李华良医生的科普号

胆囊息肉样病变（polypoid lesions of gallbladder, PLGs）是胆囊黏膜的囊隆起样病变，的总称，是形态学的名称。随着影像学技术在临床上广泛应用，胆囊息肉样病变的检出率逐渐增多，在接受腹部超声检查的成人中的发现率为4%~7%。PLG所包含的疾病种类也逐渐增多，包括肿瘤性和非肿瘤性病变，肿瘤性病变包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤等，非肿瘤性病变包括胆固醇息肉、炎性息肉人、胆囊腺肌增生症等。大多数偶然发现的息肉样病变是良性病变，极少数为恶性或癌前病变。（一）流行病学文献报道健康人群中PLG发病率差异很大，国内报道有学者报道3 510个成人中发病率为6.3%，国外发病率为5%～7%，多发生于中年患者，女性多见，亦有报道男女发病比例为3.9：1。在胆囊切除的标本中PLG检出率是3%～12%。在一些大宗报道中PLG的常见的是胆固醇性息肉，而恶性病变的发病率约为3%~8%。（二）分类胆囊息肉样病变中绝大多数为良性病变，国内报道82%～87%为良性。病理上可分为肿瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌、较少见的有脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等；非肿瘤性息肉，包括胆固醇性息肉、炎性息肉、腺肌增生以及腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胃黏膜或胰脾组织等。目前应用较广泛的是Christenen和Ishak分类法，表17.1.1。表17.1.1 胆囊息肉样病变的病理分型（Christenen和Ishak分类法）良性病变恶性病变1.腺瘤1.腺瘤癌变1.1 单纯性腺瘤1.1 单纯腺瘤癌变1.2 乳头状腺瘤1.2 乳头状腺瘤癌2.平滑肌瘤2.腺癌3.胆固醇性息肉2.1 乳头状腺癌4.炎性息肉2.2. 中分化腺癌5.腺肌瘤2.3 低分化腺癌6.腺瘤样增生3.低分化鳞癌7.囊壁淋巴结慢性增生4.转移性癌8.囊壁小血肿4.1 腺癌9.胆固醇性肉芽肿4.2 透明细胞癌10.炎性肉芽肿11.瘢痕组织增生12.慢性胆囊炎（三）胆囊息肉样病变的形成因素1.常见胆囊息肉样病变的形成因素（1）胆固醇息肉：胆固醇息肉是PLG常见类型，主要为胆汁中脂质代谢异常尤其是胆固醇代谢障碍，胆汁除水分外，还有胆色素、胆盐、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、无机盐等成分。胆汁中无消化酶，但有其特殊作用。有学者研究结果发现，胆囊切除为大肠癌的高危因素。生理状态下各成分按一定比例溶于胆汁中，并处于一种平衡状态。当平衡打破时，胆汁中胆固醇主动或被动转运至胆囊黏膜上皮细胞的过程增强，沉积于胆囊黏膜固有层，侵及黏膜间隙，并被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞。泡沫细胞在间质层大量聚集，使增生的黏膜隆起而突入胆囊内，即形成胆固醇息肉。（2）炎性息肉：炎性息肉在PLG良性病变中居第2位，生物性因子、化学性因子等因素长期刺激胆囊，可引起胆囊慢性炎症，慢性炎症损伤和修复的过程促进了胆囊炎性息肉形成。其隆起物由毛细血管、成纤维细胞和慢性炎症细胞所组成。息肉周围的胆囊有明显炎症，非真正意义上的肿瘤，无恶变记载。（3）胆囊腺肌增生症：又称腺肌瘤性增生，是一种以黏膜上皮和肌层增生为主的胆囊良性病变，以上皮和平滑肌增生为特征，在胆囊切除术中占8.7%以上，女性患胆囊腺肌增生症多于男性，病因尚无定论。多数学者认为该病是由于胆囊黏膜增生、面积加大和平滑肌增生所致胆囊壁肥厚，加上胆囊壁的神经纤维异常增生及在胆囊胚芽囊化不全基础上逐渐演变的结果。也有学者认为本病的发生可能是在慢性炎症基础上，胆囊神经原性功能障碍，由此导致胆囊动力异常，尤其是胆囊颈部括约肌痉挛性收缩，使胆汁排出受限，囊内压力异常升高，黏膜陷入肌层形成憩室和诱导肌层增生肥厚。（4）胆囊腺瘤：有学者认为慢性炎症和胆囊结石与胆囊腺瘤的发生密切相关，长期慢性炎症刺激和结石的机械性损伤，胆囊黏膜上皮在反复磨损、再生、修复过程中出现较为明显的纤维结缔组织、血管以及上皮细胞、腺体和实质细胞的增生，最终造成增生物突出到胆囊腔内形成息肉。2.PLG其他发病因素（1）吸烟和饮酒与PLG的关系：吸烟可能为PLG的易感因素，吸烟者PLG 发病率较不吸烟者明显增高。吸烟引起PLG可能机制：吸烟可能激活释放尼古丁的神经末端尼古丁受体，而胆囊松弛反应正是由尼古丁受体所介导，使胆囊排空延缓，胆汁潴留，刺激黏膜上皮增生及肌层增厚，形成PLG。有学者发现中年女性饮酒对胆囊疾病具有保护作用，饮酒量越大，患胆囊疾病的危险越低。亦有学者提出长期饮酒引起体内代谢紊乱，乙醇可抑制大脑高级功能，使神经中枢及调节胆囊活动的神经受到慢性抑制，胆汁排出受限，胆汁瘀滞沉积在胆囊黏膜易形成息肉，长期瘀滞易诱发胆囊炎，而炎症刺激又可在胆囊黏膜上形成胆囊炎性息肉。（2）年龄和性别与PLG关系：有研究对9 750个不同年龄、性别的健康人群体检结果显示，各年龄组男性和女性PLG发生率比较差异均有统计学意义；不同年龄组男性和女性PLG发生率比较差异均有统计学意义，分析结果还显示随年龄增长，PLG 发生率有升高趋势，且年龄＞50岁组PLG发生率高于其他年龄组。PLG与年龄有密切关系，在＞50岁人群中肿瘤性息肉较非肿瘤性息肉发病率高，即随着年龄增长癌性息肉的危险性越大，但年龄＜50岁则相反。（3）饮食与PLG关系：对诊断为胆囊息肉的157例患者进行研究，收集其性别、年龄、职业、营养状况等11项因素，多因素Logistic回归分析结果显示，患者血清胆固醇含量和营养状况对PLG的发生有明显影响。不吃早餐、热卡不足、维生素Ｃ缺乏、蔗糖、精致的淀粉、少纤维素的食品使胆囊内胆汁不能及时排空，易形成PLG。（4）慢性肝炎病毒与PLG关系：有学者认为慢性肝炎患者易患胆囊疾病。其发生原因：①胆固醇代谢和胆汁分泌改变：肝脏是体内胆固醇代谢主要场所，乙型肝炎病毒通过影响肝细胞的正常代谢功能，导致肝脏对体内胆固醇发生代谢紊乱，引起肝细胞分泌胆汁成分、量发生改变，使胆汁中胆固醇含量增高和易于析出（当胆汁中胆盐与磷脂的比例为2：1～3：1时，胆固醇溶解度最大，在胆囊壁形成异常沉积；②炎症：乙型肝炎病毒寄居在人体肝细胞内，激活机体免疫系统产生自身免疫性炎症，引起胆囊内巨噬细胞吞噬胆囊内胆固醇活性增强；③胃肠激素分泌和代谢紊乱，引起Oddi括约肌张力调节障碍，胆汁黏稠，排泄不畅，胆囊黏膜上的巨噬细胞吞食胆固醇。（四）临床表现胆囊息肉样病变患者多无症状，少数患者无自觉症状，仅在超声检查时偶然发现。常见症状有：右上腹不适、隐痛、腹胀，右肩部放射痛，可伴恶心、厌食、腹胀不适。少数可有发热、黄疸等症状。阳性体征主要有右上腹压痛。国内报道大多数病人有不同程度的上述症状及体征，年轻病人可无不适感或症状轻微，随着年龄的增加，不少病人的临床症状逐渐明显。多认为息肉样病变不引起临床症状，但缺乏确切证据。临床症状同息肉的位置、大小是否相关未见报道。（五）诊断胆囊息肉样病变的诊断主要依靠影像学检查，包括影像学检查，包括超声、CT和胆囊造影等。（1）超声检查：超声论断的核心问题是腺瘤与非腺瘤性息肉相鉴别。病变不移动、无声影、与胆汁相比呈高回声、与胆囊壁相连。超声检查应描述病变的大小、数目、是否合并胆囊结石，两个以上的息肉样病变应描述最大病变的直径。胆固醇样息肉的特点是多发性小息肉，超声检查显示胆囊壁上有1个或多个直径0.2～12.5px大小恒定强光团和稀疏光团，不移动，无声影。有蒂，单发，直径＞10mm，表面分叶提示腺瘤性息肉可能性大。（2）超声造影：与彩色多普勒超声相比超声造影可清楚地显示出病灶内的血流信号和微血管循环情况，即病变的血供丰富与否，同时还可增强病变周围组织的灰阶信号来判断病变的性质。超声造影有两种表现：①是病变血供不丰富，造影全程可见造影剂充盈，动脉期与周围胆囊壁呈同步均匀增强，但增强高于同期肝实质，在延迟期也始终表现为均匀增强；②病变血供丰富，动脉期呈快速且不均匀增强，增强程度强于周围胆囊壁，门脉期及延迟期呈快速不均匀廓清，其廓清早于周边正常肝实质及胆囊壁，有时胆囊壁与周边肝脏组织分界不清。一般来说对于胆囊息肉样病变呈现上述第一种表现者不论其病变是否大于10mm可考虑非手术的保守治疗，大于10mm者仍应严密随访，可考虑3个月复查一次；小于10mm者，可考虑6个月随诊一次。而对于超声造影呈现上述第二种表现者，无论病变大小均应及早手术。（3）内镜超声检查：内镜超声（endoscopic ultrasonography, EUS）可清楚辨明胆囊息肉样病变的内部结构，是否有蒂以及与胆囊壁的关系。胆固醇息肉的特点是呈有蒂的多数为颗粒状均匀强回声，在蒂附着部胆囊壁各层结构较清晰。胆囊癌的隆起样病变回声多不均匀，附着部胆囊壁黏膜紊乱或出现局部结构不清。腺肌瘤样病变常呈低回声。小的腺瘤仅限于胆囊壁的第一层隆起。EUS比超声更准确。（4）CT：平扫时常因病灶较小及病变与胆汁的密度差异小而难发现与胆汁的密度差异小而难发现。多数 CT 平扫仅可见乳头状、桑葚状高密度灶。增强扫描动脉期病灶轻度强化，静脉期较动脉期强化明显，良性的胆囊息肉样病变一般静脉期较平扫病灶增高 10 HU 左右，胆囊壁均匀强化，呈蛋壳样；而恶性的胆囊息肉样病变动脉期病灶明显强化， 静脉期病灶进一步强化，一般静脉期较平扫病灶增高 30 HU 左右。CT检查可以明确肝内浸润和淋巴结转移等情况，但对微小隆起样病变意义不大。（六）治疗胆囊息肉样病变的治疗重点是术前区分良、恶性。1989年全国第四届胆道外道会议提出了在PLG中识别肿瘤危险因素的4指标：单发病变，病变直径大于10mm，广基，有增大趋势。亦有学者提出凡息肉大于8mm，不论单发还是多发，也不论是存在症状，其恶性的可能性较大，都应手术切除。一般认为胆囊息肉大于10mm、病人年龄大于50岁是恶性危险性两个重要的预测因子，合并胆囊结石、孤立的PLG和有症状的息肉是另外恶性危险风险预测因子。也有人认为根据超声检查发现如直径≤10mm的PLG可以安全地观察，直径＜6mm的PLG极少为真正的肿瘤性息肉，而直径＞10mm的病变存在潜在的恶变可能、虽然发生率罕见仍应行胆囊切除术。1.目前一般认为由于PLG绝大多数为良性病变，大多数可保守治疗（或不做处理或给予利胆、消炎等对症治疗），不无需手术，但需定期超声检查（3～6个月一次）。具备下列条件时需手术治疗：①病变直径大于10mm；②广基单发病变；有③增大趋势；④年龄大于50岁；④胆囊息肉样病变合并胆囊结石。2.对胆固醇性息肉，大多数病人无临床症状或症状轻微，而且胆囊功能良好，目前尚未发现恶性变的病例，有学者通过对胆固醇沉着病 前瞻性观察后分析本病不会恶性变、不增加胆囊结石的发病率，少数病例可自愈。对胆固醇性息肉的手术指征应从严掌握，对该类病人以非手术治疗为主；对年轻无症状者可不作任何处理，仅需定期超声检查；对症状轻微者，可给予利胆、消炎等对症治疗，但需注意观察病情变化；对临床症状明显甚至影响日常生活或者年龄较大（大于50岁）的病人，则需要考虑手术治疗。也有学者认为胆固醇息肉可以并发腺瘤，甚至进一步发生癌变的报道，进而提出适当放宽手术指征。目前对该类病变的治疗趋势是：保守治疗为主，定期（3～6个月）复查超声，动态观察病情变化，如出现下列情况时需要手术治疗：①对诊断发生疑问者；②出现明显临床症状者；③合并胆囊结石者；④病变明显增大者。3.对良性非胆固醇性息肉病变的需要根据病变性质不同区别对待；腺瘤是公认的癌前病变，癌变率在10%左右。越来越多的证据表明腺肌增生症也有潜在癌变的危险，对这些病变尤其是腺瘤，应采取积极的手术治疗。对其他良性病变者可密切观察或给予利胆、消炎等对症治疗；但对年龄较大、症状明显、基底部较宽或合并结石者，需积极手术治疗。4.对息肉型早期胆囊癌的治疗：一旦怀疑，即应限期行开腹胆囊癌根治术、术中快速冰冻病理检查并备扩大胆囊癌根治术，术后根据病理检查情况决定是否给予化疗或放疗。

霉菌性阴道炎药物治疗： ? （1）：单纯性霉菌性阴道炎：首次发作或不经常发作且临床症状轻微患者，推荐使用克霉唑阴道片0.5g（水溶性，阴道接受性好）塞阴道1次；其次为达克宁栓1.2g（偏油性，部分患者使用后阴道灼热痛有所加重）塞阴道一次；或制霉菌素栓10万单位1粒阴道塞10-14天。无性生活及不能接受阴道塞药患者可口服抗真菌药伊曲康唑胶囊（斯皮仁诺）1粒，2/日,用3天。 （2）：严重性霉菌性阴道炎：临床症状重（如灼热痛，阴道壁充血明显），经常发作者，可阴道内间隔3天再次使用克霉唑阴道片0.5g或达克宁栓1.2g1次。 （3) ：复发性霉菌性阴道炎：一年内有症状，且为真菌感染发作4次及以上者，可阴道内塞克霉唑阴道片0.5，第4晚再次使用一次，口服伊曲康唑胶囊（斯皮仁诺）1粒，2/日，用3-6天；复查白带阴性后再连续使用3个疗程。长时间服用斯皮仁诺时要检查肝功能。 （4）：妊娠期霉菌性阴道炎：阴道内塞克霉唑阴道片治疗，必要时第4天再使用1次，不推荐口服抗真菌药。 发病期间最好不过性生活，在消除诱因，正规治疗后，霉菌性阴道炎一般可治愈，但真菌为条件致病菌，存在日后再次复发可能，所以尽量去除诱因及高危因素，减少复发。

胆囊息肉 胆囊息肉是指胆囊壁向囊腔内呈息肉样隆起的一类病变,又称为胆囊息肉样病变。病人绝大多数无临床症状，且胆囊功能良好。此类病人应予定期随访(3～6个月)。胆囊息肉样病变可分为良性或恶性病变，但以非肿瘤性病变为多，一般认为直径15mm以上的胆囊息肉样病变几乎全是恶性肿瘤性病变，故胆囊息肉样病变近几年来倍加重视。 症状体征 病人绝大多数无临床症状，且胆囊功能良好。此类病人应予定期随访(3～6个月)。若出现明显症状或息肉迅速增大时才考虑手术。如届时胆囊功能良好，可作腹腔镜保留胆囊息肉摘除术。此类息肉往往＜10mm(82%)，以多发性为主(75%)。外观呈桑葚状，蒂细如线，质脆易落，因而很易摘除。如胆囊功能不良，则可作腹腔镜胆囊切除。良性非胆固醇性息肉占35%，包括腺瘤与腺肌瘤病、炎症性息肉、腺瘤样增生及罕见的间叶组织肿瘤等。其中炎症性息肉虽无恶变报道，但与胆囊炎症相伴，多数有临床症状。其余类型则均有恶变可能。因此，一经查获宜及时手术切除，以明确病理性质。 疾病病因 胆囊息肉样病变的病因尚不清楚，但一般认为该病的发生与慢性炎症有密切关系，其中炎性息肉和腺肌增生症都是一种炎性反应性病变，胆固醇性息肉更是全身脂质代谢紊乱和胆囊局部炎症反应的结果，有人认为胆囊息肉与胆囊炎症或结石症，甚或两者都有关。 病理生理 病理分类为非肿瘤病变与肿瘤性病变两大类，后者又分为良、恶性。 1.非肿瘤性息肉 (1)胆固醇息肉：非肿瘤性病变中以胆固醇息肉最为多见。其次为炎症性息肉、腺瘤样增生及腺肌瘤等。胆固醇息肉是胆固醇代谢异常的局部表现，是血中胆固醇类脂质析出并被胆囊壁的组织细胞吞噬所致，可发生于胆囊的任何部位，大部分多发，外观黄色分叶状，桑葚样，柔软易脱落。组织学显示，息肉由积聚的泡沫组织细胞构成，表面由单层柱状上皮覆盖，具有结缔组织蒂，微血管，分支的绒毛样凸起。胆固醇息肉的病理特点为多发性小息肉。而肿瘤性息肉往往为单个。胆固醇息肉质脆蒂细，易与黏膜分离，不伴肠化生及不典型增生，也不含其他基质成分。即使伴有炎症也很轻微，迄今未见癌变的报道。关于胆固醇息肉与胆固醇沉着病，有人认为系同一疾病，有人认为胆固醇沉着是胆固醇息肉的病因。胆固醇沉着于胆囊黏膜固有膜的巨噬细胞内，逐步向黏膜表面突起，促使黏膜上皮增生，罗-阿窦增多和肌层增厚而形成息肉；但也有人认为两者并无相关性。 (2)炎症性息肉：为慢性炎症刺激所致，可单发，或多发，一般3～5mm大小，蒂粗或不明显，颜色与邻近黏膜相似或稍红，单发或多发的广基性结节。组织学显示，灶性腺上皮增生伴血管结缔组织间质和明显的炎细胞炎症性息肉，为炎症刺激所致的肉芽肿，息肉周围的胆囊壁有明显炎症。尚无癌变报道，但从胆囊癌合并胆石的致癌机理研究中，认为细菌性慢性胆囊炎可能是因素之一，所以对炎性息肉不能放松观察。 (3)腺瘤样增生、腺肌瘤：腺瘤样增生是一种由于胆囊上皮和平滑肌增生而引起的胆囊壁肥厚性病变，分为3型： ①局限型：胆囊底部呈锥帽状增厚。 ②节段型：局部增厚的囊壁向腔内突入形成“叁角征”，呈弥漫性向心性增厚，内壁凹凸不平，内腔狭窄，有时伴有结石，脂餐试验显示胆囊收缩亢进。 ③广泛型：胆囊壁呈广泛性肥厚，内壁不平整，壁内可见扩张的罗-阿窦呈小囊状低回声区。上皮的增生在病变的中心最明显，周围的腺体常呈囊状扩张，并充满黏液，扩张的腺体内有钙质沉积。腺瘤样增生与腺肌瘤病都是既非炎症，也非肿瘤的增生性病变。前者为黄色质软的疣状物，直径5mm左右，单发或多发。成分为丰富的结缔组织中含平滑肌束及杯状细胞，表面的上皮增生并伴有肠化生。后者则为黏膜上皮局部变化、肌纤维增生与局限性腺肌增生，又称腺肌瘤病。上述两种病变均有癌变可能。 2.肿瘤性息肉：肿瘤性病变中良性以腺瘤为主，恶性则主要为胆囊癌。 (1)腺瘤：腺瘤多为单发的有蒂息肉。根据外形可分为乳头状或非乳头状，恶性率约30%。乳头状腺瘤可再分为有蒂和无蒂两种，镜下显示为分支状或树枝状结构，带有较细的血管结缔组织蒂，与胆囊壁相连，有单层立方或柱状上皮覆盖，与周围正常胆囊黏膜上皮移行较好。非乳头状腺瘤大部分有蒂，镜下见多数增生的腺体被中等量的结缔组织间质包绕，偶尔腺体显示囊样扩张。该型腺瘤以腺体的管状增殖为主体，故称为腺管腺瘤，有时可见杯状细胞或基底颗粒细胞的肠上皮化生改变。腺瘤的发病率很低，虽有癌变可能性，但并不构成临床威胁。 (2)良性间叶组织肿瘤：良性间叶组织肿瘤是来源于支持组织的胆囊良性肿瘤。主要包括纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤、黏液瘤、神经鞘瘤等。 (3)腺癌：腺癌分为乳头型、结节型与浸润型。前两型为隆起性病变，直径都＜20mm；而浸润型不属于息肉，绝大多数直径＞20mm。因此，表现为息肉的癌往往属于早期。其中乳头型腺癌绝大多数限于黏膜和肌层内，预后较好。 诊断 胆囊息肉往往无临床症状或症状轻微。诊断主要依靠影像学。对胆囊息肉样病变的诊断方法较多，如口服胆囊造影、B超、CT、磁共振 (MRCP)、腔内超声(EUS)等，但目前诊断胆囊息肉最主要的手段仍是B超检查。 1.B超检查 方法灵活、准确、无创伤、可重复、价廉，能准确地显示息肉的大小、位置、数量、囊壁的情况。B超典型的表现为胆囊壁有点状、小块状、片状的强或稍强回声光团，其后多无声影，可见到球状、桑葚状、乳头状及结节状突出，甚至可显示出息肉的蒂。B超对胆囊息肉检出率、准确性明显高于CT，能清晰地显示胆囊息肉的部位、大小、数目及局部胆囊壁的变化，是一种简便可靠的诊断方法。 2.三维超声成像 可使胆囊具有空间方位的立体感，透声性好，有直视胆囊剖面的效果，可弥补二维显像某些不足。不仅可观察胆囊息肉的大小形态，更可分清息肉和胆囊壁的关系，尤其在胆囊后壁的息肉二维显像常不能清楚地分辨是否有蒂以及蒂与胆囊壁附着的范围和深度。三维重建能通过不同切面的旋转来观察病变的连续性及病变表面的情况等信息，有助于提高胆囊息肉与胆囊腺瘤或癌肿的鉴别。 3.内镜超声 即经内镜超声扫描，是将超声微小探头安置在内镜顶端，探头为高频，将内镜插入消化道，进入十二指肠壶腹后此探头更接近胆囊，可排除肠气干扰或胆汁黏稠度等影响。内镜超声可将胆囊壁分为3层，内层为高回声的黏膜及黏膜下层，中层为低回声的肌纤维层，外层为高回声的浆膜下层及浆膜层。如为息肉样病变可见清晰的3层囊壁，而胆囊癌则囊壁的3层结构有不同程度的浸润破坏。早期胆囊癌绝大多数是在结石和息肉等病变的掩盖下发展的，早期缺乏特征性声像图表现，鉴别困难。而内镜超声检查观察息肉样病变与胆囊壁之关系，有助于鉴别诊断。 4.CT仿真内镜技术 自1994年Vining等首次报道以来，国外有不少学者对此技术进行实验和临床应用研究。CT仿真内镜技术成像原理为利用计算机软件功能，将螺旋CT容积扫描获得的图像数据进行后处理，重建出空腔器官内表面的立体图像，类似内镜所见。胆道CT仿真内镜技术也已经开始应用于临床。CT仿真内镜技术临床应用价值：①CT仿真胆囊内镜可以清晰显示胆囊腔内正常的解剖结构。②CT仿真内镜技术可以清晰地显示胆囊息肉的大小，最小可见1.5mm×2.2mm×2.5mm，可较为准确地观察息肉生长部位、形态、表面、基底等影像改变，与彩超及手术病理基本一致。③可准确观察胆囊单发息肉。CTVE在胆囊息肉检查诊断中优点较为突出，但是也存在着一些不足：①对扁平广基底的息肉显示不佳，胆囊内壁粗糙会影响小息肉的检出。②碘过敏患者不宜做此项检查及易受胆囊对碘浓缩的影响。 鉴别诊断 1.彩色多普勒超声在肿块内和胆囊壁内出现高速动脉血流信号，是原发性胆囊癌区别于良性肿块和转移癌的重要鉴别特征。如胆固醇性息肉血流为直线状，＜500px/s；而胆囊癌内血流多呈树枝状，流速＞500px/s。 2.B 超引导下胆囊穿刺细胞学检查，有助于鉴别诊断，可提高术前诊断率，早期胆囊癌在胆汁中找到癌细胞的阳性率为64%，而在病变胆囊壁的阳性率为91%。因此，强调要在B 超引导下选择性地穿刺病变壁组织。还有学者在胆囊穿刺时抽取胆汁行癌胚抗原(CEA)浓度测定，并与单纯胆囊结石相比，其浓度升高有统计学意义，亦具有辅助诊断价值。 治疗方案 手术指征方面颇多争论。Moriguchi等报道的8例恶变者中，7例息肉直径＞10mm，1例首次B超检查为5mm，半年后复查长至10mm。故多数人主张以直径≥10mm的胆囊息肉作为手术指征，对＜10mm 者须保持警惕性。Chijiiwa等认为息肉＞10mm、单个、年龄＞60岁者应高度怀疑为胆囊癌，均应及时手术。Terzic等的100例胆囊息肉手术经验，恶性病人73%＞60岁，多数为单个；88%的病变＞10mm。因此，认为＞60岁、有胆石共存、＞10mm的单个病变，即使无症状也应作胆囊切除。Yang等制定的手术指征与Chijiiwa相同，只是将年龄改为＞50岁。Koga认为最重要的指标应为胆囊息肉的大小，因而凡＞10mm者均应手术。Wolper持同样观点，认为＞10mm的胆囊息肉 作预防性胆囊切除是合理的。Masi等甚至强调任何胆囊息肉均有恶性可能，一经发现均应切除。Lshikawa等97例切除标本中67例有蒂，9例(13%)为癌；30例无蒂，10例(33%)为癌。无蒂癌最大直径平均为(14±4)mm，显着小于有蒂癌(22±8)mm。8例无蒂癌已浸润至肌层外，其中2 例直径仍≤10mm；2例有蒂癌浸润至肌层外，最大直径均≥30mm。认为最重要的指标是无蒂而不是大小。凡发现为无蒂胆囊息肉，即使＜10mm也应立即切除。而有蒂胆囊息肉，则可掌握为＞10mm时施行手术。 邓绍庆综合胆囊息肉的6个肿瘤高危因素为：单发、＞10mm、广基或蒂粗大、病变增长、年龄＞50岁、合并结石。但也强调对＜10mm不能放松警惕，必须定期随访。Kubota对胆囊息肉采用3种不同的胆囊切除术，即在胆囊结缔组织层中剥离的单纯胆囊切除术、切除全部胆囊结缔组织的全厚胆囊切除术与加作胆囊床部分肝组织的扩大胆囊切除术。根据术前判断的胆囊息肉性质加以选择。就癌肿而言，＜18mm者仍有早期癌的可能，仍可经腹腔镜作全厚胆囊切除术。若术后病理证实已浸润至浆膜下，则可作二次探查术。但若直径＞18mm，即有晚期癌的可能性，应直接开腹作扩大的胆囊切除，甚至加作广泛的淋巴结清扫。 息肉样胆囊癌占9%～12%，B超特征为＞10mm，单发为主(82%)，多数位于胆囊颈部(70%)，病变以中、低回声为主，约50%伴有胆石。具有上述特征时，应早期作根治性胆囊切除，应将胆囊管上下的结缔组织及胆囊床的纤维脂肪组织一并清除。 预后及预防 预后 对症状明显，影响工作和生活者，合并慢性胆囊炎及结石者；息肉单发，直径＞10mm，基底较大或有蒂位于胆囊颈部者是胆囊切除的适应证。但目前由于本病术前确诊困难，患者常有恐癌心理，医者存在防止贻误恶变的想法，从而有使手术扩大化的趋势。 预防 因胆囊息肉病变的病因尚不清楚，有人认为其与胆囊炎症或胆囊结石的慢性炎症反应有关。因此，预防胆囊息肉的关键是积极治疗引起胆囊慢性炎症的疾病。 流行病学 文献报道的胆囊息肉流行率差别很大，在1.5%～9.5%，但国内外大多数大宗资料统计的人群流行率为5%以上，且男性居多。Okamoto 等用B超作194767例健康人群普查，查出胆囊息肉 10926例，占5.6%，其中男性为6.9%，最多见的年龄为30～40岁；女性仅4.5%，最多见于40～50岁。Collet 等对627例糖尿病人作胆石流行病学调查时发现胆囊息肉38例，人群流行率为6.7%，男性居多，男女比例为2.3∶1，但与非糖尿病人的流行率并无区别；其中直径＜10mm 者占90%，经长达5年的随访，未见有恶变和出现症状者。因此，认为胆囊息肉相当多见，但＜10mm时恶性可能性小。Chen等对3647例健康人群作B超普查，结果发现胆囊息肉 243例(男174例，女69 例)，胆石与PLG共存17例(男10例，女7例)，胆囊息肉总流行率为5.7%。调查年龄、性别、身体指数、吸烟、饮酒、血压、血脂、肝功、乙肝病毒携带者等因素的相关性，结果发现胆囊息肉的危险因子为男性和葡萄糖不耐受。Chen等又对台湾60岁以上的老人1441例作同样调查，结果胆囊息肉的总流行率为5.7%。Shinohi等调查日本自卫队退役人员2739例，发现胆囊息肉 143例，总流行率5.3%。也调查有无胆石、吸烟、饮酒、体质指数、葡萄糖耐量、血脂等危险因子，结果除与吸烟呈负相关以外，其他参数均无相关性。Jorgensan等调查的胆囊息肉男性流行率为4.6%，女性4.3%，在众多的危险因子调查中唯有男性胆囊息肉与不吸烟有相关性，但这一危险因子并未见于胆固醇沉着症。Segawa等调查发现男性胆囊息肉与肥胖指数呈正相关，最多见于40～50 岁，流行率与肥胖指数的曲线相同，但女性则无此相关性。 特别提示 预防胆囊息肉的关键是积极治疗引起胆囊慢性炎症的疾病。 本文来自医学百科：http://www.wiki8.com/dannangxirou_36029/

在我国，“看病难、看病贵”的问题一直是医疗和社会领域中的一项艰巨改革任务。它除了医疗结构和体制的因素外，过度医疗也有其责任。 所谓“过度医疗”是指在医疗行为过程中出现的过度检查、过度治疗（手术）、过度用药、过度滥测等等的总称。其中以过度检查和过度用药尤为突显。评判一项治疗是否存在过度或矫枉过正的前提是必需有一个客观的标准，如果其标准发生了变化或者标准不能与时俱进，用新的标准或观念再来衡量原有做法，这样就会出现过度或矫枉过正（当然，这仅从学术层面上来分析的）。 从所周知，医学是一门以经验为主的学科，它从来就是从失败中走向成熟，并且它永远也不可能达到完美。出现错误并能从错误中走出，这才是真正的科学。许多外科手术都经历着这样的一个过程，如乳腺癌的手术，疝的手术，胆囊切除等。一 当前胆囊确实存在过度切除现象。 我们先回顾一下胆囊切除的历史：胆囊的“留与去”的争执始终遵循着这样一种朴素思维“胆囊结石的治疗最为通俗的观点就是剖开胆囊去掉结石。为了去掉结石而将胆囊切除，这种看似愚蠢的胆囊切除法却能在当前解除很多的问题，所以一直沿用到今”。这种朴素唯物主义思想，一直规范着我们的思维――保胆、切胆、保胆与切胆并存，这个过程与乳腺癌的手术治疗史极为相似。 1 原始保胆时期：1867年Bobbos在切除腹部肿瘤时，偶然将胆囊剖开取出结石，并取得良好效果，随之迅速开展，但经历一个时期后，出现了80%的病人胆囊结石复了，“高复发率”最终将切开取石术淘汰。这就是手术治疗胆囊结石的开始，也称之为原始保胆时期，以其“高复发率”之弊端而宣告失败。目前绝大多数外科医生仍然接受着一百余年前的观念，因此，如果病人提到保胆时，他们都会异口同声地说：“一百多年前就废弃的手术，现在还在做，真的不可思议！”。 2 传统胆囊切除时期（Langenbuch手术时代）：1882年Langenbuch完成首例胆囊切除术成功至今天，已有120多年的历史了。百余年的实践证明：传统的胆囊切除术虽然不符合生理，但它已被公认为一种安全的、最有效的治疗胆囊良性疾病有效方法。它挽救了许多病人生命并为病人解除了痛苦，其功不可抹。在苦无良策的情况下，世界各地外科医生不得已而沿用至今。所以，我们又称之为Langenbuch手术时代。因此，在过去的一百多年里，正统教科书是完全摒弃胆囊切开取石的保胆做法。其根本原因就是有80%复发及目前没有预防结石形成的方法。 3 微创胆囊切除时期（腹腔镜胆囊切除）：1987年Mouret医生首次在人体用腹腔镜方法切除胆囊成功，1988年Dbois率先在电视腹腔镜下实行胆囊切除术获得成功，国内从1991年起开展了腹腔镜技术。我们能看出，腹腔镜技术能在临床广泛应用，就是从切除胆囊开始的。腹腔镜切除胆囊在原则上并没有更改传统胆囊切除这一原则，只是在入路上不同而已。而腹腔镜胆囊切除开展廿多年来并未根本改变百年开腹胆囊切除所产生的生理影响手术和并发症发生率。相反，有的严重并发症的发生率还更高：腹腔镜胆囊切除所致的医源性胆道损伤已成为21世纪胆道外科新的难题。我认为是微创与否的重要标志：对人体局部和全身创伤最轻微的手术、脏器功能的干扰和保护程度、对人体长远影响等等，而不单指对腹壁的创伤。腹腔镜器械再先进，它也是以切除有功能的胆囊、破坏机体内环境平衡为代价来换取体表美容和腹壁的微小创伤。 我们都知道，腹腔镜是一种新型的，有别于传统开放的手术方式。操作医生不但要熟知开放手术下的解剖，而且还要掌握腹腔镜下的操作特点。因此，操作者必须具备外科手术医生和内镜医生的双重技能。这是一种新型人才，需要重新组合。在这种特殊人才形成期，必然会有大量的外科医生和内镜医生逐渐成为这种新型人才。那么，他们的出现，首先是从胆囊切除开始，要选择这样的病人手术，胆囊最好是没有炎症和粘连，这样，无症状的胆囊结石和胆囊息肉病人就是最好的选择病例，再加上所谓的“微创的诱惑”，大多数胆囊结石和息肉的病人自然就会接受腹腔镜胆囊切除，这样就大大增加了胆囊切除的量，而其中确实有很多的病人并不一定要切除胆囊。这就是胆囊的过度切除的根本原因。 4 保胆与切胆并存时期：随着内窥镜在临床上的广泛应用，它将外科医生的视野延伸至胆囊内，通过内镜，我们可了解胆囊腔内的全貌，实现了将胆囊内的结石达到镜下全部取净的程度，大大减少了胆囊结石的残留。复发率由80%降到10%以下(复发的标准为一年后查出结石为复发，一年内为结石残留)，胆道镜下直视了解胆囊息肉的外观，并取到息肉组织进行活检，根所病理诊断选择是胆囊的去留，因此，从90年代中期，国内又出现了保留有功能胆囊的呼声，尤其是对胆囊息肉的病人。二 保留胆囊受到的拷问！ 从外科技术层面上来讲，保留胆囊不是一件困难的事。但是，保留胆囊后结石和息肉的复发率才是关键性的问题。“保胆手术的复发率过高”，“被放弃过”。这一观念在外科医生的头脑中已根深蒂固，不可动摇。其原因就是我们目前并没有预防结石和息肉的措施。这就要求我们严格选择病例，术中尽可能达到镜下取净，加强术后随访，了解真实的复发率。如果通过内镜下取净结石和息肉，就能大大减少了结石的残留。如果一年内没有结石，我们就可以认为胆囊已经恢复到无结石状态。再长结石就需要一个漫长的过程。理论是这样的，实践也证实：我科于1995年开始保胆手术，经历了腹壁小切口胆镜保胆和腹腔镜联合胆道镜保胆二个时期。手术病例近1000例。初期一年复发率为6.78%，通过严格适应症后下降到5.12%，五年复发率为9.76%，与正常人群发病率相仿。可以说胆道镜下取石保胆已达到“治愈”胆囊结石的目的。北京解放军309医院肝胆外科对439例保胆取石患者随访10年，结果显示：439例患者中182例结石复发，总复发率41.46%，术后第1-10年结石累计复发率分别为9.57%，18.91%，27.33%，34.14%，37.59%，39.86%，41.90%，42.73%，42.85%和43.21%。182例结石复发患者中，94例无症状，80例表现有非特异性上消化道不适症状，8例有上腹痛或胆绞痛，其中38例行胆囊切除术治疗。结果表明：术后存在结石复发，术后前5-6年结石复发率逐年增加明显，随后增长缓慢，术后10年大约50%的患者无结石复发。他们的复发率虽高，这与适应症的确定有关，也就是说不是所有的胆囊结石都能保留胆囊，如果将2家医院的随访结果综合起来给我们为样一个提示：如果严格掌握保胆适应症后术后5年的复发率会明显下降，5 年以后的复发就可以接近或稍高于正常人群的发病率。所以，保底胆囊只是为了挽救那些不该切除的胆囊。因此，我认为，当前不是胆囊切除一统天下的时代了，保留胆囊的手术应该享受至它应有的地位及作用。我建议那些对此有偏见的外科医生多多了解内镜的知识与作用，内镜时代的来临，我们要适时而变，我们要善于打破一些固有的常规，即不能过于迷信内镜，也不能一棍子将它打入冷宫，要客观地看待，合理的运用。三 及时扼制胆囊的过度切除是时候了！ 胆囊不是可有可无的器官。现已经发现胆囊在消化、代谢、免疫等方面的重要功能，必要时还是修复胆道缺损最理想的自体材料。胆囊切除对人体产生很多不良影响、疾病、亚疾病、亚健康状态，都是最好的证明（详见：《胆囊切除术和切除胆囊后对身体有何影响？》）。 人们认为腹腔镜切除胆囊是微创手术的代表，其实在这里存在很大的误区。广义上的微创手术，应该对人体局部和全身创伤最轻微的手术。而脏器功能的保护程度和对人体长远影响，应该是微创与否的重要标志。而腹腔镜器械再先进，也是以切除有功能的胆囊、破坏机体内环境平衡为代价来换取体表美容的手术。近20年来蓬勃兴起的腹腔镜切胆比赛，未能克服胆囊切除所带来的不良影响，反面增加了医源性的胆道损伤。胆道损伤的特殊性和严重性，使之成为21世纪胆道外科新的难题。 我国大约有10％的成年人患有胆囊结石。在中年妇女中，胆石症的发病率高达15％。在西方国家及我国一些大城市的医院中，因胆石症住院手术的病人已经超过阑尾炎，成为名副其实的外科第一疾病。胆囊息肉文献报道其发病率为3%～6% ，据国内健康查体统计，正常人群中有5%的被检出为胆囊息肉。临床统计资料又表明胆囊息肉病人中82%都属于非肿瘤性病变。只有10%左右的息肉可以肯定转为癌。如果将这些肿囊结石和息肉的病人一律切除胆囊，不可避免地出现过度切除，它不仅给病人带来不必要的痛苦，增加不必要的医疗费用，最后还会成为成为社会经济的问题。因此，对于胆囊良性疾病，是切胆还是保胆，不仅是自然科学的问题，还牵涉到更广泛的社会学、认识论和方法论等哲学问题。所以，医生在诊疗工作中，应该在保证质量的前提下，“能少不多、能省不费、能保不切、能修不毁”，用科学的思维、先进的理念、高超的技术，在解除患者病痛，减轻不良反应的同时最大限度地减少医疗资源的浪费，这也是每位医务工作者今后努力的方向。 以扩大胆囊切除指症为特征的过度治疗现象，不仅学术上存在缺陷，在哲学思想上也有明显的不足。中华民族是一个注重孝道的民族。《孝经》第一章就言：“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也；立身行道，扬名于后世，以显父母，孝之终也。……”。传统文化要求中国人保持完整的身体，这是孝道的开始。这样就不难理解为什么会有这么多的胆结石、胆息肉病人有着强烈的保留胆囊的愿望，甚至喊出“誓与胆共存亡”的心声。这并非愚昧之举措。从现代医学生理上来讲，这也是有很强的理论依据的。只可惜现代西医在胆囊切除术诞生的120余年里，一直没能找到替代胆囊切除的更好方法。在上个世纪里，中国人一直在忍受着不得以毁伤源于父母的身体。现在已经是胆囊切除与保留胆囊并存的时代了。这一观念的改变，这也验证了事物发展的真理：对事物的认识都是由一个极端走向别一个极端，最后回归到中位，也符合传统文化中的“中庸”学说。 保留有功能的胆囊，减少治疗给患者带来的各种不良影响是治疗胆囊良性疾病的重要战略目标。那一种方法最符合、最接近、或经努力最可能达到这一目标？我国许多学者都有很好见解：在2007年12月7日—9日在广州召开的“全国首届内镜微创保胆取石(息肉)学术大会”上，刚刚去世的我国著名外科学家、中国科学院裘法祖教授炎在大会题词中语重心长地写道：“重视胆囊的功能、发挥胆囊的作用、保护胆囊的存在”；我国著名胆道外科专家，工程院院士黄志强教授的题词是：“要重视胆囊功能的探索和研究，应用高科技、新技术探索胆囊结石和胆囊息肉的治疗”。黄志强院士还在接受记者访谈时指出：“在临床上部分医生对手术的适应症没有严格的把握，也没有建立牢固的外科微创化的观念，滥用胆囊切除术，结果给患者留下诸多后遗症”；冉瑞图教授在当代胆道外科学中指出：“人们寄希望于实现预防来结束 Langenbuch时代，那时胆囊切除并不废除，而是解决非结石的若干更为复杂的问题，包括胆囊癌的手术治疗，向更高难度攀登”；冉瑞图教授在另一篇题为《发展中国特色的胆道外科》中提到：“21世纪，胆囊结石的预防，可能随动脉硬化、高血压、心脑血管病等的预防一并解决，胆囊切除术的适应证将被修正！。在目前条件下，对胆囊良性疾病，不分功能好坏一律切除的做法已经不合时宜。愿广大医生和患者在考虑胆囊切除之前，要三思而行。” 2007年12月的“全国首届内镜微创保胆取石(息肉)学术大会”还讨论了《微创保胆取石（息肉）的技术操作规范》。该技术规范的制定与公布将使全国的微创保胆技术更加规范统一，使内镜微创保胆技术进入了一个崭新的时代。及时扼制胆囊的过度切除现象是时候了，胆囊功能良好的患者，保胆取石、取息肉手术就成了最科学的选择。因此，外科医生和广大的结石息肉病人，应该大声疾呼：“刀下留胆！”、回归自然。仁者医术 写于2008年9月10日我的相关日志：2008-09-06|胆囊切除术和切除胆囊后对身体有何影响？2008-08-26|胆囊息肉的定性诊断与治疗2008-07-17|胆囊息肉有真假，治疗迥异！2008-05-25|图文影像介绍腹腔镜胆道镜联合保胆胆囊息肉摘除2007-12-04|图文解读“保留胆囊的手术”2007-12-04|保留胆囊的手术可以治疗部分胆囊结石与胆囊息肉2007-04-07|圆梦——保留胆囊后的幸福微笑2007-03-18|外科医生应该客观地对待胆囊的“去与留”2007-12-04|保留胆囊的手术可以治疗部分胆囊结石与胆囊息肉2007-05-21|“胆石病”-- 是谁惹的“祸”2007-04-16|如何选择胆囊结石的治疗方法2007-02-13|胆囊结石与手术2007-02-13|写给有胆囊息肉的人2007-03-17|“与胆共存亡”，请“刀下留胆

术后注意事项：1.术后注意休息1-3天，一周内避免过度体力活动。2.术后3天内进少渣半流质（米糊、粥等）饮食，以后逐步恢复正常饮食。术后两周内保持大便通畅。3.术后密切观察便血、腹痛、体温（有无发热）、血压及脉搏等情况，如有异常及时急诊就诊处理或通知病房值班医师，并联系日间手术中心医师协助诊治。4.息肉较大或病情复杂者须留院观察，并酌情使用止血药和抗菌药。5.术后遵医嘱复查结肠镜。6. 如有特殊饮食或用药安排，操作医师将交代患者或家属，注意遵嘱执行。7. 日间手术中心工作时间：周一~周五上午:8:00-12:00，下午:2:30-5:30。星期六、星期天及公众假期休息。联系电话：020-38476875

胃癌的治疗方案以根治性手术切除为主，由于切除了大部分胃或者全胃，术后不能正常进食，使体内蛋白质，脂肪等消耗，致使体重下降，还会发生一些维生素缺乏病等一系列因食物消化不良或营养吸收障碍导致的并发症。国际上没有临床证据证明所谓的“发物”能够引起肿瘤复发或者切口愈合不良，所以西医看来，只要有营养的，能够被吸收的，都能食用。一切以供给病人营养为准。 胃癌术后既要注意营养的补充，还须结合患者自身对饮食耐受的情况，视胃容量酌情调整进食量及种类。合理的饮食调理可增强胃癌术后患者的全身营养情况，提高免疫力，减少术后并发症，改善生活质量。 技巧1：饮食分期分类 术后初期应按照水分、清流、流食、半流、软食、普食顺序进食。流质饮食以米汤、蛋汤、菜汤、藕粉为宜，应避免会诱使肠胀气的食物。半流质饮食应选择高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、新鲜易消化的食物。动物性蛋白最好的来源是鱼类，鼓励患者多食鱼类，如黄花鱼、鲫鱼等。进普通饮食后应多食蔬菜、水果等含纤维素高的食物，以保持大便通畅，促进毒素排泄。 技巧2：少食多餐 因胃癌根治性切除术后仅残留小部分胃或全胃切除后空肠间置代胃，进食容量比原来明显减少，只有增加餐数，才能弥补食量不足，满足机体对营养物质的需求。因此患者应养成良好的饮食习惯，进食时间规律，定时定量进餐，坚持少食多餐，以每天5～6餐为宜。 技巧3：细嚼慢咽 胃癌术后，胃的研磨功能缺乏，所以牙齿的咀嚼功能应扮演更重要的角色。当患者进食较粗糙不易消化的食物时，更应细嚼慢咽;如果要进食汤类或饮料，应注意干稀分开，并尽量在餐前或餐后30分钟进食汤类，以防止食物过快排出影响消化吸收;进食时患者可采取半卧位，或进餐后侧卧位休息以延长食物的排空时间，使其完全消化吸收。 技巧4：多吃补铁食物 胃癌术后常见由于铁缺乏导致的贫血。因此，术后每日膳食中要注意适量增加铁含量高的食物，如菠菜、茄子、黑豆、金针菇、黑木耳、发菜、桑葚、葡萄、桃子、红枣，还有肝脏类、红肉类、海鲜类等。 技巧5：注意两种维生素的补充 维生素b12的吸收依赖于胃内壁细胞的内因子，胃癌术后的患者由于内因子的分泌减少，导致维生素b12和叶酸吸收障碍。此外，胃癌术后常伴有维生素d缺乏，进而影响钙的吸收，胃癌术后的患者应注意日常膳食中这两种维生素的补充。维生素b12的主要食物来源为肉类、动物内脏、鱼、禽、贝壳类及蛋类;花生、菠菜、豆类、动物内脏中叶酸的含量比较高，积极补充可预防恶性贫血。食物中的维生素d主要存在于酵母和蘑菇，动物肝脏、蛋黄、奶油、干酪等动物性食物以及含脂肪多的鱼和鱼卵。必要时也可在医师指导下口服维生素d制剂补充维生素d。 技巧6：补充钙剂 胃癌术后，有15%的患者会出现骨软化病。骨软化病的病因不明，可能与胃切除术后骨质脱钙增加及进食钙的不足有关。因此，胃癌术后的患者应注意膳食中补钙。含钙较高的食品有各种豆制品、乳制品以及燕麦片、卷心菜、白菜、胡萝卜、芹菜、南瓜、萝卜、菠菜、葫芦、韭菜、蒲公英、冬瓜等，某些坚果和种子类食品含钙量也很高，如干杏仁、核桃、榛子、葵花子等，水果类如橙等。

胆囊息肉是形态学名称，泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性。 病理可分为：１，肿瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌，其他少见的还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等；２，非肿瘤性息肉，如胆固醇息肉、炎性息肉等，尚有很少见的如腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胃粘膜或胰腺组织等。 临床表现：多数病人平素无特殊症状，少数病人有类似于胆囊炎的症状，可有右下腹压痛、恶心呕吐、食欲减退；极少数病人可引起阻塞性黄疸、无结石性胆囊炎、胆道出血、胰腺炎等。体检可有右上腹痛。最常用丶最经济而且确诊率较高方式是腹部B超。Ｂ超或胆囊造影可以了解胆囊收缩功能。由于胆囊息肉体积较小，常规的CT及核磁共振检查中容易被遗漏。临床高度怀疑恶性息肉病变，可以做Pet-CT检查确诊。 治疗：应注意本病危险因素： １、直径1cm以上，尤其＞1.5cm　２、单个病变 ３、年龄超过50岁　４、息肉逐渐增大, 增多，而且明显　 ５、合并胆囊结石　 ６、腺瘤样息肉　７、基底部宽大　８、胆囊壁增厚（＞5mm）。 有以上因素者，提示有可能会发生癌变或可能为早期胆囊癌，应尽早手术治疗。 若无以上情况，不用急于手术治疗，应每３～６个月复查肝胆Ｂ超，进行定期追踪检查。若复查中有以下情况应高度重视：如短时间息肉增多、息肉直径增大（大于2~3mm）、胆囊壁增厚（大于5mm），可以考虑腹腔镜下胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术尤其微型腹腔镜或单孔腹腔镜手术是一种成熟的技术,其对于胆囊良性疾病治疗具有创伤更小、恢复更快、术后并发症少、住院时间短优势，被认为是治疗胆囊良性疾病的金标准。我院是大陆开展腹腔镜手术最早的医院，对胆囊良性疾病的治疗，有自已独特的技术。自大陆第一台腹腔镜下胆囊切除术在我院开展以来，我们医院已有过16000多例的腹腔镜胆囊手术经验。 保留胆囊，单纯息肉切除术----保胆手术 隨着社会科技和微创技术不断发展丶提高，人们对胆囊保留要求日益强烈，近几年我们医院也开展了胆囊息肉的保胆手术。从这几年临床经验上看有几点个人看法:1) 胆囊收缩功能比较好，璧无增厚。2) 息肉数量不太多，不超过6个，这样息肉再复发机会会少些。3) 较大丶生长快， 高度怀疑恶性息肉不宜行这种手术，因为会直接影响手术疗效，如果术中病理证实为癌，还要做区域淋巴清扫等根治性手术。4) 基底较宽和腺瘤样息肉病人，基底胆囊壁处理要彻底，部分病人甚至要切除息肉在内一小块胆囊壁组织，然后缝合创面和做必要生物处理，这样才能提高病人疗效。因此腹腔镜外科医生的操作技术要求非常娴熟，尤其镜下缝合技术，双镜(腹腔镜丶胆道镜或肾镜) 技术要很熟练，才能顺利完成手术。5) 病人年纪轻，对保留胆囊有明确要求。年纪大(50岁以上) 病人不主张行息肉保胆手术。6) 胆囊息肉保胆手术的开展，有息肉的病人可考虑早－些接受手术，服用药物等非手术治疗是无效的。7) 保胆手术后病人的胆囊收缩功能很定会受到不同程度影响，以后才能逐步恢复，但很难恢复到平常正常水平 。所以病人术后除注意饮食调节，还要定期做腹部B超随访检査。8) 胆囊息肉合併结石，多数糸胆固醇样息肉，手术时对病人的胆囊粘膜观察很重要，炎症要轻，结构无明显改变。手术操作不能明显破坏胆囊粘膜，病人疗效才能有保证。总之我们不能违背循证医学的原则。

熊去氧胆酸说明【药物名称】中文通用名称：熊去氧胆酸英文通用名称：Ursodeoxycholic Acid其它名称：护肝素、脱氧熊胆酸、乌索脱氧胆酸、熊脱氧胆酸、优思弗、Acidum Ursodesoxycholicum、Actigall、Chenodiol、Cholit-Ursan、Delursan、Destolit、UDCA、Ursacol、URSO、Ursochol、Ursodesoxycholic Acid、Ursodiol、Ursofalk、Ursolvan、Usochol【临床应用】1.主要用于不宜手术治疗的胆固醇型胆结石：适用于胆囊功能正常、透光、直径10-15mm的非钙化结石。2.预防胆结石形成：用于需长期服用易形成胆固醇结石的药物(如雌激素、氯贝丁酯及其衍生物、考来烯胺)的患者、长期进食高胆固醇饮食者或有易感遗传因素者，以预防胆结石形成。3.治疗胆囊炎、胆管炎、胆汁性消化不良、黄疸等。4.回肠切除术后脂肪泻、高三酰甘油血症、肝肿大、慢性肝炎等，亦可用于胆汁反流性胃炎。5.还用于原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎(国外资料)。【药理】1.药效学 熊去氧胆酸(UDCA)为鹅去氧胆酸(正常胆汁中的初级胆汁酸)的7-β异构体，具有以下作用特点：(1)增加胆汁酸的分泌，导致胆汁酸成分的变化，使其在胆汁中含量增加，有利胆作用。(2)能抑制肝脏胆固醇的合成，显著降低胆汁中胆固醇及胆固醇酯的量和胆固醇的饱和指数，从而有利于结石中胆固醇逐渐溶解。UDCA还能促进液态胆固醇晶体复合物形成，后者可加速胆固醇从胆囊向肠道排泄、清除。(3)松弛Oddi括约肌，加强利胆作用。(4)减少肝脏脂肪，增加肝脏过氧化氢酶的活性，促进肝糖原的蓄积，提高肝脏抗毒、解毒能力；并可降低肝脏和血中三酰甘油的浓度。(5)抑制消化酶、消化液的分泌。(6)国外研究亦表明，UDCA对慢性肝脏疾病具有免疫调节作用，能明显降低肝细胞Ⅰ型人类白细胞组织相容性抗原(HLA)的表达，降低活化T细胞的数目。鹅去氧胆酸(CDCA)与本药相比，在溶石机制及功效上基本相同，但CDCA用量较大、耐受性稍差、腹泻发生率高，且对肝脏有一定毒性。国外资料提示本药还具有以下特点：(1)引起的溶石效应比CDCA迅速。(2)与CDCA不同的是，患者体重不是治疗成功与否的预测指标。(3)有证据表明本药对较大结石的溶解率高于CDCA。(4)本药的疗效呈非剂量依赖性。故已较少应用CDCA，推荐本药作为治疗胆固醇型胆结石的首选药。2.药动学 本药呈弱酸性，口服后通过被动扩散而迅速吸收，在1小时及3小时分别出现两个血药浓度峰值。由于仅少量药物进入体循环，故血药浓度很低。最有效的吸收部位是具有中等碱性环境的回肠，吸收后在肝脏与甘氨酸或牛磺酸结合，从胆汁排入小肠，参加肠肝循环。小肠内结合的UDCA一部分水解回复为游离型，另一部分在细菌作用下转变为石胆酸(Lithocholic acid，LCA)，后者进而被硫酸化，从而降低其潜在的肝脏毒性。本药的治疗作用与胆汁中的药物浓度有关，与血浆浓度无关。半衰期为3.5-5.8天，主要随粪便排出，少量经肾排泄。尚不清楚是否经人乳排泄，由于口服后仅少量UDCA出现在血清中，因而，即使UDCA可分泌入乳汁中，其量也非常小。【注意事项】1.禁忌症 (1)严重肝功能减退。(2)胆道完全阻塞。(3)对胆汁酸过敏者(国外资料)。2.慎用 孕妇及哺乳期妇女。3.药物对儿童的影响 儿童使用本药的安全性及有效性尚不清楚，国外未批准用于儿童患者。4.药物对妊娠的影响 美国FDA划分本药的妊娠危险性级别为B级。5.药物对检验值或诊断的影响 胆石症患者使用本药后，血脂无特殊变化，长期使用本药可增加外周血小板的数量。6.用药前后及用药时应当检查或监测 (1)应在治疗开始时、治疗1个月及3个月后检查肝脏酶学指标(包括丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶)，以后每6个月复查1次。(2)治疗的第1年中应每6个月做1次B超检查。(3)原发性胆汁性肝硬化者还应注意总胆红素、碱性磷酸酶和免疫球蛋白IgM等的监测。【不良反应】1.胃肠道 主要为腹泻，发生率约为2%。偶见便秘、胃痛、胰腺炎等。2.肝毒性 对肝脏的毒性不明显。3.呼吸系统 国外资料报道，可出现支气管炎、咳嗽、咽炎等呼吸系统的不良反应。4.中枢神经系统 偶见头痛、头晕等。5.皮肤 可出现瘙痒、脱发等。6.肌肉骨骼 可出现关节痛、关节炎、背痛和肌痛等。7.致癌及致突变作用 动物实验未发现本药有致突变作用，显微镜下观察，未发现肝细胞与本药一起孵化后有结构上的改变。动物实验(小鼠和大鼠)表明，使用至最大剂量的5.4倍时，也不发现有致癌作用。8.其它 偶见过敏、心动过缓、心动过速等。【药物相互作用】·药物-药物相互作用1.与CDCA合用，胆汁中胆固醇的含量和饱和度的降低程度均大于两药单独使用，也大于两药的相加作用。这可能与两药对胆固醇的合成、代谢和溶解动力学的不同作用机制有关。2.口服避孕药可增加胆汁饱和度，影响本药疗效，故用本药治疗时应采取其它节育措施。3.活性炭、含铝抗酸药、考来烯胺及考来替泊在体外试验中能结合胆汁酸，故这些药与本药联用时会影响本药的吸收。【给药说明】1.治疗期间进食含低胆固醇的食物，能增强本药的溶石作用。2.本药需服用较长时期(至少6个月以上)。若6个月后超声波检查或胆囊造影无改善者即应停药；如结石已有部分溶解，则继续服药直至结石完全溶解。若在治疗6个月内观察到部分结石溶解，持续用药后，70%以上的病例可致完全溶石；若患者用药长达1年时仅有部分结石溶解，则完全溶石的可能性下降到40%。3.即使完全溶石，胆结石的复发率仍较高，有资料表明，停止本药治疗(每日8-10mg/kg，平均疗程16个月)后随访的7.5年中，54%的患者胆结石复发，其中84%患者发生在停药2年内。故建议溶石成功后再维持治疗6个月至1年。4.用本药治疗后，单发性结石患者结石的复发率比多发性结石患者要低得多。5.本药不能溶解胆色素结石、钙化胆固醇性结石、混合结石及不透过X线的结石。6.国外资料推荐，在选择用药对象时应遵循以下指导原则：(1)本药仅适用于胆石主要成分为胆固醇的患者，因此治疗前应判定结石是否为胆固醇性结石。若为小的、可透过X射线的、光滑的结石，则通常是胆固醇性结石。X线检测有助于诊断。(2)经口服胆囊造影被确定为无功能胆囊者并非本药治疗的禁忌症。(3)若患者结石直径小于20mm，通常治疗反应较好；但只要该结石不含钙及胆色素成份，即使直径更大也可以溶解。(4)本药对胆石溶解的可能性与患者性别、体重、肥胖程度及血清胆固醇浓度无关。7.治疗中若有反复胆绞痛发作，症状无改善甚至加重者，或出现明显结石钙化现象时，宜中止治疗，并进行外科手术。8.临床尚未见本药过量的报道。药物过量最严重的表现可能为腹泻，应对症治疗。9.有胆囊切除术指征的患者，包括持续性急性胆囊炎、胆管炎、胆石性胰腺炎或胆道胃肠瘘不宜选用本药治疗。用法与用量成人常规剂量口服给药1.利胆：每次50mg，每日150mg。2.溶解胆结石：每日450-600mg(8-10mg/kg)，分早晚2次服。当胆石清除后，每晚口服50mg，以防止复发。3.肝肿大、慢性肝炎：每日8-13mg/kg，疗程为6-24个月。4.胆汁反流性胃炎：每日1000mg，分2次服。[国外用法用量参考]1.原发性胆汁性肝硬化：美国FDA推荐，本药是治疗原发性胆汁性肝硬化的安全有效的药物。其有效剂量为每日13-15mg/kg，分4次服用，持续9个月至2年可使患者的肝功能明显改善。有研究表明，本药与泼尼松龙10mg联用能改善Ⅰ-Ⅲ期原发性胆汁性肝硬化患者的肝脏组织学指标。2.溶石(可透过X射线、非钙化且直径小于20mm的结石)：推荐剂量为每日8-10mg/kg，分2-3次服用，可在进餐时给予，也可夜间1次给药。成功溶石后，推荐的维持剂量为250mg，睡前服用，持续6个月至1年。3.预防胆结石：用于伴有体重迅速下降的肥胖患者，推荐每次300mg，每日2次。尚无明确的推荐疗程，但临床试验疗程为6个月。·肾功能不全时剂量本药仅少量随尿排泄，故肾衰竭患者无需减少剂量。·肝功能不全时剂量慢性活动性肝炎患者使用本药安全有效，无肝毒性。但在获得更多资料以前，急性严重肝功能不全时，剂量应酌减。【制剂与规格】熊去氧胆酸片 (1)50mg。(2)150mg。贮法：密闭凉暗处保存。熊去氧胆酸胶囊 250mg。贮法：密闭凉暗处保存

患者术后6—8小时，就可以自己或在家人的帮助下起床大小便，不要依赖便盆，次日下床活动，洗漱和进食流质或柔软易消化的食物，不必等到肛门排气才进食。术后会有穿刺孔部位的轻度疼痛，一般可以忍受，如果比较敏感，可以用止痛剂。部分患者术后出现肩背部痛，为CO2气腹所致，一般1—2天后可自行缓解，无需特殊处理。术后争取早期下床活动，有利于手术后的恢复。术后第一天换药，术后3天可出院，术后6—7天拆线。本文系陈光彬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

同学们上班虽然辛苦，但是现在福利也明显改善，很多同学们都定期体检，郁闷也来了，一个部门发现了几个胆囊息肉，有的还是胆囊息肉样病变，吓的一些同学们茶不思饭不想，心神不宁，生怕癌变了，到处打听什么是胆囊息肉？什么是胆囊息肉样病变？会不会变成胆囊癌？会不会变成胆囊结石？要不要做手术切除？有没有办法不手术吃药解决？ 先简单概括一下，胆囊息肉现在比较常见，只有极少数会癌变，大多数不用手术，一些还可以通过服药让其消退。且听我慢慢道来：1 什么是胆囊息肉？什么又是胆囊息肉样病变？胆囊息肉，其全称又叫“胆囊息肉样病变”，用专业术语讲指来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变。先解释一下息肉的意思，息肉（polyp），简单的讲就是把生长在人体黏膜表面上的赘生物统称为息肉，包括增生性、炎症性、错构瘤、腺瘤及其他肿瘤等。因此，胆囊里面所有具有这样的表现特征的都可以叫胆囊息肉。通俗的讲，就是胆囊里面粘膜表面生长的向外赘生物。因为胆囊息肉有多种类型，而目前又是通过超声或者其他检查发现，都是影像学的表现，所以就把这一类都统称为胆囊息肉样病变，其实它不是一个疾病，而是一类疾病，但是临床上为了方便，都直接简称胆囊息肉。只是一些同学一看多了“病变”两个字，就觉得很严重，很担心这个问题了。其实就是一回事，一个事情，两个名字。自从普及体检以来，临床上息肉的发现大大增加，流行病学资料显示我国胆囊息肉的总体发病率约为4%～9%。胆囊息肉可根据病理特点分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉两类。肿瘤性息肉，也称为真性息肉，意思是他们真的是医学意义的息肉，主要指腺瘤性息肉，其他少见的还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤；它们往往在超声上面提示有血供。非肿瘤性息肉，也称为假性息肉，意思是他们都不是肿瘤，连良性肿瘤都不算，如胆固醇息肉、炎性息肉等，其他少见的还有腺瘤样增生、黄色肉芽肿等。这类情况占通常胆囊息肉中的大多数。2 胆囊息肉和胆囊癌有多远？非肿瘤性息肉，也称为假性息肉，意思是他们都不是肿瘤，连良性肿瘤都不算，因此他们距离胆囊癌非常遥远，一般情况下不用担心癌变的问题了。肿瘤性息肉，也就是真性息肉，因为是腺瘤性息肉，而腺瘤一般会长大，这类情况导致癌变的机会比较大，流行病学虽然显示胆囊息肉总体癌变率大于1厘米的患者中小于5%，但是如果扣除占大多数的非肿瘤性息肉，流行病学显示腺瘤样息肉的癌变率大约20%。我国专家共识也提到，有研究对172例病理检查证实的胆囊息肉样病变患者进行分析，其结果显示，所有13例癌变的息肉均为单发，而86例病变为多发的患者均无癌变。小宗病例的回顾性研究结果则显示，61％一94％的良性息肉样病变直径<10>10mm。其他如患者年龄>50岁、合并胆囊结石、病变快速增大等也被认为是癌变病变的特征性因素，意思是这些情况下容易发生癌变。那么，我们总结一下，我们用通俗的话讲，如果是非肿瘤性息肉，如胆固醇性息肉，癌变的机会极小。如果是肿瘤性息肉，如果小于1厘米的息肉，癌变机会很小，如果大于1厘米，癌变的机会大大增大，这类病人，我们手术中都是常规术中做冰冻活检，如果是癌变，再根据癌变侵犯的胆囊的层次，决定是否肝切除和淋巴结清扫。下面我们再详细的根据具体类型说明一下（1）胆固醇息肉，最常见的胆囊息肉，约占60-80%，实际上是和胆囊结石形成类似，胆汁中胆固醇过饱和而沉淀析出的胆固醇结晶，多为多个，常常附着在胆囊粘膜表面，一般在超声检查中没有血供。其癌变机会基本上为零。（2）炎性息肉，长期慢性炎症刺激相关而形成的胆囊粘膜向胆囊腔内的隆起，单个或者多个，体积小，蒂粗或不明显，也一般不会癌变。（3）胆囊腺肌病是一组胆囊上皮及平滑肌的慢性增生性疾病，临床表现为胆囊壁的肥厚性改变，是否癌变有争议，但一般认为绝大多数为呈良性疾病，不容易发生癌变。（4）腺瘤性息肉：占胆囊息肉的2％～5％。腺瘤性息肉多为单发，其一般有蒂，蒂短而粗，基底部宽，在超声中其多数会有血供。目前认为是胆囊癌癌前病变，文献报道其恶变率为20％～40％不等。大家可能觉得关于其癌变的比例数据不一样，这个是各个医院观察的差异。3 会不会变成胆囊结石？胆囊息肉会不会变成胆囊结石？有一部分会的，特别是胆固醇性，还有一些胆固醇结晶，这些都和胆囊结石的形成机理有点类似，形成的时候一些贴胆囊壁生长了，一些没有贴胆囊壁。临床上还是会遇到一些病例从胆固醇息肉的基础上并发了胆囊结石。4 要不要做手术？哪些情况下要做手术？ 首先，胆囊息肉大部分是没有症状的，甚至一些病例在5-6mm左右长期静止不动的，因此，胆囊息肉的大部分是不需要手术治疗的。我们需要做的仅仅是和它们和平共处。哪些情况下需要做手术？实际上大的方面就两条，一个是有症状，影响了我们的生活。另外一个是怕癌变。具体就下面几点1）胆囊息肉有胆囊炎症状，经过药物治疗无效或者反复发作影响生活。2） 息肉直径≥1厘米；息肉直径<1厘米但合并胆囊结石、胆囊炎；胆囊颈部息肉；息肉直径6～9mm，但有以下任一项癌变高危因素：年龄>50岁；原发性硬化性胆管炎；单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者（增长速度>3mm/月）；局灶性胆囊壁增厚，厚度>4mm； 对于不需要手术的，建议6-12月定期复查即可。5 手术是直接切除还是保胆取息肉？关于保胆还是直接切除，目前绝大多数倾向于直接手术，因为保胆复发率太高，往往需要再次手术。6 用什么药物可以消掉？疗程多久？对于肿瘤性息肉，显然没有药物可以消除。对于炎性息肉，少部分可以服用消炎利胆类的药物消除。胆固醇性息肉，这个是重点，因为其形成与胆固醇代谢有关，因此，这类病人的少部分（重点号：仅仅是少部分），可以通过调整胆汁中的胆固醇代谢而实现消退，具体使用方法是熊去氧胆酸胶囊，3粒，1/晚，也可以同时配合消炎利胆的药物，比如胆维他，十味蒂达胶囊之类的，2-3个月后复查。如果有效可以继续治疗，如果无效，则说明基本上不能通过这个方法。 最后总结一下：胆囊息肉多发现，不用过分担心；息肉大多数假息肉，只少数会癌变；定期观察很重要，不需要手术的坚决不手术，需要手术的坚决手术避免癌变。