、胸腔引流管内有血性液体流出。除了这几项，还可能有腰酸、腰痛、呕吐等反应。胸腔引流管局部刺激引起疼痛以及胃肠引流管对鼻咽部的刺激引起烧灼感等情况在手术后也经常出现，多为正常情况。随着病人手术后恢复，拨出胸腔引流管和胃肠引流管后，这些现象消失。食道癌术后常见的并发症的处理在食道癌的治疗中具有重要的意义，积极处理食道癌术后并发症有利于食道癌患者的术后恢复，对确保手术治疗的效果具有重要的价值。食道癌术后常见的并发症有：1、反流性食管炎反流性食管炎是食道癌术后常见的并发症，主要表现为每一餐后身体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔，伴有胸骨后烧灼感或疼痛感、咽下困难等症状。针对这种情况，可通过一定的处理措施进行缓解，如食道癌术后患者应取半卧位或坐位，可选用流食、半流食，宜少量多餐，吞咽动作要慢，更要忌烟酒、辛辣等刺激性较强的食物；要注意避免餐后平卧，卧床时头抬高20-30cm，裤带不宜束得太紧，还应注意避免引起腹压过高。2、功能性胃排空障碍部分食道癌患者在切除时还需要切除胃壁，甚或胃的一部分且食道与胃相连，功能上可产生相互的影响。食道癌切除手术后，常易出现胃运动失常，引起胸胃功能排空障碍而导致大量胃内容物潴留。可根据具体的情况予以倒置胃管引流、胃管胃肠减压、空肠造瘘或胃液回输等治疗，并给予肠内、肠外营养支持和药物调理胃肠道功能等处理，改善恶心、呕吐症状促进患者胸胃功能的恢复，提高生活质量。3、食道癌术后呼吸道感染食道癌手术虽然没有切除肺组织，但由于破坏了胸廓完整性，损害了肋间肌，尤其是损害了膈肌的完整性，使患侧肺的通气泵受到严重损伤，所以容易产生呼吸道感染。当出现颈、胸或上腹部切口疼痛，或胃已拉入胸内使肺受压缩时，病人可能在术后出现不同程度的互相困难，呼吸浅而急促。对于食道癌术后呼吸道感染，主要的措施为做好食道癌术后肺部监护工作，可给予一定的抗生素治疗，要及时清除呼吸道内的分泌物，同时鼓励病人早期下床活动，锻炼肺部功能。4、食道癌术后严重腹泻食道癌手术后可能导致胃肠功能紊乱而出现严重腹泻，分析其原因可能是与迷走神经切断、胃泌素浓度等有关。处理措施为：积极给予止泻药物，同时给予补液，以免患者发生脱水。5、吻合口瘘这是食管癌术后的严重并发症，发生率为5%左右。其发生原因与吻合方式、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。吻合口瘘一般在术后4～6天发生，也可更迟。除了上述的对症处理措施外，食道癌术后患者应当及时的配合中医中药治疗，修复手术对机体造成的创伤，加快身体功能的恢复，同时控制病情的复发和转移，防止并发症的发生，提高食道癌患者手术后的生活质量，增强其治疗的信心。而对于食道癌术后并发症要进行积极的处理，选择合适的食道癌手术切除方式，尽可能的减少手术并发症的发生。

戴先生今年40岁，刚好达到单位体检可以做肺部CT的年龄。以往单位体检时只做常规胸片检查，今年体检却需要CT检查，就当戴先生还在暗自庆幸单位福利好的同时，却拿到了一份让他非常意外的体检报告。CT报告明确写着“肺部小结节”，这怎么办？是良性结节还是恶性肿瘤？自己不吸烟又怎么会有“肺结节”呢？突如其来的结果让戴先生非常恐慌不知所措。其实每年的健康体检都会有一些人发现肺部结节，就像戴先生这样大多都没有任何症状，既不咳嗽也不胸痛，只会偶尔有很轻微的不适感。那么这种情况要紧吗？应该如何处理？带着这个问题我们采访了上海新华医院心胸外科肖海波副主任医师，让他带领大家一起走近“肺部小结节”。什么是肺部结节？肺癌是目前世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，由于吸烟和空气污染的影响，近年来我国的肺癌患者迅速增多。由于大多数肺癌患者就诊时已属中晚期，治疗效果不理想，远期生存率偏低，提高肺癌的早期诊断率是我们急需解决的问题。早期肺癌往往表现为肺部小结节，因此我们只要对肺部小结节做到及时发现并进行鉴别诊断，即可有效筛选出早期肺癌。肺结节是指肺部实质内类圆形、境界清楚、直径小于等于3cm的软组织病灶。临床上把肺实质内小于等于3cm的病灶称为结节，大于3cm的病灶称为肿块，而小于2cm的结节多称为小结节，小于5mm的结节称为微小结节，之所以这样定义，是因为结节的大小与结节的良、恶性具有一定程度相关性，大于3cm的病灶多为恶性，而更微小的结节，良性的可能性居多。肺结节就是肺癌吗？就像前面讲到的戴先生一样，很多人在体检报告单上一旦发现肺部小结节便开始怀疑自己患了肺癌，精神高度紧张，严重影响工作和生活。那么这些结节真的是“来者不善”吗？其实肺部结节的性质多种多样，良性的包括炎性假瘤、错构瘤、结核球、肉芽肿、肺脓肿、硬化性血管瘤、真菌球等，癌前病变如不典型腺瘤样增生，恶性的则可能是原发性肺癌或肺转移瘤。了解到以上引起肺部结节的常见原因，就能发现肺部小结节并非一定就是肺癌，还有许多良性疾病也可以表现为小结节，医生主要是根据小结节的影像学特征并结合动态变化情况来判断小结节的良恶性，目前有经验医生的诊断准确率可达到90%以上。如何区分良性和恶性肺结节呢？肺部结节有良恶性之分，其恶性肿瘤的概率约20%-40%，恶性的概率随年龄增长而明显增高，因此对于体检发现的肺结节决不能忽视。根据临床统计结果，直径大于25px的肺内单发结节，恶性病变占到一半以上。现在为什么查出有肺结节的人越来越多呢？原因是多排螺旋CT已经在临床诊疗、健康体检和疾病筛查中被普遍应用。据新华医院今年8000余例胸部CT体检统计，肺部小结节的发生率高达约20%以上。由于CT具有普通X线无法比拟的优势，分辨力高，并且为横断面图像，可以避免肋骨、脊柱、心脏的阻挡而清晰的观察肺组织。低剂量螺旋CT在提供影像学资料的基础上可以最大限度减少辐射剂量，目前是检测肺部结节的最佳方法。为了提高肺结节的鉴别诊断率，CT检查需要描述结节所在部位、大小、密度、形状、钙化、边缘有无分叶、毛刺、胸膜凹陷等。简单的讲，良性结节的边缘清楚光滑；而恶性结节的边缘不规则，看上去有又短又细的毛刺。对于随访患者还需要与历史资料进行对比，观察结节形态有无变化。必要时还可采用高分辨率CT进行肺结节的三维重建，精密计算其密度和体积。目前新华医院采用最新的256排超高分辨率CT进行肺部小结节的三维重建，能够详细评估周边和浸润情况，探查结节内部结构，评估血管生长状态，计算体积倍增时间，对肺小结节显示更清楚、诊断更明确，令早期肺癌无所遁形。哪些人要特别当心肺部结节？有几类人在体检发现肺部小阴影或小结节时，千万不要掉以轻心，应当积极接受正规的检查和及时的治疗：(1) 年龄在40岁以上者；(2) 长期吸烟或被动吸烟的人；(3) 曾经接触石棉或放射性元素者；(4) 既往有肺结核病史或长期肺部慢性炎症患者；(5) 有肿瘤个人史或家族史，特别是肺癌家族史者；(6) 结节大小在25px以上，伴有毛刺样、分叶状或胸膜凹陷等改变的。如果发现肺部结节该怎么办？ 随着螺旋CT的日益普及，肺结节的检出率越来越高。但肺结节病因复杂，临床表现缺乏特异性，因此医生诊断有一定难度。如果体检发现肺部有小结节，先不要担心，它不一定是癌；即使是癌，也不用怕，因为大多是极其早期的癌症，只要通过及时恰当的治疗，是完全可以痊愈的。对于良性可能或未定性的肺结节患者应结合患者的危险因素进行定期CT随访，动态观察，以便及时诊断。对于形态学表现高度怀疑肺癌的肺结节患者，可以根据肺结节的不同位置采取纤维支气管镜或CT、B超引导下经皮肺结节穿刺活检，进行病理诊断，必要时采取胸腔镜微创手术切除。临床上，一些肺结节患者经手术切除结节后送病理检查，往往已经出现局部癌变，不过由于治疗及时，术后长期效果非常理想。新华医院已经常规开展了术前CT引导肺结节定位结合单孔胸腔镜肺楔形及肺段切除等微创诊疗技术，对高度怀疑恶性肺结节患者均采用微创手术方式切除，当场送快速冰冻切片，30分钟出报告，根据术中病理结果再决定进一步手术切除的范围。使得针对肺结节的手术更加精准、创伤更小，患者恢复时间也大为缩短。总之，患者一旦发现肺部小结节，不必过度紧张，但也不能麻痹，应积极咨询专业的胸外科和放射科等专科医生明确诊断，接受正规的进一步检查或及时的手术治疗。近日新华医院已经率先联合胸外科和放射科开展“肺部小结节”专家门诊（周一下午和周四下午），为病人提供“一站式”诊疗服务，医生会根据患者的具体情况综合判断结节的良恶性，应用纤维支气管镜、CT定位下穿刺等帮助患者进一步明确诊断。同时肖海波副主任医生提醒大家，发现肺结节并不可怕，最重要是要早期明确肺结节的性质，良性结节建议“密切观察，长期随访”，如果怀疑恶性，应“高度警惕，及时手术”。

由于吸烟和空气污染的影响，肺癌是目前世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，也是近年来我国肿瘤患者的“头号杀手”。由于大多数肺癌患者就诊时已属中晚期，治疗效果不理想，远期生存率很低，早期肺癌往往表现为肺部小结节，因此我们只要对肺部小结节做到及时发现并进行鉴别诊断。即随着人们生活水平的提高，越来越多的人参加健康体检，特别是胸部CT检查，经常会有朋友被医生告知肺里发现有一个“阴影”或“小结节”。听到这样的消息，很多人会惊慌失措，顿时感觉个人心理被蒙上了一层阴影、茶饭不思、甚至失眠等。但也有些人不以为然，对体检报告中的定期复查置若罔闻，若干时间后出现肺部症状再来就医，往往已错过最佳手术时机。那么怎么正确对待肺部结节呢？为此我们提醒，肺内结节，不容忽视，但也不必惊慌。 1. 肺部结节的定义广义的定义： 是指小于等于75px的肺部圆形病变，无肺不张、卫星灶，无淋巴结及远处播散。狭义的定义： 小结节指≤25px的结节，又称亚厘米结节。肺部磨玻璃结节（英文简称GGO）：指在胸部CT检查时发现，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节，样子像磨砂玻璃一样，所以叫磨玻璃影。可以是弥漫性散在生长，也可以仅聚集在局部，看起来像一个小磨玻璃结节。一般而言，弥漫性生长的多数是良性病变，局灶性生长的容易是肺部肿瘤。肺部肺部磨玻璃是一种特殊类型的肺部结节。2. 肺部小结节的可能诊断肺部小结节并不等于早期肺癌，肺内很多疾病都会形成结节，良性的如炎症、结核、霉菌、亚段肺不张、出血、等。因此肺内的小结节性病灶，可能的诊断可以说是多种多样，良性的包括炎性假瘤、错构瘤、结核球、真菌感染、硬化性肺细胞瘤等。恶性的则可能是原发性肺癌或肺内转移癌。当然部分良性病变，长时间之后也可能转化为恶性。据人群大样本的统计表明，直径大于25px的肺内单发小结节，恶性的占到一半以上。这样的数据告诉我们，决不可轻视体检时无意发现的肺内小结节。初次CT检查发现的肺部小结节，80%-90%都是良性病变，但却要高度重视，因为仍有一定比例的早期肺癌，定期检查必不可少。3. 肺部小结节的分类：肺小结节内部的密度不同，可以分为纯磨玻璃结节、部分实性磨玻璃结节和纯实性结节。在这三类结节中，恶性病变分别占18%、63%、7%。 磨玻璃结节可以为普通炎症、真菌感染、腺瘤样不典型增生、原位腺癌、微浸润癌、浸润性癌；部分实性磨玻璃结节（又称混合磨玻璃结节）癌变的机会高，必须引起重视，特别是实性成分大于50%的结节，是肺癌的可能性极大。不过，纯实性结节虽然恶性概率小，但恶性程度高、进展快，在随访及治疗上也要提高警惕。A纯GGO B部分实性GGO（GGO≥50%）C部分实性GGO（GGO＜50%）D实性结节 （图片来源：Sakurai H, Nakagawa K,Watanabe SI, Asamura H. Ann Thorac Surg 2015;99:1731–8). ClinicopathologicFeaturesofResectedSubcentimeterLung Cancer） 4. 发现肺部小结节怎么办：目前对于早期肺癌的疗效比较确切，“早发现、早诊断、早治疗”是肺癌治疗的关键，I期肺癌5年生存率在70%以上，IA期肺癌的5年生存率在95%以上，特别是磨玻璃成分大于50%的肺癌预后良好。（注：5年生存率，指患病人群中，生存超过5年的概率，而不是只能活5年）一旦发现肺部小结节，患者不必过度紧张，可去综合性医院或专科医院的胸外科就诊，医生会根据患者的具体情况选择其它的辅助检查手段，如纤维支气管镜、CT定位下穿刺、痰细胞检查等进一步明确诊断。根据病情医生会作出判断，进行必要的随诊观察或手术等治疗。5. 肺部小结节的外科治疗目前微创胸外科手术是治疗肺部小结节、早期肺癌的主要方法，胸部微创手术主要包括胸腔镜手术。胸腔镜手术具有应用广泛，手术创伤小、恢复快、痛苦轻、并发症发生少、符合美容要求等优点。特别是近年来发展的单孔胸腔镜手术，只要在胸壁上开一个3-125px的切口，就可以完成肺癌根治术、肺部结节切除术等常规胸腔镜能完成的手术。单孔胸腔镜手术切口总之，对于肺部小结节，我们既要重视它，但也不必惊慌，依照目前的医疗条件，及时就医，对于需要治疗的结节及时治疗，同时要避免因过于惊慌而过度检查、过度治疗。

食管癌早期病人基本上没有任何不舒服的感觉。随着病情的发展，病人可逐渐出现异常感觉。开始时因这种感觉并不影响生活起居而不易引起重视。食管是进食的通道，肿瘤增大时首先是妨碍进食，一旦觉得有吞咽困难多半已是癌症中晚期了。食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，40岁以上的男性中老年人发病较多。其早期发病的信号有：1.吞咽食物时有梗噎感 在此病的早期阶段，当食物通过时，就会出现吞咽不适或吞咽不顺的感觉。如病情再进一步发展，就会出现梗噎感，多半在吞服类似烙饼、干馍或其他不易彻底嚼碎的食物时才能发现。2.食管内有异物感 病人自觉某一次因为吃了粗糙的食物而将食管擦伤，或者疑为误将异物吞下而存留在食管内，有类似如米粒或者蔬菜碎片贴附在食管上，吞咽不下，既无疼痛也与进食无关，即使不作吞咽动作，也仍有异物存在的感觉。3.食物通过缓慢并有停留感 食物下咽困难并有停留的自我感觉。这些症状只出现在下咽食物时，进食之后即行消失，且与食物的性质没有关系，甚至在饮水时也有相同的感觉．4.咽喉部有干燥感和紧迫感 常感到下咽食物不顺利，并有轻微疼痛，有点儿干燥、发紧的感觉。特别是在吞咽干燥或粗糙食物时这种干燥、发紧的感觉更为明显。另外，此种早期症状的发生与情绪波动有关。5.胸骨后有闷胀不适感 只能隐约地感到胸部不适，既不能指出不适的部位，也难以叙述不舒服的具体情况。6.胸骨后疼痛 这种表现在早期食管癌病人中比较多见。常在咽下食物时胸骨后有轻微疼痛，并能感觉得到疼痛的部位．疼痛的性质可为烧灼样痛、针刺样痛、牵拉摩擦样痛。疼痛的轻重与食物的性质有关，吞咽粗糙、热食或有刺激性的食物时，疼痛比较重；吞服流质、温热的食物时，疼痛比较轻．咽食物时疼痛，进食后又有所减轻甚至消失．这种症状大多可用药物治疗，暂时获得缓解，但数日或数月后病情又会复发，且反复出现，存在较长时间。7.剑突(心口)下疼痛 自感剑突下为烧灼样刺痛，轻重不等，多出现在咽食物时，食后减轻或消失．也有的为持续性隐痛，与进食关系不大。以上这些信号，可单独出现，也可同时出现。有的信号持续时间长，有的则间断发生．在早期病人中，完全没有征候表现的是少数，只是征候比较隐匿，很容易被人们忽略罢了。人体的食管，上连咽喉、下接胃贲门，长约25厘米，是人们进食的要道。如发现上述早期信号，应及时就医。如出现呕吐，特别是吐出泡沫状粘液时，或者米饭吃不进，米汤喝不下时，那就是食管癌进入到了中期的征候。如若出现脱水、消瘦、衰弱或体重下降，那就有可能已经进入到了晚期。

近来常有患者朋友咨询肺部结节是什么病，在此简单科普一下。所谓肺部结节，并不是具体疾病名称，而是医生对肺部X线或CT检查所看到某种类型病变影像学表现的描述。简单说，就是医生在您拍的胸片或CT片上看到的一种较小的、密度偏高的阴影，一时确定不了是什么疾病，因而暂时采用“结节“这个名称进行形态学描述的术语，待将来明确这个”结节“是什么了，就换成具体的疾病名称了。近十余年来，随着高分辨CT检查的普及，尤其是64排CT的应用，发现越来越多的“肺部结节”。就如我们现在用高清电视能看到演员面部更多的细节一样。肺部结节的影像学表现非常复杂。结节的大小多在3cm以下，有些结节完全呈实性，边界光滑，无分叶或毛刺，多为良性。有些结节在影像上表现似毛玻璃样，学者们根据毛玻璃影中实性成份的多少又分为纯毛玻璃影、部分实性毛玻璃影和完全实性毛玻璃影。后两种多为肺癌早期表现。前者直径1cm以下多为不典型腺瘤样增生，但也有部分为肺原位腺癌。导致肺部形成结节的原因非常复杂，大致有以下几种情形：（1）肺部长期受吸烟、空气污染等影响所致的炭末沉着（有时是肿大的淋巴结）；（2）结核或炎症；（3）肺部良性肿瘤：如错构瘤、硬化性血管瘤、不典型腺瘤样增生（可发展为肺癌）等；（4）早期肺癌：多为腺癌，尤其是原位腺癌为多；（5）肺部转移瘤；（6）其它：如痰栓、畸形、肺动静脉瘘等。因此，发现肺部结节，一定要找有经验的医生咨询或做进一步检查以明确结节的性质。有时由于结节缺少典型特征，医生判定结节的良恶性非常困难，这时采取的措施是：（1）若结节表现为纯毛玻璃样，且直径不超过0.8cm，多为不典型腺瘤样增生，可定期CT复查，开始每三月复查一次CT，以后逐渐延长。（2）若结节较大，实性成份偏多，则建议手术探查。以胸腔镜手术为佳。（3）若发现肺部结节密切随访一年以上无变化者恶性可能性小，但非绝对；临床有随访8年切除后证实为恶性者。但此类肺癌进展缓慢，预后相对较好。（4）若影像学考虑“肺部结节”为结核或炎症可能性大，可做试验性治疗，如抗炎抗结核治疗，若病变缩小或消失，则进一步表明炎症或结核可能；（5）对影像学怀疑恶性，但患者不愿手术或不能耐受手术者，可考虑行肺部穿刺活检，明确病理以便下一步治疗（如放化疗）。肺穿刺活检适用于肺外周的病灶；靠近中心者行支气管镜检查，尤其是超声导航下的支气管镜检查进行活检。（6）若临床高度怀疑肺部结节为恶性，则尽快行胸腔镜或开胸活检。这种方法不仅可以切除病变，达到病理确诊目的，同时还可达到治疗的目的。如术中冰冻病理为恶性，行扩大手术，行肺段或肺叶切除以达到根治目的。