南京大学医学院附属金陵医院心胸外科科普号

提示：阅读本文大约需要6分钟。导读：1. 什么是肺部小结节2. 肺部小结节就是肺癌吗3. 不同人群查出肺小结节，风险各不相同4. CT查出肺部小结节，专业医生的解读至关重要5. 即使确诊肺癌，也有生的希望体检之恐怖莫过于发现不明肿块、包块、结节。如果是肺上长了个结，那更是晴空霹雳，顿时乌云笼罩。脑袋里一大堆问号，肺结节？肺癌？怎么办？问度娘！于是乎，百度上铺天盖地五花八门之云云，乌云不散，愁云密布！于是，又开始奔波于各大综合性医院，专科医院，权威专家，北上广，起早贪黑，一次又一次，一遍又一遍，试图了解肺上的真相！以上种种，深表理解。研究数据显示肺癌的发病率位列全国恶性肿瘤第一位，男性恶性肿瘤第一位，女性恶性肿瘤第二位（女性第一位为乳腺癌）；同时肺癌死亡率同样位列全国恶性肿瘤第一位。触目惊心！随着大众健康体检意识的增强，尤其是胸部低剂量螺旋CT检查项目的广泛开展，许多无症状“肺部小结节”被查出，于是，不淡定了，第一大癌！死亡率第一！然而，肺部小结节就是癌症吗？今天，就让我们一起深入的了解一下肺部小结节的前世今生。什么是肺部小结节？肺部小结节是指小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，可单发或多发，不伴有肺不张、肺门增大或胸腔积液。通常直径大于3cm的称之为肺部肿块，小于3cm称之为肺部结节。有专家认为直径在10mm左右的肺部结节可定义为肺小结节，7mm以下称为微小结节，3mm以下为微结节，但尚未有标准的定义。肺部小结节就是肺癌吗？肺部小结节并不能与肺癌或早期肺癌划等号，很多疾病都会形成肺内结节，包括一些良性病变如炎症、结核、霉菌、寄生虫等。有统计显示，在检出的小于1cm的肺部小结节中，恶性肿瘤仅占5%，虽然大部分都是良性病变，但仍不可轻视，毕竟其中仍存在一定比例的早期肺癌或癌前病变，及时就医及定期复查尤为重要。不同人群查出肺小结节，风险各不相同根据最新的2017 Fleischner指南，肺部恶性病变的危险因素包括以下方面：重度吸烟史，石棉、放射性物质暴露史，家族史，年龄，性别，种族（黑人＞白色），结节大小、部位 、形态，数量，增长速度，肺气肿和肺纤维化等。指南建议根据美国胸科医师学院（ACCP）对肺部恶性肿瘤做出风险评估，具体如下：肺小结节是好是坏可以看“颜值”肺小结节的“颜值”可作为临床医生判断结节良恶性的重要参考。当然，结节“颜值”的高低取决于多种因素，包括大小、形态、密度、内部结构、边缘以及临近部位等等，比如“高颜值”结节，通常长得小巧且光滑平整，多提示良性病变。临床上根据CT影像所呈现的肺小结节内部密度不同，分为纯磨玻璃结节、部分实性结节和实性结节。其中纯磨玻璃结节可以是普通炎症、真菌感染、腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润或浸润性癌；部分实性又称混合磨玻璃结节，癌变的几率高，需引起高度重视，特别是实性成分大于50%的结节；纯实性结节，虽然恶性概率低，但一旦明确为恶性，相对恶性程度高，进展快，在随访观察中也需提高警惕。查出肺部结节，应该怎么做？2017 Fleischner指南参考了国际上五个大型肺部CT筛查试验，根据十余年的研究结果，重新定义将6mm、8mm划为分界点，并根据结节不同密度成分，以及单发或多发，区分成低危随访人群与高危随访人群，制定并更新了相应的诊治策略及随访建议。新指南减少了单发6mm以下结节的不必要的检查；仅针对高危人群建议12个月的复查频率。当然，也存在一些对等待12个月才复查CT感到不安的患者，这种情况下，可以提前随访，因为这类病灶有可能会被吸收或没有变化，这样的安慰相信比什么都管用。常笑健康提醒一旦发现肺部小结节，不必过度紧张，医生会根据危险因素、结节的CT特征，做出专业的解读并制定随访计划。以下处理建议，以供参考：①正规医院就诊，放射科、呼吸科或胸外科医生的专业解读；②定期CT扫描随访观察；③进一步的诊断性检查( 如纤维支气管镜、CT定位下穿刺、痰细胞检查等以进一步明确诊断)；④外科手术切除。特别注意：专业医生的解读，对于肺部小结节的判断非常重要，虽然目前人工智能AI技术已经开始运用于模拟临床医生的解读上，但不可否认传统的解读科室如放射科、呼吸科及胸外科，在肺部小结节的判断上，仍占主导地位，尤其是经验丰富的专家，能给出相对精准的解读报告，对后期随访及治疗方案的制定起到至关重要的作用。即使确诊肺癌，也有生的希望在过去大多数肺癌患者都是“因症就诊”，即出现了反复咳嗽、胸痛等症状，才想到去医院检查。而此时，肿瘤大多已侵犯了血管、胸膜、淋巴，甚至多处转移，2/3的患者已是晚期，大多失去了手术机会。而现在随着健康体检的普及，胸部薄层CT筛查逐步被列为40周岁以上常规检查项目，早期肺癌的检出率大大提高，很多无症状的原位癌、早期癌被及时发现，患者成功接受了手术治疗，术后生存率明显提高，肺癌早期患者甚至可以被临床治愈。即使中晚期肺癌也并非“无药可救”。相对其他恶性肿瘤而言，近年国内外对于中晚期肺癌的诊疗技术研究最多、进展最显著、也最具突破性。许多大型综合性医院以及专科医院，纷纷成立了肺癌多学科MDT诊疗中心，治疗手段也不再局限于放疗、化疗、分子靶向治疗等传统治疗手段；细胞免疫治疗及其临床研究正在如火如荼的展开；近期，针对肺癌晚期患者的PD-1抗体制剂也已在中国获批新药上市，近期常笑健康也将会做专题报道；此外，针对不同肿瘤集群靶标的个体化治疗方案的研究也开始投入市场。相信随着诊疗手段的不断优化，有效提高患者的生存期，将不再是世界难题。参考文献[1] Ost D，Fein AM，Feinsilver SH．Clinical practice．The solitary pulmonary nodule［J］．N Engl J Med，2003，348( 25) : 2535-2542．[2]Macmahon H, Naidich D P, Goo J M, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017.[J]. Radiology, 2017, 284(1):161659.[3]宋勇，姚艳雯．肺部小结节的诊断和治疗近况［J/CD］．中华肺部疾病杂志:电子版，2012，5(4):295-299．[4]http://www.radiologyassistant.nl/en/p5905aff4788ef#in5905aff48c0e6[5]https://radiologyuniverse.org/2017_Fleischner_Society_Pulmonary_Nodule_Follow-Up_New_Guidelines_Recommendations/

肺的分段是一个即常用又比较弄混的事，此处有一东西有利记忆，望大家一起学习。CT肺段定位口诀：独眼能看双上肺，左下还留一点背。对眼能看前后背，双眼能看前和背。嵴角出现能看中舌背，基底干出现就看余下肺。“独眼能看双上肺，左下还留一点背”：指气管层面，能显示两上肺，在偏下方层面，能看到左肺下叶背段“对眼能看前后背”：在支气管分叉层面（T4以下）能看到两肺上叶前、后段及两肺下叶背段"双眼能看前和背"：双眼与对眼都是指左右主支气管，“对眼”指左右主支气管距离近，"两眼"是气管分叉下方层面及肺动脉层面，左右支气管距离较远，此时断面图像上只能显示上叶前段和下叶背段"嵴角出现能看中舌背" ：嵴角指有中叶支气管与下叶支气管的夹角，内有右上肺静脉的断面，此层面能看到右肺中叶，左上肺舌叶及两肺下叶背段“基底干出现就看余下肺”：两下叶支气管分出基底段时能观察中叶，舌叶及两肺下叶各基底段，所以觉得此句应改为“基底干出现就看中舌余下肺”

近年来，头孢类抗菌药物引起的过敏反应、过敏性休克甚至死亡的纠纷时有发生。纠纷的焦点就是：使用头孢类抗菌药到底应不应该做皮试？纠纷中，医院认为：中华人民共和国药典委员会编写的《临床用药须知》（2005年版）和卫生部2004年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》均未要求头孢类抗菌药物做皮试。患者则认为：药物过敏反应的事实存在，且在药物治疗过程中发生，医院应该承担责任。医患矛盾加剧的现在，一些医院为了安全起见，都相继采取了在使用头孢类注射剂前做皮试的作法。在当前的医疗社会环境下，采取这些十分谨慎的做法是可以理解的。但是，具体皮试方法却不尽相同。一种是要求使用头孢类注射液前用该药稀释液作皮试，认为这样最保险；另一种是统一采用头孢噻酚钠或头孢唑啉钠配制皮试液，主要是为了减轻做皮试的工作量和降低做皮试成本；还有仍以青霉素皮试为判断依据，对青霉素皮试阳性者原则上不用头孢类药物，认为β-内酰胺类有交叉过敏的特性，且可避免“对青霉素过敏者慎用”的问题。那么采取这些方法是否就可避免使用头孢类过敏的问题呢？实际上使用头孢类做皮试的价值还须在实践中进一步证明，因为导致药物过敏反应不仅仅是药物本身的问题，即使皮肤过敏试验阴性也不能确保万无一失。造成过敏反应主要包括患者个体差异、药品理化特性及药品质量三个方面：1、头孢类药物过敏不但与β－内酰胺环有关，还与头孢菌素上的侧链有关。一般来讲头孢类的侧链较青霉素的侧链复杂，由于空间位阻，将β－内酰胺包裹在里面不易暴露出来，所以对青霉素过敏，对头孢类不一定过敏。又因侧链的不同，各种头孢菌素类药物之间也并非完全交叉过敏。2、过敏反应的发生与患者自身的过敏性体质密切相关。这是一种特异性反应，每个机体对同一药物的反应是不一样的，与机体的致敏状态、病理状态以及合并用药等诸多因素有关。3、与生产过程中混入的杂质蛋白及其聚合物的多少有关。因此，不同品种、不同规格、不同生产厂家的头孢菌素类药物致敏性也不可能完全相同。聚合物杂质很少，药品质量很纯净，就可以不做皮试，如有些外国公司生产的青霉素就可以免做皮试。为什么医药卫生行政部门对使用头孢类药物做皮试的问题没有一个明确的规定呢？中国药典是由药典委员会审议通过，国家食品和药品监督管理局批准颁布的。我国药典的编撰参考了世界上一些发达国家药典的内容。虽然头孢类药物可以引起过敏反应，也有引起过敏性休克甚至死亡的报道，但一直公认是安全的药物。首先，头孢类过敏反应的发生率很低（0.001％～0.1％），并不高于喹喏酮类及大环内酯类等许多常用的抗菌药物。头孢类药物已有长达20余年的临床应用史，很少发生过敏性休克这样严重的药物不良反应。就全球而言，该类药品每年的注射剂使用量数以亿支计，引起过敏性休克的相对数量极低，致死的病例也仅见个案报道。在国内文献中，该类药物引起过敏性休克或死亡的报道还少于某些中草药注射液。事实上，喹喏酮类及大环内酯类等公认安全的常用抗菌药物，也有引起包括致死在内的严重不良反应的报道。据世界卫生组织统计，青霉素类药物过敏反应发生率为0.7％～10％，过敏性休克发生率为0.004％～0.04％。因此，药典和药品说明书规定青霉素类药物皮试，而不要求头孢类药物皮试是有理论和实践依据的。不过根据头孢类药物的自身特点，以及使用中存在严重过敏反应的可能性，使用时应注意以下几点：1、除头孢美唑外，头孢类药物用药前皮试，只限于过敏体质的患者。因此临床应用药前应仔细询问患者是否过敏体质，包括有无药物过敏史、食物过敏史以及过敏性疾病史等；2、如果是过敏性体质，用前须做头孢菌素皮试，并要以处方所开的头孢类药物配液使用同一品种、同一生产厂家、同一批号新鲜配制。皮试液的浓度可为300ug/ml~500ug/ml。因为头孢类的致敏性弱于青霉素。皮试药量不宜太少，皮试方法及结果判断可参照青霉素的方法；3、若皮试反应阴性，则可在临床严密监护下使用。若对某些头孢类确实过敏，原则上不宜再使用该类头孢，而尽量选用化学结构侧链差异大的其他头孢以减少或避免交叉过敏反应的发生，而且用前应该做皮试。在皮试观察20min期间以及用药期间，应严密监测用药后的反应，并预先做好各种抢救准备工作。给药途径以静滴为好，不要静推。注射完毕应留观30min，随时询问患者有无异样感，如胸闷、瘙痒、面部发麻、发热等。嘱咐患者不要在家自行注射或在没有抢救设施的卫生所注射；4、一旦发生过敏性休克必须就地抢救，立即肌注肾上腺素1mg。紧接着开辟静脉通道，静滴肾上腺素，症状不缓解可30min重复一次。若心跳停止也可做心内注射。同时静滴大剂量的肾上腺皮质激素；氢化可的松400mg或地塞米松10mg，补足血容量，以多巴胺升压、强心，吸氧，人工呼吸，必要时做气管插管或切开。给予盐酸苯海拉明、盐酸异丙嗪抗组胺药等；5、减少药物相互配伍，注意静滴环境清洁，静滴速度适中，药品贮存和使用过程中尽量低温、避光、干燥、密封，在有效期内尽早用完，以减少过敏反应的发生。只要诊断明确，根据病情患者确需使用头孢类抗菌药，所用药品质量合格，所用剂量及用法正确，一旦发现药物过敏反应，医生能及时诊断，及时有效实施医疗救治，最大限度减轻伤害，保障患者安全，就不存在医疗过失问题。扩展阅读：1. 头孢类抗菌药物使用前是否需要进行皮试尚存在争议。原因在于引发头孢类抗菌药物过敏反应的半抗原-主要决定簇与次要决定簇尚不明确；皮试符合率＜30%；皮试液浓度与皮试方法未统一。美国和大部分欧洲国家不进行皮试，而日本和北欧的一些国家仍规定进行皮试。2. 罗氏芬去年曾修改说明书，要求“给药前需进行过敏试验”，详细说明书可在用药助手中搜索。（本文整理自丁香园论坛）

心脏支架和心脏搭桥有什么区别，简言之，一为介入，一为外科手术。心脏支架和心脏搭桥的区别详细介绍如下：心脏支架手术心脏支架手术是最近20年来开展的治疗冠心病的新技术。简单的说，心脏支架手术治疗的过程是穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，放置、撤出导管，结束手术。心脏搭桥手术搭桥手术顾名思义，是取病人本身的血管（如胸阔内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”。现在，冠心病是胁迫人类健康的头号杀手，冠心病死亡率占一切心脏病死亡人数的10%~20%。令人欣喜的是，目前国内外医疗冠心病的手法越来越先进，越来越高明，高科技手法让全球众多冠心病患者重获新生。心脏支架手术、心脏搭桥等技术兴盛很快，体外循环技术也有了长足的先进，心脏停跳、心脏不停跳搭桥，以及微创手术已在临床普遍推行，且创伤小，恢复快。但有些冠心病人不知道自己是否应该手术?有些病人不知道应该选择冠心病支架手术还是选择心脏搭桥手术?下面给出了冠心病手术的适应症心脏支架介入医疗(PCI)的适应症（1-2处狭窄且放支架容易可选择介入治疗）1.急性心肌梗死2.心绞痛(稳定性和不稳定性)药物医疗效果欠佳，冠状动脉造影提示血管有75%以上狭窄。急诊冠状动脉搭桥(CABG)的适应症1.左主干病变2.左主干加三支病变3.急性心肌梗死6~8小时内，血管解剖适合接收冠脉搭桥术4.急性心肌梗死出现乳头肌断裂、心室游离壁决裂等并发症5.急性心肌梗死出现顽固性心律失常，积极内科医疗无效，血管解剖适合接收冠脉搭桥术6.PCI诊断或医疗出现夹层、心脏或血管决裂、心包填塞等择期冠状动脉旁路移植术(心脏搭桥手术)的适应症1.左主干病变2.累及左前降近端的大多数双支和三支血管病变3.左心功用不全的三支血管病变4.合并有意义的瓣膜病、室壁瘤等病变5.合并有糖尿病的多支血管病变6.慢性完整闭塞的部分单支和双支病变提醒未手术者：1.应长期甚至终身服药，降低再次发病的概率。2.节制体重，适量运动，戒烟限酒，降压降脂。3.定期复查心电图、血脂等，一旦不适立即就医。

作为近 50 年来久经验证的治疗方法，冠脉搭桥手术（冠脉旁路移植术，CABG）是缺血性心脏病最持久最彻底的治疗方法。在美国，每年有近 40 万例冠脉搭桥手术。在手术后的数年或数月中，由于冠心病（CAD）的进展或静脉桥出现粥样硬化，接受 CABG 治疗的患者仍有可能出现缺血性事件。因此，在维持冠脉和旁路血管通畅和预防心血管不良结局方面，二级预防治疗发挥着非常关键的作用。外科冠脉血运重建术后抗血小板治疗和降脂治疗仍是二级预防的中流砥柱。其它改善 CABG 后长期临床转归的预防方法包括积极控制血压和糖尿病、戒烟、减重及心脏康复治疗（CR）。二级预防治疗不仅有助于长期维持旁路血管的通畅，而且能够让患者在 CABG 后获得高水平的健康状况和生活质量。2011 年，美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学基金会（ACCF）发布了二级预防总体概要和外科冠脉血运重建后的药物治疗指南，此次科学声明对上述内容进行了进一步拓展，并且主要针对 CABG 后的患者。该科学声明全文于 2015 年 2 月发布在 AHA 官方杂志 Circulation。本章节主要介绍冠脉搭桥术后二级预防的抗血小板和抗凝治疗。抗血小板治疗1. 阿司匹林阿司匹林于 1897 年被发现，它能够不可逆地抑制血小板环氧化酶 -1。通过减少血栓素 A2 的生成，阿司匹林可以阻止血小板聚集，从而降低卒中、心肌梗死和缺血性心脏病患者的血管性死亡风险。阿司匹林用于心脏术后已经有 30 多年的经验，特别是接受 CABG 后的所有患者均是阿司匹林长期治疗的人选。（1）改善旁路血管通畅阿司匹林在 CABG 后抑制血小板功能有助于维持旁路血管通畅，并且能够预防心血管主要不良事件。阿司匹林可以明显改善旁路血管的通畅率，特别是在手术后的第 1 年。围手术期使用阿司匹林是安全的，并且有可能降低 CABG 的死亡率。因此，阿司匹林最好在入院时（急性冠脉综合征或心肌梗死）手术前或首次诊断冠心病时就开始服用。相当多的研究评估了阿司匹林剂量和开始服用时间对 CABG 后旁路血管通畅的影响。第一个随机试验开始于 20 世纪 80 年代晚期，研究显示阿司匹林可安全地用于术后，但由于术后给药时间过迟，对旁路血管的通畅并未发现有获益。在另一项比较安慰剂与阿司匹林合用双嘧达莫的对照研究中，参与患者在术后 7 小时就开始服用药物，术后 1 个月发现，抗血小板治疗组患者的静脉桥通畅率明显高于安慰剂组，术后 1 年的分析仍显示相似的结果。迄今为止最大的安慰剂对照试验显示，阿司匹林方案组旁路血管的通畅率明显高于安慰剂组，而 1 年后的分析报告显示，包含阿司匹林方案组旁路血管闭塞率为 15.8%，安慰剂组为 22.6%。因此，术后早期给予阿司匹林持续 1 年可改善旁路血管 60 天和 1 年的通畅率。（2）改善临床转归除了可以改善旁路血管通畅外，许多观察性研究也发现阿司匹林可以改善 CABG 后的临床转归。一项对 5022 例 CABG 术后患者的研究发现，术后 48 小时内给予阿司匹林可使术后死亡率降低 68%，心肌梗死、卒中、肾衰竭、和肠梗死的发生率分别降低了 48%、50%、74%、62%；此外，研究也显示术后 48 小时内给予阿司匹林是安全的，并不会增加出血、胃炎、感染或伤口愈合不佳的风险。对 CABG 术后长期服用阿司匹林的研究显示，CABG 术后持续服用阿司匹林 4 年以上可明显提高生存率，而出院后未处方阿司匹林是预测 4 年死亡率的最强因素。一项纳入 17 项随机试验的 Meta 分析显示，与安慰剂相比，阿司匹林可明显降低静脉桥闭塞，而合用双嘧达莫并不能带来额外获益，中低剂量阿司匹林（100-325mg）的安全性和有效性高于大剂量阿司匹林（925mg），尽管未发现围手术期给予阿司匹林额外获益，但开始服用阿司匹林的理想时间为 CABG 术后 6 小时内。有关 CABG 后服用阿司匹林的剂量，有研究者根据研究的结果推荐中等剂量（300-325mg）阿司匹林，而不是低剂量（50-100mg）。既往的一些研究也显示，由于 CABG 后对阿司匹林抗血小板作用的抵抗性，低剂量阿司匹林（100-200mg）在 CABG 后早期或不能有效抑制血小板功能。阿司匹林抵抗有可能对术后静脉桥通畅造成不利影响。2. P2Y12 受体抑制剂氯吡格雷是一种噻吩并吡啶类抗血小板药物，它能不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷 P2Y12 受体，氯吡格雷可抑制血小板聚集达 7-10 天。与噻氯吡啶相比，噻吩并吡啶可改善旁路血管的通畅，氯吡格雷的效力是噻氯吡啶的 7 倍，并且不会出现中性粒细胞减少和皮疹等副作用。此外，阿司匹林联合氯吡格雷可带来更加强效的抗血小板作用，对冠心病患者的的获益也非常明显。（1）术后使用氯吡格雷仍存在争议首次显示氯吡格雷获益的研究来自 CURE 研究和 CREDO 研究的亚组分析，参与者为接受 CABG 的非 ST 段抬高型 ACS 患者，研究显示氯吡格雷联合阿司匹林组（14.5%）的主要终点发生率低于单一阿司匹林组（16.2%），但并未发现 CABG 后给予氯吡格雷有获益。对 CABG 后使用阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板研究中，有研究发现双联抗血小板可降低住院死亡率，但对缺血事件发生率并无明显影响，而阿司匹林联合氯吡格雷组的出血事件反而明显降低；也有研究发现，尽管 CABG 术后服用氯吡格雷可降低死亡风险，但氯吡格雷并不能明显降低心梗复发、心血管死亡、再次血运重建的发生率。迄今为止有 4 项临床试验评估了氯吡格雷对体外循环下 CABG 后静脉桥闭塞的影响。其中的一项非随机试验显示，单一氯吡格雷治疗与阿司匹林联合氯吡格雷对术后 1 个月或 1 年旁路血管通畅的影响无明显差异，随后的一项部分盲法、安慰剂对照试验也得出相似的结果。而其它研究显示，CABG 术后早期使用氯吡格雷作为单一抗血小板药物可能不够，不同于阿司匹林，氯吡格雷在术后 5 天内并不能明显地抑制血小板聚集，直到 CABG 后 9-28 天才会出现明显的抗血小板效应。然而，也有研究显示，氯吡格雷联合阿司匹林组 3 个月静脉桥的通畅率明显高于单一阿司匹林组，尽管两组间总旁路血管的通畅率并无明显区别。一项随机双盲安慰剂对照研究（CASCADE 试验）显示，与单一阿司匹林（162mg）组相比，氯吡格雷（75mg）联合阿司匹林（162mg）并不能明显改善 CABG 术后 1 年静脉桥的内膜增生，两组间术后 1 年的静脉桥通畅率和总旁路血管的通常率并无明显差异。双联抗血小板与单一抗血小板治疗对静脉桥影响的区别还存在争议。部分 Meta 研究显示，与单一阿司匹林相比，双联抗血小板可减少静脉桥闭塞和 30 天的死亡率；而部分研究却显示双联抗血小板治疗并不能改善旁路血管的通畅率。尽管有研究认为阿司匹林联用氯吡格雷可以改善术后静脉桥的通畅，但这种作用似乎在非体外循环 CABG 后最明显。此外，双联抗血小板明显增加术后大出血的风险。（2）普拉格雷和替格瑞洛在术后是否使用氯吡格雷还存在争议时，术后抑制血小板的治疗选择也越来越多。和氯吡格雷一样，普拉格雷和替格瑞洛也属于血小板二磷酸腺苷 P2Y12 受体，但起效更快、持续时间更长，抑制血小板的作用也更强。在 TRITON-TIMI 38 试验中，急性冠脉综合征患者随机接受阿司匹林和氯吡格雷或阿司匹林和普拉格雷，研究发现普拉格雷可明显降低主要终点事件，但也增加了大出血的风险；对其中 368 例接受 CABG 的患者分析显示，与氯吡格雷相比，普拉格雷可降低 CABG 后的死亡率，但也增加了术后的失血量。对 PLATO 研究中 1261 例接受 CABG 的患者分析显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛明显降低心血管死亡率，但不能降低 1 年主要终点事件抗凝治疗在二十世纪八十年代常规使用阿司匹林之前、冠状动脉搭桥手术的早期，人们就认识到 CABG 后需要药物辅助来改善通畅，预防旁路血管血栓形成。1979 年的首次试验显示华法林并不能改善旁路血管通畅，但随后的两项试验发现华法林治疗有部分获益，但那时阿司匹林还未常规每日使用。一项纳入 17 项研究的 Meta 分析显示，与安慰剂相比，阿司匹林和抗凝治疗均可降低旁路血管闭塞，但单独与阿司匹林相比，抗凝治疗不能改善旁路血管通畅。总的来说，现有的数据并不支持华法林用于预防旁路血管闭塞或延缓静脉桥疾病。当 CABG 术后需要使用华法林时，阿司匹林通常小剂量给予（75-162mg），以降低出血风险。尽管新型抗凝药不断出现，但这些药物对 CABG 患者的有效性和安全性仍未明确。抗血小板抗凝推荐1. 围手术期和 CABG 后 6 小时内应给予阿司匹林，81-325mg，每日一次。阿司匹林应无限期给予，以降低旁路血管堵塞和心血管不良事件（I 类，A 级）；2. 非体外循环 CABG 后给予阿司匹林（81-162mg，每日一次）和氯吡格雷双联抗血小板治疗（I 类，A 级）；3. 对于不耐受阿司匹林或对阿司匹林过敏的 CABG 患者，使用每日一次 75mg 氯吡格雷替代是合理的，可以无限期地服用（IIa 类，C 级）；4. 对于急性冠脉综合征患者，尽管缺少 CABG 人群的前瞻的数据，但 CABG 后给予阿司匹林和普拉格雷或替格瑞洛（首选氯吡格雷）联合抗血小板治疗是合理的（IIa 类，B 级）；5. CABG 后单一抗血小板治疗时，为预防阿司匹林抵抗，可以考虑使用大剂量（325mg）的阿司匹林而不是低剂量（81mg），但相关获益尚未明确（IIa 类，A 级）；6. 对于近期无急性冠脉综合征而行体外循环 CABG 的患者，可以考虑阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗 1 年，但获益尚未明确（IIb 类，A 级）；7. CABG 后不需常规使用华法林，除非患者有其它的抗凝指征，如房颤、静脉血栓栓塞症或机械性瓣膜置换（III 类，A 级）；8. CABG 早期不应常规使用替代华法林的抗凝药物（达比加群、阿哌沙班和利伐沙班），这些药物的安全性尚未完全明确（III 类，C 级）。

作者：Riesling来源：【肺癌前沿】微信公号【背景】10年来，随着EGFR突变和ALK重排的发现、相应靶向药物的应用乃至肺癌外科个体化切除理念的提出，肺癌的治疗步入精准医学时代。病理是医之本，与时俱进、紧随临床发展，方能更好地指导和服务于临床实践。2015版的WHO肺癌分类方法中融入了更多肺癌的遗传学信息，重视了免疫组化和分子诊断对肺癌分类的重要性；从多学科角度重新分类，整合了外科、病理学、肿瘤学、分子生物学和放射学等各个领域的集体智慧。病理分类的本意在于期望回答肺癌的本质。然而没有任何一种分类可以囊括肺癌的所有特性，任何一版的分类也都是阶段性的，需要接受时间的洗礼。病理分类的生命力在于指导治疗和预后，而不是病理学家专注于形态学的自娱自乐。William D. Travis根据细胞起源提出把类癌、小细胞肺癌和大细胞神经内分泌统归入神经内分泌肿瘤，争议巨大，可能因为这样的归类似乎并未改变小细胞肺癌EP，IP的传统治疗方案；但Travis仍然力排众议，运用IARC协会的力量推行肺癌WHO新分类，是希望新分类能与后续基于分子事件的临床试验更好的整合？其背后的用意、新版肺癌分类的生命周期，对肺癌精准医疗的推动作用，我们且拭目以待。【主要变化概要】1. 强调使用免疫组化IHC确定组织分型；2. 重视肿瘤的分子分型，尤其对于晚期肺癌患者；3. 参照2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分类对小活检和细胞学标本制定专门的组织分类；4. 参照2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分类制定肺腺癌病理分型；5. 严格限制了大细胞肺癌的诊断，只有手术大标本，没有明确的形态学和免疫表型的肿瘤才可分类为大细胞癌；将2014版大细胞癌中的多数亚型归于其他病理类型；6. 鳞癌重新分类为角化型、非角化型和基底细胞样（需要IHC确定有鳞癌分化）3大亚型；7. 根据细胞起源将神经内分泌肿瘤NET统归于一类；8. 加入NUT癌（解释见下文）9. “硬化型血管瘤”更名为“硬化型肺泡细胞癌”；10. “错构瘤” 更名为“肺错构瘤”；11. 间叶来源肿瘤新增“血管周围上皮样肿瘤PEComatous tumors”，包括3大亚型：1）淋巴管平滑肌瘤病；2）PEC瘤，良性（透明细胞肿瘤）；3）PEC瘤，恶性；12. 新增“肺粘液样肉瘤伴EWSR1-CREB1重排”；13. 新增“肌上皮瘤和肌上皮癌版EWSR1重排”；14. 强调WWTR1-CAMTA1融合有助于诊断上皮样血管内皮细胞瘤；15. 淋巴来源肿瘤新增Erdheim–Chester综合症；16. 将异位来源肿瘤，如生殖细胞瘤，肺内畸胎瘤，黑色素瘤，脑膜瘤归为一类。【重点变化详细解读】1.推荐广泛使用IHC用于肺癌组织分型。因培美曲塞和贝伐单抗等仅在非鳞非小细胞肺癌中获批，这类严格限定组织学类型药物的广泛应用，对肺癌组织学明确分型提出了更高要求，IHC的应用将有助于明确组织学类型。2.对于晚期肺癌，组织学和分子诊断应齐头并驱。既往对于晚期肺癌穿刺小标本没有明确要求区分腺癌或鳞癌，因其治疗模式大致相同。近10年来，肺癌的分子靶向治疗要求更精确的组织学分类，如EGFR／ALK／ROS1等基因活化主要发生在腺癌，PD-1单抗Nivolumab仅仅在晚期鳞癌中获批。因此，对腺癌鳞癌的区分尤为重要。3.小标本的合理利用。首诊晚期的肺癌约占所有肺癌的2/3，多数患者为纤支镜或穿刺小标本，如何高效利用其进行病理诊断，分子分型和探索性研究给临床和病理医师带来了新的挑战，这就多学科之间统筹规划。4.WHO肺部肿瘤组织学分类第一次为小活检和细胞学标本制定诊断标准。既往，在小活检标本中，诊断为NSCLC－NOS（nototherwise specified）即非小细胞肺癌－组织学亚型不明确的约占30-50%，随着分子靶向治疗时代对组织学分型的更高要求，WHO推荐应减少NSCLC－NOS诊断。对于分化较好的腺癌或鳞癌，可以依靠HE染色确诊；而对于低分化肿瘤，需要IHC辅助诊断。目前，诊断腺癌公认的标志物为TTF－1和Napsin－A，鳞癌常见的标志物为P40，CK5/6，P63。将无明确腺／鳞癌形态特征，且不表达肺癌常见表面标志物的一类肿瘤定义为NSCC－NOS（非小细胞癌组织学亚型不明确），此时，需要结合病人的影像学特征，排除肺转移瘤的可能。这种形态学肿瘤，若其TTF－1表达阳性，我们称之为NSCC－NOS，倾向于腺癌；若p－40表达阳性，则称之为NSCC－NOS，倾向于鳞癌。下图汇总了小活检和细胞学标本的诊断流程。5.沿袭2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分类制定肺腺癌病理分型。1）对原位腺癌AIS和微浸润腺癌MIA制定专门的诊断标准，AIS／MIA的诊断必须基于完全切除的手术标本，小的穿刺活检标本不可诊断为AIS／MIA。AIS诊断标准：a．肿瘤最大径＜=3cm；b．单发结节；c．完全沿肺泡间隔鳞屑样生长；d．无间质，血管或胸膜浸润；e．未见浸润性性腺癌特征；f．肺泡内肿瘤细胞缺如；g．非黏液性细胞为主（即II型肺泡上皮细胞或终末细支气管的Clara细胞），黏液性细胞少；h．无明显核异常；i．肺泡间隔增宽伴硬化MIA诊断标准：a．肿瘤最大径＜=3cm；b．单发结节；c．沿肺泡间隔鳞屑样生长为主；d．病灶中任一浸润病变的最大径＜=5mm；e．可测量的浸润成分定义包括：1.除扶壁样生长以外的组织学亚型（如腺泡样、乳头状、微小乳头状和实体性；2.肿瘤细胞君如肌纤维母细胞基质；f．若肿瘤侵犯淋巴系统、血管、胸膜或含肿瘤坏死，则排除MIA；g．非黏液性细胞为主（即II型肺泡上皮细胞或终末细支气管的Clara细胞），黏液性细胞少。2）2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分类中描述性用语“为主”不再应用，如浸润性腺癌扶壁样生长为主，代之以定量描述“％”，若任意成分所占比例超过5%，应在病理诊断中进行详细报告。肺腺癌是一类异质性较大的肿瘤，每个肺腺癌标本中通常混合有多种形态的腺癌细胞。将腺癌成分进行定量，将有助于日后更好的进行不同亚型腺癌预后作用的研究。3）不同亚型腺癌的预测和预后价值：浸润性腺癌中实性和微小乳头状腺癌预后较差，是否具有更需要接受术后辅助治疗的倾向。多项关于AIS和MIA的观察性研究证实，几乎所有患者接受完全性切除后，肿瘤不再复发。对这类患者进行肺叶切除＋纵隔淋巴结清扫是否最合适的切除范围？目前有关不同亚型肺癌接受亚肺叶对比肺叶切除的研究正在进行中。如下图所示。4） 蟹足样生长的肺腺癌局限性切除需慎重：这类肿瘤能通过肺泡间空隙扩散转移，我们称之为STAS（spread through air spaces），其通常混合有微小乳头状腺癌，实性腺癌，可见单个细胞突破肿瘤边界浸润到肺间隔。下图示其典型镜下表现。回顾性研究显示，微小乳头状腺癌成份>=5%的肿瘤，进行局限性切除，会增加肿瘤复发风险。6.鳞癌因乳头状、透明细胞、小细胞等亚型发生率很低，这一分类将不再应用；鳞癌亚型依据有无角化株和细胞间桥等典型特征分为三大类：角化型鳞癌（可见任意比例的角化株形成）、非角化型鳞癌和基底细胞样鳞癌（基底细胞比例>50%）。现今，对于不同亚型鳞癌，暂无发现其有意义的预后或预测作用，但随着免疫治疗和鳞癌新靶点的探寻，今后病理亚型的作用值得研究。过去10年中，鳞癌的靶向治疗进展缓慢，鳞癌的肿瘤驱动基因谱较腺癌复杂，免疫治疗可能是未来几年来鳞癌治疗的曙光。下图总结了肺鳞癌中有希望的靶向治疗。7.大细胞癌8.神经内分泌肿瘤将小细胞肺癌SCLC，大细胞神经内分泌癌LCNEC和类癌统一归类为神经内分泌肿瘤。显然，这三类肿瘤差别较大，类癌的高发人群，组织形态、患者预后和驱动基因谱等方面明显不同于SCLC／LCNEC。下表分类汇总了肺部神经内分泌肿瘤的主要特征，WHO推荐应用ki-67指数和核分裂计数来区分类癌与SCLC／LCNEC，类癌的诊断报告上应包括有丝分裂速度（n／2mm2）和有无肿瘤坏死。肺部神经内分泌肿瘤的分类分类的目的在于指导治疗，治疗效果检验分类的合理性。而今，大细胞神经内分泌肿瘤的治疗方案选择一直存在较大争议。Treat as a SCLC or NSCLC，that is the question.现阶段，我们缺乏高级别的证据来指导治疗，仅有少样本的回顾性分析提示选择SCLC治疗方案可能更优。LCNEC的归属争议针对NET的基因检测检测也正在进行，下图显示了NET 的重要分子通路，包括mTOR，生长抑素和抗血管生成等，期待在基因层面上更深入的探索有助于NET更好的分类和靶点探寻。9.NUT肿瘤NUT肿瘤指一类有NUT基因重排的肿瘤，位于15q14上的NUT基因常与19p13.1上的BRD4基因融合（占70%），此外常见的融合配体还有9q34.2上的BRD3基因（6%）。现今，报道的NUT肿瘤例数不足100例，NUT肿瘤侵袭性强，患者的中位生存时间只有7个月。附：【2015肺部肿瘤病理分类】【上皮来源Epithelial tumors】1.腺癌Adenocarcinoma1)鳞屑样腺癌Lepidic adenocarcinoma2)腺泡样腺癌Acinar adenocarcinoma3)乳头状腺癌Papillary adenocarcinoma4)微小乳头状腺癌Micropapillary adenocarcinoma5)实性腺癌Solid adenocarcinoma6)浸润性黏液腺癌Invasive mucinous adenocarcinoma＊混合浸润性粘液性和非粘液性腺癌 Mixedinvasive mucinous and nonmucinous adenocarcinoma7)胶样腺癌Colloid adenocarcinoma8）胎儿型腺癌Fetal adenocarcinoma9）肠腺癌 Enteric adenocarcinoma10）微浸润腺癌MIA Minimally invasive adenocarcinoma＊非粘液性Nonmucinous＊粘液性Mucinous11）侵袭前病变 Preinvasive lesions＊非典型腺瘤样增生AAH Atypicaladenomatous hyperplasia＊原位腺癌AISAdenocarcinoma in situ：非粘液性Nonmucinous；粘液性Mucinous2.鳞癌Squamous cell carcinoma1）角化型鳞癌Keratinizing squamous cell carcinoma2）非角化型鳞癌Non-keratinizing squamous cell carcinoma3）基底样鳞癌Basaloid squamous cell carcinoma4）侵袭前病变 Preinvasive lesion＊鳞状细胞原位癌 Squamous cellcarcinoma in situ3.神经内分泌肿瘤Neuroendocrine tumors1）小细胞肺癌Small cell carcinoma＊复合性小细胞癌 Combined smallcell carcinoma2）大细胞神经内分泌癌Large cell neuroendocrine carcinoma＊复合性神经内分泌癌 Combinedlarge cell neuroendocrine carcinoma3）类癌Carcinoid tumors＊典型类癌Typical carcinoidtumor＊不典型类癌Atypical carcinoidtumor4）侵袭前病变Preinvasive lesion＊弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生Diffuseidiopathicpulmonary neuroendocrine cellhyperplasia4. 大细胞癌Large cell carcinoma5. 腺鳞癌Adenosquamous carcinoma6. 肉瘤样癌Sarcomatoid carcinomas1）多形性癌Pleomorphic carcinoma2）梭形细胞癌Spindle cell carcinoma3）巨细胞癌Giant cell carcinoma4）癌肉瘤Carcinosarcoma5）肺母细胞瘤Pulmonary blastoma7. 其他和未分类癌Other and Unclassified carcinomas1）淋巴上皮瘤样癌Lymphoepithelioma-likecarcinoma2）NUT癌 NUTcarcinoma8. 唾液腺肿瘤Salivary gland-type tumors1）粘液表皮样癌Mucoepidermoid carcinoma2）腺样囊性癌Adenoid cystic carcinoma3）上皮－肌皮样癌Epithelial-myoepithelialcarcinoma5）多行性癌Pleomorphic adenoma9. 乳头状瘤Papillomas1）鳞状细胞乳头状瘤Squamous cell papilloma＊外生型Exophytic＊内翻型Inverted2）腺体乳头状瘤Glandular papilloma3）鳞状细胞和腺体混合性乳头状瘤Mixed squamous and glandular papilloma10.腺瘤Adenomas1）硬化型肺泡细胞癌Sclerosing pneumocytoma2）肺泡状腺瘤Alveolar adenoma3）乳头状腺瘤Papillary adenoma4）粘液状囊腺瘤Mucinous cystadenoma5）粘液腺腺瘤Mucous gland adenoma【间叶来源Mesenchymal tumors】1.肺错构瘤Pulmonary hamartoma2.软骨瘤Chondroma3.血管周围上皮样肿瘤PEComatous tumors1）淋巴管平滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis2）PEC瘤，良性PEComa,benign*透明细胞瘤Clear cell tumor3）PEC瘤，恶性PEComa, malignant4.先天性支气管周围肌纤维母细胞瘤Congenital peribronchialmyofibroblastic tumor5.弥漫性肺淋巴管瘤病Diffuse pulmonarylymphangiomatosis6.炎性肌母细胞瘤Inflammatory myofibroblastictumor7.上皮样血管内皮细胞瘤Epithelioidhemangioendothelioma8.胸膜肺母细胞瘤Pleuropulmonary blastoma9.滑膜肉瘤Synovial sarcoma10.肺动脉内膜肉瘤Pulmonary artery intimal sarcoma11.肺粘液样肉瘤伴EWSR1-CREB1重排Pulmonary myxoid sarcomawith EWSR1–CREB1 translocation12.肌上皮肿瘤Myoepithelial tumors1）肌上皮瘤Myoepithelioma2）肌上皮癌Myoepithelial carcinoma【淋巴来源Lymphohistiocytic tumors】1.结外黏膜相关淋巴样组织的边缘区域的B细胞淋巴瘤（MALT型边缘区B细胞淋巴瘤）Extranodalmarginal zone lymphomas of mucosa-associated Lymphoid tissue (MALT lymphoma)2.弥漫性大B细胞淋巴瘤Diffuselarge cell lymphoma3.淋巴瘤样肉芽肿病Lymphomatoid granulomatosis4.血管大B细胞淋巴瘤Intravascularlarge B cell lymphoma5.郎格罕斯细胞组织增生症Pulmonary Langerhans cellhistiocytosis6.Erdheim–Chester综合症／多骨型硬化组织细胞增生症Erdheim–Chester disease【异位来源Tumors of ectopic origin】1.生殖细胞瘤Germ cell tumors1）畸胎瘤，成熟性Teratoma, mature2）畸胎瘤，不成熟性Teratoma, immature2.肺内胸腺瘤Intrapulmonary thymoma3.黑色素瘤Melanoma4.脑膜瘤Meningioma, NOS【肺转移瘤Metastatic tumors】【参考文献】1. The 2015 World HealthOrganization Classification of Lung Tumors：Impact of Genetic, Clinical and Radiologic Advances Since the 2004Classification，2015

近年来，随着 PCI 和冠脉搭桥技术的成熟，冠心病的治疗水平有了很大的提高。大部分稳定性心绞痛患者一般是进行药物治疗，然而对于部分亚组病人，需要冠脉搭桥进行血运重建。而这就不得不提到冠脉搭桥术后一个严重并发症——围术期心梗。心肌梗死定义心肌梗死是由心肌缺血引起的临床事件，有明确的心肌损伤或坏死的证据，心肌标记物升高和/或伴随典型症状、心电图改变或新出现的存活心肌减少、或新的室壁运动异常。冠脉搭桥术后诊断围术期心梗比较困难，手术引起的心脏损伤及心肌保护不佳可能引起心肌酶升高，术后心包炎症也可导致心电图改变，这些都给诊断围术期心梗造成一定干扰。2012 年 ESC/ACCF/AHA/WHF，联合发布的心梗通用定义第 3 版，并进一步更新定义，根据引起心肌缺血的原因进行临床分类：1 型：自发性心梗，由于血管壁的病理过程（如斑块破裂、夹层）导致管腔内栓塞。2 型：继发于缺血的心梗，由于氧供减少或消耗增加（如冠状动脉内皮功能异常、冠脉痉挛、冠脉栓塞、心动过速、心动过缓、贫血、呼衰、高血压和低血压）。3 型：心源性猝死：留取血标本之前或血标记物升高之前死亡。4a 型：PIC 相关的心梗。4b 型：支架血栓栓塞引起的心梗。5 型：冠脉搭桥相关心梗。冠脉搭桥术后围术期心梗的诊断标准心脏搭桥术后围术期心梗为通用定义中的第 5 型心梗，诊断标准为：需要满足心肌酶升高大于 99 百分位数上限的 10 倍，同时出现新发病理性 Q 波，或新发左束支传导阻滞，或冠脉造影提示桥血管或冠脉闭塞，或有存活心肌减少或新发室壁运动异常的影像学证据。1. 生物标记物升高生物标记物升高是诊断围术期心梗的必要条件，然而，常规冠脉搭桥术后，62%～90% 的患者术后可能会出现心肌酶不同程度升高，明显升高的标准不好掌握，一般来说为正常上限的 10 倍以上。术后血清心肌标记物升高的患者，其预后较不升高者差，冠脉搭桥术后血清标记物升高与生存率呈负相关。在一项纳入 19000 例患者的 7 个随机对照或注册登记研究中，随访 3 月至5 年。检测肌钙蛋白和 CK-MB，发现 30 天死亡率与标记物升高程度呈正相关，肌钙蛋白升高超过正常上限的 6 ～10 倍、10 ～20 倍、20 ～40 倍、40 ～100 倍、 ≥ 100 倍时，死亡的相对危险度 RR 分别是 1.00、1.89、2.22、3.61 和 10.91 倍。血清标记物明显升高，多是由于早期桥血管闭塞，体外循环时心肌保护不满意，和/或远端斑块栓塞。对于冠脉搭桥术后围术期心梗的诊断，肌钙蛋白比 CK-MB 更为敏感，在预测术后并发症方面效果更优。一项纳入 224 例冠脉搭桥患者的研究中，对研究中的患者术后每 8 h 检测一次肌钙蛋白T（TnT）和 CK-MB，经过多因素分析发现 TnT ≥ 1.58 ng/mL 是术后死亡或术后 24 h 内出现休克的最强预测因素。2. Q 波心梗围术期心梗病人中，Q 波仅出现于 4%～5% 的病人，通常提示新发心梗。新发 Q 波心梗，多是由于冠脉远端灌注较差导致。Q 波心梗在低风险病人发生率低，但在有以下危险因素时，发病率升高：1）心脏扩大2）长时间体外循环3）再次 CABG4）CABG 同时合并其他手术Q 波心梗可强烈提示患者预后差。在 CASS 研究中，62 例 Q 波心梗患者，住院死亡率为 9.7%，对照组 1278 例患者，死亡率 1%。存活出院的患者，3 年死亡率类似（6%：4%）。在 BARI 研究中也有相似结果。进行CABG 或经皮血管成形术的多支病变的稳定性心绞痛患者，1427 例行 CABG，新发 Q 波的患者 5 年死亡率分别为 8.2%：3.7%，相对危险度 RR 2.6。其他心电图改变如 ST段抬高/压低或 T波改变等并不影响死亡率。3. 早期桥血管闭塞早期通常指术后 30 天，闭塞发生于 5%～10% 的大隐静脉桥，闭塞常常是由于吻合口处血栓形成，取静脉时的血管损伤可能起了一定作用。术后应尽早（ 6 h 以内）应用阿司匹林可能会减少此类并发症。将近 3%～6% 的患者发展成临床症状明显的缺血表现，如缺血综合症，明显缺血性心电图改变，血流动力学不稳定，或室性心律失常。在两个系列研究中，术后复发性心绞痛行紧急血管造影的患者中大隐静脉桥的闭塞率约为 37%～56%，乳内动脉桥的闭塞率约为 12%～29%。其中一个研究中，在 CABG 术后平均 12 h 中，6.4%（131/2052）存在一个或更多的缺血性表现。108 例做了造影，23 例由于严重的血流动力学异常紧急行再次手术。造影提示正常 45 例，大隐静脉或乳内动脉桥闭塞 41 例，吻合错误 29 例，桥狭窄 14 例，桥痉挛 6 例，桥搭到错误的靶血管6 例，远端吻合不良 5 例，不完全再血管化 2 例。处理策略对于冠脉搭桥术后早期急性缺血，应紧急行冠脉造影检查，如果血管解剖条件允许，应尝试予以再血管化治疗。再次冠脉搭桥是一种方式，同时球囊扩张或支架植入，也已被用来治疗冠脉搭桥术后桥血管血栓形成的治疗。05 年 ACC/AHA/SCAI 关于 PCI 指南中提到，冠脉搭桥术后早期心肌缺血，如果可行，应该予以 PCI 治疗，大隐静脉桥血管病变，PCI 时应该在病变远端行栓子保护装置。这些在 2011 年的指南中未做更改。再次冠脉搭桥手术风险高，30 天死亡率在 7%～9%，尤其是存在严重血流动力学不稳定或严重持续性心律失常时，死亡率高达 39%～50%。PCI 可能造成出血并发症，尤其是术后很早期的患者。我们认为对于多数患者，这比早期再次开胸手术获益更大。进行 PCI 治疗时，应注意以下几个方面：1）在处理新鲜吻合口时，需要非常小心，并作好出现吻合口瘘时可能需要放置覆膜支架的准备。2）建议选择低压球囊做血管成形，仅在成形效果不满意时放置支架。3）对于严重的桥血管栓塞，建议对自身冠脉血管做再血管化治疗，放置药物涂层支架。如果需要放支架，常规应用预防血栓形成措施，包括氯吡格雷负荷量、糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑制剂等，同时做好可能出现出血并发症的准备。随着药物治疗、PCI 治疗技术的进步，大多数冠心病患者都可以通过这两种方法获得治疗，效果也很明确，但仍有一部分患者需行冠脉搭桥治疗。目前多数心脏中心的冠脉搭桥术死亡率在 1% 以下。围术期心梗是术后比较严重的常见并发症之一，一旦发生，死亡率明显升高，需要引起我们临床医生的重视。术后进行规范的抗血小板治疗，密切监测心肌酶，怀疑心梗时，尽早行冠脉造影检查，必要时进行球囊扩张、支架置入，甚至再次行冠脉搭桥术治疗。本文作者为阜外医院李运涛医生

无论是溶栓、经皮冠脉介入（PCI），还是冠脉搭桥（CABG），都是风险极大的治疗手段，所以「冠心病，急性心肌梗塞」诊断的正确性就显得尤为重要。长期以来临床工作者一直致力寻找一种高敏感性和高特异性血清诊断指标，以期提高诊断正确性。在近几十年中曾经有很多血清诊断指标在临床中得到应用，心肌损伤标志物检测的敏感度和特异度越来越高，目前高敏肌钙蛋白（hs-cTn）可以检出非常微小的心肌损伤。肌钙蛋白在临床实践中成为目前公认的高敏感性和高特异性指标为所有指南所推荐。今天我们就一起来解读肌钙蛋白及其临床意义。1. 肌钙蛋白 T 和肌钙蛋白 I 有么区别？1992 年第一份肌钙蛋白 I 商业检测试剂在临床推广，不久肌钙蛋白 T 检测试剂也开始在临床应用，在随后十余年引发了一场旷日持久的大争论—到底肌钙蛋白 T 和肌钙蛋白 I 孰优孰劣？早期曾有研究观察到在慢性肾功能衰竭患者中经常出现肌钙蛋白 T 增高却不一定有急性冠脉综合症。随后提出了几个可能的学说：（1）慢性肾功能衰竭患者中肌钙蛋白 T 在横纹肌表达再分布，（2）抗原交叉反应，（3）慢性肾功能不全引发心肌微损害有关。第一个假说很快被 cTnT 阵营否定，有学者用 PCR 检测否定 cTnT 在慢性肾功能衰竭患者表达异常。随着第二代肌钙蛋白 T 检测方法推出抗原交叉反应得到较好解决。慢性肾功能不全心肌微损害也同样会引起肌钙蛋白 I 增高。目前倾向认为肌钙蛋白 I 和肌钙蛋白 T 在心梗诊断敏感性和特异性上没有很大区别，但是相对而言，有个问题显得更加重要，无论是 cTnT 或 cTnI，自肌钙蛋白检测方法问世以来，没有经过一个垄断的专利生产过程。不同厂家、不同免疫检测方法，可谓五花八门，始终未能形成一个统一全球质量标准，只有企业质量标准。不同厂家试剂盒可比性较差，甚至无法比较。这可能成为两大阵营论战当中诸多结论相互矛盾主要原因。由于巨大的市场份额和不同商业利益，要求不同厂家按照统一模式生产出目前看来并不现实。这样看来我们确实不必要花太多精力一定要在 cTnT 和 cTnI 之间分出伯仲。2. 肌钙蛋白高到多少诊断心肌梗塞—北极熊的故事（一）这个问题反复的在不同场合被问及。按照目前心梗诊断 1+1 模式：心肌酶学标志物 (推荐肌钙蛋白) 升高，伴下列至少 1 项：(1) 心肌缺血临床症状；(2) 心电图出现新的心肌缺血变化； (3) 心电图出现病理性 Q 波；(4) 影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。到底肌钙蛋白升高到多少我们考虑诊断心肌梗塞。有的朋友说是 3 倍，有的朋友说是 10 倍。我们一起来回顾一下最规范的诊断提法—2012 年全球心梗统一定义的提法。这个提法也为欧、美及我国的冠心病指南所采纳，超过正常参考值上限的第 99 百分位即可。何谓超过正常参考值上限的第 99 百分位？为什么不直接写超过正常值上限？因为这样写在统计学上不严谨，我们不用去复习统计学知识，举个简单例子：要区别成年的人和北极熊，看长的什么样子就行，我们的眼观就是金标准，相信大家都不会判定失误。可是把你的眼睛蒙上不让你用金标准怎么办？我们只能找另外的指标，99% 人类的身高都不会超过 2 米，那么如果一个东西身高 2.2 米，超过 99% 人类身高的正常值上限，我们可以认为它是个北极熊不是人类，这是个大概率事件。在眼睛被蒙住时用这个指标很有效，大多数情况下我们是对的，可是乔丹表示他很郁闷他不是北极熊但是也超过 99% 人类身高的正常值上限，我们只好误判他了，他被误判为北极熊。但是我们不能理解成他的身高不正常，在这个身高下他并没有病态。所以在一定范围内正常值是没有上限的。这就是为什么严谨的指南从不用正常值上限这种提法而超过正常参考值上限的第 99 百分位。也就是如果某个方法肌钙蛋白 I 检测标准 0-0.1ng/l, 有极少部分人超过 0.1ng/l, 但他很健康，他的值就是高，不代表他是北极熊，但是为了大家的利益他经常被当成北极熊。需要注意的是如果这个病号是刚接受 PCI 术后这个诊断标准是超过正常参考值上限的第 99 百分位 5 倍，如果这个病号是刚接受 CABG 这个诊断标准是超过正常参考值上限的第 99 百分位 10 倍。临床工作当中在时间窗早期出现达到正常参考值高限，这个时候每隔 3-4 小连续监测肌钙蛋白判定其相对变化量、分泌曲线和峰值时间是合理的，对诊断有一定参考价值，但目前国际上还没有共识可参照。某种意义上这种方法类似于观察心电图动态变化。3. 肌钙蛋白阴性可以排除心梗吗？临床上很多指标有 Cutoff 值，既然肌钙蛋白有上限诊断值，那么有没有阴性 Cutoff 值？换个简单提法肌钙蛋白阴性可以排除心梗吗？或者说有没有肌钙蛋白阴性的心梗？一般来说没有。从心肌梗死全球统一定义出发是没有心肌酶学阴性的心梗，但是严谨一点说要排除以下这些情况：（1）肌钙蛋白释放入外周循环时间窗未到，随后会被检测证实升高。（2）肌钙蛋白释放入外周循环时间窗未到病人就已经猝死。（3）检验试剂不可靠。（4）还有一种情况，如果在急性冠脉综合征中血管曾经闭塞或濒临闭塞，引起典型胸痛症状和两个导联以上 ST 段弓背上抬超过诊断值，由于积极治疗或血运重建使得本已经闭塞或濒临闭塞的血管得以再通，肌钙蛋白未升高，是否算心梗？目前肌钙蛋白敏感性以足以检测出微小的梗死病灶，甚至连心衰肾衰出现心肌微坏死都能引起增高，上述情况如果并未引起心肌坏死和肌钙蛋白增高，那本身也就不符合心肌梗死的定义。4. 肌钙蛋白升高就代表心梗吗？从 2007 年的全球心梗统一定义开始，心肌梗塞已经不再和冠心病产生必然的联系。心梗分为 5 型：自发型心梗、心肌氧供失衡型心梗、猝死型心梗、PCI 相关性心梗、CABG 相关性心梗。很明显如果是个室速或休克引起心肌氧供失衡，心肌细胞坏死，它符合目前心梗定义，在临床表现上也会有肌钙蛋白升高，心电图改变，但其治疗重点已不在是血运重建、抗血小板、抗凝、稳定斑块。2012 年的全球心梗统一定义更进一步对肌钙蛋白升高的临床意义做了说明。肌钙蛋白升高仅能代表心肌细胞损伤，而由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂引起急性闭塞导致心肌细胞缺血缺氧最终坏死，仅仅是心肌细胞损伤的众多原因之一。该版心梗统一定义列举了 20 余种可以引起心肌细胞损伤的病因（见表 1）这当中有些类型的疾病无论从临床症状、心电图表现、心肌酶学变化上都很难与冠心病心梗区别—比如说主动脉夹层、坏死性胰腺炎、非冠脉闭塞原因引起突发的左心衰。所以我们对冠心病，急性心梗的诊断不能仅仅局限于 1+1 的模式化理念，在此基础上要综合各种临床表现和检查手段临床评定，切勿将肌钙蛋白升高和冠心病心梗划等号。5. 肌钙蛋白未升高之前如何把握血运重建的决策？这也是一个很令人头痛问题，对于 ST 段抬高型心梗，如果在院前急救或急诊出现典型心绞痛诊断、典型 ST 段弓背上抬，但是此时肌钙蛋白还是阴性，如何如何把握血运重建的决策？我们先来看一下目前不同心肌酶学指标的上升曲线。肌钙蛋白的检测时间窗始终是该指标心头永远的痛，肌钙蛋白平均从发病四小时左右开始升高，而指南告诉我们心梗开始血运重建时间越短其净收益就越大，如果能在发病内 3 个小时之内开始溶栓治疗其效果等同于 PCI 治疗，甚至提倡可以在院前急救车上开始溶栓治疗。首先这里有个逻辑学上的小问题，按目前常规肌钙蛋白检测方法，3 个小时之内似乎很难检测到肌钙蛋白增高，按正规定义还不能下心梗诊断，那么上述建议偱证学数据从何而来？我们姑且不去追究这些小细节，临床实践当中确实有些病例到了检测实践窗，肌钙蛋白还是阴性，但诊断和心电图都很典型。如果血运重建的决策是 PCI，那么不必在等肌钙蛋白增高，先行冠脉造影明确诊断是可行的，因为如果不支持冠心病心梗可以随时终止下一步的球囊扩张和支架置入。但如果血运重建的决策是溶栓治疗，没有心肌酶学作为后盾确实要慎之又慎，因为溶栓治疗开弓没有回头箭，一旦开始溶栓出血风险随之而来。另外溶栓治疗有着比 PCI 更多的绝对禁忌症和相对禁忌症，一旦治疗失败这些禁忌症都会被放在放大镜下细细审视。所以有时指南代表这一种完美主义，理想和现实总是有些差距。6. 肌钙蛋白与心衰肌钙蛋白与心衰是个无论如何也绕不开的神话题，这种相关的神话题可以以各种各样马甲出现：肌钙蛋白轻度升高是冠心病心梗引起还是心衰？肌钙蛋白升高 10 倍是心梗吗？心衰的肌钙蛋白一般不超过 3 倍吗？在心衰中肌钙蛋白升高水平越高远期死亡率越高吗？呵呵，这些问题都是有陷阱的，你要看不出在哪里给你们挖了坑，那你就栽进去了。要理解这个问题，肌钙蛋白已经不是亮点，为了说明这个问题我们需要把它倒过来看，心衰与肌钙蛋白，我们的关键词是心衰。如果我们没有很好的把握心衰这个知识点，对肌钙蛋白意义理解得再好，问题也无从解答。所以我们要反过来先看心衰指南。需要明确两点，第一：心衰分急性心衰和慢性心衰；第二：心衰的病因学诊断是重点。如果在解读肌钙蛋白与心衰时意识到这两点，很多问题便不再纠结。如果我们的前提是慢性心衰，那么很多命题是成立的，问题是我们需要严格地剥离他们，经严格药物治疗后的长期慢性心衰 III 度，是不能和急性心衰或慢性心衰急性加重期导致短期心衰 III 度纳入统一体系评价肌钙蛋白意义的。在严格慢性心衰前提下即使 III 度心衰也很难引起肌钙蛋白 10 倍以上增高，甚至其长期高于正常值就已经可以对远期死亡率造成重大影响—这个基本成立。第二个比较好剥离的是急性心衰或慢性心衰急性发作伴有达到心梗诊断意义的 ST 段弓背上抬或新发左束支阻滞或 Q 波，此时如果有肌钙蛋白增高那么在 12 小时之内甚至 24 小时之内各种血运重建的收益是明显的，这个可能大家都不会去纠缠到底是心衰还是冠心病心梗引起肌钙蛋白增高。最令人头疼的是仅仅是 ST-T 改变甚至心电图正常伴随胸闷胸痛，到底肌钙蛋白增高要界定为非 ST 段抬高型心肌梗塞，还是急性心衰或慢性心衰急性加重？但是从另一个角度出发我们不必过于纠结这个问题。虽然同属于冠心病范畴，但非 ST 段抬高急性冠脉综合征和急性 ST 抬高心梗无论从发病机制、诊断流程、治疗方案都有很大不同，甚至有其不同的两套指南，所以肌钙蛋白的解读方式也不相同。非 ST 段抬高急性冠脉综合征是不稳定斑块破裂血栓不完全性阻塞，产生非透壁性心梗，多为多发，广泛性心内膜下缺血。它可以演变为内膜下心梗，也可能因为最终完全阻塞引起透壁心梗。非 ST 段抬高急性心梗不推荐溶栓。无论是心衰还是心肌损害只要肌钙蛋白升高根据不稳定心绞痛危险分层仅此一条即属高危，有 PCI 指征，如果伴随心源性休克有条件应迅速 PCI 治疗。同时根据指南的危险分层其 PCI 时间窗也和 ST 抬高心梗不同。7. 肌钙蛋白与肾衰在慢性肾功能不全患者中常出现肌 cTnT、cTnI 增高而不伴急性冠脉综合征。第一代 cTnT 检测试方法由于与骨骼肌的 TnT 会发生交叉反应，导致慢性肾功能不全患者 cTnT 检测值假性升高尤为明显。采用更新的第二代、第三代 cTnT 检测方法后，仍然发现慢性肾功能不全患者 cTnT 水平较 cTnI 水平更高。有研究表明临床上无急性冠脉综合征的慢性肾功能不全患者中有近 50% cTnT 升高，近 20％ 会出现 cTnI 的升高。目前对于肌钙蛋白与慢性肾功能不全研究多集中于以下三个方面：（1）为什么慢性肾功能不全会引起肌钙蛋白增高？考虑主要和慢性肾功能不全尤其是尿毒症时引起心衰、心肌炎、心包炎导致心肌微损伤有关。同时 GFR 下降导致肌钙蛋白分解片段清除障碍。（2）对于此类患者需不需要建立肌钙蛋白正常值校正公式？这个方面相关的研究很多，部分研究确实也界定了依据 GFR 的 cTnT、cTnI 的校正公式，但由于影响因素众多，公式计算繁琐，不适宜在临床推广。（3）慢性肾功能不全出现肌钙蛋白增高对远期死亡率有没有影响？目前倾向认为病情稳定的慢性肾功能不全患者肌钙蛋白升高近期或远期的死亡率增加 2-5 倍。总之在临床实践中我们应该意识到慢性肾功能不全患者 cTnT、cTnI 会出现增高并和 GFR 相关性明确，具体校正公式无法确定。但如果出现 cTnT、cTnI 明显增高或动态观察升高水平符合急性心肌梗死的变化规律，应视为有临床意义的增高，可结合患者症状其他临床检查诊断心梗。8. 并未结束—北极熊的故事（二）如果我们把诊断冠心病心梗的过程比作在人群中寻找北极熊，符合指标统统遣返北极。而身高超过 2 米就好比肌钙蛋白超过正常参考值上限的第 99 百分位。这个指标看似不错，敏感性特异性都很高。但是 NBA 球队表示他们鸭梨很大，但假如把指标订到 2 米 4，很多熊们就会漏网，怎么办？不妨在测身高前增加一两个筛查指标，哪怕他们敏感性特异性不如身高。于是我们想到了体重和腹围。如果体重超过 300 斤或者腹围超过 200 cm 可以考虑可能是北极熊，这时候很多相扑队员表示不满，于是我们告诉他还有下一个最重要的指标，身高要超过 2 米。这样出于杜绝熊出没危害社会的考虑，美国 NBA 球队和日本相扑队都表示可以接受。当然总是有一些体重超过 300 斤或腹围超过 200 cm 同时身高超过 2 米的人被送往北极，他们为全人类的安全做出了牺牲。人类社会无时无刻不在牺牲部分小概率事件比如我们不能因为有车祸就不出门。统计学的思想在生活中无处不在，我们出门走在马路上从来都是东张西望，没有人抬着头看着天空走路，因为走在路上被天上的流星砸中是小概率事件。最后我们要回到统计学上，我们临床医生最关心是今天晚上我们所诊断的冠心病心梗而要进一步进行血运重建的这几个病人到底有几个是真正的冠心病心梗？这个比值叫做阳性似然比，这个指标的高低和我们今晚挨打机率成正比，我们才不关心这个肌钙蛋白敏感性和特异性那是检验科和流行病学同道们应该替我们考虑的。即使敏感性特异性很高（除非 100%），如果某一个疾病发病率很低（这是另外一个影响阳性似然比的重要因素），会导致我们阳性似然比大大降低，这就像身高 2 米这个指标敏感性和特异性可能都超过 99%，但是由于混在人群当中的熊们的数量实在太少，导致我们筛查的熊当中包含很多人。怎么办，借助其他角度指标步步筛查，经过体重、腰围、巴掌长度、身高这么层层筛查，我们会发现最终打包上路的一大堆熊当中只混有一两个人，你们实在太另类了，安心上路吧。典型的胸痛、ST 段改变、二维超声阶段性运动障碍这些看似敏感性特异性不太强的指标经过层层组合, 再配合肌钙蛋白最终大大提高冠心病心梗诊断的阳性似然比—这就是心梗诊断最朴素的统计学原理，所以切勿忽视这些指标，也切勿过份夸大高肌钙蛋白的作用。9. 尾声： 普通肌钙蛋白—高敏肌钙蛋白—后肌钙蛋白时代的展望肌钙蛋白 I 和 T 历经了定性、半定量、定量，其检测值越来越精确。近年来，新的高敏感方法检测 cTn 的技术在临床实践中日渐增多。什么是 hs-cTn？很遗憾，当前国内外尚无十分明确的定义，主要根据最低检出限和测定的不精密度两方面在低 cTn 浓度范围的分析性能判定。用高敏感方法能够检测到目前传统方法不能发现的 cTn（如低至 10 ng/L）水平；或把符合指南要求检测的系统或试剂检测 CV ≤ 10% 的最小检测值接近第 99 百分位值的 cTn 称为 hs-cTn；又或把能在部分或全部表面健康人群中检测到 cTn、同时第 99 百分位值 CV ≤ 10% 称为 hs-cTn。该方案又根据不同检测方法在表面健康人群中检测出 cTn 的比例，分为 4 个水平：检出率＜50% 为水平 1，检出率 50%-75% 为水平 2，检出率 75%-95% 为水平 3，检出率＞95% 为水平 4。上面这段亲们是否看的很蛋疼？那么换一种说法：高敏肌钙蛋白就是能测到体内更低浓度肌钙蛋白含量的方法，甚至连正常人体内生理性肌钙蛋白浓度都能测出来，而且可重复很好。如果这个方法能将 95% 正常人体内生理性肌钙蛋白浓度都测出来那就属于第 4 水平的很牛叉的高敏肌钙蛋白。当大家为此而欢呼雀跃的时候一个简单的问题必然浮出水面—在心梗的诊断当中肌钙蛋白检测方法越精确越好吗？答案可能是否定的，因为能够早期测得的肌钙蛋白一般是以游离形式存在于细浆中的很少部分的肌钙蛋白 I 和肌钙蛋白 T，随着心肌细胞进一步坏死，肌纤维上肌钙蛋白 I 和肌钙蛋白 T 不断崩解排入外周循环，这个时间段大概要 4 个小时。从生理角度出发心肌细胞也在不断新陈代谢，正常衰老和凋亡不可避免，同时机体亚健康状态比如长时间运动、发热、甲状腺功能异常、肾功能受损都可以导致心肌微损害，短暂可逆的心肌缺血、缺氧如冠脉痉挛、冠心病心绞痛这些因素都可以引起血液中肌钙蛋白 I、T 的微量升高，过于敏感的诊断指标并不利于心梗诊断。高敏肌钙蛋白较传统肌钙蛋白检测方法而言并未产生质的飞跃，它无法改变心肌坏死后肌钙蛋白需要延迟一段时间才大量排入外周循环的病理生理学特征，所以不断提高检测敏感度，到了一定阶段不可避免的走入一条死胡同。就像普通家用数码相机，一千万像素分比率之后，不断提高分辨率充其量只是商家的噱头，以没有多少实用性。肌钙蛋白无法像心电图能够在更早期捕捉到心肌梗死的信息。在免疫学方法不断革新的现在，提高检测敏感度已经不再十分困难，后肌钙蛋白时代一定是致力寻找一种能更加早期检测到心肌坏死的心肌酶学指标，很多生物学家已经在进行有益的尝试，尽管目前还没有满意的生物学指标被发现，相信它的到来不会让我们期待太久，也许不远的将来，我们可以共同见证这个时代的到来。

利钠肽（NP）家族包括 ANP、BNP、CNP、DNP 和 VNP 等，是脊椎动物体内用于调节循环系统的容量和渗透压的一大类物质。从原始圆口纲脊椎动物到高级的灵长类动物体内都可以找到利钠肽，其中最原始的一类利钠肽 CNP 可能在这个星球上已经存在了上亿年，越高级的物种在体内所能找到利钠肽家族种类就越多。当然，我们临床医生更关心的是 BNP。1988 年，日本学者 Tetsuji Sudoh 首次从猪脑内分离得到一种具有强力的利钠、利尿、扩血管和降压作用的多肽，因为是从猪脑当中分离的，所以乳名叫脑钠肽。这个发现随即在大名鼎鼎的 Nature 杂志上发表。猪们很兴奋，可是它们并没有高兴多久，1991 年 Mukoyama 等发现实际上 BNP 在很多脏器都可以分泌，而主要其实是由心室分泌。随后 10 年中 BNP 一直是生物学界研究的热点。其名称繁多，不但叫脑钠肽，也可以叫脑钠素、脑利尿钠肽、脑利钠肽、Ｂ型钠利尿肽、Ｂ型钠尿肽、Ｂ型促尿钠排泄肽、Ｂ钠尿肽，但最正规的命名应该是-----Ｂ型利钠肽（BNP）。看到同一个物质在我国能有这么多合法马甲，我和我的小伙伴们都惊呆了。BNP 存在于心室隔膜颗粒中，其分泌有赖于心室的容积扩张和压力负荷增加。当心肌细胞收到牵拉刺激后，首先分泌 pre-proBNP，随后形成 proBNP，proBNP 在内切酶的作用下裂解为有利钠、利尿、扩血管等生物活性的 BNP 和无生物活性的 NT-proBNP（N 末端 B 型利钠肽原）。BNP 主要在肺、肾脏经内切酶降解或大血管内受体清除，而 NT-proBNP 主要经肾脏排泄。因此临床上 BNP 可以制成治疗心衰的药品（如新活素），同时测定血压中的 BNP 或者 NT-proBNP 水平可以对心衰进行诊断和评估。正如肌钙蛋白 I 和肌钙蛋白 T 那场旷日持久的大争论一样，以博适（Biosite）公司为代表的 BNP 检测阵营和以和罗氏（Roche）公司为代表 NT-proBNP 检测阵营近几年也是擦枪走火，是非不断。本文无意介入商场是非，但简单了解这两个检测方法的历史，有助于公正解读 BNP 和 NT-proBNP 的临床意义。2000 年 11 月美国 Biosite 公司 BNP 检测方法得到美国 FDA 的批准并申请专利，Biosite 的专利保护的很好，可以说在 2000 年到 2005 年之间基本是 Biosite 公司的 BNP 独步天下的时代。BNP 的检测意义得到几乎所有大型随机对照试验（RCT）的认可。最早在 2001 年 ESC 心力衰竭指南，美国 2005 年 ACC/AHA 心力衰竭指南，直至目前欧美最新版本心衰指南都推荐将血液 BNP 水平测定作为心力衰竭的诊断和预后指标。2002 年 11 月瑞士 Roche 公司 Elecsys NT-proBNP 得到美国 FDA 的批准并上市。2005 年之后基于众多 RCT 研究的证据，欧美各版心衰指南开始推荐 NT-proBNP 水平测定作为心力衰竭的诊断和预后指标。心衰标志物检测市场是一块巨大的蛋糕，有商业利益就必然有竞争，有竞争就难免相互排斥。但总而言之，两者各有千秋。说你长的高，好！你有希望象姚明，叱咤篮坛；说你长的矮，好！你有希望象杨利伟，九天揽月。总之，兄弟你前途无量。到底高好还是矮好？优点有时候从另外一个角度看可以变成缺点。说你长的高，惨！你有可能是巨人症；说你长的矮，惨！你有可能是侏儒症。好的，做完了上面的铺垫，下面才正式开始。BNP 和 NT-proBNP 的比较BNPNT-proBNP来源由 proBNP 裂解而来由 proBNP 裂解而来氨基酸数量3276分子量3.5 KD8.5 KD生物学活性利尿、扩血管、抑制 RASS无生物学作用主要清除机制在肺、肾脏经内切酶降解或受体清除经肾脏排出半衰期20 min120 min年龄增长影响+++++受肾功能影响+++++受性别、体重等影响+++体内浓度低高体外稳定性差，常温保存半天好，常温可保存 7 天试管要求需抗凝剂，非硅化玻璃试管无要求BNP 和 NT-proBNP 是由 proBNP 等摩尔裂解而来，如上表所示二者有很多不同点。不同角度就有不同的解读，优点有时从另一角度看可以变成缺点。更长的半衰期似乎意味着更长的检测窗口，不易漏诊心衰，但却不能即时快速判定心衰的治疗效果和目前真实的心衰病情，这二者在心衰诊断诊疗中哪一个更重要显而易见。而就目前免疫检测水平，二者血液浓度差别早已不是问题。含抗凝剂的非硅化玻璃试管也不会增加很多检验成本。常温半天稳定存放已足够满足临床检验要求，似乎看不出稳定保存 1 周有什么临床价值，我们也不可能等上一周再看检查结果。在 BNP 和 NT-proBNP 众多不同点中只有受肾功能影响是无法解决的，这一点在下文会详细提及。当然无论是 BNP 还是 NT-proBNP 在心衰中应用都是对临床了不起的贡献。BNP / NT-proBNP 与急性心衰BNP / NT-proBNP 指标在心衰诊断和鉴别诊断中有重要价值。总体上说 BNP/ NT-proBNP 指标在急性心衰中的临床价值要大于慢性心衰的临床价值；在急性心衰中排除截点的可靠程度要大于诊断截点的可靠程度。在急性心衰中 BNP / NT-proBNP 目前采用排除截点和诊断截点的双截点诊断策略，其排除截点比诊断截点更为可靠。BNP 的排除截点为＜100 pg/ml。NT-proBNPP 的排除截点为＜300 pg/m。即如果 BNP / NT-proBNP 小于排除截点，其急性心衰的可能性是很小的。BNP 的诊断截点为 ≥ 300 pg/ml。NT-proBNP 的诊断截点为 ≥ 450 pg/ml（＜50 岁），≥ 900 pg/ml（50－75 岁），≥ 1800 pg/ml（>75 岁）。需要注意的是在急性心衰诊断中 BNP /NT-proBNP 诊断截点应结合临床表现和其它实验室检查综合征判定。BNP / NT-proBNP 与慢性心衰BNP / NT-proBNP 指标在慢性心衰诊断和预后的评估有一定价值。（1）BNP / NT-proBNP 在慢性心衰中的排除截点在慢心衰中 BNP / NT-proBNP 同样采用排除截点和诊断截点的双截点诊断策略。BNP 的排除截点为＜35 pg/ml。NT-proBNPP 的排除截点为＜125 pg/ml。即如果 BNP / NT-proBNP 小于排除截点，其慢性心衰的可能性很小。（2）BNP / NT-proBNP 在慢性心衰中的诊断截点让大家失望了，诊断慢性心力衰竭的 BNP / NT-proBNP 截点难以确定。这是因为慢性心力衰竭患者的 BNP / NT-proBNP 水平总体低于急性心力衰竭，需要做出的鉴别诊断较多，包括各种可以伴有 BNP/NT-proBNP 不同程度增高的非心力衰竭疾病，如慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动等。临床应结合病史、临床表现和其他检查手段的结果进行分析，以进一步提高诊断的准确性。（3）BNP / NT-proBNP 对慢性心力衰竭预后评估作用 BNP /NT-proBNP 是心力衰竭患者死亡和再次入院的独立危险因素。患者入院即检测 BNP /NT-proBNP 有助于远期风险的评估。任何时间单次测定的 BNP /NT-proBNP 均有助于危险分层。重复测定会提供更多的预后信息。BNP /NT-proBNP 的预后判断价值通常优于其他的生物标记物，如内皮素、肾上腺髓质素、肿瘤坏死因子α、Ｃ－反应蛋白等。（4）BNP / NT-proBNP 与 NYHA 心功能分级这是一个比较激动人心的问题。慢性心力衰竭患者 BNP / NT-proBNP 水平增高的程度与 NYHA 心功能分级和二维超声左心室射血分数（LVEF）存在相关性：心功能分级越高、LVEF 越低，BNP / NT-proBNP 增高越显著。但是很多试图将 BNP / NT-proBNP 值与 NYHA 心功能分级具体级别及 LVEF 具体数值相对应的研究最终结果均不一致，甚至相互矛盾。2012 ESC 心衰指南认为 6 分钟步行试验、运动平板试验、NHYA 心功能分级所代表的运动能力，其核心是峰值氧耗量和 EF、BNP 等代表静息血流动力学测量指标之间的相关性较差。另一方面，制定于 1928 年 NHYA 心功能分级虽然在临床上广为使用，但其判定标准受主观因素影响明显，同时 II / III 级界定标准较为模糊也进一步造成它与 BNP /NT-proBNP 值之间对应关系较差。最后 BNP / NT-proBNP 中，尤其是 NT-proBNP 受影响因素较多，所以在临床上很难制定其与 NHYA 心功能分级相对应的数值范围。最后给亲们上个 BNP / NT-proBNP 在急慢性心衰中的诊断流程图，眼尖的朋友可以看到如果顺着灰色诊断路径可以省去 2 处超声心动图的费用。BNP / NT-proBNP 与舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭是指一组具有心力衰竭的症状或体征、左心室射血分数正常而以心室舒张功能障碍、顺应性减退、僵硬度增高为特点的临床综合征。超声心动图检查是舒张性心力衰竭重要的诊断依据，而近年 BNP /NT-proBNP 检查已经成为舒张性心力衰竭重要的辅助诊断依据。如果患者有心力衰竭的症状或体征，同时 EF > 50% 且左室舒张末容积指数<97 bnp="">200 pg/ml 或 NT-proBNP > 220 pg/ml 并合并有 E/E’>8 、E/A < 1、左房扩大、左室肥厚、肺静脉血流频谱 S/D 增高、房颤中的任意一项，可考虑舒张性心力衰竭。下图 A 和 B 路径，超声诊断舒张性心力衰竭依据充足。C 路径因仅有 6 个并列指标之一，故依据不充足，如 C 任一指标加 BNP > 200 pg/ml 或 NT-proBNP > 220 pg/ml 也可诊断舒张性心力衰竭。BNP /NT-proBNP 与冠心病冠心病心肌缺血可引起 BNP / NT-proBNP 的升高，主要的机制有心肌缺血缺血使心室舒缩功能障碍引起心肌牵拉，而心肌缺血缺氧本身也能刺激 BNP /NT-proBNP 的产生。其他因素还包括心率增快、血管收缩、抗利尿作用、心肌肥厚和细胞增生等。因此在急性冠脉综合征（ACS）和慢性稳定性冠心病中都会不同程度引起 BNP/NT-proBNP 的升高。对于 ACS 其主要临床意义在于协助 ACS 引起心衰的诊断，而对于慢性稳定性冠心病其主要临床意义在于预测远期死亡风险。肾功能不全这个重要问题在相关的专家共识中并未提及。虫哥身边就曾发生过一个麻醉科主任因为对 NT-proBNP 认识不足，硬是把一个慢肾 NT-proBNP 5800 pg/ml 的患者硬是从手术台上赶下来，至今还没做手术。众多的研究均表明在 BNP / NT-proBNP 中，肾功能不全对 NT-proBNP 的影响要大于 BNP，这是由于 NT-proBNP 主要在肾脏清除，而 BNP 主要在外周循环清除。所以我们在应用 BNP / NT-proBNP 指标尤其是 NT-proBNP 时，仍要注意以下几个方面的问题。1. 尽管 NT-proBNP 设定年龄分层截点校正了随年龄增长而肾功能下降的问题，但并没有考虑到其它病因如糖尿病、高血压病对肾功能的影响。虽然这些患者不一定都会发展到糖尿病肾病、高血压肾损害的阶段，但这些疾病对肾功能的影响是独立于年龄因素之外的且不可忽略。2. 在慢性肾功能不全中，基于 GFR 指标与 NT-proBNP 值之间的研究未能得出一个可为临床采纳的校正公式或截点，这使得在慢性肾功能不全患者中 NT-proBNP 指标解读较为困难，临床价值也打了折扣。3. 在临床中心衰与肾衰通常同时存在，互为因果。心肾综合征分 5 型：I 型 急性心功能损伤引起急性肾功能损伤；II 型 慢性心功能损伤引起慢性肾功能损伤；III 型 急性肾功能损伤引起急性心功能损伤；IV 型 慢性肾功能损伤引起慢性心功能损伤；V 型急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。既然无论在急慢性心衰中，肾衰的出现总是如影随形，那么使用受肾功能影响如此显著的指标评定心衰，不能不说是个硬伤。

1.心脏传导系统2.【一张图记住高血压的危害】3.冠心病的三种常见情况4.心电图的正确视角5.心电图是怎样形成的6.主动脉夹层7.测量血压的原理8.高血压联合用药原则9.常见抗心律失常药10.冠心病的病理基础11.房室传导阻滞12.冠心病的介入治疗13.心电图的原理14.史上最全的心脏结构大集锦15.16.心梗心电图改变17.18.胸痛的鉴别19.一张图记住不稳定心绞痛和心肌梗死的发病机理与鉴别20.心脏听诊