李瑞医生的科普号

一、临床表现 痔疮是常见的肛肠疾病之一，分为：内痔、外痔以及混合痔。 内痔是肛门齿状线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血而形成的柔软静脉团。主要表现是出血、脱出、肛周潮湿、瘙痒 可并发血栓、嵌顿、绞窄及排粪困难。 外痔是发生于齿状线以下，由痔外静脉丛扩张或痔外静脉丛破裂或反复发炎、血流瘀滞、血栓形成或组织增生而成的疾病。外痔表面被皮肤覆盖，不宜出血，主要表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症时可有疼痛。 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛跨齿状线相互融合成一个整体，主要表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。 二、辅助检查 1、直肠指诊。 2、粪便隐血实验。 3、结肠镜检查。 三、治疗 1、保守治疗。a、调整饮食，摄入足量的液体及膳食纤维。b、坐浴，每天3次温盐水坐浴（20g商用盐溶解在40～50℃温水中，坐浴10分钟）。c、缓泻剂（小麦纤维素颗粒）、静脉活性药物（地奥司明）、镇痛药（塞来昔布）。 2、器械治疗。a、胶圈套扎（适用于内痔）。b、注射疗法（适用于内痔和静脉曲张性混合痔）。 3、手术治疗。 a、痔切除术：主要采用外剥内扎术。 b、吻合器痔切除术：利用圆形吻合器经肛门环形切除齿状线近段黏膜下层组织，从而引起肛垫侧移和供血动脉中断的一种手术。 c、经肛痔动脉结扎术：通过结扎阻断供应痔核的动脉血管，阻断痔供血，从而使痔组织萎缩并减轻痔脱垂症状。 四、妊娠期、产后早期痔患者 痔常发生在妊娠的最后三个月和分娩后第一个月，多数妊娠期妇女的痔症状通常是轻度和短暂的，一般在分娩后症状会很快自行消失。妊娠期间的治疗目的主要是缓解症状，尤其是控制疼痛。一般采用保守治疗，同时可以使用局部麻醉剂或/和局部皮质类固醇等等。（氢化可的松—普拉莫辛软膏）。当保守治疗无法缓解痔症状时，可考虑手术治疗。

胆石症是肝胆外科最常见的疾病之一，总结临床上患者最关心的几个问题，和大家分享。 1. 胆囊结石，开还是不开？ 年轻患者，结石不大，无症状，可暂不手术，注意饮食，定期随访复查；有右上腹痛不适的症状，尤其是反复发作的病人，原则上均建议手术；高龄患者，基础疾病多的，即使无症状，条件允许也建议尽早手术，因为一旦急性发作风险很大；体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的，尽早手术。 2. 什么时候手术比较合适？ 一般建议不痛的时候开，急性发作的等炎症控制后 1-2 月再开比较合适，因为这时胆囊没有炎症水肿，手术简单，恢复快，并发症少。保守治疗无效的须急诊手术，但风险要大很多。 3. 微创，还是开放？ 我只想说，一个是高清放大多倍的视野下精细操作，一个是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔镜胆囊切除术已经是几十年国际上的金标准。当然，在腹腔镜下手术有困难的还是需要开放手术作为补充，那时切口也一定不会很小。要信医生，不要信隔壁村上的大妈。 4. 胆囊切除手术怎么做，微创能开干净么？ （见图一） 一起看图。只说明一点，胆囊切除的过程，微创和开放手术完全一样。区别在于微创的腹壁穿刺口小，我们会把胆囊放在取物袋里取出，有时因为结石过多过大，或胆囊水肿，我们会把标本剪碎方便取出，但胆囊切除的时候确定是完整的，不是一块一块切除，也不会有残留。 5. 我可以保胆么？保胆取石术怎么做？ （见图二） B 超或核磁共振等影像学检查明确单发或少发结石，术中必须胆道镜或胆囊镜明确没有残余结石或泥沙，否则，结石复发是保胆术后最大的痛。 6. 胆管结石和胆囊结石有什么区别？ （见图三） 继续看图，生长位置不一样，有些病因也不一样。部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的，称继发性胆管结石，而原发性胆管结石复发率较高。胆总管结石可能造成胆管梗阻，影响肝功能等，原则上都建议手术治疗。 7. 为什么胆管结石手术要放引流管？ （见图四） 因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的唯一通路，所以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。当胆管切开取石再缝合后，愈合的时候因为切口收缩可能会造成胆道狭窄，所以我们常规在胆管内留置一根 T 形管，防止狭窄和胆漏。目前 T 管一般要留置 2-3 月，造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。 8.ERCP 是什么？ （见图五） 胆总管结石有另一种治疗方法，经胃十二指肠镜找到胆管进入肠道的开口，逆行插管，将胆管内的结石取出。因为无需切开胆总管，也不用留置引流，是一种很好的微创治疗方式。我们建议胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走，先行 ERCP 取出胆管结石，再行腹腔镜胆囊切除，达到最小的创伤和最快的恢复。但相对费用较高，而且 ERCP 并不能保证 100% 成功。 9. 胆囊切除会对我的生活造成什么影响？ 胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁，所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食，一般 2-3 月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用，那时可基本正常饮食，对生活没有影响。所以胆囊切除术后复查发现胆管轻度扩张都属正常，不必担心。 （转载至丁香园）