张宇医生的科普号

2014-09-12 01:17来源：丁香园作者：lucky-snake甲癣是指甲的真菌感染。最近对欧洲和美国人群的甲癣调查回顾发现，其平均患病率为 4.3%。甲癣可引起疼痛和不适，并且可影响患者的生活质量，损害患者的心理和生理健康。指甲疾病可导致触觉功能受损或丧失，而趾甲疾病则妨碍行走、运动和穿鞋的舒适度。患者如不接受治疗，可传染给其他家庭成员，并且可能污染公共区域。甲的真菌感染可呈慢性过程，并对治疗产生抵抗，有 16%-25% 的患者经现有的治疗无法获得治愈。就目前所知，感染无法自发性清除。来自澳大利亚的皮肤病专家 Samantha Eisman 和 Rodney Sinclair 教授发表了一篇综述，以循证为基础详细阐述了甲癣的诊断和处理。该综述发表在 2014 年 3 月的 BMJ 上，现将主要内容编译如下。甲癣的病因是什么？甲癣常由皮肤真菌感染引起，主要包括 3 种可导致人类和动物皮肤病的真菌，即小孢子菌属、表皮癣菌属和毛癣菌属。甲受到皮肤真菌感染即称之为甲癣。约 90% 的病例是由红色毛癣菌引起的，其次为指间毛癣菌和须癣毛癣菌混合感染。甲癣也可由皮肤真菌以外的霉菌和酵母菌引起，常见的为白色念珠菌。这些病原体的分布取决于地理、气候和迁移。哪些人存在感染风险？甲癣是一种多因素的疾病。真菌无处不在，一旦甲受损，则发生感染的风险增加。糖尿病是一个独立的危险因素，1/3 的糖尿病患者受累。一项多中心调查显示，糖尿病患者发生甲癣的几率是非糖尿病患者的 2 倍。在糖尿病患者中，病甲可损伤周围皮肤，由于患者有感觉神经病，因而可能未留意，从而使患者易于发生骨髓炎、坏疽和糖尿病足。年龄增大是另一个危险因素，在老年人（年龄 >70 岁）中，病甲可损伤皮肤，导致细菌或其他病原体入侵引起蜂窝织炎。遗传也被认为是一个危险因素，因为红色毛癣菌感染具有家族性常染色体显性遗传倾向。由红色毛癣菌引起的远端侧位型甲癣具有家族遗传倾向，与家庭成员间的传播无关。在一项多中心研究中，银屑病患者发生甲癣的几率较同年龄同性别的非银屑病患者高 56%，足部甲癣的患病率为 13%。在一项包含 500 名参与者的流行病学研究中，HIV 感染者的甲癣患病率为 23.2%，并且与 CD4 计数 370/mm3相关。在一个大规模甲癣病例系列中，每天吸烟 2 包或以上的患者占 83.3%，不吸烟者占 14.8%，周围动脉疾病是另一个混杂的危险因素。报道的外在危险因素包括体育活动增加、潮湿环境下的工作增多、鞋子不合脚、公共游泳池、工作接触化学制品、赤脚行走和咬指甲。患病率亦取决于职业（运动员）、气候、生活环境和旅行频率。甲癣有何临床表现？甲癣可累及单个甲，在特殊情况下可累及所有甲。趾甲感染的几率是指甲的 7 倍。第一和第五趾甲最常受累，常继发足癣。相比而言，指甲感染常伴有体癣或头癣，且多为单侧性。表 1 列出了不同的临床表现和甲癣常见的病原体。表1.甲癣的临床表现甲癣的类型临床表现病因取样部位远端侧位甲下型甲癣（图1）远端甲板下和甲床过度角化；甲剥离；变色；两足一手综合征；常有足癣红色毛癣菌、须癣毛癣菌、断发毛癣菌、絮状表皮癣菌甲床和甲板下；剪下的甲碎片白色表浅型甲癣甲表面的白色斑片伴脱屑；最多见于儿童须癣毛癣菌、曲霉菌、枝顶孢属、镰刀霉白色易碎区表面刮落物近端（白色）甲下型甲癣感染从近端甲襞开始，远端正常；近端白甲病；早期甲板表面正常红色毛癣菌、麦格尼毛癣菌、许兰毛癣菌、絮状表皮癣菌用刮匙刮甲板深部和近端甲床（先削去正常甲板）；可能需要活检甲内型甲癣呈奶白色；无甲下角化过度或甲剥离苏丹毛癣菌、紫色毛癣菌剪下的甲碎片念珠菌性甲癣：甲沟炎甲周皮肤肿胀、疼痛、细菌双重感染或甲板病念珠菌属近端和侧缘；甲下远端甲感染甲剥离和甲下角化过度、指甲受累、血管异常全甲营养不良型甲癣全甲增厚和角化过度全甲营养不良型甲癣甲板完全破坏上述任意一种；在免疫功能低下患者中为念珠菌混合型同一患者存在不同类型霉菌特殊临床表现很少；常累及单个甲，伴既往疾病或创伤；趾甲受累；无足癣短帚霉、Neoscytalidium dimidiatum、曲霉菌、枝顶孢属、镰刀霉、Neoscytalidium hyalinum甲癣如何诊断？许多甲病类似甲癣（见鉴别诊断）。因此，在开始治疗前明确微生物学诊断很重要。甲癣的临床标志性特征是甲变脆，常可见由真菌入侵所致的特征性突起（图 4）。从表面上看，呈黄色的过度角化带，并且向甲母质进展。近期一篇综述建议至少进行两项诊断检查来确定甲板穿透，通常为显微镜检查和培养。取样前应使用 70% 酒精进行清洁，将获得的样本分成两份，一份用于镜检，一份用于培养。为了便于运输，应采用市售的包装盒、无菌容器或折叠和密封的清洁白纸片来储存样本。根据甲癣的类型确定取样的部位（表 1）。可使用指甲钳获取甲板的碎片（图 5）。用小刮匙或 15 号手术刀片从甲下过度角化处、甲床或甲板、周围或受累皮肤刮取碎屑。应避免从远端甲板取样，因为常存在污染。对于近端甲下型甲癣，应使用 15 号手术刀片削去健康甲板，用锐口刮匙从邻近甲半月的甲床处刮取感染物。另外，还可以在无麻醉的条件下从近端病甲边缘进行近端甲板钻孔活组织检查。这是一项可由全科医师实施的简单操作。将获取的病甲碎片置于载玻片并加上氢氧化钾溶液后即可直接用显微镜观察。载玻片须用煤气灯火焰加热，并且覆以盖玻片。使用正常明视野显微镜在 x400 倍下观察样本。如发现真菌菌丝、孢子或酵母型，则可明确真菌的存在。直接镜检无法确定特殊的真菌。培养可明确特定真菌，但需 2-6 周才能获得结果，且假阴性率高（30%）。如临床高度怀疑甲癣，应重复培养。甲样本切片可使用高碘酸希夫氏染色进行组织病理学评估，该方法的敏感性（92%）比直接镜检（80%）和培养（59%）高。何时及如何给予外用药物治疗？外用药物治疗的适应症包括远端甲板受累不超过 50% 且无甲母质受累、3 或 4 个甲受累、早期的远端侧位甲下型甲癣及白色表浅型甲癣。其他需要考虑的因素包括患者年龄（因为儿童的甲薄且生长快）、有复发风险患者的预防治疗及是否有口服治疗禁忌症。阿莫罗芬5% 阿莫罗芬搽剂对真菌有广谱的杀菌和抑菌活性，现有指南推荐将其用于无甲母质受累的甲癣，以及最多累及 2 个甲的轻度远端侧位型甲癣。每周应用 1 或 2 次（锉光病甲后），持续 6-12 周。最近一项多中心、随机、开放性对照研究显示，48 周时 12.7% 的患者获得痊愈，46.5% 的患者获得真菌学治愈。环吡酮环吡酮（普遍有售，但英国无售）有广谱抗真菌活性，其 8% 搽剂可一天 1 次用于指甲癣和趾甲癣，分别持续 24 周和 48 周。对两项设计良好的双盲、安慰剂对照、平行组多中心研究的回顾性分析显示，真菌学治愈率分别为 29% 和 36%，完全治愈率分别为 5.5% 和 8.4%。目前尚未对阿莫罗芬和环吡酮进行直接比较，但前者的治愈率似乎低于后者。Cochrane 协作网的数据显示阿莫罗芬可能更有效。近期一项多中心、随机对照研究显示，化学拔甲联合环吡酮霜和搽剂较单独应用阿莫罗芬搽剂更有效，临床治愈率为 53.5%，而阿莫罗芬治疗组为 17%。搽剂的不良反应包括甲襞红斑、烧灼感和瘙痒。这些反应通常为暂时性，但如果严重的话，需要停止治疗。不常使用的外用治疗专科医生可能考虑使用的其他外用药物包括噻康唑，有 28% 的溶液制剂，在一项开放性研究中，治愈率达 22%。10% 艾氟康唑（Efinaconazole）溶液是第一代三唑类抗真菌药，可一天 1 次应用，持续 48 周。在远端侧位甲下型甲癣患者中开展的 2 项相似的多中心、随机、双盲、赋形剂对照研究显示，艾氟康唑的完全治愈率（17.8% 和 15.2%）高于赋形剂（3.3% 和 5.5%）。该药已在加拿大获得批准，但美国仍在审批中。有哪些全身性治疗方法？尽管目前有各种甲癣的全身性治疗方法（表 2），但对理想药物的探索仍在继续。表2.成人患者全身性药物治疗总结治疗和剂量禁忌症警告/建议血液学监测一线治疗：伊曲康唑：200mg/d：指甲癣6周，趾甲癣12周；每个月400mg/d用1周（冲击疗法）：指甲癣2个疗程，趾甲癣3个疗程慢性和活动性肝病；充血性心力衰竭或心室功能障碍；同时使用苯二氮类、HMG辅酶A还原酶抑制剂、奎尼丁、匹莫齐特；妊娠（C类）；哺乳进餐时服用；多种药物相互作用包括降糖药物和抗逆转录病毒药物仅持续性治疗需要检测肝功能，每4-6周重复检测；冲击治疗无须检测肝功能一线治疗：特比萘芬：250mg/d：指甲癣6周，趾甲癣12-16周慢性或活动性肝病；哺乳；妊娠（B类）如ALT/AST升高至正常上限的2倍，则停药；如肌酐清除率<50ml/min或肌酐>300μmol/L，则剂量减半；已知有自身免疫性疾病时需谨慎治疗前进行肝功能检测和全血细胞计数；每4-6周监测肝功能和全血细胞计数氟康唑（未获批）：150mg/wk：指甲癣6-9个月，趾甲癣9-18个月肾和肝功能受损；苯二氮类（增强镇静作用）；特非那定、西沙必利、阿司咪唑、匹莫齐特、奎尼丁或红霉素；妊娠（C类）；哺乳多种药物相互作用；某些制剂含乳糖过敏原；美国、加拿大和澳大利亚未批准用于甲癣的治疗基础肝功能检测和全血细胞计数；如有以下情况须检测肝功能：使用大剂量、治疗时间延长、同时使用肝毒性药物灰黄霉素：500-1000mg/d：指甲癣6-9个月，趾甲癣12-18个月重度肝功能受损；卟啉症；红斑狼疮；妊娠（C类）；男性患者治疗后6个月应避孕与高脂食物同服；药物相互作用（口服避孕药、抗凝药、苯巴比妥）如果有轻度肝功能受损，应定期监测肝功能即便采用最佳治疗方法，真菌学治愈率约为 30%，治疗失败率至少为 25%。在选择治疗时，需要考虑的因素包括患者的年龄和健康状况、费用、依从性、不良反应、药物相互作用，以及感染的类型和部位。口服治疗通常较外用治疗更有效；但不良反应和药物相互作用也更多。建议口服治疗用于近端甲下型甲癣，至少 50% 的甲板受累，甲母质或多个甲受累，并且外用药物治疗 6 个月无效。2 种主要的甲癣全身性治疗药物包括特比萘芬和伊曲康唑，但特比萘芬应作为一线治疗，因为其药物相互作用较伊曲康唑少，并且在体内和体外对皮肤真菌引起的甲癣更有优势。其他全身性治疗药物包括灰黄霉素和氟康唑，前者仅允许在儿童中应用，后者为三线治疗药物；两种药物在下面介绍。特比萘芬特比萘芬既是杀真菌剂，又是抑真菌剂，对念珠菌属的活性较弱。每天 250mg，指甲癣 6 周，趾甲癣 12-16 周。开始治疗后 3-6 月（健康甲生长所需的时间）应对患者进行再次评估。如果疾病持续，应给予继续治疗，因为最佳临床效果出现在真菌学治愈和治疗停止后数月。有研究评估了特比萘芬冲击疗法的效果，即每月服用特比萘芬 500mg/d 共 1 周，持续 3 个月。一项大规模随机研究显示，18 个月时，持续疗法的真菌学治愈率为 70.9%，冲击疗法为 58.7%。其他评估特比萘芬冲击疗法或间歇性疗法的研究显示了不同的成功率，从而提供了能降低费用和减少治疗不良反应的可行方案。特比萘芬不能用于慢性或活动性肝病患者。建议按药品说明书进行基础肝功能检测，并定期监测（4-6 周）。如出现肝功能异常，应立即停止使用特比萘芬。伊曲康唑伊曲康唑是一种抑真菌剂，对酵母菌、皮肤真菌和除皮肤真菌以外的霉菌有活性。但它对皮肤真菌的活性低于特比萘芬。由于伊曲康唑可持续存在于甲板中，因此其间歇性给药方案与每日给药方案疗效相当。在一项多中心随机研究中，与持续性治疗相比，间歇性治疗的真菌学治愈率相当，临床治愈率更高。因此伊曲康唑的给药方案包括：每日 200mg（趾甲癣，12 周；指甲癣，6 周）；每月冲击治疗，即每月服用 400mg/d 共 1 周（指甲癣，2 个月；趾甲癣，3 个月）。伊曲康唑禁用于心力衰竭或肝功能异常的患者。患者接受超过 1 个月的持续性治疗应接受肝功能检测；但冲击治疗无须监测肝功能，除非患者有以下情况：肝脏疾病史、服用其他肝毒性药物、基础肝功能异常、任何时候出现提示肝功能异常的症状或体征。一些研究比较了特比萘芬和伊曲康唑的有效率。一项多中心随机研究显示，72 周随访时，治愈率分别为 55%（特比萘芬持续治疗 16 周）和 26%（伊曲康唑冲击治疗）。一项对治疗甲癣的全身性抗真菌药物的荟萃分析证实了上述结果。在比较特比萘芬和伊曲康唑的荟萃分析中还发现特比萘芬治疗的复发率较低。近期一篇综述报道伊曲康唑与特比萘芬有协同作用，联合治疗的治愈率可能高于单药治疗，并且可以预防复发。灰黄霉素与特比萘芬或伊曲康唑相比，灰黄霉素治疗的有效率较低，复发率较高，但它是唯一获批用于儿童的药物。当其他药物缺乏或存在禁忌时，可使用该药。灰黄霉素禁用于重度肝脏疾病患者，但可用于肝功能轻度受损的患者，须定期监测肝功能。成人剂量为 500-1000mg/d，指甲癣和趾甲癣的疗程分别为 6-9 个月和 12-18 个月。氟康唑虽然氟康唑未被批准用于甲癣，但仍是潜在的三线治疗药物。该药很便宜，由于可以每周给药 1 次，因而患者依从性高，并且药物间的相互作用很少。氟康唑抗皮肤真菌和念珠菌属的活性很高。许多研究评估了该药治疗甲癣的疗效，一项系统综述报道的真菌学治愈率为 36%-100%。近期一项荟萃分析建议甲癣的治疗剂量为每周 150mg，持续 6 个月以上。氟康唑的有效性（治愈率 31%）似乎低于伊曲康唑（61%）或特比萘芬（75%），但比较研究很少。新的第二代三唑类药物包括伏立康唑、泊沙康唑、雷夫康唑、阿巴康唑和普拉康唑。这些药物在标准治疗无效的免疫功能低下患者以及皮肤真菌以外的霉菌感染治疗中可能有效。拔甲和清创术有何作用？拔甲（完全去除）或清创术（部分去除）对重度甲癣、甲广泛增厚或纵向条纹或突起有效。这些改变可引起皮肤癣菌瘤，由大量真菌聚集成块所致，内科治疗效果较差。拔甲和清创有助于减少真菌数量，增加抗真菌药物的渗透性。化学拔甲包括溶解甲板与甲床之间的连接，以及软化甲板。单个甲病的治疗建议使用 40% 尿素或 20% 尿素加 10% 水杨酸，同时联合外用抗真菌药物（1% 联苯苄唑或 1% 氟康唑），封包 1-2 周，随后用指甲剥离器或指甲钳去除病甲。外科拔甲是指用指甲剥离器分离甲板与甲床。当外用和全身性抗真菌药物治疗无效时，可选择此方法。后续通常给予全身性抗真菌治疗。清创是指去除部分甲。在一项随机对照研究中，清创术联合 8% 环吡酮搽剂的真菌学治愈率（77%）较单独清创（0%）高。联合治疗有效果吗？环吡酮、阿莫罗芬和咪唑类外用制剂可与全身性抗真菌药物联合应用。一项针对趾甲癣的开放性随机研究显示，口服伊曲康唑联合阿莫罗芬搽剂与单独口服伊曲康唑相比，治疗 12 周的真菌学治愈率分别为 83% 和 41%。特比萘芬也有相似的获益。现有的证据足以推荐单药治疗效果差的患者采用联合治疗，还包括近端甲病、治疗失败或甲板受累超过 50% 的患者。

肝（胆）：开窍于目，肝胆不好的人，眼睛发干，发涩，无光泽，许多人甚至“猛眨”眼睛。其华在爪(指甲)，也就是表现在指甲上，肝胆好，免疫系统好，通常指甲会比较光滑，有光泽，坚硬，否则是灰指甲，易断，或有真菌感染。还有肝是主筋(肌键)的，手背上的青筋暴露，代表肝胆不好，情绪上来看是易发怒的。有些人情绪说来就来，没说两句就拍桌子瞪眼的，通常是因为肝火太旺了，肝不好的人口味爱吃酸的，脸色发青的，暗无光泽。心脏(小肠)：舌为心之苗。舌是心脏的表现，怎样通过舌来看，心脏好不好呢？如果舌头比较淡、白的话，是代表心血不足，供血不太好。如果心血瘀阻，舌头是暗紫色的。有人舌头溃烂是心火旺的表现。其华在脸，心脏正常的人脸色是白里透红的。有的人的脸惨白、淡而无光的是因心脏供血不足。脸呈暗紫色的，是心火太旺，有瘀阻的地方。情绪上是喜的，经常微笑，没人也笑，这是心脏不太好的一种表现。口感是爱吃苦的，苦瓜、杏仁、西柚汁等。脸色发红(紫红色)，特别是一些红光满面肥胖者，通常都有心血管方面的阻碍。脾(胃)：开窍于口、唇，其华在肌肉。脾胃好的人嘴唇是淡红色，有光泽的，不好的呢是淡、白、萎黄，这种颜色让我们来判断脾胃好不好。胃不好的人容易有口气，特别是胃炎或溃疡的人。脾是负责四肢的，脾胃好，肌肉是轻健有力。否则，肌肉松驰、无力。情绪上是爱思的。总是皱着眉毛，好像比总理还操心，一点小事都想不开，这是脾胃不好而造成的。另外，口味是爱吃甜的(比一般人吃的甜度要高)，脸色发黄。是病态的蜡黄，无透明度、无光泽的黄色。肺是开窍于鼻。鼻是用来呼吸的，吸入新鲜空气，排出废气。鼻不好的人，会影响体内正常的循环，会引发肺的疾病，呼吸系统的疾病也会诱发鼻腔的炎症。其华在皮毛，肺是给皮毛供应营养的，肺不好，皮毛就枯槁，不光滑，粗糙，汗毛生长方向杂乱，脸上的毛孔粗大。情绪是悲忧的。无事忧愁、爱哭。《红楼梦》里的林黛玉也就是一个例子，大家知道她有严重的肺结核，她的眼泪是从春流到秋、又从秋流到冬……口味爱吃辛(辣)的东西，脸色是发白的，脸无血色，象一张白纸一样。肾按中医的说法是主骨，开窍于耳，其华在发。肾不好的人，易耳鸣，听力也会渐受影响。老年人常出现失聪(耳聋)的症状，就是肾功能虚、衰的体现；肾是给骨胳提供营养的，有些人去医院什么也检查不出来，但就是浑身不舒服，这都是肾虚造成的全身酸软、无力。肾不好的人口味是爱吃咸的重，易恐惧，担惊受怕，大惊小怪的，心理承受能力较差。脸色发黑(铁黑)，在医院肾透析中心的病人大都是这种脸色发黄：表明脾胃，消化系统功能弱；脸发白：表明肺，呼吸系统功能弱；脸发红：表明心脑血管系统功能弱；脸发青：表明肝胆，免疫系统功能弱；脸发黑：表明肾脏、膀胱系统功能弱。然后，看肾区，因为肾是先天之本，颧骨往后至耳后到下巴周边是肾区，这是最大的一个区域。“全民补肾”已是一个不容忽视的问题了，由于环境的污染，肾的负担确实太重了，若此部位有痣或痦子证明此人肾功能先天不足，易引起腰、腿及背部酸疼。此部位有很深且大的斑，极有可能是肾结石。肾区发黑，或有红血丝，青春痘，或有斑，或眼角有很深的鱼尾纹，耳旁有竖褶子，这些都是肾虚的表现。肾区如有痣或痦子且脑区竖纹很深，吃饭口味重，爱吃咸，证明此人易患高血压或预示将来易患有心脑血管疾病。肾主骨，看肾重点看酸痛区，嘴角两边代表肩肘，向下代表上下肢，下巴位置代表的酸痛区依此是颈椎，胸椎，腰椎和尾椎，合嘴时稍用力，下巴出现小坑或者有“疙瘩”的人，您问他是不是经常腰酸背痛？一定不会错。尤其女性经期前后会出现酸痛，乏力的感觉。再来看男、女性生殖系统，反射区域在人中及嘴唇四周部位。若40岁以上的男性的上嘴唇比较厚，或上嘴唇有粉刺，且好了又生者，下巴特别圆而突起，说明本人和家族易患前列腺增生或肥大若女性嘴角不断地溃烂，这边好了，那边烂，可能是卵巢炎或附件炎。口唇肤色发白，多为贫血，经量过少。女性上唇外出现竖沟，说明闭经过早而形成子宫萎缩。如果发现女性口唇有痣，或斑，唇线不清，一定建议去做妇科检查。膀胱的反射区域在鼻下人中两侧的鼻根部位。此部位发红，有红血丝、青春痘、生疮等，证明有膀胱炎，会出现小便赤黄、尿频尿急等症，膀胱炎也可引起腰部酸痛。女性患膀胱炎，有时是由于妇科有问题。鼻根发红，但尿不频、急且整个鼻梁骨发红，可能是鼻炎。肾开窍于耳，如果耳周围有很深的竖褶子，说明听力下降，如果有痣，说明容易耳痒，耳鸣，耳朵有问题一定推荐服用：《固元》（补肾）。如果耳垂特别红润，透明，鼻头坑坑洼洼且肾区有红血丝及鼻翼发红，大眼皮浮肿，嘴爆皮，舌中间有红线可能是糖尿病，或者家族易患糖尿病，肾区看完后，再看脾胃区，因为胃是后天之母。鼻头是代表脾，鼻翼代表胃。鼻头红(酒糟鼻)实际是脾胃不好。脾不好，胃肯定不好，“十人九胃”，若鼻头发红或酒糟鼻者或鼻头肿大或毛孔粗大，可能是脾热或脾大，一般感觉头重，脸颊疼，心烦等。若鼻头发黄或白，是脾虚，会出现汗多、畏风、四肢懒动，倦怠、不嗜食等。您可看得到，很多人两鼻翼都会有皮肤粗糙、发暗发黑，都说明以前，尤其青年时期，胃部保养不好。若鼻翼发红，是胃火，易饥饿，口臭。有红血丝且比较严重，一般是胃炎。若鼻翼灰青，是胃寒，与其握手时能感到此人手指尖发凉，此人受风寒肚子痛，拉稀等。而鼻翼部青瘪者，一般以前胃胃痛，形成病根，可能是萎缩性胃炎，而萎缩性胃炎引发胃癌的可能性较大。胃部不好也可反射到腰背部酸痛，四肢懒动，倦怠。如果父母一方胃不好，孩子十岁以前，容易多动，学习注意力不集中，爱吃甜食。如果现在发现脸色发黄，口唇发白，发干，脱皮，鼻翼发红然后看肝胆区，眉毛的后段二边(太阳穴)三角区和鼻梁中间是代表：肝，(您可观察许多老人，因肝功能衰退或病变，老人斑都长在这个区域)。鼻梁两侧的位置为胆，肝胆是相照的，如肝不好胆也会受牵连。胆不好的人在鼻梁两侧都会有斑点或肉瘤，代表肝胆有毛病。若此部位有红血丝状、青春痘，或早晨起床后嘴里发苦，说明胆部有了轻微炎症；若有斑，可能有胆囊炎。若此部位有竖褶子、或笑时有竖褶子，说明此人胆囊有问题。若此部位有痣、痦子，证明胆功能先天不足。眼袋晦暗亦证明胆不好。若肝胆两个部位发青暗或有斑，或者凹凸不平，也有可能是脂肪肝。若这两个部位或其中一个部位有青春痘（疙瘩），证明此人肝火旺，情绪不稳定、更年期等。若这两处都有明显的斑，且脸色晦暗无华，看起来很难看，人也比较清瘦，即说明此人有肝病（肝炎或肝硬化）。眼睛外侧划下来到鼻孔的位置，是代表大肠系统。女人为什么会长蝴蝶斑呢?一是因内分泌失调，二是因女人怀孕时会压迫大肠，引起便秘，最后的结果是毒素排不出来，在体内重新吸收。中医认为，养颜必须先排毒。《顺一行》能帮助排出体内大量的毒素：让许多的女性恢复美好的容颜。若此部位有红血丝、青春痘、斑、痣、痦子，说明此人大肠排泄功能失调，一般会大便干燥、便秘或便溏，若此部位有呈半月状的斑，证明此人是便秘或痔疮。鼻根下部线和外眼角下垂线交点处是直肠反射区，此处有斑是痔疮，若此处发红或有白点，有直肠癌变的可能。大肠内侧代表小肠，小肠主要负责吸收的，脾胃不好的人，小肠自然也跟着不好，若此部位有、青春痘、斑、痣或痦子，证明小肠吸收功能不好，一般人会瘦弱，小肠区域有明显的红血丝，很多可能是低血压引起的，或者家族有血压不正常的遗传基因。再往上看，眉毛分成二段，中间这一块，代表呼吸系统(肺)。如果这个部位毛孔粗大、或发红，代表呼吸系统有问题。长期吸烟的人会长斑、色素。若额头中间比较凹，且颜色晦暗、或发青、或有斑，说明此人肺部有疾病，呼吸不畅；如有粉刺，证明此人近期患过感冒或喉咙疼。若两眉头部位有痣、痦子或发白或明显的川字纹，则证明此人易患咽．喉炎、或扁桃体炎，或胸闷气短，或肺有病，同时也可遗传给自己的子女。肺功能不好的人，一般大肠排泄功能不好额头上方三分之一处(发际边)是代表心脏系统，此处出现青春痘：(疙瘩)，或和面部额色不一样，说明此人心理压力比较重。若出现斑；说明心脏有疾病(如：心肌无力)；有痣、痦子，说明心脏功能先天不足。心脏的反射区域在两眼角之间的鼻梁处，此处出现横纹或横纹比较明显，可能心律不齐或心脏状况不好；若出现的横纹深而且舌头上面也有很深的竖纹(沟)，可能是有比较严重的心脏病。心脏病者一般小肠功能不好；还能引发血管、脑、甲状腺、甲状旁腺等疾病。下耳唇有皱纹是冠心病，嘴唇发紫是心脏病脑的反射区域在两眉头之间，此处出现竖纹，竖纹很深并且本部位发红的话，证明此人心脑血管供血不足、头痛、神经衰弱、多梦、睡眠不良、心悸、烦躁等，眼睛周围发暗，证明大脑供血不足或睡眠休息不好。胸(乳)的反射区域在两眼角与鼻梁之间。若男性此部位晦暗或发青，说明他胸闷气短。若女性此部位晦暗或发青，说明她经期时乳房胀痛。上眼皮内侧部位有痣、痦子或闭上眼睛此部位有粉痘状的突起，说明女性乳房有小叶增生、男性胸膜炎。若女性眼角部位有小包，说明女性乳腺增生或乳腺积瘤。中医运用视觉，对病人全身和局部的神、色、形、态等进行有目的的观察，诊断疾病的方法。为四诊之一。在临床上，望诊同闻诊、问诊、切诊相结合，才能全面系统地了解病情，并对疾病作出正确的判断。理论根据望诊是根据脏腑、经络等理论诊察疾病的方法。人体外部和五脏六腑关系密切，若脏腑功能活动有变化，必然反映于人体外部的神、色、形、态等各方面。五脏六腑和体表由十二经脉贯通在一起，又分别和全身的筋、骨、皮、肉、脉(五体)相配：肺主皮毛，肝主筋，脾主肌肉，心主血脉，肾主骨。五官亦与五脏相关：鼻为肺之窍，目为肝之窍，口为脾之窍，舌为心之窍，耳为肾之窍。因此，观察体表和五官形态功能的变化征象，可推断内脏的变化。同时还可反映全身精气的盈亏。精、气、神的变化主要表现在头部和双目，兼反映于全身形态、语言气息、面部色泽乃至脉象、舌象等方面。精充、气足、神旺，是健康的征象；精亏、气虚、神耗，是疾病的表现和原因。因此，望诊不仅可诊察内脏病变，还可了解人体精、气、神的动态变化情况。望诊和分部望诊。总体望诊是观察全身神、色、形、态，分部望诊则通过局部的变化征象了解相关的病变。临床上，总体望诊和分部望诊无严格区分。在具体步骤上，可先行总体望诊，再有序地进行分部望诊。望神，以目光、面部表情和精神意识活动为重点，是判断临床预后、生命活动的重要环节。望面色，以面部颜色光泽变化为主要内容，包括面部的青、赤、黄、白、黑五色变化与出现的部位，可反映脏腑气血的盛衰变化和病邪所在的部位。望形态，为通过观察病人形体和姿态进行诊断的方法。①望形体。主要是观察形体的强弱胖瘦和躯干肢体外形。形体特点一般可反映人体阴阳、气血禀赋，如瘦长者多阴虚阳盛，矮胖者多阳虚阴盛，不胖不瘦、身长适中者，则阴阳平衡。同时，形体胖瘦还可体现病邪性质，如胖人多痰，瘦人多火等。躯干肢体的外形，也有一定的疾病诊断意义，如鸡胸、龟背，多属先天禀赋不足或后天失养，由肾精气亏损或脾胃虚弱所致；胸如桶状，多为伏饮积痰，而致咳喘顽症；单腹肿大四肢瘦，为鼓胀。②望姿态。即观察病人的动静姿态、行为动作。如面唇指趾颤动，若为热病属热盛动风，若为内伤杂病属血虚阴亏；四肢抽搐痉挛，颈项背强直，角弓反张，属痉病，多见于肝风内动或热盛动风等证。手足运动功能失常和各种疼痛症状，也可通过望姿态推断出有关病证。如手足软弱无力，行动不灵而无痛，是痿证；手足关节肿痛，行动困难，是痹证；手足不能运动，麻木不仁，或拘急，或痿软，为瘫痪；以手护腹，行动前倾，多为腹痛；以手护腰，弯腰曲背，转动艰难，多为腰痛等。另外，望姿态还可从行为意向的表现判断出有关病证。如畏缩不欲去衣，是恶寒的表现，为表寒或里寒证；欲揭衣被，是恶热，为表热或里热证；想见人而又喜寒凉，多为阳证；怕见人而喜温，多为阴证。从坐卧姿态也可推断人体阴阳消长和正邪盛衰的情况。如卧而蜷曲，喜向里，多为阳虚寒证；卧而袒露，喜向外，多为阳盛热证；坐而喜伏，多为肺虚少气；坐而喜仰，多属肺实气逆等。望头面颈项头面颈项是督脉、任脉与手足三阳经循行交会之处，足厥阴肝经亦上行于头。脑居头颅内，是精神意识的中枢。脑为髓海，为肾所主。心主血脉，血脉上荣于面，故心之华在面。因而对头面颈项望诊可了解脏腑气血盛衰。实际上望神、望色也以头面部为主。①望头。头形过大或过小，多由先天发育不良或肾精不足而致。小儿囟门下陷称为囟陷，囟门迟闭称为解颅，为先天不足、脑髓空虚所致。小儿囟门高突称为囟填，由温病火热之邪上侵所致，多为实证。头部摇动而不能自主，多为风病或气血不足。头发稀疏干枯为精血不足，青少年白发为肾虚、血虚，小儿头发结穗是疳积的表现。②望面。以望面部表情、色泽为主。其他如面肿，即水肿发生于眼睑、头面；面部皮肤红肿热痛，多为风热火毒上攻所致；面部肌肉瘫痪，可见口眼歪斜，为风邪中络或络脉空虚，病多在阳明经。③望颈项。头颈强直可为痉病的症状之一，由温病热盛动风或肝风内动所致，以实证为主。头项软弱，属小儿五软(头软、项软、手软、脚软、肌肉软)范畴，为先天不足、肾精亏损所致。若颈前颌下结喉处有肿物如瘤，或大或小，可随吞咽移动，是瘿病，多因肝郁气结痰凝而致，或与地方水土有关。五官(目、耳、鼻、口、舌)与五脏气血盛衰有关，望五官神色形态变化，可直接诊察脏腑病变。①望目。目为肝之窍，五脏六腑精气皆上注于目。目部的五脏相关部位称为五轮(见五轮八廓)，故望目不仅可以望神，而且可诊察五脏病变。眼睛黑白分明，视物清晰，神采内含是有眼神，虽病易治；若白睛暗浊，黑睛色滞，浮光外露，失却神采，视物模糊为无眼神，病较难治。目眦赤为心火，淡白为血虚；白睛赤为肺热，黄为湿热内盛；珠肿为肝火；眼胞皮红而湿烂为脾火；全目红肿为风热；目胞上下鲜明为痰饮，目胞色暗为肾虚。目窠肿为水肿初起征象，目窠内陷为脏腑精气衰竭；眼球突起多为瘿病。若瞳仁变色，眼生翳膜，视物不清，为内障、外障等眼病。若见瞳仁扩大是肾精耗竭，见于濒死危象，或绿风内障及某些中毒症；若瞳仁缩小，多属肝胆火旺、虚火上扰或为中毒。眼睑下垂称睑废，为先天不足或脾肾两虚，也可因外伤所致。目翻上视、直视，病较严重，昏睡露睛，则常见于小儿脾虚或慢脾风。②望耳。耳为肾之窍，又为手足三阳经分布结聚的部位。望耳主要观察耳廓色泽、形态及分泌物状况。③望鼻。鼻为肺之窍，属脾经，与足阳明胃经有联系。鼻头色青为腹痛，色黄为湿热，色白为失血，色赤为肺脾有热，色微黑是有水气。鼻孔干燥多为阳明热证。鼻翼煽动，初则为风热壅肺，久则属肺气不足。此外，望鼻还对鼻息肉、酒鼻、麻风、梅毒等病的诊断有一定的意义。④望口唇。脾开窍在口，其华在唇。唇色红润，说明气血调和、胃气充盛。若唇色淡白为血虚，淡红为虚寒，深红为实热，青黑主气滞血瘀等。口唇干裂为津液不足，口角流涎是脾虚或胃热。此外，望口唇对口糜、口疳、髻风、茧唇等病也有直接的临床意义。⑤望舌。舌为心之窍，舌通过经脉、经筋，直接或间接与五脏六腑相连。望舌主要是观察舌质和舌苔。⑥望齿龈。肾主骨，齿为骨之余。手足阳明经脉络于齿龈。所以，望齿、龈可测知肾与肠胃病。特别对温病辨证，更有重要的意义。正常人牙齿洁白润泽，齿根坚固，说明肾气充盛，津液充盈。如牙齿干燥为热盛伤津，光燥如石为阳明热盛，燥如枯骨为肾阴耗竭。牙齿松动稀疏，齿龈外露，多属肾虚。牙龈淡白为血虚，牙龈萎缩为胃阴不足或肾虚，牙龈红肿为胃火上炎。齿龈出血，痛而红肿者为胃热所致，不痛不红而微肿则多为肾虚或气虚所致。⑦望咽喉。咽喉是呼吸、进食的要道，与肺、胃有关。正常人咽喉色泽淡红润滑，畅通无阻。若咽喉溃烂，周围红肿，多为实热证；扁桃体溃烂化脓为乳蛾，因肺胃热盛所致。若咽喉溃烂处上覆白腐，形如白膜，称为伪膜。伪膜坚韧而不易剥离的，多为白喉。皮肤为一身之表，卫气循行其间，内合于肺，具有排泄汗液、调节体温、抵御外邪侵袭的作用。五脏六腑精气通过经络循行，将气血津液输布于皮肤，以维持其温煦荣润与正常功能。所以，观察皮肤的色泽形态，可了解病邪性质与脏腑气血盛衰状况。①望皮肤色泽。其原理、方法与望面色相同。一般来说，肤色润泽则脏腑精气尚盛，虽病亦易治；若肤色干枯晦暗而无光泽，则为脏腑精气虚衰，病情较重。通过肤色能有效诊断的疾病有丹毒、黄疸等。皮肤变红如染脂涂丹者为丹毒。若全身皮肤呈云片状红色，游行无定或浮肿疼痛，称为赤游丹毒，因风热外袭、心火偏旺或小儿胎毒所致。若发于局部则称流火，下肢红肿由湿热火毒下注所致，头面皮肤红赤肿痛则为风热毒邪上攻引起。若皮肤、面、目、爪甲发黄异常，为黄疸。其中，黄色鲜明如橘子色，属阳黄，为湿热内蕴所致；黄色晦暗如烟熏，为阴黄，由寒湿困脾引起；如皮肤黄中显黑，色黑晦暗，称为黑疸，因瘀血或肾虚所致。②望皮肤形态。皮肤形态异常包括肿胀、斑疹、白、水疱等。头面、胸腹、腰背、四肢浮肿，皮肤紧绷，按之凹陷，抬手不起，称为肿，为水湿内停、外溢肌肤所致；若皮肤虚浮，按之凹陷，抬手即起，是气行不畅的征象。斑是显现于肌肤表面的片状斑块，摸不应手，分为阳斑与阴斑两种。阳斑又称发斑，斑大成片，色红或紫，甚而紫黑，常伴发热、烦躁、谵语、口渴、舌红绛、脉数等，可见于外感温热病，热入营血之证；阴斑大小不一，色淡红或暗紫，隐而不显，发无定处，出没无常，患者神清、肢冷、泄泻、舌淡、脉沉细，多因内伤气血不足而致。疹从皮肤血络发出，形似粟粒，红色而高起，摸之应手，可见于麻疹、风疹等病，其特征以点状丘疹为主。一般来说，斑疹形色以分布均匀而稀疏、色红润为顺证，病轻；若布点稠密或根部紧束、色深，则为逆证，病重。白是高出皮肤的细小丘疱疹，内含水液，色泽晶莹如粟状，常见于暑湿、湿温患者，为湿邪内郁、汗出不彻所致。水疱为高出皮肤、大小不一、内含水液的疱疹，有水痘、蛇串疮、湿疹等的不同。此外，尚有痈、疽、疖、疔等皮肤形态色泽变化征象。望脉络，通过两手鱼际、食指、指甲络脉的形色变化诊察疾病的方法。①望食指络脉。又称望小儿指纹，多用于3岁以内小儿，以其形状、色泽、粗细、长短等变化为主。小儿食指掌侧络脉的显现和分布，可分为风关、气关、命关。诊察时医生用右手拇指用力适中地从命关向气关、风关直推，反复数次，络脉渐显，便于观察。正常指纹色泽鲜红，红黄相兼，仅隐于风关之内，多呈斜形，单支状，粗细适中。其色深病重，色浅病轻；色淡多虚，色滞(推之不畅、按之不退)多实；色淡红多寒，色紫红多热；色紫黑属瘀血阻络、主病危，色青主风或疼痛。若浮露浅显，病在表；沉滞深隐，病在里。增粗为实证、热证，变细为虚证、寒证。日渐增长为病情加重，缩短为病情减轻。食指络脉见于风关，病邪在表，病情较轻；从风关透至气关，病邪由表入里，病情加重；见于命关，病邪深入脏腑，如直透指端称为透关射甲，病情危重。②望指甲。指甲是筋之余，为肝胆之外候。肝藏血而主疏泄，因此望指甲可测知气血盛衰及其运行情况。指甲红润含蓄光泽，坚韧而呈弧形，是气血旺盛、运行流畅征象。若指甲深红色是气分有热；黄色是黄疸之征象，常伴面目、全身皮肤黄色；淡白色为血虚或气血两虚，苍白色为虚寒，紫黑色为瘀血，青色以寒证为多。如按压指甲变白，放开后血色恢复缓慢，是气滞血瘀；不复红者，多是血虚。指甲扁平而反凹称为反甲，多为肝血虚所致；指甲干枯多为肝热，或肝血虚、心阴虚。指甲菲薄脆裂，以气血亏、精血少为多，亦可见于疠风、甲癣、久痹等病。③望鱼际络脉。鱼际为手掌大指本节后肌肉丰隆处，手太阴肺经循行于此，且与胃经气血盛衰有关。望鱼际络脉主要是望色，如青属寒、赤属热等。目前较少应用。望排出物，包括望呕吐物、痰、涎、涕、唾、二便、经带、脓液等的形、色、质、量。①呕吐物。清稀无臭，以寒证为主；秽浊酸臭，以热证为主；见有不消化食物夹杂，并有酸臭味，多属食积；见有清水痰涎，伴口干不欲饮，舌苔腻，多属痰饮。呕吐黄绿苦水，为肝胆湿热；如呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣，为胃热、肝火引起，或有瘀血。②痰。色黄黏稠、结而成块，属热痰；痰白清稀、多泡沫，属风痰；痰白清稀或有灰黑点，属寒痰；痰白滑、量多而易咯出，属湿痰；痰少而黏，难于咯出，为燥痰。痰中带血而色鲜红，多由阴虚火旺、热伤肺络所致。③涕。鼻流浊涕是外感风热，流清涕是外感风寒，久留浊涕不止是鼻渊之征。④唾涎。口角流涎不能自主，质清量多，以脾虚为主；如口流浊涎黏稠，则为脾胃湿热；小儿流涎可因虫积、胃热引起。吐出唾沫而量多，多因胃寒、食积或肾虚饮泛而致。⑤二便。大便如酱为大肠积热，似鸭粪而稀为虚寒，稠黏为热盛津伤，干结为津亏，兼夹红白脓液为痢疾，兼夹不消化食物为食积或脾虚。小便深黄而混浊，或白如米泔水样，是湿热下注；色白而清长，为肾阳虚；色红而浊，为尿血。⑥月经。月经量多，质稠或夹血块，色深红，多为血热；若量多，质稀，色淡红，多为气虚；月经色暗，兼夹血块，多为瘀血；月经量或多或少，色或深或淡，为肝气郁结所致。⑦带下。妇女阴道可有少量白带分泌。若带下量多，或淋漓不断等，即为带下病。若带下色白为寒湿，色黄为湿热，赤白相兼为肝经湿热，各色相兼称为五色带，为妇科危重病证。若带下清稀为虚寒，稠黏为实热，呈涕唾状为脾虚夹湿，似脓液状为内痈等。⑧脓液。为皮肉的液状腐败物，多见于外科疮疡。若脓色黄白质稠，色泽鲜明，为气血充盛而排邪外出；若脓色黄白质稀，色泽明净，为疮疡顺证，是正气胜邪的表现。脓黄浊质稠，色泽不净，为火热内盛；若脓色绿黑，质稀，为毒邪内陷，病情深重。以脏腑分属诊舌部位，心肺居上，放以舌尖主心肺；脾胃居中，故以舌中部主脾胃；肾位于下，故以舌根部来主肾；肝胆居躯体之侧，故以舌边主肝胆，左边属肝，右边属胆。这种说法，一般用于内伤杂病。2.以三焦分属诊舌部位以三焦位置上下次序来分属诊舌部位，舌尖主上焦，舌中部主中焦，舌根部主下焦。这种分法多用于外感病变。3.以胃脘分属诊舌部位以舌尖部主上脘，舌中部主中脘，舌根部主下脘。这种分法，常用于胃肠病变。以舌的各部分候脏腑，这是目前研究生物全息律的课题之一，虽说法不一，但都有参考价值，临床诊断上，可结合舌质舌苔的诊察加以验证，但必四诊合参，综合判断，不可过于机械拘泥。望舌内容可分为望舌质和舌苔两部分。舌质又称舌体，是舌的肌肉和脉络等组织。望舌质又分为望神、色、形、态四方面。舌苔是舌体上附着的一层苔状物，望舌苔可分望苔色望苔质两方面。正常舌象，简称“淡红舌、薄白苔”。具体说，其舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红而红活鲜明；其胖瘦老嫩大小适中，无异常形态；舌苔薄白润泽，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，揩之不去，其下有根与舌质如同一体，干湿适中，不粘不腻等。总之，将舌质、舌苔各基本因素的正常表现综合起来，便是正常舌象。望舌质：（1）舌神：舌神主要表现在舌质的荣润和灵动方面。察舌神之法，关键在于辨荣枯。荣者，荣润而有光彩，表现为舌的运动灵活，舌色红润，鲜明光泽、富有生气，是谓有神，虽病亦属善候。枯者，枯晦而无光彩，表现为舌的运动不灵，舌质干枯，晦暗无光，是谓无神，属凶险恶候。可见舌神之有无，反映了脏腑、气血、津液之盛衰，关系到疾病预后的吉凶。（2）舌色：色，即舌质的颜色。一般可分为淡白、淡红、红、绛、紫、青几种。除淡红色为正常舌色外，其余都是主病之色。①淡红舌：舌色白里透红，不深不浅，淡红适中，此乃气血上荣之表现，说明心气充足，阳气布化，故为正常舌色。②淡白舌：舌色较淡红舌浅淡，甚至全无血色，称为淡白舌。由于阳虚生化阴血的功能减退，推动血液运行之力亦减弱，以致血液不能营运于舌中，故舌色浅淡而白。所以此舌主虚寒或气血双亏。③红舌：舌色鲜红，较淡红舌为深，称为红舌。因热盛致气血沸涌、舌体脉络充盈，则舌色鲜红，故主热证。可见于实证，或虚热证。④绛舌：绛为深红色，较红舌颜色更深浓之舌。称为绛舌。主病有外感与内伤之分。在外感病为热入营血。在内伤杂病，为阴虚火旺。⑤紫舌：紫舌总由血液运行不畅，瘀滞所致。故紫舌主病，不外寒热之分。热盛伤津，气血壅滞，多表现为绛紫而干枯少津。寒凝血瘀或阳虚生寒，舌淡紫或青紫湿润。⑥青舌：舌色如皮肤暴露之“青筋”，全无红色，称为青舌，古书形容如水牛之舌。由于阴寒邪盛，阳气郁而不宣，血液凝而瘀滞，故舌色发青。主寒凝阳郁，或阳虚寒凝，或内有瘀血。（3）舌形：是指舌体的形状，包括老嫩、胖瘦，胀瘪、裂纹、芒刺、齿痕等异常变化。①苍老舌：舌质纹理粗糙，形色坚敛，谓苍老舌。不论舌色苔色如何，舌质苍老者都属实证。②娇嫩舌：舌质纹理细腻，其色娇嫩，其形多浮胖，称为娇嫩舌，多主虚证。③胀大舌：分胖大和肿胀。舌体较正常舌大，甚至伸舌满口，或有齿痕，称胖大舌。舌体肿大，胀塞满口，不能缩回闭口，称肿胀舌，胖大舌。多因水饮痰湿阻滞所致。肿胀舌，多因热毒、酒毒致气血上壅，致舌体肿胀，多主热证或中毒病证。④瘦薄：舌体瘦小枯薄者，称为瘦薄舌。总由气血阴液不足，不能充盈舌体所致。主气血两虚或阴虚火旺。⑤芒刺：舌面上有软刺（即舌乳头），是正常状态，若舌面软刺增大，高起如刺，摸之刺手，称为芒刺舌。多因邪热亢盛所致。芒刺越多，邪热愈甚。根据芒刺出现的部位，可分辨热在内脏，如舌尖有芒刺，多为心火亢盛；舌边有芒刺，多属肝胆火盛；舌中有芒刺，主胃肠热盛。⑥裂纹：舌面上有裂沟，而裂沟中无舌苔覆盖者，称裂纹舌。多因精血亏损，津液耗伤、舌体失养所致。故多主精血亏损。此外，健康人中大约有0。5％的人在舌面上有纵横向深沟，称先天性舌裂，其裂纹中多有舌苔覆盖，身体无其它不适，与裂纹舌不同。①齿痕：舌体边缘有牙齿压印的痕迹，故称齿痕舌。其成因多由脾虚不能过化水湿，以致温阻于舌而舌体胖大，受齿列挤压而形成齿痕。所以齿痕常与胖嫩舌同见，主脾虚或湿盛。（4）舌态：指舌体运动时的状态。正常舌态是舌体活动灵敏，伸缩自如，病理舌态有强硬、疲软、舌纵、短缩、麻痹、颤动、歪斜、吐弄等。①强硬：舌体板硬强直，运动不灵，以致语言着涩不清，称为强硬舌。多因热扰心神、舌无所主或高热伤阴、筋脉失养，或痰阻舌络所致。多见于热入心包，高热伤津，痰浊内阻、中风或中风先兆等证。②痿软：舌体软弱、无力屈伸，痿废不灵，称为痿软舌。多因气血虚极，阴液失养筋脉所致。可见于气血俱虚，热灼津伤，阴亏已极等证。③舌纵：舌伸出口外，内收困难，或不能回缩，称为舌纵。总由舌之肌肉经筋舒纵所致。可见于实热内盛，痰火扰心及气虚证。④短缩：舌体紧缩而不能伸长，称为短缩舌。可因寒凝筋脉，舌收引挛缩；内阻痰湿，引动肝风，风邪挟痰，梗阻舌根；热盛伤津，筋脉拘挛；气血俱虚，舌体失于濡养温煦所致。无论因虚因实，皆属危重征候。⑤麻痹：舌有麻木感而运动不灵的，叫舌麻痹。多因营血不能上营于舌而致。若无故舌麻，时作时止，是心血虚；若舌麻而时发颤动，或有中风症状，是肝风内动之候。③颤动：舌体振颤抖动，不能自主，称为颤动舌。多因气血两虚，筋脉失养或热极伤津而生风所致。可见于血虚生风及热极生风等证。⑤歪斜：伸舌偏斜一侧，舌体不正，称为歪斜舌。多因风邪中络，或风痰阻络所致，也有风中脏腑者，但总因一侧经络、经筋受阻，病侧舌肌弛缓，故向健侧偏斜。多见于中风证或中风先兆。③吐弄：舌常伸出口外者为“吐舌”；舌不停舐上下左右口唇，或舌微出口外，立即收回，皆称为“弄舌”。二者合称为吐弄舌，皆因心、脾二经有热，灼伤津液，以致筋脉紧缩频频动摇。弄舌常见于小儿智能发育不全。2.望舌苔正常的舌苔是由胃气上蒸所生，故胃气的盛衰，可从舌苦的变化上反映出来。病理舌苔的形成，一是胃气夹饮食积滞之浊气上升而生；一是邪气上升而形成。望舌苔，应注意苔质和苔色两方面的变化。（l）苔质；苔质指舌苔的形质。包括舌苦的的厚薄、润燥、糙粘、腐腻、剥落、有根无根等变化。①厚薄：厚薄以“见底”和“不见底”为标准。凡透过舌苔隐约可见舌质的为见底，即为薄苔。由胃气所生，属正常舌苔，有病见之，多为疾病初起或病邪在表，病情较轻。不能透过舌苔见到舌质的为不见底，即是厚苔。多为病邪入里，或胃肠积滞，病情较重。舌苔由薄而增厚，多为正不胜邪，病邪由表传里，病情由轻转重，为病势发展的表现；舌苔由厚变薄，多为正气来复，内郁之邪得以消散外达，病情由重转轻，病势退却的表现。②润燥：舌面润泽，干湿适中，是润苔。表示津液未伤；若水液过多，扪之湿而滑利，甚至伸舌涎流欲滴，为滑苔。是有湿有寒的反映，多见于阳虚而痰饮水湿内停之证。若望之干枯。扪之无津，为燥苔，由津液不能上承所致。多见于热盛伤津、阴液不足，阳虚水不化津，燥气伤肺等证。舌苔由润变燥，多为燥邪伤津，或热甚耗津，表示病情加重；舌苦由燥变润，多为燥热渐退，津液渐复，说明病情好转。③腐腻：苔厚而颗粒粗大疏松，形如豆腐渣堆积舌面，揩之可去，称为“腐苔”。因体内阳热有余，蒸腾胃中腐浊之气上泛而成，常见于痰浊、食积，且有胃肠郁热之证。苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，上面罩一层不同腻状粘液，称为“腻苔”多困脾失健运，湿浊内盛，阳气被阴邪所抑制而造成，多见于痰饮、湿浊内停等证。④剥落：患者舌本有苔，忽然全部或部分剥脱，剥处见底，称剥落苔。若全部剥脱，不生新苔，光洁如镜，称镜面舌、光滑舌。由于胃阴枯竭、胃气大伤、毫无生发之气所致。无论何色，皆属胃气将绝之危候。若舌苔剥脱不全，剥处光滑，余处斑斑驳驳地残存舌苔，称花剥苔，是胃之气阴两伤所致。舌苔从有到无，是胃的气阴不足，正气渐衰的表现；但舌苔剥落之后，复生薄白之苔，乃邪去正胜，胃气渐复之佳兆。值得注意的是，无论舌苔的增长或消退，都以逐渐转变为佳，倘使舌苔骤长骤退，多为病情暴变征象。⑤有根苔与无根苔：无论苔之厚薄，若紧贴舌面，似从舌里生出者是为有根苔，又叫真苔；若苔不着实，似浮涂舌上，刮之即去，非如舌上生出者，称为无根苔，又叫假苔。有根苔表示病邪虽盛，但胃气未衰；无根苔表示胃气已衰。总之，观察舌苔的厚薄可知病的深浅；舌苔的润燥，可知津液的盈亏；舌苔的腐腻，可知湿浊等情况；舌苔的剥落和有根、无根，可知气阴的盛衰及病情的发展趋势等。（2）苔色：苔色，即舌苔之颜色。一般分为白苔、黄苦和灰、黑四类及兼色变化，由于苔色与病邪性质有关。所以观察苔色可以了解疾病的性质。（1）白苔：一般常见于表证、寒证。由于外感邪气尚未传里，舌苔往往无明显变化，仍为正常之薄白苔。若舌淡苔白而湿润，常是里寒证或寒湿证。但在特殊情况下，白苔也主热证。如舌上满布白苔，如白粉堆积，扪之不燥，为“积粉苔”是由外感秽浊不正之气，毒热内盛所致。常见于温疫或内痈。再如苔白燥裂如砂石，扪之粗糙，称“糙裂苔”，皆因湿病化热迅速，内热暴起，津液暴伤，苔尚未转黄而里热已炽，常见于温病或误服温补之药。（2）黄苔：一般主里证、热证。由于热邪熏灼，所以苔现黄色。淡黄热轻，深黄热重，焦黄热结。外感病，苔由白转黄，为表邪入里化热的征象。若苔薄淡黄，为外感风热表证或风寒化热。或舌淡胖嫩，苔黄滑润者，多是阳虚水湿不化。（3）灰苔：灰苔即浅黑色。常由白苔晦暗转化而来，也可与黄苔同时并见。主里证，常见于里热证，也见于寒温证。苔灰而干，多属热炽伤津，可见外感热病，或阴虚火旺，常见于内伤染病。苔灰而润，见于痰饮内停，或为寒湿内阻。（4）黑苔：黑苔多由焦黄苔或灰苔发展而来，一般来讲，所主病证无论寒热，多属危重。苔色越黑，病情越重。如苔黑而燥裂，甚则生芒刺，为热极津枯；苔黑而燥，一见于舌中者，是肠燥屎结，或胃将败坏之兆；见于舌根部，是下焦热甚；见于舌尖者，是心火自焚；苔黑而滑润，舌质淡白，为阴寒内盛，水湿不化；苔黑而粘腻，为痰湿内阻。3.舌质与舌苔的综合诊察疾病的发展过程，是一个复杂的整体性变化过程，因此在分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病时，还应同时分析舌质和舌苔的相互关系。一般认为察舌质重在辨正气的虚实，当然也包括邪气的性质；察舌苔重在辨邪气的浅深与性质，当然也包括胃气之存亡。从二者的联系而言，必须合参才认识全面，无论二者单独变化还是同时变化，都应综合诊察。在一般情况下，舌质与舌苔变化是一致的，其主病往往是各自主病的综合。如里实热证，多见舌红苔黄而干；里虚寒证多舌淡苔白而润。这是学习舌诊的执简驭繁的要领，但是也有二者变化不一致的时候，故更需四诊合参，综合评判。如苔白虽主寒主湿，但若红绛舌兼白干苔，则属燥热伤津，由于燥气化火迅速，苔色尚未转黄，便已入营；再如白厚积粉苔，亦主邪热炽盛，并不主寒；灰黑苔可属热证，亦可属寒证，须结合舌质润燥来辨。有时二者主病是矛盾的，但亦需合看。如红绛色白滑腻苔，在外感属营分有热，气分有湿；在内伤为阴虚火旺，又有痰浊食积。可见学习时可分别掌握，运用时必综合诊察。身如风轻,心如燕心,喜上眉梢吞吐气闲!叶似花艳,花似叶青,神采飞扬来去自如!月光圆满梦悄悄,无声吵醒如来佛!念经念经!物换星移情飘飘,洪钟惊喜他家女!嫁人嫁人!不见僧面严肃,岁月吃紧!又见花儿瘦了,旁边果实疼痛了,落地时落泪了!狐缘人生,游戏世间不恭!弹丸古今,把玩黑白股掌!花花河山,儿女情长过了白发!花花山河,英雄气短了白骨!茫茫然啊!忙到头来,哼哈将军去时:大于河山一巴掌,小于立身天下图!谷物菜畜养身宝，四性五味任君调。盐醋防毒消炎好，韭菜补肾暖膝腰。萝卜化痰消胀气，芹菜能降血压高。胡椒驱寒又化湿，葱辣姜汤治感冒。大蒜抑制肠炎发，绿豆解暑最为妙。香蕉通便解胃火，健胃补脾食红枣。蕃茄补血美容颜，禽蛋益智营养高。花生能降胆固醇，土豆消肿又利尿。鱼虾能把乳汁补，动物肝脏明目好。生津安回数乌椒，润肺乌发食核桃。蜂蜜润燥又益寿，葡萄悦色令年少。勿妨劝君多食疗，定必少提药包包。莫让小病成痼疾，病浅好治康复易，病深疾顽难求医。劝君养生要紧记，莫把烟酒当知己；闲时保健炼身体，多多好处来日知。早晚作息要按时，精力充沛才成事；一日三餐分主次，饮食有节病难滋。劳逸房事要适宜，莫把身体当机器；年过三十常查体，健康何否我心知。

第三军医大学西南医院皮肤科 杨希川 教授甲癣又称甲真菌病，俗称“灰指甲”，是由真菌感染所引起的一类慢性皮肤病，具有传染性。发病常由于身体其他部位的癣如手足癣、体股癣传播而来，也可一开始就感染甲板；“灰指甲”是一种常见病、多发病，比较顽固，影响美观。临床特点：1. 在发展中国家的患病率约占人口的3%。2. 趾甲的患病率为指甲的4倍。3. 主要表现为指（趾）甲板增厚、光泽消失、变色、变形或甲板破坏。4. 具有传染性，一旦患上甲癣，如不积极治疗常多年不愈，越传越多，还有可能传染给其他人。5. 甲癣不仅有碍美观，还有可能继发甲沟炎、嵌甲等，影响生活、工作，故应尽早治疗。治疗： 有些人认为甲癣（灰指甲）治不好，这种看法是不对的，甲癣是可以完全治好的，关健在于明确诊断后坚持用药。1. 外用药：如受累甲板数较少且病变较轻，指甲远端受累，甲根部正常，可涂用一些抗真菌的外用药如3%咪康唑酊、30%冰醋酸、环吡酮胺甲涂剂等。2. 口服药：如多个指（趾）甲受累，且甲板病变较重，甲根部受累，可在医生的指导下服用抗真菌药如盐酸特比萘芬或伊曲康唑，这些药都具有安全、不良反应轻微、疗效肯定的优点。预防:1. 治疗甲癣的同时必须重视治愈其他部位的癣，这样甲癣治愈就有希望，否则还会相互传染。2. 家中应注意预防相互传染。提醒：甲病≠甲癣，半数甲病不是甲癣，出现指甲损害应到医院确诊后再进行治疗，否则，会导致误诊误治，迁延不愈。

上次写《脚气到底能不能治？》是我第一次写科普，本是写着玩儿的，没想两天时间内点击量达6000多次，转载300多回。充分说明咱们搞真菌的不是没饭吃，相反，是非常地有市场。想想啊，有几个病能达到地球人四分之一到五分之一的发病率？我可以高枕无忧，未来不会失业了，给人治脚气去！原计划，本人第二个科普该讲灰指甲了，但我迟迟未动手。原因有二：第一，灰指甲和足癣有太多的共同点，很难写出新意；第二，灰指甲不好写，专业性太强了点，我担心写得不通俗易懂。但难写不代表不能写，抱着一贯的负责任不认输不放弃的孺子牛精神，今天下班后关上办公室，在外面一片歌舞声中，我拿起来笔，开始写这篇科普了。一、什么叫“灰指甲”灰指甲是老百姓形象的说法，专业名称叫做“甲真菌病”，即由各类真菌引起的指（趾）甲的感染，可以是甲板，也可以是甲下组织。其中最常见的致病菌为皮肤癣菌，又称“甲癣”。当然，除了皮肤癣菌，还有念珠菌和其他霉菌。对咱老百姓而言，没必要搞得那么复杂，“甲癣”就是指的“甲真菌病”，也就是“灰指甲”，好不好？真菌感染了本来光滑规则的甲板后，分泌角蛋白酶一点点吃掉角质给自己生长提供营养，导致甲板发生各种病态的变化，如颜色改变（黄，黑，棕色）、不平整、质碎、易断裂、增厚变形等等。文字的东西太枯燥，我们看一组图片，这都是典型的甲真菌病图片：你觉得会认了吗？嗯，很简单呀，不就是甲形态和颜色变了吗？那么，请再看下一组图：我可以骄傲地告诉你，第二组图中的全都不是甲真菌病！不是甲癣！也不是灰指甲！具体是啥，得考皮肤科大夫去，这里就不卖弄了。请大家记住一个数据：甲病中，只有50%，即一半才是真正的真菌感染。因此，灰指甲必需请专业医生诊断，不要自己凭空猜测，乱用药，既浪费钱，也不安全。二、灰指甲的发病率甲真菌病的发病率真心不低，刚才查了几篇文章，讲到这个病在欧洲人群发病率达23%，东亚为20%，北美洲（包括米国）为14%。我国还没有大规模的人群流调数据，但估计也不低于以上数据。作为一个搞真菌病的人，我有个职业病，就是在门诊看病时，习惯问病人，有脚气吗，有灰指甲吗？肯定答案是很高的。这个毛病继续深入，有可能哪天和哥们喝酒时会突然蹦出一句：你有股癣吗？请不要骂我女流氓，职业病而已！三、灰指甲的传染性与“脚气”一样，由于灰指甲由真菌感染引起，具有一定传染性，多为慢性传染。注意一下，灰指甲不见得一定由灰指甲传染而来，也可以是其他人或者自己的脚气、手癣、股癣等毛病而来，这几个病只是部位不同，本质上都是皮肤癣菌感染导致。皮肤癣菌的种子叫做“孢子”，活力很强，可以在地毯、洗浴用品、健身器材、鞋子、鞋垫、修甲用品乃至土壤中存活几个月几年不死，当你多次接触这类物品后，孢子粘附于皮肤和甲，慢慢的就侵入你的指趾甲，形成灰指甲。大部分灰指甲发生很慢，但也有几天就长成一片。记住一件事情，一旦发生灰指甲，在无有效的抗真菌药物使用前提下，千万别自己试图拿刀子去挖掉，一挖就完蛋，真菌会沿着你挖的支离破碎的甲质更快的生长；另外，我们肉眼很难判断到底多大范围内的甲板已经破坏了，根本没法“挖除”。言外之意，在有效药物治疗时，适当修甲，有利于药物的渗透和吸收，此是后话。四、 灰指甲的诊断和临床类型灰指甲的诊断有赖于真菌检查。一般医生会给你做一个组套的检查：真菌镜检+培养+药物敏感实验，有时候会查肝功能，部分疑难病人还可能建议病理检查。下面我说说为什么要这几个检查。（1）真菌镜检：最简单的确诊甲真菌病的方法，刮取受损的甲屑，加一滴溶解角质的试剂，显微镜下可以看到菌丝和孢子结构。看下图，这些弯弯曲曲的东西就是真菌（2）真菌培养：镜子下可以看到菌丝但是不知道是什么菌的感染，不同的真菌药物选择不同，因此需要做个培养，把菌种鉴定出来，然后决定用什么类型的药。这个是最常见的红色毛癣菌的模样：（3）药物敏感性实验：也是为了帮助选择最好最敏感的药物。（4）肝功能：甲癣的治疗疗程很长，为了安全，一般要求检测肝功能，确认肝功能没问题后医生才好给你开药啊。（5）组织病理学检查：用的不多，主要是针对一些特殊的病人，找不到病因的，治疗效果不好的，有时候会需要用到。至于甲癣的分类，圈子内常将甲真菌病分成5种类型，这个也太复杂，我觉得咱普通老百姓没必要知道。但为了治疗的选择，我们不妨简单地把灰指甲分成两类：轻型和严重型。轻型只是累及甲的表面，没有到甲板深处，且面积不是很大；其他类型都可以笼统地称为严重型——这种分法纯属个人提议，是为了科普文章中把问题简单化。为什么这么分呢，主要是与治疗方法相关，一会要讲到。另外，甲真菌病最常见的有三种菌：皮肤癣菌，念珠菌和其他霉菌，这个也与治疗方法相关，提一下。五、怎么预防灰指甲？医生，地毯上、浴池、健身场所包括土壤都可能有真菌的种子，岂不是太危险了！怎么才能有效预防呢？是的，把疾病阻止在发生之前当然是最有效的，亲们一定要了解。首先，尽量少接触传染源。有癣菌的家人和同事，请动员他们及时治好，治个癣病真的不难，我在上篇文章中已经说清楚了。实在不劝说他们，那么就约束自己，尽早治愈你的手足癣和股癣，不要去穿其他人的鞋子袜子，不要公用洗浴用品，不要光脚走地毯等。之所以强调治好他癣病，是因为我们的研究发现，甲癣有80%是你自己的其他部位真菌感染传染过来的！第二，穿透气的鞋子，勤晒鞋子鞋垫，保持干爽清洁。真菌喜欢潮湿密闭环境，那么就不给它制造良好的生长环境。第三，勤洗脚洗手。真菌孢子粘附在甲上，需要一个过程才能侵入甲板，如果在这个过程中，你洗干净脚，就能有效的把他们洗去。第四，预防性应用抗真菌药物。如果感觉自己是高危人群，有被传染的危险，不妨定期地给指趾甲涂点抗真菌的药物，也能起到预防作用。六、得了灰指甲，怎么办？医生啊，废话少说，我都已经得了灰指甲了，怎么办呀？下面讲灰指甲的治疗。只有轻型的甲癣可以通过外用药物治好，就是那类只累及了甲板浅层、面积不大的情况。这个时候，可以用一些外用的药擦好，最有效的为阿莫罗芬搽剂（罗每乐），环比酮胺甲涂剂，大量的临床实验证明这两个药非常高效，用起来也简单，但是有一个缺点，非常贵，2.5ml的罗每乐就好几百。国内有的医院有一些经验配方也证明有效，如复方碘酊，甲癣搽剂，复方乳酸制剂等。本人在实验室内也配出了一个三联制剂，擦好了几个朋友的表浅型甲癣。有人问我擦脚气的药怎么样，可以擦甲癣不？答案是否定的，甲板非常致密非常厚实，一般的乳膏和水剂根本没法渗透。对于重型的灰指甲，单纯外用药物很难治愈，建议还是找医生规律治疗。最常用的药物有盐酸特比萘芬片、伊曲康唑胶囊和氟康唑分散片，只要好好吃药，治愈率可以达到80%，具体疗程和用药方法请问医生，很有专业特点的，请不要自己乱治。关于口服药物，我列出来以下几点：（1）进口药疗效和安全性远高于国产货，病友们不要追求便宜货。（2）口服药同时，联合外用药可以提高疗效，缩短疗程——再重复一次，不是擦脚气的药膏，而是专门治甲癣的制剂。（3）疗程足量：灰指甲的疗程最少在2个月，一般要到3-4个月。甲的生长是非常慢的，药物渗进甲板的浓度也有限，因此这个治疗不可能一个月搞定。以上三种口服药非常安全，价钱一般老百姓都能接受，因此最好能坚持规则用到足够疗程。实在不放心，你就每个月测一次肝功能吧。（4）老年人、末梢循环不好的人、有糖尿病的人以及其他免疫受损的人，疗程应该适量延长。（5）冬季治疗效果比夏天治疗差，所以最好选择夏天开始治疗。（6）不同致病菌的药物选择有偏差：皮肤癣菌首选特比萘芬，念珠菌的首选氟康唑，而其他类型的首选伊曲康唑。当然了，伊曲康唑是一种广谱抗真菌药物，对念珠菌和其他霉菌其实效果也很不错的，但是药物相互作用要多一点，老年人常有其他疾病在吃其他药时，要注意这个问题，具体哪些药，请仔细看说明书吧。除了药物治疗，医生可能还会介绍手术拔甲、激光治疗灰指甲等方法，也是可行的。但是只适合无法坚持药物治疗的人，不是最佳选择。时髦的激光在真菌领域玩不转。讲到这里，占博士感觉已经把知道的灰指甲都讲遍了，真正地倾囊相授啊亲们，如果感觉有用就点赞和转发吧。还是那句话，得病不可怕，可怕的是不相信医生和你自己。下次哪个告诉你灰指甲不能治，你就和谁急！本文系占萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

灰指/趾甲（为避免啰嗦，以下“指”和“趾”不作区别，都一个意思）是皮肤科很常见的情况，它本质上是一种真菌引起的皮肤感染，有些人会伴有脚气。通常是出于对美观的需求而就诊。只有少数很轻微浅表的灰指甲通过外用药物可以治愈，其它大多数灰趾甲都累及甲根部，单纯擦药有效率很低，特别是损坏的指甲比较多的时候，如果想彻底治好，口服抗真菌药物是不二选择。每当告知最好口服药治疗的时候，几乎所有人都知道“口服灰指甲的药有副作用”。无论是在校大学生，还是农民伯伯，似乎都对抗真菌药的副作用知道得一清二楚，有一种“吃了之后减寿10年”的感觉。并且大家统一的观念是伤肝，肝脏作为人体可能是修复能力最强的一个器官，真的不愿意背这个黑锅。口服的抗真菌药物究竟有多可怕呢？国内目前应用最广泛的口服抗真菌药种类有限，根据不同的研究报道，这几个药在服药期间造成肝功能异常（通过指抽血检测的“转氨酶”升高）的比例大约在2%左右，已经属于小概率事件，并且这2%的人群在停药后大多数肝功能都恢复到正常范围，没有后遗症。真正由于肝功能十分不正常，而需要停药的，大概200-300个人里才会有一个，其它大多数人都可以安全得服满整个治疗疗程。肝功能异常到需要住院治疗的程度，就更是凤毛麟角了，可能运气实在是太差了。可见，这类药物其实是很安全的，远没有老百姓相像中的那么可怕。虽然现在是个看脸的时代，姣好的面容配上几个又粗又黑的指甲，确实让人尴尬，所以为了美，灰指甲该吃药治疗还是得吃药的，为避免小概率的出现肝功能受损，在医生指导下监测肝功能也是应该的。口服抗真菌药毒性那么大的谣言从何而来呢？凭借有限的经验分析，一个来源是社会上各式各样的修脚的店铺，各种偏方秘方包治灰指甲，一个指甲“根治”的收费大约在1000-10000不等，想想10个指甲都坏了，是个啥价格……堪称抢钱；所以这个行业的从业人员为了自身的饭碗，就不断夸大口服抗真菌药的副作用，不让人家到正规医院治疗。毕竟口服进口的抗真菌药，足疗程也就1000出头，这个1000出头可不是治疗一个指甲，是所有趾甲呢，国产药就更便宜了。另一个来源可能是与上一代的口服抗真菌药有关，早期一种口服抗真菌药叫酮康唑，有的报道中这个药引起肝功能受损的机率高达10%；而目前这个药早已几乎被更安全的药取代了，仅在少数医疗机构使用。总结一下，治疗灰指甲的口服药并不可怕，有治疗需求的朋友们，只要在医生指导下用药，安全性是很保证的，并肝脏不会有损害的。本文系李志量医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

湿疹和特应性皮炎都是反复难治性皮肤病，治疗没有太大的区别，然而特应性皮炎（也就是AD）属于先天性湿疹，多有遗传过敏史，儿童期发病多，也有成人后或老年发病的，患者本人或亲属往往还会有过敏性鼻炎或哮喘，开始时就是单纯的皮肤瘙痒，尤其是到晚上，躯干四肢都痒，尤其是肘窝和腘窝部位会有累及。有的病人跟我开玩笑说他从小就跟家里其他小孩子不一样，别人总说他跟个小猴子似的不停的抓抓抓，他也一直不知道是什么病，有时去看病医生说是湿疹，可就是好不了，其实他的病史和表现都是非常典型的特应性皮炎。患者皮肤往往非常干燥，医生会开些润肤霜、外用激素软膏和氯雷他定等抗过敏药物，然而还有一个重要环节不能忽视——患者教育，尽管不能根治和长期控制，要跟患者和家属讲清楚这个疾病反反复复的特点，治疗只是缓解瘙痒和干燥的症状。不然，因为缺乏对特应性皮炎的了解，会走很多弯路甚至会犯很多很多错误，比如： 1、护肤的问题：很多医生都会告诉患者需要用润肤霜，但他们还是不知道润肤霜对于湿疹和特应性皮炎以及银屑病等等很多皮肤的疾病到底有多重要，该如何用，实际上应该每天都要用，还要大面积、厚厚地涂；要用霜制剂不是乳制剂，保护皮肤屏障也就是保湿是特应性皮炎等很多皮肤病治疗的重点和共同点。皮肤保湿应该选择不含或尽可能少含香料、添加剂的护肤品，润肤霜需要在洗完澡沾干皮肤表面的水份后立刻使用，全身都要用，需要厚厚地涂；保湿品根据需要可以外用1次或者数次，保证皮肤一直是滋润的；在皮疹好转或者消退以后还要坚持用，以免皮疹卷土重来，其实这些说起来容易做起来难。 2、对外用激素顾虑太多：很多人都对激素类药物非常恐惧，即使是外用激素，说什么会变胖，皮肤萎缩加重毛囊炎等等，还有患者对激素药物表现出极大的失望，说：“这个药没用，用了就好，没用又长，根本断不了根”。其实能断根的皮肤病又有几个呢？激素软膏能够抗炎止痒，皮疹瘙痒，患者不停地挠，抓挠会进一步损害皮肤屏障，加重病情，所以该上激素时还是要果断地上。 3、在医生的指导下合理选择外用激素药物：外用激素根据其抗炎能力强弱分成很多类，从最弱效一直到超强效，婴幼儿通常选用弱效到中效的激素制剂，绝大多数涂药数周会好转，这样的用药方式不太会造成皮肤萎缩等副作用。在常年保湿的基础上，如果病情还不缓解则需要外用和内服药物的双重治疗，瘙痒和皮疹反复的频率才会明显减轻。 总之，只有了解疾病的病程才能对治疗效果有一个正确的期望，湿疹和特应性皮炎是一个慢性疾病，反复发作，只能控制不能根治，不过它们都有自行缓解和加重的自然病程，往往折腾数年辗转各地都没有控制住，但有时候没有任何治疗皮疹也可能会好转，甚至自愈。

湿疹是一种慢病，要遵循慢病管理的原则，不能单单指望医生的处方药，对湿疹根本没什么根治或者不复发的药物，尽管湿疹经常会持续时间很长，但80%的患者持续时间不超过8年，很少的患者（少于5%）会持续超过20年，发病时间在两岁以内的湿疹病情持续时间短，两岁以后的持续时间长，病情越重的持续时间越长。除了药物以外，要重视湿疹的基础治疗： ①患者教育：需要说明疾病的性质、可能转归、疾病对机体健康的影响、有无传染性、各种治疗方法的临床疗效及可能的不良反应等，指导患者寻找和避免环境中常见的变应原及刺激原，避免搔抓及过度清洗，对环境、饮食、使用防护用品、皮肤清洁方法等也应提出相应建议。 ②避免诱发或加重因素：通过详细采集病史、细致体检、合理使用诊断试验，仔细查找各种可疑病因及诱发或加重因素，以达到去除病因、治疗的目的，如于燥性湿疹应治疗使皮肤于燥的因素，感染性湿疹应治疗原发感染等。 ③保护皮肤屏障功能：湿疹患者皮肤屏障功能有破坏，易继发刺激性皮炎、感染及过敏而加重皮损，因此保护屏障功能非常重要、应选用对患者皮肤无刺激的治疗，预防并适时处理继发感染，对皮肤干燥的亚急性及慢性湿疹加用保湿剂。

你从哪里来念珠菌是我们人体的常驻菌群之一，分布在我们健康人的口咽肠道皮肤和阴道中，就是说正常情况下，念珠菌也会存在于阴道中，只是不引起症状，叫做常驻微生物菌群定植，形态学上表现为圆圆的孢子。念珠菌又是一种条件致病菌，只有在人体免疫力低下时发病。发病时它会“变身”，由圆圆的孢子变身为发芽的菌丝状结构。最常见的念珠菌是白念珠菌，还有光滑念珠菌，热带念珠菌，克柔念珠菌和近平滑念珠菌等。

例一：王××，女，45岁，工人。主因尿黄、恶心、纳差1周，于2010年6月10日入院。住院号1831042 。患者既往灰指甲病史，服用“斯皮任诺”6月，出现尿黄、恶心、纳差，身目黄染，化验肝功能异常，ALT298.5u/L，AST152.8u/L，GGT351.5 u/ L，AKP177.5 u/L，A/G29.2/26.2g/L，TBIL144.8umol/L，DBIL116.28 umol/L，故收住院。住院后查肝功能，黄疸进行性加深，TBIL205.74umol/L，DBIL186.69 umol/L，PT13.2秒，病毒全项（甲、乙、丙、戊型病毒）均阴性，自身抗体阴性，诊断药物性肝炎（淤疸型）。治疗门诊已停服斯皮任诺，给予常规保肝输液：思美泰1g加入5%葡萄糖250ml iv drip qd；复方甘草酸苷60ml加入5%葡萄糖250ml iv drip qd，治疗两周，TBIL213.28umol/L，DBIL198.58 umol/L，治疗四周查肝功能：ALT298.5u/L，AST152.8u/L，GGT351.5 u/ L，AKP177.5 u/L，A/G29.2/26.2g/L，胆红素仍持续升高不降，患者身目黄染，黄色鲜明，纳呆、恶心厌油，皮肤瘙痒，大便质稀、色黄，舌质红胖，舌苔白腻，脉弦滑。中医辨证：阳黄（湿重于热）加服中药汤剂：茵陈30g、茯苓15 g、泽泻15 g、猪苓10 g、白术10 g、半夏10 g、竹茹10g、砂仁10 g、丹参15 g、赤芍30 g、瓜蒌15 g、内金20 g、郁金10 g、金钱草30 g、泽兰30 g、车前草15 g、干姜3 g、甘草10 g。服药两周，复查肝功能，胆红素下降为TBIL165.5umol/L，DBIL92.08 umol/L，继续原方去干姜，加枳壳10 g疏通气机，服药四周，黄疸明显减退，复查肝功能TBIL56.3umol/L，DBIL44.75umol/L，ALT26.5u/L，AST32.1u/L，GGT159.6 u/ L，AKP123.5 u/L，A/G28.7/27.8g/L，患者食欲好，无恶心厌油，尿色浅黄，大便正常，无自觉症状。继续原方去竹茹，郁金、赤芍减量为15 g，又服药四周，复查肝功能正常出院。 讨论：祖国医学认为，淤胆型肝炎属于中医“黄疸”范畴，其病机多是由于热毒攻窜，湿热互结，湿热之邪不解，入于血分，阻滞百脉，逼迫胆汁外溢，浸渍肌肤所致，另外湿热凝痰，更加胶固粘滞，痰阻血脉，脉道不通，则胆汁更难以循其常道而行，所以黄疸更难消退，胆汁排泄受阻，不能进入肠腑，浊气不得下流，则黄疸加深，小便色赤，大便颜色变浅，故中医称之为瘀热痰阻症。该患者经西药保肝退黄治疗，黄疸仍持续升高不降，经月不退，自觉症状反而相对较轻，皮肤瘙痒，可伴右胁胀痛，肝脏肿大，口苦口干，稍感乏力，小便深黄，大便色浅或灰白，舌质暗红，苔薄。脉实有力等特点。在治疗上就不能按治“黄疸”的常法“祛湿利小便”，而应祛热利湿为主，兼顾解毒活血化瘀，正如著名的肝病专家关幼波在长期的临床实践中总结出“治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除。治黄要治痰，痰化黄易散”。处方以茵陈四苓汤、车前草、泽兰利湿退黄，赤芍、丹参、瓜蒌活血凉血化痰清热，金钱草、内金、郁金加强清热利胆之功，少佐干姜以防苦寒药伤胃，并起到通阳化湿的作用，甘草调和诸药，全方共凑利湿清热，活血化痰，通络退黄之功。 例二：唐××，女，60岁，退休工人，主因肝硬化2年，腹胀，乏力，尿少，尿黄3月，于2005年5月10日住院，住院号136556。三年前因肝功能异常，抗核抗体阳性，抗线粒体抗体阳性，在外院诊断原发性胆汁性肝硬化，一直服保肝药治疗，3月前无明显诱因自觉乏力，腹胀，尿黄，尿少，未予重视，因症状逐渐加重，故来我院门诊，以肝硬化腹水收入院。患者既往胆囊结石、甲状腺机能减退，无手术外伤史，无输血史。入院后查肝功能ALT60u/L，AST79u/L，GGT227u/L，AKP386u/L，A/G24.3/46.8g/L，TBIL58.5umol/L，DBIL34.5umol/L, 乙肝全项阴性，抗HCV、抗HAV、抗HEV均阴性。抗核抗体（+）胞浆颗粒型1:200，抗线粒体抗体 (+)。腹部B超提示：肝硬化，门静脉高压，脾大，腹水形成，胆囊多发结石。治疗给予常规保肝、利尿、对症：易善复10ml 加入5%葡萄糖250ml iv drip qd；胸腺肽100mg加入生理盐水100ml iv drip qd；思美泰1g加入5%葡萄糖250ml iv drip qd；尤思弗250mg 每日三次，并间断补充人血白蛋白。经治疗，腹水消失，但黄疸持续不退，且进行性升高，住院4周复查肝功能，ALT76u/L，AST115u/L，GGT1044.2u/L，AKP673.5u/L，A/G27.9/48.1g/L，TBIL116.7umol/L，DBIL71.9umol/L；住院第8周时，TBIL升高至153.97umol/L，DBIL93.9 umol/L，A/G25.7/43.5g/L。西医治疗效果不佳，故求诊于中医。时查，身、目、小搜皆黄，乏力，纳少，便溏，身痒，形体消瘦，面色晦暗灰黄无华，下肢轻度水肿，舌质淡暗胖大，苔薄，脉沉细略濡滑，中医辨证：阴黄，寒湿困脾，湿瘀阻络。处方：茵陈50g、附子10g、干姜6 g、茯苓15 g、生黄芪30 g、车前子15 g（包煎）、防己30 g、砂仁10 g、葛根30 g、秦艽30 g、赤芍30 g、红花10 g、桃仁10 g、白鲜皮30 g、柴胡10 g、黄芩10 g、甘草10 g加减化裁。中药治疗4周时，复查肝功能ALT 38.31u/L，AST65.9u/L，GGT520.7 u/ L，AKP478.3 u/L，A/G30.3/38.2g/L，TBIL69.16umol/L，DBIL61.08 umol/L；治疗第8周，TBIL53.12umol/L，DBIL44.18 umol/L；治疗12周，TBIL50.16umol/L，DBIL44.02umol/L，ALT 28.21u/L，AST54.3u/L，GGT485 u/ L，AKP342u/L，A/G32.4/39.8g/L。患者黄疸明显消退出院，继续门诊服中药汤剂调理，调整方剂为：北沙参15 g、麦冬15 g、党参30 g、山药15 g、山萸肉10 g、女贞子15 g、五味子10 g、茯苓15 g、白术10 g、内金10 g、郁金15 g、赤芍15 g、茜草30 g、益母草15 g、半枝莲30 g、牛膝10 g，加减调治一年，查肝功能ALT24.2u/L，AST50.5u/L，GGT243.0u/L，AKP358u/L，A/G30.8/39.8g/L，TBIL25.05umol/L，停服中药，继续服尤思弗治疗。随访2年时，肝功能ALT27.2u/L，AST45.2u/L，GGT261.6u/L，AKP241.9u/L，A/G30.6/34.6g/L，TBIL17.61umol/L，患者饮食好，尿量可，大便正常，未诉不适。 讨论：老年女性黄疸，大多为自身免疫性肝病，肝硬化引起，其病情迁延，缠绵难愈，一般黄疸持续时间较长，中医辨证多为寒湿困脾，痰湿瘀血阻络，属于中医“阴黄”。《金贵要略》“黄家所得，从湿得之”，故重用茵陈以清热利湿。因患者久病体虚，多种疾病缠身，已属于正气大亏，瘀血阻滞，所以治疗当培本扶助正气，故以黄芪、白术、附子、干姜、葛根温运脾阳，以散寒湿，是治其本；“治黄不利小便，非其治也”，“诸病黄家，但利其小便”。故以防己、茯苓、车前子利其小便，久病入络必瘀，故加赤芍、红花、桃仁活血化瘀，佐以柴胡、黄芩调节少阳肝胆枢机，使气机调畅。黄疸渐退，恐温药伤阴，又以滋阴、补肾、益气，佐清热凉血解毒善后调理，使患者逐渐康复。

慢性荨麻疹十分常见，患者非常困扰，经常辗转多方寻求能够治愈的方法和药物，久而久之会造成患者不必要的心理和经济负担甚至器官的损伤。 慢性荨麻疹不能治愈，单纯药物治疗也不能断根，但它多半都有自限的特征。其实很多皮肤病都没有根，或者根本找不到根，但不“断根”不等于会跟这种病打一辈子交道。慢性荨麻疹可以自行缓解甚至不再复发，也就是自愈的。不同类型的荨麻疹自行缓解的时间各不相同，皮肤划痕症和病情较重的通常病程较长，在1-2年，甚至2-10年，大约1%的患者可能发作持续10年以上。因此，很多患者经过1-2年后就会自己好。 慢性荨麻疹病因治疗十分困难，基本上都以对症治疗为主，就是选择抗组胺药俗称抗过敏药作为慢性荨麻疹的基本治疗方法。患者通常会担心药物的副作用，其实第二代抗组胺药十分安全，这些药物的副作用很小，通常只需服用3-6个月，很少需要服用更长时间。而且抗组胺药通常起效后就可以减少品种或减量维持，遵照医嘱坚持规律服药。另外慢性荨麻疹除非急性发作否则不要轻易使用激素类药物，副作用大，且停药后更容易复发并更难治。