冠脉造影是现在各大医院心内科很常见的检查,也是确诊冠心病的最重要检查之一。冠脉造影可以认为是一个小手术,而且在我看来还具有一定的观赏性,因为它伤口小、出血少,还有电视屏幕可看啊。很多患者一听到自己要做造影、是手术,就很害怕。所谓,恐惧源于未知。今天来详细解释一下冠脉造影到底是怎么做的~基本知识1、这个小手术仅在腕部(手脖子)打一点点麻药,可以减轻局部的疼痛,在整个过程中,患者是清醒的、可以随时和医生说话的。2、如上所述,在腕部打针、置管(在血管里放一个小鞘管)时,会有少许疼痛、肿胀感,手上的准备工作完成后,后续基本没有不舒服了。3、整个冠脉造影的操作可以在5分钟左右完成(顺利的话),不包括消毒、铺巾等准备时间。如果不顺利,如患者血管细、打针找不到血管,或患者冠状动脉开口异常、难以寻找,时间会延长一些。1、准备工作患者首先来到这样一个房间里,平躺在中间的小床上:然后医生给患者的整个上臂消毒,如下所示:接着铺上干净的布,我们在这个干净的布上面操作,如下图:OK,准备工作完成!!!2、穿刺置管接着,医生要在患者的右手的动脉上打一针(行业术语叫“穿刺”),放一个小管子进去。操作场景是这样的:穿刺完成以后是这样的:此时,患者的手上有个鞘管,这个鞘管一端在血管里、一端在外面(绿色的部分),我们接下来所有操作都是从外面的这个绿头进入。3、造影导管的进入先简介下人体的动脉系统,如下图:可见,手的动脉和心脏是连通的,因此,我们可以通过手上的穿刺鞘管,将造影导管送到心脏。穿刺鞘管就是上面有绿头的那张图片,它很短。造影导管则是这样的,它很长:这个管子长1米,因此我们可以把它从手上进入、一直送到心脏附近。嗳那边有位先生问了:这么长的管子进去了不会痛得要死么?!这位先生您就不懂啦,我们的血管里面没有痛觉神经,而且管子也很光滑,在血管里走来走去,你不会感到痛的!4、我们终于要进入最重要的步骤啦经过一系列准备,我们终于来到了最后一步。。。此时,造影导管在血管里的形状是这样的:图中所示,造影导管正好钩住了右冠状动脉。然后,我们通过管子往冠状动脉里造影剂(这个造影剂可以在X线下显影),如下图:黑色的L状为造影导管,大C形、还有很多很多分支就是右冠状动脉。在我们打造影剂的时候,右冠状动脉就显影了,当不打造影剂的时候,这个血管是看不到的。。。最后再来一张左冠状动脉的图像:5、打扫战场最后,做完了,管子都拔出来了。。。患者手上的血管不是有一个小洞么?怎么办?别慌,压着:OK,如此,就全部结束啦~总结冠脉造影是诊断冠心病的金标准,目前在各大医院应用很广泛。经过本文的解释,you see~冠脉造影其实不可怕,操作流程很标准化,大型医院的医生做的也都很熟练。除了穿刺的时候有点痛,整个过程没有其他的痛苦啦~
假设患者已经做完了冠脉造影,结果发现血管狭窄很重,如图:这是右冠状动脉中段的局限性严重狭窄,狭窄程度95-99%(目测)。毫无疑问,这个狭窄需要放支架。否则有心梗、心衰的危险。本文介绍冠脉支架的置入过程~~1、先做冠脉造影冠脉造影的步骤已在其他文章介绍过了。造影做完以后,假如发现了严重病变。医生会找患者和家属谈话,告知目前病情、建议进行放支架治疗。如果患者和 家属同意放支架,我们在这个鞘管的基础上继续操作:这个鞘管就像一扇门,它连通了“里面”和“外面”的世界。我们所有的操作都是通过这个鞘管完成的~P.S. 这张图片为尺动脉置管,我们通常都是用桡动脉的。因在网上一时找不到桡动脉图,才放了这张尺动脉。。。2、送入指引导管和导丝在冠脉造影的介绍文章里,我提到了“造影导管”,在做支架时,又出现了一个管子叫:指引导管。其实,它们都是管子,只不过硬度、形状、直径等有所差别,能够满足不同的用处。导丝是一根很长、很细、很软的金属丝,它的作用就像火车的轨道一样,提供一个路径让支架在上面滑行至目标位置。和做造影类似,我们先把指引导管和导丝放到冠脉开口:3、用球囊扩张病变处然后沿着导丝,我们把球囊送到目标位置,将其扩张,示意如下:球囊扩张以后,血管狭窄可以一定程度的减轻,同时也为下面的支架置入做了准备工作。球囊是怎么扩张的呢?这个球囊刚开始是瘪的,就像气球一样,如上图中间所示。到达目标位置以后,我们快速往里面充气(就像给气球打气一样),然后它就鼓起来了。然后我们快速抽吸掉里面的空气,它又迅速瘪了。在抽出里面气体的时候,会听到一声“啪”的声音,患者不要惊慌。这是我们在抽气~球囊抽瘪以后,血管就是这样的啦:该图最下面是球囊扩张完、把球囊撤走以后的示意图。血管狭窄程度有明显减轻。也许有人问了:球囊扩张完以后,血管不就通了么?你们还放支架干啥?是不是想赚钱?!!!起初(30年前),医生的确不放支架,用球囊扩张一下,血管狭窄减轻了,也是对病人的一种很好的治疗。但后来发现,这样治疗后血管很快又堵了,因为球囊扩张以后血管受到了挤压、损伤,而且斑块仍旧很大程度存在,血管也会弹性回缩。不得已之下,当时的医生们开发了“血管支架”,后来发展的支架还带有药物(即药物涂层支架),球囊扩张完以后,再把支架放进去,支架不仅可以提供很强的支撑力,防止血管回缩,还能慢慢释放药物抑制血管内皮的增殖,大大减少再狭窄的发生率。所以,绝大多数情况下,球囊扩张完都是需要接着放支架的。4、放支架首先,支架系统是这样的:如果把支架单独分离出来,是这样的:根据上上张图,我们可以看到:支架里面是一个球囊。或者可以这样理解:在瘪着球囊的表面预先放一个瘪着的支架。我们把这个“瘪着的球囊+瘪着的支架”送到血管的目标位置,迅速给球囊充气,球囊迅速膨胀、支架迅速被支撑打开。然后我们快速抽掉球囊里的气体,球囊快速瘪下去,此时支架不会跟着瘪下去,于是也就贴在血管壁上了。示意图如下:再来一张:最后来一张放支架前、后的冠脉造影对比图:这是右冠状动脉中段严重狭窄(左图,黄色箭头处),放完支架再做造影,发现狭窄消失了,血管基本和正常一样了。总结血管支架是冠心病治疗领域最、最、最重要的发明,支架在心肌梗死、不稳定性心绞痛方面有很强的适用性,在稳定性心绞痛方面,也有一定的适应症。因此,我们不应该妖魔化这种技术。诚然,不时有媒体报道“血管支架被滥用”,但只要适应症把握严格,这个技术对冠心病患者带来的益处,是任何其他治疗都难以超越的。目前我国每年接受支架治疗的患者在40万以上,这个数字很惊人,而且还在逐年上升。这反应了我们国家进入“较富裕阶段”不久,冠心病的发病率正在飙升阶段。对比美国,冠心病的发病率、血管支架的置入数量,已逐渐平稳乃至有所下降。对国内心血管内科医师而言,任重而道远。声明:1、本文面向一般患者进行科普用,因此简略了放支架过程中的一些其他步骤。2、支架置入作为一种侵入性治疗手段,也存在一定的风险,而且风险程度因人而异有很大差别,具体请咨询主诊医生。
现代医学非常依赖各种检查技术,可以说,如果没有这些检查,我们医生就都是瞎子了。心内科有一些常用的检查,譬如心电图、心超等,这些检查从不同的方面评估心脏,因此常常需要联合使用好几个检查才能全面知晓病情。这些检查包括:心电图、动态心电图、运动心电图(运动试验)、食道电生理检查、心脏超声、心脏磁共振、冠脉CTA、冠脉造影、心脏电生理检查、SPECT等。首先介绍一下我们的心脏有这么一个经典的比喻:我们的心脏就像一座房子,里面有房间(心房和心室)、有墙壁(心肌)、有门(瓣膜)、有水路(冠状动脉)、有电路(心脏传导系统)。这4个方面都要正常、和谐工作,任何一方出了问题,都要来心脏科看病了。所以,心脏科的检查,也是针对这4个方面的。心电图首先介绍心电图,这是最简单、最快、最便宜的检查。应该每个人都做过,普通的健康体检一般都包括心电图,每次住院(不管你住在哪个科室)都会做心电图,如果住在心内科,还会反复做、甚至一天做好几次心电图。心电图是针对心脏电路(传导系统)的检查。它能反应心脏的电路是否正常(譬如跳的慢啊、快啊、乱啊),也可以提示心脏墙壁(心肌)是否有缺血、肥厚。但是它只反应做心电图时那10秒的心脏状态,相当于“瞬间一瞥”。下图是一张很常见的心电图,只做了10秒。心脏的传导系统和缺血状态可能一直在变化,尤其对心内科的患者而言,因此,要经常做心电图,以判断不同时间心脏的变化。动态心电图上面说道,普通心电图只做10秒。对一些心绞痛、或心律失常的患者,这10秒钟的心脏有可能是正常的,但在其他时间(譬如晚上)是不正常的。怎么办呢?因此,动态心电图就出来了:动态心电图对心脏连续监测24小时。它是一个很小的机器,可以带在身上回家,该干嘛干嘛,工作、学习、遛狗、打麻将都行,24小时后回医院把机器拆下来,医生对里面的数据进行分析。动态心电图和普通心电图结合,基本就可以初步搞定心脏电路的问题啦~运动心电图(运动试验)运动心电图一般称为运动试验(exercise test、stress test),是指:在跑步的时候做心电图。前面讲到,心电图不仅可以反应心脏电路,还可以提示心脏缺血,心脏缺血的症状就是心绞痛。很多心绞痛是情绪激动、或劳累时出现的,因为此时心脏供血跟不上身体的消耗。而一旦休息下来,心绞痛就好了。休息时做心电图,很多时候是正常的,无法反应心脏缺血。因此,运动心电图就被发明出来了:在运动的时候,看看心脏是否有缺血。如果运动的时候存在心电图缺血改变,说明血管可能存在狭窄,就有必要做个冠脉造影(或冠脉CTA)明确一下了。P.S. 受多种因素影响,运动试验阳性,患者也不一定存在冠脉狭窄。此时我们称“运动试验假阳性”。但总体来说,运动试验可以比较好的反应冠脉是否存在狭窄。食道电生理检查这其实也是心电图的一种。普通心电图是把电极放在手脚、胸前进行记录,而食道电生理则是把电极放到食管里进行检查。因为食管离心脏很近,就在心脏的后面,方便对心脏进行一些刺激,可以更好的观察心脏电路情况。这种检查一般用于复杂心律失常的诊断。心脏超声可以说心超是仅次于心电图、第二常见的检查。心超主要观察心脏的房间(心房和心室)、墙壁(室壁)和门(瓣膜)。它的检查结果很抽象,一般人看不懂。。。外科需要做手术的患者、心内科住院的患者,一般都会常规检查心超。它不像心电图,一般不太需要短时间内反复检查。心电图和心超基本涵盖了心脏所有的信息本文在开头处介绍,我们的心脏就像一座房子,里面有房间(心房和心室)、有墙壁(心肌)、有门(瓣膜)、有水路(冠状动脉)、有电路(心脏传导系统)。心电图可以检查电路、反应水路,心超可以检查房间、墙壁、门。这两个检查基本覆盖了心脏疾病的所有问题,因此心内科的患者常规都要做这两个检查。之所以说“基本涵盖”,是因为有些细节会被遗漏,因此其他更高级、更先进的检查被一个接一个发明出来,本质上都是为了弥补心电图和心超的缺陷。心脏磁共振很多人都知道,磁共振常常用于脑袋、骨骼等部位的检查,但近些年,磁共振也逐渐用于心脏检查。可以不太严谨的比喻:心脏磁共振是心脏超声的升级版,它也主要是检查心脏的房间、墙壁、门。但是,现在各大医院并未常规开展心脏磁共振检查,可能是因为这个检查技术比较新、更加复杂,相信以后这个检查会逐渐多起来。如果以后有医生建议你去做心脏磁共振,千万别惊讶,“啊,心脏也能做磁共振?”。冠脉CTA我之前写过关于冠脉CTA的文章,详见《冠脉CT--在冠心病中的应用与局限》。总的来说,冠脉CTA是用于诊断冠脉是否狭窄的,它的创伤比冠脉造影小、不需要住院、总费用更低,但准确性不如冠脉造影。这个检查常常用于冠心病中度风险的患者的筛查。冠脉造影我之前写过关于冠脉造影的文章,详见《冠脉造影是怎么做的?》,冠脉造影是诊断冠心病的金标准。在冠脉造影的基础上,医生还可以做左心室造影、血管内超声检查(IVUS)、血流储备分数检查(FFR)、光学干涉断层成像(OCT)等。如果发现血管有狭窄,还可以进行冠脉支架置入治疗。因此可以说,冠脉造影就像一个母体:它可以孕育出更多的检查,以便更进一步、更详细的对心脏进行检查。心脏电生理检查前面提到,冠脉造影是诊断冠心病的金标准,而心脏电生理检查则可以说是诊断心律失常的高级检查了。和冠脉造影类似,心脏电生理检查是将检查电极放入心脏里(一般是从大腿根部的血管送进去),然后详细记录心脏的电活动。这个场景是不是很熟悉?这台机器和做冠脉造影是一样的~在非心脏科医生的眼中,心电图、动态心电图已经可以提供非常详细的信息了,基本可以诊断出患者心跳慢、快、紊乱等疾病。但在“心脏电生理医生”眼中,这还不够,我们需要知道心脏为什么会出问题,这样才能针对性的治疗。和冠脉造影类似,心脏电生理检查也像一个母体:它可以孕育出更多检查,也可以进行治疗,譬如射频消融等。SPECTSPECT的全称是单光子发射计算机断层成像,这是一个比较昂贵、使用较少的检查,它主要用于心脏缺血检测,也常用于心肌梗死后的评估。前文提到,心电图、运动心电图都可以反应心脏缺血,但这都是间接的,无法整体评估心脏各个部位的精确缺血程度。而SPECT则可以全面评估这些信息。这个检查的结果非常炫。最后的思考写到这里,我自己也惊呆了:原来心内科竟然有这么多检查项目。而且这些检查项目还在不断发展与完善。会不会有读者问:这些检查是否会使我们过于注重技术、而忽略了人作为一个整体呢?我想,只要运用得当,在需要的时候采用这些技术,上述担心自然不会存在。在科技落后的年代,医生诊断疾病可谓是非常粗糙。发热、脚肿、胸痛,这些常见的症状,其实对应了很多不同的疾病,而每种疾病又分为不同的类型、发展阶段。面对如此详细的疾病世界,如果我们采用统一的治疗方法,对所有患者一视同仁,则实在过于粗糙了。只有在现代医学技术的支持下,我们才能详细掌握一个人的疾病状态,才能针对性的给与最合适的治疗。不多一分,不少一分。
常有年轻的朋友发生了胸痛,然后问我是不是得了心绞痛?也有一些50岁左右的阿姨们出现了胸痛,也问我是不是心绞痛?“心绞痛”这三个字经过媒体不断宣传,已经深入人心。但是,并非所有的“胸痛”都是“心绞痛”!!!胸痛到底有多流行?研究显示, 20%~40%的人一生中发生过胸痛,每年的发生率约为15.5%。胸痛的发生随年龄增加而增长,老年人群中高发,尤其是男性。我国北京地区的胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%。可见,胸痛是一个很常见的症状。有时,它可以要了我们的命,如心梗、主动脉夹层导致的胸痛;有时,它没啥大危害,如抑郁、焦虑、带状疱疹导致的胸痛。因此,正确认识它就显得非常非常重要了。胸痛长啥样?胸痛的样子很多变,包括闷痛、针刺痛、烧灼感、紧缩感、压榨感等,有时还可以放射至面部、颈部、肩部、后背部、腹部等,酷似牙痛、肩痛、神经痛、腹痛等。胸痛的表现非常多变,因此我们医生要对胸痛提高警惕,不管患者出现了牙痛、脖子痛、背痛还是肚子痛,都应该考虑到“不会是胸痛吧?”。对于患者而言,也要提高警惕,如果平时有高血压、糖尿病等,还年纪大、抽烟、不运动、压力大,要时刻提防胸痛。胸痛都有哪些原因?请看一张图!!!可见,胸痛既可以严重到“不治很快就会死”,也可以轻微到“深呼吸、放松、没事的”。胸痛四大杀手上图可知,有6种情况是可能会致命的。生活在和平年代里,除非遇到严重车祸、地震等极端情况,否则一般不会出现心脏压塞和挤压伤了。然后就剩下4种了,我们可以称他们为“胸痛四大杀手”。急性冠脉综合症:包括不稳定性心绞痛和心肌梗死,是因为心脏血管堵塞引起的,这是我们最熟悉的一种,可谓是家喻户晓。主动脉夹层:是指人体最大的那根血管(主动脉)撕裂了,这种疾病的疼痛程度远远比“心绞痛”厉害,可谓是“撕心裂肺”。急性肺栓塞:是指肺的血管被血栓堵住了,这个毛病有时有胸痛、但有时没有,更常见的是“呼吸困难”。张力性气胸:是指胸腔里进气、把肺压瘪了。气胸可大可小、可张力可闭合,很多年轻人都气胸过,有时一阵大笑就把自己笑成气胸了。注意:其实导致猝死的疾病、胸痛,不止这4类。本文不再展开。有了胸痛怎么办?前段时间微信朋友圈流行过一段话,让爸爸妈妈们在胸痛的时候“立刻吃丹参滴丸、硝酸甘油、阿司匹林”。这个微信当时转载的很疯狂,后来很多人指出,以上做法不专业、有时可能还好心办了坏事。在此,高医生也提醒各位,胸痛的原因太复杂,切勿自作主张的吃药。硝酸甘油的确是治疗心绞痛的常用药物,但如果“右室心肌梗死、血压低”,则严禁用这个药,因为它会使血压进一步下降。阿司匹林也是心梗常用的药物,但如果患者是“主动脉夹层”,则也不能用这个药,因为血管已经撕裂、有出血风险了,还用阿司匹林进行抗血小板,这就是雪上加霜啊。“千万别躺下”也不对,除了急性心衰发作,其他毛病都是可以平卧、或半卧的。好吧,那到底怎么办?1、打120。2、打120。3、打120(主要的事情说三遍)。4、在不明确胸痛原因的情况下,尽量不要自己去医院,以免路上发生危险。切记:对于四大杀手而言,时间就是生命,一定不要耽搁。我胸痛、做了检查都是好的,可还痛,咋办?!事实上,医院里有不少这样的患者,尤其是50岁上下的女性(绝经期前后),总是胸闷、胸痛,怀疑自己得了病,各个医院跑遍了,啥检查也都做了,全是好的。可还是痛、还是不放心。对于这些阿姨们,我想说:请往上翻到“胸痛的分类与常见病因”,告诉自己,四大杀手没有追杀你,“深呼吸、放松、没事的”。
在我们这个相对保守的国家,或许不太会有患者主动问医生此类问题。我在临床工作的时间不长,也从未遇到患者问我这个问题。但是,这是一个很实际、关系到患者生活质量的问题。我国的慢病患者越来越多,心梗患者也越来越年轻,常常能遇到40岁以下的心梗。40岁啊,正当年!心梗了,经过合理的治疗,出院了,性生活是安全的么?这个问题其实很值得关心关心~思想开放的欧美,对这个问题有很多研究,我觉得有必要把这些结果介绍给国内的冠心病患者。性生活时的身体变化性生活其实是身体的一项正常活动,我们可以认为:它和跑步、快走等运动形式很像。研究表明,性高潮时,人的心率约为120次/分,估计血压为160/90mmHg。应该说,这个心率水平,仅仅相当于中等强度的运动。以50岁患者为例,中等强度的运动定义为:使心率达到(220-50)*60-70%=100-120次/分,这样的运动强度是大多数患者都可以耐受的。另外还有一种方法评价性生活时身体的变化:代谢当量。在坐着不动时,身体的代谢当量为1;性生活时,代谢当量大约为2-3;高潮时,可达3-4。这是什么概念呢?这相当于以3-6公里/小时进行走路的消耗。可见,性生活时,从氧耗来说,仅相当于较快的步行。性生活会不会导致心梗?上文将性生活和其他运动形式做了类比。那么,性生活会导致心梗么?答案很显然:和其他运动形式一样,性生活也会导致心梗风险增加。不过,这个增加是非常非常轻微的。根据一项大型研究的估计,以一位50岁、没有心脏病、每年心梗风险为1%的人来说,每周一次的性生活,仅仅使其心梗风险升高到了1.01%,增加了0.01个百分点。而对于一位有心脏病、年心梗风险为10%的人来说,每周一次的性生活可能会使其心梗风险升高至10.1%,增加了0.1个百分点。可见,仅仅增加了一点点风险。可能还有人问:既然还是有一点点风险,那么干脆不要啪啪啪了,小命要紧啊!这个问题可以这样看:对心脏存在潜在问题的人而言,很多行为都有一定的心梗风险。跑步可能导致心梗,看球赛可能导致心梗,抽烟可能导致心梗,与邻居吵架可能导致心梗。和跑步、看球、抽烟、与邻居吵架一样,性生活仅仅是再普通不过的一件事。如果要“绝对安全”,那么每天吃好药、躺在床上不动就可以了。但这是你想要的生活么?怎样判断自己是否合适进行性生活?上文提到了性生活会增加一点点心梗风险,但对不同的人,风险还是不同的。因此,需要将患者分类。低风险患者低风险患者进行性生活是没问题的!!!中风险患者国外建议,中风险患者需进行进一步的检查,如运动试验,以便评估是否合适进行性生活。对平时不太活动的人来说,尤其需要注意。高风险患者高风险患者不建议进行性生活,应等待至病情稳定后。适当运动可以降低心梗风险适当的运动,可以降低血压、血糖,改善心肺功能,也可以降低性生活导致的心梗风险。这个很好理解:运动锻炼使人更加健康,于是很多指标都好转了。特别强调,即使放完支架、搭完桥、心梗出院后,也应该在合适的时间进行规律运动锻炼。最后聊聊西地那非(伟哥)西地那非(伟哥)是治疗性功能障碍的一种药,在国内外都有广泛的使用人群。总的来说,这个药和心脏病没啥关系,可以比较放心的使用。但是,这个药有扩张血管的作用,可以使血压降低8mmHg左右(收缩压),因此对血压较低的患者来说,需要注意。特别是那些已经在服用多种降压药的患者,要注意避免出现低血压导致的问题。
对医生来说,这是如此简单的问题。但对很多患者及家属来说,这却是一个知识盲区。科普的意义就在这里。这两种治疗都是针对“冠心病”的,冠状动脉粥样粥样硬化性心脏病。也就是,心脏的供血血管堵塞,需要打通。打通的方法主要就是:放支架和搭桥。心脏科医生很喜欢这个比喻:心脏就像一个房子,有门,有水路,有电路。冠心病就是水路堵了,我们心脏科医生也常自嘲为“水管工人”。什么是放支架?就是把支架放到血管里面,把血管撑开。如下图。有人问了,为啥非要放支架呢?把血管通一通不就行了么?通水管的工人也不会把东西留在水管子里啊。。。其实,这个技术在早期也是不放支架的,只是用球囊把狭窄的血管撑开,然后就把球囊退出来了。但后来发现,这样做完患者的血管很快又堵了。后来发展出支架技术,支架是金属的,可以起到支撑作用;表面有药物,也有局部治疗的作用。这种技术可以将再狭窄的发生率大大降低。什么是搭桥?人如其名。就是给心脏血管建座桥。所谓“桥”,就是绕过某个地方。人可以在河上的桥行走,血液可以在桥血管里流通。有了桥血管,之前狭窄的血管就不用管啦,它爱怎么堵就怎么堵,反正血液不从那里过了。上图标明了三种桥血管,分别是指把手上、腿上或肩膀部位的血管,移植到心脏上。放支架还是做搭桥?假设你家的水管子堵了,你叫来管道工人维修。管道工检查后可能告诉你,“嗯,管子堵了,但不算特别严重,我给你通通就好了”;也可能告诉你,“哎呀,管子堵的很严重很严重啊,恐怕通不了,你换个新的吧”。我们的工作跟管道工人很像很像啊。。。患者不舒服,怀疑得了冠心病。我们做个检查(冠脉造影),如果发现血管堵塞、但不算非常严重,可以放支架治疗,这个手术是微创的、效果也很好;如果发现血管堵的非常非常严重,支架放不了、或者放支架的弊大于利,我们就会建议患者做搭桥。放支架是心内科医生做的,患者完全清醒,我们在右手血管上开个小洞,通过管子把支架送进去就可以了;搭桥是心外科医生做的,患者要全麻、开胸、切断肋骨,把一个新的血管移植到心脏。可见,二者各有利弊。放支架创伤小、恢复快、以后如果血管有再狭窄还可以再次放支架;但对严重狭窄则不是最佳治疗。 注:现在支架的适应症越来越广,血管狭窄到怎样的严重程度才不适合放支架,需专业医生根据患者年龄、合并疾病、血管病变特点、风险与经济承担能力等决定。做搭桥创伤大、患者可能会有心理畏惧;但如果血管严重狭窄,它可以比较好的解决问题。总的来说,目前放支架的技术越来越成熟、适应症也越来越广,绝大多数患者是可以通过放支架解决问题的。只有少部分严重堵塞的患者需要做搭桥。放完支架、搭完桥,血管还会堵么?你家的水管子堵了,管道工人帮你通了下、或者换了个新的,以后还有可能会堵么?所以,答案是:有可能再堵。怎样降低再堵的发生率?听医生的,好好控制不良饮食、不良生活方式,好好吃药。声明:本文只是对两种治疗方式进行了粗线条的科普,具体选择应遵从医生的建议与意见。这个问题极为复杂,不是一篇文章可以完全说清楚的。而且有时候,选择是一件很左右为难的工作,需要医生与患者的共同努力才能达成最佳(或者最满意)方案。
一提到需要装心脏支架,很多患者就开始冒出一大堆问题:1、支架寿命有多久?2、装完有啥后遗症?3、我还能不能正常生活?4、它会掉出来么?5、它会折断么?6、以后飞机、磁共振能不能做?7、我的心脏一直在跳,这个支架不会把心脏撑破吧?其实,医生们不太关心这些问题,因为这些问题太简单了,以至于会觉得这些都“不是问题”。但患者不是医生啊,对不了解的事情存在“看似幼稚”的疑问,是每个正常人的反应。好,下面逐一回答这些问题1、支架寿命有多久?支架一般不存在“寿命”这个说法。起搏器有电池,一旦电用完,寿命就完了。可支架不存在这个问题。只要支架内没有出现血栓和再狭窄,它的“寿命”是伴随患者终身的。血栓和再狭窄是评价支架好坏的最重要指标,这两个指标也是医生最关心的,本文后面会解释。2、装完有啥后遗症?没啥后遗症。和“不装支架、单纯药物治疗冠心病”相比,装支架需要额外多做一件事:术后1年内增加一种口服药,这个药是预防支架内血栓的,很重要,下面还会提到这个药。3、我还能不能正常生活?能啊!对稳定性心绞痛患者,装完支架可以一定程度缓解心绞痛症状,使患者的生活质量更高。对心梗患者,及时、快速(越快越好,时间就是生命)装支架是抢救心肌的最重要手段,如果不放支架,死亡率很高,即使存活,也可能会有严重后遗症,譬如心脏破裂、猝死、严重心衰、严重心律失常等。而装支架可以很大程度降低这些后遗症的发生率,甚至使患者的生活回归到“正常”。4、我咳嗽一下,它会掉出来么?一旦手术成功,它不会掉下来。支架很小、很软,与血管紧紧的“黏在”一起,从此,它们就再也不分开了。你跑步、大笑、咳嗽、与邻居吵架,它都不会掉出来。5、它会折断么?这个可能性是存在的,但很小很小,而且主要发生在“血管扭曲”部位。支架如果放在血管扭曲部位,长年累月的血管收缩,可能会使支架金属梁断裂。轻度的断裂没有关系,严重的断裂可能会导致支架内血栓,出现再次心梗、甚至猝死。所以,有经验的医生在放支架时会避免血管扭曲部位。在直的血管中,血管的正常收缩活动肯定不会把支架折断。6、以后飞机、磁共振能不能做?能。飞机是肯定可以的。现在的支架也都可以安全的做磁共振。如果有一天你去做常规磁共振,医生说你放了支架、不能做,你可以自信的告诉他:医生,你该学习新知识了。医生关心什么?上面说了一些患者关心的问题,下面说说医生关心的问题。支架术后,医生最关心两个和支架有关的问题:血栓和再狭窄。支架内血栓支架内血栓是指:较大的血栓在短时间内形成,导致急性的血管堵塞。这个血栓可以发生在没放过支架的血管,也可以发生在支架内。一旦出现,基本上就会导致心肌梗死,乃至猝死。所以,支架内血栓是心内科医生的噩梦。这个支架内血栓的高发期为:支架术后1年以内,其发生率大约为1%。因此,患者在做完支架后,在继续吃阿司匹林的基础上,医生会加一种叫氯吡格雷或替格瑞洛的药,这个氯吡格雷就是预防支架内血栓的,它可以抑制血小板的聚集,不让血块形成。放完支架1年以后,一般会把氯吡格雷停掉,但继续吃阿司匹林。此后,支架内血栓的每年发生率大约为0.5%。因此,如果患者在术后1年能够耐受阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛的联合治疗、并且有较高的血栓形成风险,有些医生会建议患者继续这种双联药物治疗,以尽可能降低支架内出问题的可能性。如果自己擅自停掉氯吡格雷,支架内血栓的风险大大增加,有报道称可能会增加几十倍。因此,放完支架一定要按照医生的要求服用氯吡格雷或替格瑞洛。氯吡格雷与阿司匹林联用,有一定的出血风险(如牙齿出血、胃出血、乃至较少发生的严重脑出血)。如果患者发现自己有出血迹象、或胃部不适,一定要咨询医生后调整药物,不可擅自停药,否则一旦出现支架内血栓,常常是致命的。可能会有患者问:既然放完支架有血栓风险、并且一旦出现血栓基本就是要命的节奏,那为什么还要放支架呢?我不放了!!这个问题要这么看:即使血管狭窄不明显(例如狭窄比例小于50%),也可能出现血栓、心肌梗死(事实上,这种情况的发生率在6%左右);而如果患者本身就是心肌梗死,如果不放支架,即使采用最佳药物治疗,死亡率也高达9%。相比这些数据,支架内血栓1%的发生率就显得很低了。两害相权取其轻,这个道理应该每个人都懂。一旦得了冠心病、甚至心梗,就不存在完美的、万无一失的、可确保活着的治疗方法。此时,面对各种治疗方法,我们只能:选择相对最好的。支架内再狭窄支架内再狭窄是指:在较长时间内(一般是几个月乃至几年),放过支架的血管又慢慢堵起来了。因为这个过程是很慢的,所以一般也不会导致心梗,患者最常见的症状是:心绞痛。目前的数据是:支架内再狭窄的5年总体发生率约为10%左右。支架内再狭窄的影响因素很多,大约包括3类:1、支架因素:总的来说,第二代药物支架比第一代药物支架的发生率低一些。2、病变因素:如果支架部位的血管是分叉的、细小的、很长的、弯曲的等,就比较容易出现再狭窄。3、患者因素:放完支架,如果患者的血压、血糖、血脂没控制好,还继续抽烟,都会增加再狭窄的发生率。总结本文总结了支架术后患者关心的问题和医生关心的问题。患者关心的问题大都是因为不了解导致的;医生关心的问题很实际,而且有的很严重,现在支架技术的发展也在努力解决这些问题。相信随着科技的进步,这些问题会逐渐得到减轻、乃至解决。声明:本文面向一般患者进行科普用,因此并未讨论到支架相关的所有问题。