黄瑞医生的科普号

作为大型三级甲等综合医院一线临床医生，经常遇见持异地医保的患者。此类人分两种情况，一种为来本市探亲、旅游、出差等，突发急性疾病，如脑血栓，脑梗死，脑出血，癫痫等，不能或不便返回当地治疗，需立即就近就医。第二种为疾病疑难或重症，而当地医院又不给予转院，或者病人不相信当地医院水平的。以上两种情况，如果患者知道异地医保报销规则，是可以不用贿赂任何人就可合法报销的。而实际过程中，我发现多数患者并不知道如何合理就医和合理报销，经常事后才发现步骤缺少或错误，导致回家报销不了。下面我将详细说明如何正确按步就医。 1.第一步，无论你是何种疾病，先到急诊。神经内科常见疾病，如脑梗死，脑出血，癫痫，眩晕，晕厥等疾病，只要是突然发生的，影响生活工作的都可以到急诊就诊。急诊24小时营业，可能会因为症状轻拒绝诊治，让你去门诊，切记，不能去门诊，因为门诊不符合异地医保报销流程。如急诊没有权利拒绝任何人看病，否则可以医务部投诉。 2.第二步，打印急诊看病病志及保留收费清单。从挂号开始的一切费用清单必须完整保留，另外切记核对患者姓名，出生年月等信息，一旦错误修改非常麻烦。至于急诊看病怎么少花钱，我们将以后讨论，但是记住，如果不是要命的病，完善基本检查就行，尽量少用药，催医生找病房医生会诊，尽快住院。如何能尽快住院，下次探讨。等可以住院了，就诊就诊就算结束了，然后就需要打印急诊病志，一般只让打一次。一定好好保存。 3.第三步，住院病志内容书写有讲究。住院病志在住院期间随时可以修改，但是出院后就封存了。所以，有事一定住院期间说。最重要的是首次病程，内容一定要让医生写突发病情，急诊就医情况也要写进去。否则，当地报销部门可能会刁难不给报销。另外就是患者姓名，年龄，户口地址一定要准确，还有身份证号码。必须仔细核对。 4.第四步，住院期间尽量咨询家乡周围邻居，是否有异地就医报销经历，看看有无特殊需求，趁住院提出来。5.第五步，住院结束，结账，复印病志，开诊断书住院治疗结束后，一般15个工作日可以复印病志，开诊断书。建议结账和复印病志一起，能省一次车费。结账时一定要费用清单，且一定一定要和收款人说明回去报销需要，需要加盖医院章。然后需要复印病志，根据当地要求，复印几份。诊断书也是必须的，这个是所在科室主治医师开，要提示的是诊断书必须要盖医院公章，否则无效。还有就是出院小结，不一定有用，但是能要就要一个吧。 以上流程，符合大多数异地医保报销需求，个别地方可能有出入，所以，住院期间一定打听好当地报销有无特殊要求。每每看见有些患者朋友花了很多钱，却报销不了，心里很不是滋味。希望本文对你们有帮助。本文系黄瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）是一种临床比较常见的头晕形式，也是中年慢性头晕患者最常见的原因之一。它是涉及神经科、耳鼻咽喉科、精神科的多学科疾病，2015年刚刚被WHO国际疾病分类第十一次beta草案（ICD-11beta draft）收录，但在国内受关注不多。 PPPD的临床特点 PPPD多见于45至55岁之间的女性，常伴有前庭性偏头痛，而这个年龄段也是前庭性偏头痛的高发期，可能原因是由更年期体内激素水平变化所致。视觉刺激、躯体运动、睡眠障碍、焦虑及惊恐发作、心律失常、轻度脑损伤常常是PPPD的诱发因素。性格特点与PPPD有密切联系，特别是具有神经质型和内向型的个人在经历急性前庭障碍疾病后更容易发展为PPPD。 PPPD表现为：①持续性非旋转性头晕以及摇摆不稳感，时间超过3个月或以上，临床检查结果正常；②站立时症状加重，坐位时减轻，卧位时很轻微甚至消失；③头部和身体主动或被动运动时症状加重，但与方向位置无关；④复杂视觉刺激或丰富运动环境时症状加重；⑤在症状发生时合并某种疾病或情感打击；⑥合并疾病也可导致PPPD症状加重。 PPPD可以分为三种表现类型，分别为：①心因性：患者没有前庭疾病病史，焦虑障碍疾病是引起头晕的主要原因；②耳源性：患者无焦虑障碍病史，神经耳科疾病的发生促进了焦虑障碍疾病的产生；③交互性：指在出现任何头晕症状之前，患者有焦虑障碍病史或存在焦虑易感性。在神经耳科学疾病导致头晕后，焦虑症状加重。 辅助检查 PPPD患者的体格检查、实验室检查以及影像学检查均无特异性，不能用来确诊PPPD，但可以用来对PPPD进行鉴别诊断，并协助诊断可疑的PPPD。 PPPD的诊断标准 PPPD的诊断标准可以依据2015年WHO专家达成共识的ICD-11草案，即： ①持续3个月或以上的非旋转性头晕及不稳感； ②症状大部分时间存在，部分患者几乎每日均有症状，但时轻时重。症状可自然发生，也可发生于突然运动之后； ③站立、暴露在运动或复杂的视觉刺激、主动或被动的头部运动会导致症状加重，上述情况可能不会同时加剧头晕症状； ④往往发生于急性或发作性前庭障碍以及平衡障碍之后； ⑤头晕症状可能间歇性开始，然后平稳，而渐进性起病并不常见。 鉴别诊断 PPPD需与前庭性偏头痛、原发性直立性震颤（Primaryorthostatic tremor）、双侧前庭病（Bilateral vestibulopathy）、前庭阵发症（VP）、外淋巴囊瘘（Perilymphfistula）相鉴别。 前庭性偏头痛是一种常见的自发性发作性疾病，30%的前庭性偏头痛合并有PPPD，临床上具有明显前庭症状以及慢性不稳感的偏头痛患者可能合并前庭性偏头痛和PPPD。 原发性直立性震颤没有明显的视觉刺激，在肌电图和姿态平衡仪中，14-16Hz有明显的频率峰值。 双侧前庭病的不稳感往往在暗处加重，视觉症状在头动时尤为明显，前庭功能检查显示双侧前庭功能丧失。 VP是一种反复发作的短暂性眩晕，MRI示血管压迫前庭蜗神经。 外淋巴瘘伴轻－中度感音神经性聋，瘘管实验阳性，颞骨CT可鉴别。 PPPD的治疗 PPPD的治疗在全世界范围尚没有大样本、随机、对照试验研究，但几个小型实验研究已经得到一些结果。总体来讲，PPPD的治疗可以分为四个方面，即心理治疗、药物治疗，前庭和平衡康复治疗、认知行为治疗，它们可以单独使用，也可以几种治疗方案联合使用。 心理治疗（Psychotherapy） 心理治疗就是向患者进行疾病的宣传教育，详细地解释精神疾病导致和产生持续的躯体症状的机制。成功的心理治疗对保证其他治疗的实施至关重要。Staab 和Ruckenstein 观察到大多数PPPD患者伴有焦虑症状，由神经耳科疾病相关的急性前庭障碍引发的焦虑症状最为常见，但多数患者认为自己只存在躯体疾病，而否认其症状来自于精神因素。心理治疗对于病史较长的PPPD患者几乎无作用，但如果早期应用可能会降低发展为PPPD的几率，所以心理治疗是成功治疗PPPD非常关键的第一步。 药物治疗（Medication） 药物主要为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），主要包括盐酸氟西汀、盐酸舍曲林、盐酸帕罗西汀、氢溴酸西酞普兰、草酸艾司西酞普兰、马来酸氟伏沙明，它是焦虑障碍的一线治疗药物。SSRI药物治疗必须遵循逐渐加量的原则，过于激进的治疗会导致症状加重，从而促使患者过早地终止治疗。成功的药物治疗需要至少8到12周。多项前瞻性研究显示SSRI 能有效改善CSD 的头晕症状，有效率为70-75%，同时伴随症状（焦虑或抑郁）也能相应得到改善；巴西学者Bittar等人的一项研究显示SSRI治疗PPPD的总体有效率为68%，结果基本一致。大多数病人对SSRI有良好的耐受性，但少数病人会出现药物副作用（恶心、睡眠障碍、性功能障碍等）。 前庭和平衡康复治疗（VBRT） 传统的VBRT包括凝视稳定、习服、平衡和步态锻炼，它是通过特定的锻炼促使中枢神经系统对前庭功能障碍的代偿。最近一项电话随访研究显示VBRT几乎对所有PPPD患者均有帮助，高于50%的患者可以明显改善头或躯体运动以及视觉刺激的敏感性，从而减轻头晕症状。VBRT也可以有效改善PPPD患者的焦虑和抑郁症状，但具体作用机制仍不清楚。 认知行为治疗（CBT） CBT通过改变患者思维和行为从而来改变其不良认知，达到消除不良情绪和行为的一种治疗方法。由于CBT是焦虑障碍的有效治疗方法，所以可能对焦虑相关的头晕疾病也有效。 总之，PPPD作为一种新的独立疾病。它是一种是由行为因素介导，心理因素参与并产生心理后果的功能性前庭疾病，刚刚被WHO命名并收录，其发病机制还不明确，诊断标准仍需完善，治疗方案需要前瞻性随机对照研究，以便为临床提供依据。认识PPPD有助于神经耳科学疾病的诊断和鉴别。

大型三级医院，虽然有很多床位，但是患者也多，经常导致一些本该收入病房诊治的患者，压在急诊。一方面，急诊环境不好，影响患者，家属休息，另一方面，急诊很多疾病医保不予报销。如何尽快住上院呢? 1.第一，要求请病房医生会诊如果想住院，起码病房医生得知道你。一般负责会诊的医生是住院总，周末为主治医。注意，主治医比住院总力度大，因为一般主治医手里都有十多张床，挪出一个也不是很难的事情。 2.第二，除了急诊还有门诊有些病房会给门诊和急诊分别报床，所以，如果急诊会诊的医生说没床，不妨挂个门诊碰碰运气。 3.第三，一病房没床，不代表二病房没床。一般医院同一科室会有两个甚至更多床位。但是每个医院都有首诊负责制，意思是如果急诊会诊的是一病房医生，二病房就是有床也不能通过急诊途径收你，除非你认识二病房医生。如果不认识，可以通过门诊，挂一个二病房的号，然后要求住院。最好别告诉二病房医生，一病房的大夫已经会诊过，否则也不容易住进去。 4.第四，找既往看过的医生帮忙。医生多数都是善良的，如果和他专业对口，如果有床，多数是会帮忙的。即使不对口，医生也有医生朋友，多少比你自己联系住院要简单。 5.讨厌的黄牛党每个医院急诊室都有附近的人，或者医院退休人员做黄牛。如果以上四种方法都试了，还是住不进去，那就只能黄牛了。但是千万别上来就被黄牛忽悠了，一定试试上述四种方法先。 祝您好运。本文系黄瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

前庭性偏头痛是常见的一种混合型【中枢性+外周性】眩晕疾病，近几年才被越来越多的眩晕诊疗医生所认识，目前已经成为发病率仅次于耳石症的眩晕疾病，其患者远远多于大家所熟知的梅尼埃病、“颈椎病”、“椎基底动脉供血不足”等。同时该病也是儿童眩晕的最常见病因。 1、临床表现 A、眩晕特点：视觉引发眩晕、头部运动引发眩晕，常伴有眼震、恶心，甚至呕吐。 B、眩晕发作持续时间：5分钟-72小时。 C、眩晕发作频率：发作频繁，既往达5次以上。其中发作时间为数秒钟的占10%，数分钟的占30%，数小时的占30%，数天的占30%。 D、眩晕发作诱发因素：头部活动、视觉刺激等。 E、偏头痛症状：约50%的眩晕发作同时伴有头痛，头痛特点为单侧、搏动性头痛、中重度的头痛影响了正常工作生活、在活动或体力劳动时加重【四者有其二即可】。 F、伴随症状：畏光、畏声、视觉先兆（闪光、暗点、视野缺损）。偶尔会有耳鸣、听力下降，听力下降一般为轻中度、低频下降等。 G、多有偏头痛家族史和晕车史。 H、眩晕与头痛症状：眩晕可先于头痛出现，一般眩晕发作半小时后伴发头痛，成为偏头痛先兆的表现；有些患者甚至从未出现头痛。 I、诱发因素：过度的压力、情绪欠佳、睡眠障碍、焦虑、饮酒、吸烟、低血糖、雌激素波动、某些特定的食物（例如咖啡、红酒、含有谷氨酸钠的调味精等调味品），某些药物：如去痛片等。甚至体力活动也可诱发。 说了这么多，看似很复杂，其实再简单总结一句，大家就很清楚了。什么样的头晕考虑前庭性偏头痛呢？简单的说：一年发作5次以上，头晕/眩晕，恶心，数分钟-数天，之后自行缓解，排除了梅尼埃病【波动性听力下降、耳鸣、耳闷、眩晕四联症】和耳石症【躺下、起床、翻身易发作，1-5分钟自行缓解，无听力问题】，就可以首先考虑是前庭性偏头痛。当然最终的确诊还需要找专科眩晕医师进一步判断。 2、治疗 A、家庭常备药物：西比灵、文拉法辛、舒马曲坦、利扎曲普坦等。选其一，发作时按照说明书口服即可。 B、仔细思考琢磨，看自己的发作诱因是什么？然后尽量去避免或提前预防性用药。临床上比较常见的诱因是失眠、情绪不好、咖啡、烟酒、红酒、去痛片、月经期或者某种强光或特殊场景等。

眩晕的第三大疾病群是什么呢? 那就是前庭神经炎，这也是导致人类眩晕的一大黑手。前庭神经炎过去也称前庭神经元炎，说的是一个病。前庭神经炎认为与病毒感染有关，因为有30%的患者患病前一周左右有感冒病史。 那么，它有什么临床特征?前庭神经炎的主要临床表现是严重的眩晕、平衡障碍，并伴有恶心呕吐，走路偏斜、不平衡。还有一部分患者以平衡障碍为主，眩晕并不严重。眩晕为持续性，大部分患者为单次发作，大约一个月左右痊愈。内耳前庭功能检查会有患侧前庭功能低下，可以检查到有自发性眼球震颤，即眼球在规律性不自主跳动。 前庭神经炎怎么诊断？主要依靠详尽的病史、查体，再加上现代化的检查手段，如温度试验、旋转试验等。检查可以判定是否有患侧前庭功能低下，还可以通过数据分析，对比观察治疗康复效果。眼和颈肌前庭肌源性诱发电位等可确定前庭上神经或前庭下神经的精确的损伤定位。 前庭神经炎怎样治疗？急性期主要是控制眩晕、恶心、呕吐的症状，神经营养药物等。基本稳定以后应该尽早的停止抑制眩晕的药物，因为这些药对前庭功能有抑制作用，不利于前庭功能（平衡功能）的恢复。经过治疗，眩晕的症状会消失，但是遗留下平衡障碍，表现是坐着不晕、躺着不晕，一起来走路就昏昏沉沉，这是前庭功能受损的表现。前庭神经炎会明显的损伤前庭功能，或使前庭功能紊乱。如果患者能在眩晕好转后，尽早进行前庭功能康复训练就会恢复的快些（具体流程和步骤请参考我之前发布文章）。除了做康复训练，还可以练练太极拳或舞剑都是有益的。总之，我们鼓励患者逐渐增加活动，循序渐进。

眩晕头晕的第二大疾病群是什么呢？这就是大家比较熟悉的梅尼埃病，过去叫美尼尔病。这个病的原因是特发性内耳积水。什么原因造成的内耳积水呢？现在仍在研究当中。国内外多年的研究有了一些理论和学说。 一、梅尼埃病有什么症状呢？ 典型症状是先耳鸣、耳闷或胀满感，然后出现眩晕，睁眼感觉周围物体转动，闭眼后感觉自身在旋转，同时伴有听力下降。持续20分到几个小时不等，一般不超过一天。伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗，甚至腹泻等表现。眩晕好转后，上述症状会随之好转。但眩晕反复发作，伴随波动性听力下降，久之，会造成患耳永久性聋。所以梅尼埃病是致聋、致残性疾病。患者眩晕常常突然出现，可以发生于任何时间，甚至睡眠中可以晕醒。这会对病人造成极大的生活和心理上的困扰，常因担心眩晕不定期发作，而缩小生活范围，严重影响生活质量。 二、梅尼埃病怎么诊断？ 诊断主要依赖详尽的病史，再加上听力学、前庭功能检查。当我们了解患者详细病史后，分别于眩晕发作期、缓解期，行听力检查，如果能发现波动性听力变化，可以成为一个有力证据。另外眩晕发作期，行前庭功能检查，会发现患侧前庭功能减低，两侧不对称，同样为诊断提供依据。 三、梅尼埃病怎么治疗呢？治疗效果如何呢？ 目前对梅尼埃病还没有特效治疗和预防方法，约80%的病人通过药物治疗能够缓解症状。但也有少部分病人保守治疗疗效差的。因此我们应该根据患者的眩晕情况和听力水平选择治疗方案。 1、生活习惯、精神心理等的调理。如低盐饮食、不熬夜、不着急生气、不喝大酒和咖啡、减压力、调睡眠等。 2、发病初期，听力损失不严重者，可以选择保守治疗。也就是以药物为主，如倍他司汀、灯盏花素、银杏叶片等口服。急性发作期可加用安定、胃复安等药物对症治疗。 3、对于药物治疗无效，且发作频繁，患耳重度聋或全聋的顽固性梅尼埃病患者，可以考虑手术治疗。内淋巴囊减压术、半规管栓塞术。

随着国人生活水平提高，体检人群越来越多，值得肯定。但临床过程经常发现有些患者体检仅做头CT，未进行血管评估。等血栓发病住院时，才发现颅内外血管已经非常不好，以致支架过不去导丝，无法血管内干预。 体检的头CT结果可能如上面两个片子，腔梗，白质疏松。而住院血管评估后，可能如下面： 综上所述，50岁以上患者，体检建议至少做一次磁共振血管成像，评估一下颅内血管情况，同时需完善颈动脉彩超。如血管条件基本正常，建议2-3年评估一次。如果再合并高血压，糖尿病，吸烟等情况，或者评估血管发现有轻度狭窄，建议每年评估。 一句话，既然血管狭窄可以干预，为什么要等得血栓以后呢?

由于前庭病变导致的失平衡状态，经过休息、治疗后，眩晕等感觉可以缓解，其中大多数是经过神经中枢调整，产生前庭代偿后重新建立平衡的结果。 前庭系统的可塑性和代偿能力已被广泛认可，它是康复训练的主要依据。前庭康复着眼于改善残余前庭功能的增益，并促进利用替代机制或策略，以达到前庭代偿的目的。 前庭康复训练可以增强患者的平衡功能并提高其对眩晕的耐受能力，其有效性和可靠性正在被越来越多的临床研究所证实。前庭康复训练正逐渐显出其广泛的应用前景，并成为除药物、手术外治疗眩晕疾病的又一重要手段。 前庭康复训练的原则通过很多临床验证，康复训练有助于前庭系统功能的康复。为提高康复效果，在训练过程中，需要遵循如下原则： 1. 知患者训练中可能出现的情况，消除患者的恐惧感。2. 治疗要尽早，早期干预对提高康复质量非常重要。3. 初始锻炼的时间可以简短些，鼓励患者进行头部运动。 4. 完成初步的前庭功能训练后，可进行更复杂的运动。5. 限制运动、减少视觉信号输入和前庭抑制药物会推迟恢复开始的时间和限制最终的康复水平。 前庭康复训练动作及示范1.头动手不动患者端坐，右上肢平伸，手食指作为目标，双眼注视食指，头左右缓慢移动，注意头动过程，眼睛始终注视手指，反复转头10-15次。 2.手动头不动 患者端坐，右上肢平伸，手食指作为目标，双眼注视食指，手指左右缓慢移动，注意手动过程，眼睛始终注视手指，头位保持不动，反复转头10-15次。 3.直走上下看患者站立位，延直线，缓慢前进，同时上下看。注意，此过程对于眩晕、不稳较重、高龄患者，需有人保护。每次行走5米，反复5-10次。 4.直线左右看患者站立位，延直线，缓慢前进，同时左右看。注意，此过程对于眩晕、不稳较重、高龄患者，需有人保护。每次行走5米，反复5-10次。 临床应用展示欢迎头晕眩晕患者就诊，中国医科大学附属盛京医院第四神经内科将竭诚为您解除头晕眩晕烦恼。

什么是良性阵发性位置性眩晕(BPPV)? 良性阵发性位置性眩晕是指当头位快速移动至某一特定的位置时激发的短暂的、阵发性眩晕与水平型或旋转型眼震。所谓良性，就是可治疗、可自愈;所谓阵发性、位置性，是指头晕的发作时间短暂，并且与头颈转动有关。大部分患者发病表现为休息、或起床时，在床上向某一方向翻身，引起天旋地转，伴恶心、呕吐，必须保持强迫睡姿;有的患者起床或后仰倒床时发作，行走时正常。头晕发作时间短暂，几秒钟或几十秒钟，很少超过一分钟。 良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是怎样引起的? 人类之所以能够正常活动，是因为在双侧的耳内有调节身体平衡的器官。其中重要的结构之一就是球囊、椭圆囊。因为在球囊、椭圆囊结构内有感受重心变化的碳酸钙盐结晶，形状像石头，故后者称为耳石，前者称为耳石器。有的医生把由于耳石器病变引发的眩晕称为耳石症。良性阵发性位置性眩晕发病原因还在探讨中，有人认为和耳石器中的耳石脱落有关。由于头部外伤、或者年老局部结构退化，耳石器内的耳石从原来的位置上脱落，移位到了别的平衡结构内，头位变动时，引起眩晕。就像儿童手里玩的滚珠迷宫，在迷宫内，滚珠无序游动，导致平衡失调。医生治疗就是通过手法转动，将在迷宫道中滚动的滚珠回到原来的位置上去，恢复平衡。 什么样的人易患良性阵发性位置性眩晕(BPPV)? 由于现在生活丰富多彩，各种活动中，头部的轻微碰撞，都可能日后出现良性阵发性位置性眩晕。电脑的普及和广泛应用，使长期伏案工作的人成为危险人群，但引发的原因不明;社会老年化日益加剧，老年人耳器官功能减退，使得相当一部分老年人的眩晕是由于良性阵发性位置性眩晕引起的。因此，得此病的人很多，往往占医院门诊眩晕病人总数一半以上。由于手法治疗有效，许多患者完全康复后，对治疗非常满意、感到医生非常神奇。 患有良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的病人应该怎么办? 病人一旦得病，应该到有经验的、治疗眩晕的专科医生那里去诊治。首先，良性阵发性位置性眩晕疾病本身不会危及生命，但是其他疾病，尤其脑血管疾病一旦误诊为良性阵发性位置性眩晕，病情被耽误，病人有可能错失抢救时机。其次，耳石脱落在不同的位置，需要采用不同的手法，进行复位。有经验的医生通过检查，可以做出正确的判断。选用正确的手法治疗，使治疗变的简单、有效。对于没有经过正规培训的医生，错误的方法和粗暴的操作，有可能导致患者耳石异位、眩晕加重，对于有颈椎病的患者，不仅可以引起大小便失禁、瘫痪，甚者危及生命。 盛京医院滑翔院区第四神经内科，在毕国荣主任带领下，积极开展耳石症手法复位，目前取得良好效果。如有头晕眩晕，欢迎就诊。

患者急性脑梗死，服用他汀类药物40天，出现肌肉酸痛，化验肌酶升高。 服用他汀药物的患者，一定要遵医嘱，定期复查肝功，肌酶，出现损伤时间不定。一旦出现应先暂停，就是就诊，调整。