胡青锟医生的科普号

心率是指每分钟心跳的次数，一半随着年量的增长而逐渐减慢。出生后1个月内的新生儿心率平均每分钟120-140次，1岁以内平均每分钟110-130次，2-3岁平均100-120次，4-7岁为80-100次，8-14岁为70-90次。但小儿心率次数极不稳定，容易受到各种因素的影响，如发热、哭闹、活动和进食等。因此判断心率是否异常，应该首先考虑到这些因素。发热可使心率明显增快，体温每增高1摄氏度，心率每分钟可增加15-20次。如果小儿体温正常，但心率明显增快，而且在睡眠时仍然比正常增快者，应怀疑有心脏病变。此外，心率明显减慢时也属于异常，需进一步寻找原因。 心律是指心脏跳动的节律，一般应是规则的，但有些正常的小孩又可以出现心律不齐，但这种不齐的节奏与呼吸的周期有关，吸气时时心率增快，呼气时心率减慢，称之为”窦性心律不齐“。窦性心律不齐多出现于正常儿童，在婴儿期则少见，可于哭闹或屏气时出现，但必须注意，在有些先天性心脏病和风湿性心脏病患儿中，有时也可以出现这种现象，因此发现窦性心律不齐是，虽然不必过于紧张，但也应当小心对待。总之，听诊时对心律不齐者，除了确定为正常的窦性心律不齐外，应做进一步检查，以明确诊断。本文系孙善权医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

民以食为天，吃是伴随着生命始终的命题，它的重要性不言而喻。那么在我们经历了心脏手术后，应该如何饮食呢？常见的心脏手术主要有冠脉搭桥手术、瓣膜置换手术、主动脉夹层等的大血管手术以及先天性心脏病手术等。无论进行何种心脏手术，术后都要在饮食方面十分注意，这是因为：第一，病人的胃肠道功能在手术打击和较大量的麻醉药物影响下，会出现短暂的功能不全，主要表现为食欲差。第二，为了改善心功能，医生给病人使用了一些血管活性药物，而这些药物有口干的副作用，会使许多病人在术后不停地想喝水。但术后大量的喝水，会急剧地增加心脏负担，重则会导致心衰肺水肿的发生。心脏手术后固然需要良好的营养支持，看着术后身体虚弱的病人，家属想着各种大补饮食，但心脏术后的饮食是要循序渐进的，有一定的饮食原则，不能盲目进补及暴饮暴食。针对病人家属们经常问到的关于饮食的问题，我们总结了以下几点：一、不宜食用的1.忌食高盐食物：如腌制食物腊肠、咸蛋、咸鱼及辛辣调味品。过多的进食食盐会增加血容量，增加对血管壁的侧压力，导致血压升高。另外，吃盐过多，让病人产生口渴的感觉，需要喝大量的水来缓解，大量摄取盐会导致身体浮肿，增加心脏的负担，严重的还会导致心力衰竭。2.忌食高脂肪、高胆固醇食物：披萨，汉堡，肥肉，巧克力等。如巧克力的主要成分是脂肪和糖，热量很高，多吃巧克力易造成消化不良、大便秘结、食欲减退。同时巧克力含有咖啡因等成分，食用过多会使患者过度兴奋，影响心跳。3.少吃富含维生素K的食物：如菠菜、西芹、豌豆、南瓜、香菜以及动物肝脏、鱼肝油、蛋黄等；尤其对于进行过瓣膜置换的病人，需要服用华法林等抗凝药物，而摄入维生素K过多容易影响抗凝药物的药效。4.避免食用易过敏的海鲜食物。5.不建议食用成分不明确的保健品：例如来路不明的三七粉等保健药物。6.避免白粥，汤泡饭等营养单一的食物。7.不宜多吃罐装饮料和冷饮：过冷的食物进入胃内会刺激胃粘膜血管收缩、胃液分泌减少，影响食物在胃肠道内的消化过程；同时也会减弱消化道的杀菌能力，导致胃肠道发生感染性疾病。8.不宜盲目进补：如人参，人参确有强心壮体、补气生津的功能，但不同的人参具有不同的性能，服用不当反会引起胃口减退、鼻子出血、烦躁不安等症状。9.避免大量食用增强抗凝效果食物：有些食物可增强华法林的抗凝效果,如大蒜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强；葡萄柚含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏有关药物代谢酶的活性，减少华法林的代谢，使抗凝作用增强；芒果与华法林合用也可以增强其抗凝作用。二、限制水量摄入过多的水分摄入会增加心脏负担，引起肺水肿、心包积液、心衰等一系列并发症，那么每个人该饮多少水呢？术后全天入量按1-2ml（公斤/小时）计算，即一个50公斤的病人一天饮水范围在1200ml~2400ml。具体根据心功能、肾功能作相应调整。建议少量多次饮水，每次30-60ml，一般在每天18:00以前的饮水量占全天饮水量的80%，以避免夜间入厕、保证夜间休息。出现什么症状表明摄入量过多？如果出现水肿，咳白色泡沫样痰液，很有可能摄入量过多，需减少摄入量，就医咨询。出现什么症状表明摄入量不足呢？尿量减少，口渴，嘴唇干裂，心跳加快。三、渐进式饮食过程少量多次——每天进食食物的次数可以多，但每次摄入量要少，每日5~6餐为宜。这样容易获得足够的营养。因为术后肠胃虚弱，不能吃太饱，否则会加重肠胃负担，从而影响恢复；同时可以避免单次进食量大，增加心脏负荷，影响心功能。可按下表渐进式改善饮食：注意事项：每日经口摄入的液体总量一定要遵医嘱，家属应准确记录饮用液体的总量，除了水，也要包括汤水和牛奶等等饮用液体的量哦。四、营养均衡有些家属见病人食欲不好，总是只准备粥和汤水。其实汤内的营养成分非常少，最多的成分就是水，而过多的水分摄入又是心脏手术后的一大禁忌。所以为了营养均衡，需要摄入水果、面食、鸡蛋以补充维生素、蛋白质等营养物质。1.补充维生素和矿物质，改善味觉助恢复：以维生素A、C为主，如胡萝卜、红薯、南瓜等富含维生素A的食物；如桔子、草莓、番茄等富含维生素C的食物。2.术后增加优质蛋白质的摄入有利于术后康复，恢复体力：牛乳、鸡蛋中所含的必需氨基酸量基本上与人体相符，所以营养价值较高，可多食豆腐等豆类制品、牛奶或酸奶等；动物蛋白质所含氨基酸的种类和比例较符合人体需要，所以动物性蛋白质比植物性蛋白质营养价值高，动物性蛋白以瘦牛肉、猪肉、鸡肉，鱼类为主。遵守心脏术后的饮食原则，限制水量摄入，保持膳食平衡及满足机体对营养素的需要，多吃肉肉和果蔬，保持足够的睡眠及愉快的心情，才能缩短住院时间，有利于身体恢复！祝早日康复哦！

在前面两篇推文里，我们已经了解到华法林（Warfarin）在心脏瓣膜置换术中的应用“华法林（Warfarin）在心脏瓣膜置换术后的应用”，以及服用华法林的患者能不能做手术“一直服用华法林，但又碰上不得不做的手术？”等问题。但还有一个问题是很多服用华法林的患者所关心的，那就是心脏瓣膜置换术后，哪些食物是“忌口”的？所谓忌口，在医生的角度里，最大的问题就是影响华法林的疗效，包括增加其药效以及减少其药效两个方面。大家都知道，华法林是常用的抗凝药物，主要用于房颤、心脏瓣膜置换术后、下肢静脉血栓等的抗凝治疗。华法林吃多了，会有出血风险，吃少了会有血栓形成的风险，但为什么有些患者，一直都吃相同分量的华法林，INR有时候会偏高，有时候却又会偏低呢？这其中的原因，还是跟以下的食物息息相关！在服用华法林的时候，某些食物会增加血栓形成风险，某些食物则会增加出血风险。  华法林的抗凝作用主要是通过拮抗维生素K的作用实现的，维生素K参与机体的凝血过程，华法林拮抗维生素K，从而抑制凝血。因此，进食过多富含维生素K的食物会影响华法林的疗效。建议和说明：1. 每份是指在均衡饮食的基础上，一个成年人一顿正餐中的一般食用量；约为小半碗；2.一般而言，新鲜的深绿色叶菜的维生素K含量较高；3.维生素K有拮抗华法林的作用。为了维持稳定的INR值，服用华法林的患者应保持每日维生素K摄入恒定。总结：其实这些食物并不是绝对不能吃，保持膳食平衡对您的身体是有好处的，只是需要在服药期间，注意控制好摄取量，适量地吃，保持相对规律的饮食，避免饮食结构变化过大，例如今天看到菠菜和萝卜都很新鲜，那就吃了一大盘菠菜，一大个萝卜，这样肯定是不行的，但我们只吃一小份，每天保持衡定的食物分量，这样当您的饮食相对稳定，服用华法林期间监测的INR值就相对稳定，这样华法林的抗凝效果才稳定。错误的观点：我在服用华法林，我不能吃任何绿色植物。正确的观点：我可以吃绿色食物，只要我每日保持恒定的分量及食物组合就可以了。注意：另外，动物肝脏也富含维生素K，大量食用同样会降低华法林药效！引用：1.中国医学科学院阜外医院 华法林服用指南2.USDA（美国农业局）食品营养成分数据库

最近收到好多患者及其他科室医生的求教，心脏瓣膜置换术后患者应该怎样应用华法林抗凝？可不可以随便停用华法林？多久抽血复查比较好？······对于有严重心脏瓣膜疾病的患者而言，心脏瓣膜置换术可有效地改善和恢复其心脏功能。所谓心脏瓣膜置换术，即是指采用人工机械瓣膜或生物瓣膜对已发生病变和/或已丧失正常生理功能的原有瓣膜进行替换的手术，简称为“换瓣手术”。华法林--至关重要  华法林（Warfarin），是香豆素类的口服抗凝血药物，属于维生素K拮抗药，其主要作用机制是通过竞争性抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ和Ⅹ前体的功能活性，从而达到抑制血液凝固的效果。在行心脏瓣膜置换术后，为防治血栓形成、血栓栓塞并发症的出现，置换机械瓣的患者需在术后长期或终身服用华法林，而置换生物瓣的患者一般需服用华法林3~6个月。“血栓”就像猪红一样，容易堵塞我们新换的人工瓣膜作为心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的常用药物，华法林对于患者术后的康复发挥着重大的影响。但该药物治疗窗窄，个体差异大，易受多种因素影响（例如：遗传因素、年龄、疾病情况、药物相互作用、饮食等），存在着发生出血或栓塞等抗凝并发症的风险，是术后远期常见的并发症。因此，治疗用药期间应密切观察患者的病情及出血，并依据凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR值）及时调整用量及治疗方案。※剂量：初始剂量：中国人建议为1~3mg（国内华法林主要的剂型：2.5mg，3mg），可在1~2周内达到目标范围。注意：（1）对于老年人、肝功能受损、充血性心力衰竭、出血风险高的患者，初始剂量可适当降低；（2）瓣膜置换术后初次剂量治疗1周INR不达标时，可以按照原剂量的5%~20%（一般是1/4片）的幅度调整剂量并连续（每3~5天）监测INR，直至达到目标值（INR：1.8~2.5）。若INR一直比较稳定，只是偶尔波动且幅度不超过INR目标范围的±0.5，可以不必调整剂量，定期监测INR并注意查找原因。※监测指标：  凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR值）监测频率： 住院患者口服华法林2~3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2天，此后，根据INR结果的稳定情况，数天至1周监测1次，根据情况可以延长监测周期，出院后稳定患者可每4周监测1次。※抗凝强度：  植入人工瓣膜华法林的最佳抗凝强度为：INR：1.8-2.5  植入人工瓣膜合并房颤患者，最佳抗凝强度推荐为：INR：2.0-3.099%的患者在应用华法林后，只要注意定期监测INR，维持在标准控制范围，一般不会出现药物副作用。但如果您不注意定期监测，后果可能.....华法林用量不足，导致INR较预期值偏低的后果术后不遵守医生指导，擅自停用华法林的患者容易引起瓣膜“卡瓣”，导致人工瓣膜开放、关闭功能障碍，需要重新置换。华法林用量过多，导致INR较预期值偏高的后果没有定期复查，INR高至4.1的患者，在外院打“屁股针”后出现了广泛皮下血肿，经我科治疗后血肿消散INR高出正常监测水平，且高血压患者容易引起眼结膜出血，一般经调整剂量后可恢复正常，不会造成对视力造成影响。 权威指南2019中国心源性卒中防治指南-关于心脏瓣膜病防治推荐：1、 生物瓣植入之后：IIa类推荐：对于不合并其他抗凝适应证（如房颤等）的二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入术后前3个月，华法林抗凝（INR=2.5）；IIb类推荐：对于不合并其他抗凝适应证（如房颤等）的主动脉生物瓣植入术后前3个月，华法林抗凝（INR=2.5）；2、 二尖瓣或主动脉瓣机械瓣植入术后：I类推荐：（1）所有机械瓣植入术后的患者均应终身服用华法林抗凝治疗并规律监测；（2）二尖瓣机械瓣植入术后的患者，推荐INR目标值：2.0~3.0；（3）主动脉瓣机械瓣植入术后的患者，推荐INR目标值：2.0~2.5，对于合并其他高危因素（如房颤、既往卒中史、左心室功能不良、高凝状态或老式瓣膜）者，推荐INR目标值：2.0~3.0；IIa类推荐：机械瓣植入术后患者，规律服用华法林、监测INR的情况下，可联合低剂量阿司匹林（75~100mg/d）以进一步降低栓塞风险。权威教材指南根据笔者多年心外科经验，瓣膜置换术后患者应该根据个体化控制INR范围，但绝大部分患者INR控制在1.8~2.5范围内，可保证术后长时期正常生活，而并不出现严重并发症。而置换瓣膜种类、瓣膜生厂商的涂层技术，手术操作技巧等，也直接影响瓣膜使用质量，且部分病人合并冠心病及脑梗塞病史，需同时服用阿司匹林治疗，所以华法林的应用应该在指南指导下，根据患者个体化及医生的经验作出适当调整。当然，对于心脏瓣膜置换术后华法林的服用情况，不仅需要医护人员谨慎地结合患者的个体情况给予相对应的治疗用药方案，还需要患者自身的积极配合，如在住院期间培养良好的医嘱依从性，学会正确服用华法林（定时、定量服用），实现对自我用药的管理；认真、积极接受相关的健康教育，关注日常生活中的用药、饮食注意事项，避免不良事件的发生；  另外，患者还需提高随访和复查的依从性，如出院后，要及时、定期接受电话随访调查、前往医院门诊复查，如有不适应及时就诊，必要时调整治疗方案等。医生与患者协调配合。

先天性心脏病（congenital heart disease，CHD），是指心脏及大血管的发育结构异常，是严重危害婴幼儿生命健康的最常见的先天性畸形之一，先心病给家庭和社会带来了沉重的经济负担和精神压力。 先天性心脏病约占出生活婴的8‰～10‰，约占各种先天畸形的28%，目前，全世界每年增加约150万例。分类：先天性心脏病的主要分类为：房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）、室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）、动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）、肺动脉瓣狭窄（pulmonary stenosis，PS）、法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）、完全性大动脉转位（complete transposition of the great arteries，c-TGA）、主动脉缩窄（coarctation of the aorta，COA）、永存动脉干（truncus arteriosus persistens，PTA）、肺动脉瓣闭锁（pulmonary atrisia，PA），其它较罕见的先心病有三尖瓣下移畸形、单心室、单心房、右心室发育不良、肺静脉异位引流、肺动脉闭塞等。在我过，处于先心病首位的为室间隔缺损，约占先天性心脏病的30.4%～59.68%，其次是房间隔缺损，占18%～39.8%，动脉导管未闭占5%～14.9%，法洛氏四联症占3.8%。先天性心脏病的病因目前尚未完全明确，其发病受多种因素影响，妊娠早期（5～8周）是胎儿心脏发育的重要时期，大部分研究和调查认为先心病是在环境和遗传因素共同作用下所形成的。然而，一般认为环境是主要影响因素，约占90%的先心病发病与目前发现的环境因素相关，其中包括孕期感染、疾病，孕期接触有害的物理、化学因素，孕期不良生活习惯等，而遗传因素仅占10%。 环境 我们生活在环境中，环境中的种种因素影响着我们的生活，同时也影响着孕育在母亲子宫中的胎儿。笔者总结环境影响因素可分为自然环境影响因素、社会环境影响因素、医疗服务中的影响因素以及心理和行为影响因素。 自然环境影响因素： 低温：我国学者研究分析，人在低温环境之中器官代谢比较慢，如果在母孕期气温比较低，那么胎儿在羊水内对环境比较敏感，导致胎儿生长发育迟缓，引发心脏发育的畸形，因此，在低于8.4 0°C的气候条件会增加先天性心脏病患者的发病率。 海拔：我国青海、云南等高原地区先心病的患病率要明显高于广东、福建、四川等平原地区。如青海省有学者调查分析，随着海拔高度的上升，低氧导致动脉血氧含量降低，出生后由于动脉导管未关闭，低氧肺动脉高压持续存在，右心内压力增加，导致高海拔地区PDA和ASD发病人数增加。 季节：江西省研究发现1328例CHD患儿9~11月份出生者所占的构成比明显增高，与3752例出生的健康新生儿出生月份作为背景情况进行对照分析，发现存在明显差异。有专家研究发现可能的机制为9～11月份出生者，其母受孕时间应在第1年12月份和次年1月份，2月份。而每年的12月份，次年1月份，2月份正值冬季，为病毒感染的高发期，尤其是容易被风疹病毒，巨细胞病毒，弓形体，微小病毒(B19)感染。 自然环境致病病毒：1941年McAlister首先报道在妊娠早期感染风疹病毒的新生儿中发现心脏缺损，此外发现巨细胞病毒、疱疹病毒、流感病毒、柯萨奇病毒等可能与先心病发生有关。妊娠前期3个月发热其婴儿发生心脏缺损的风险将会增加1倍，包括PAS、VSD等 社会环境影响因素?母亲孕期接触染料、油漆等暴露组较非暴漏组先心病增加10.00%；孕早期接触农药的母亲较未接触者娩出先心病患儿的风险高8.62倍 我国甘肃省调查中，白银市由于土壤长期处于重金属污染、大气中二氧化硫、氟化氢等污染严重，其先天性心脏病发病率5.23‰，明显高于同属黄河流域等兰州市和定西地区。 我国为多民族国家，各民族间先心病发病率也存在一定差异，如生活在新疆察布查尔等锡伯族，先心病发病率5.68‰，明显高于同一地区的哈萨克族2.23‰.这于该族聚居相对集中，近亲结婚率高相关。 医疗服务中的影响因素 母亲妊娠期感染和某些疾病已被证明是儿童先天性心脏病等重要致病因素。美国心脏学会2007年在先心病与非遗传危险因素新认识的报告中指出，母亲患苯丙酮尿症、孕前糖尿病、使用镇静剂、消炎痛等是目前有较多研究证据的先心病危险因素 先天性心脏病是常见的出生缺陷之一，然而自然流产是对染色体有缺陷的胚胎进行自我淘汰的过程。而通过服用保胎药、激素等，使本该被淘汰的缺陷胚胎保留下来，增加了胎儿发生先天性心脏病的的机会。 当今，越来越多的研究表明孕妇早期补充叶酸可预防或降低分娩出CHD患儿的风险，特别是室间隔 缺损和流出道畸形(主要是法洛四联症和大动脉转位)。 然后，长期口服避孕药或长期饮酒则可造成体内叶酸生物学活性降低，从而间接增加患先天性心脏病的概率。 心理和行为影响因素 吸烟：Malik等通过比较3067例先心病儿童的母亲与3947例无出生缺陷儿童的的母亲吸烟情况，发现母亲吸烟会增加胎儿患先心病的风险，并呈剂量相关效应。 喝酒：Carmichael等研究显示在妊娠期间，母亲饮酒每周不少于1次，后代发生共同动脉干缺陷的危险是不饮酒母亲的1.9倍。Malinow等研究发现糖尿病母亲所生婴儿中，先心病的发病率高达8.7%，而且1、2型糖尿病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 生活压力：孕期母亲经历重大负性生活事件可增加胎儿发生先心病风险，可能紧张和忧虑导致孕妇机体内分泌及代谢紊乱，影响胎儿的正常发育。有学者比较孕妇极度喜悦与极度悲伤对胎儿的影响，结果发现，这两种情况下母亲具有类似的生理指标，这些生理指标对胎儿的成长均不利。（胡青锟20170828）

冠心病是超级杀手，短短几小时足以拿你命，家里有老人家经常胸闷痛，而去还有高血压，糖尿病，长期吸烟，肥胖等情况的，一定要注意，必要时做冠状动脉造影啊……这个病人有心脏血管闭塞了，你们能看到吗？