上海中山医院心内科科普号

备注：本病例系之前我在援疆期间（2020.3-2021.9），于南疆某地州医院遇到的病例，此前患者曾在其他更高级别的医院进行过一次射频消融手术，未能成功。于2021年6月初，该地州医院邀请我再次为患者进行微创手术，获得成功。病史简介50岁男性，“发作性心悸5年，再发伴加重7天”于2021年6月4日收治于某院（A院）。一、既往诊治情况：该患者于5年前出现阵发性心悸，突发突止，每次发作数分钟，遂于2016年就诊于某医院（B院，为A院的上级医院），当时考虑为“阵发性室上速（室上速）”，行心脏电生理检查和射频消融术，术中诊断考虑“房室结折返性心动过速”，拟行射频消融术，但术者标测慢径区后，认为慢径区可记录到His电位，如果行消融的话，引起房室传导阻滞的风险太大，遂放弃消融，建议药物治疗。当时的手术记录见图1。二、此次发病情况：患者自行2016年手术失败后，仍然反复发作阵发性心悸，而且渐呈加重趋势，发作次数日趋频繁，每次发作时间趋于延长，于7天前开始发作持续不缓解，就诊于C院（A院的下级医院），诊为“室上速”，经应用维拉帕米、胺碘酮等药物后难以转复窦律，遂予电复律，但数分钟后再次自发室上速，遂转至A院，记录心电图：仍示室上速，如图2所示。A院给予吸氧、镇静等治疗后，再次电复律转为窦律。经谈话后，决定再次行电生理检查和导管消融手术。 三、再次导管消融术前的思考（1）室上速的诊断：患者发作时多次记录到心电图，均为为室上速，故诊断比较明确（2）室上速的类型分析：发作时的心电图，在II、III导联等下壁导联上，可见p’波（见图3，箭头所示），RP’<P’R，RP’间期>90ms，大概率是房室折返性心动过速（AVRT），小概率是房室结折返性心动过速（AVNRT慢慢型）或房性心动过速，不太可能是AVNRT（慢快型，因为此种类型RP’极短）。（3）导致室上速消融失败的原因分析：一般来说，往往是以下几方面：第一，术中难以诱发或诱发后不持续，导致诊断困难或无法诊断，无法“确定敌人究竟是谁”；第二，术中能诱发心动过速，但诊断困难，导致把“敌人张三误当成了李四”，或者把“敌人张三和李四，只当成了张三”；第三，术中“敌人就是张三，但张三极为狡猾难搞，要么藏在某个角落难以寻找（如心外膜旁道），要么就紧紧靠着好人王五，把王五当成了人质（His旁等紧靠房室传导路径的旁道），让医生投鼠忌器，难以下手开枪”，第四，以上三种原因的组合。（４）患者2016年于B院消融失败的原因分析：根据当初的手术记录来看，当时诱发出室上速，但并不持续，当时术中诊断为房室结双径路（AVNRT）。按照上面的失败原因的分析，可能归咎于第一、第二、第三个原因，即综合的多种原因。由于对患者的室上速心电图进行分析，考虑AVRT的可能性大而AVNRT的可能性较小，但按照既往的手术记录，当时处理思路却时按AVNRT，因此推断当时失败的原因最大的可能性是第二条，即“把敌人张三误当成了李四”。四、程医生手术中的实战情况（1）电生理检查：患者进入心脏导管手术室时，已经又自行发作了室上速。常规穿刺静脉，安置十极标测导管和四极标测导管后，进行了简单的电生理检查，对心动过速进行了心室起搏拖带（图4），根据拖带的结果，计算了相应的数据，并进行了终止与再次诱发，排除存在房室结双径路，诊断考虑为“右侧游离壁旁道”。这进一步证实了此次手术前的推断，即“敌人”是AVRT，不是AVNRT，这说明2016年的B医院的电生理诊断存在认知错误。（2）标测与消融：在CARTO三维系统指导下，对右房进行了简单建模，对关键位置（三尖瓣环、His）进行了构建，并在消融成功后对右房进行了完善建模（如图4所示）。通过激动标测结合心室起搏标测，逆传最早心房激动点均位于三尖瓣环游离壁9：30-10：00位置附近（图4，蓝点），在该处放电消融成功阻断旁道传导。图6为导管消融时的X线影像（左前斜45度体位）。再反复进行电生理检查诱导，不能再诱发室上速。五、手术后的思考与总结（1）室上速导管消融的成功率：在三维系统的指导下，其消融成功率极高。若患者的心脏不存在结构性异常的话，则几乎都可成功。若首次手术失败，多数原因是某个环节存在着主刀医生认知范围的局限性而造成。可寻找对室上速认知范围更广阔、更精深的主刀医生来完成再次消融。（2）完备的电生理检查，可减少或避免误诊。比如该患者在2016年首次手术过程中，较难诱发发作，是不利于成功的一个因素。但当时是否存在其它手段，来发现右侧游离壁旁道的存在从而避免误诊？答案当然是肯定的。比如：可通过心室多频率起搏和程序刺激，来发现和识别逆传VA不存在递减性，而是“全或无”现象，这很容易就可以想到存在着逆传旁道；还可通过心尖部、心底部起搏等办法来帮助判断；另外，在置入消融导管于右心房后，在心室起搏时，沿三尖瓣环进行逆传A波的标测，也可发现旁道的存在。（3）该患者在第二次消融手术前，即此次发病后，实际上存在着“室上速电风暴”现象，即室上速反复发作，难以终止，此时可综合运用镇静、药物、食管调搏、电复律等多种办法来进行干预，当然最好的办法，还是尽快行导管消融手术。  

一、为什么正常心脏能够规律跳动？这是因为，心脏有着复杂有效的调控系统。其中，有一套特殊的“电路”系统，掌握着心脏跳动的节奏（快或慢、是否规则）。就像是拔河的时候，喊出有规律的口号，这样才能让“劲”往一处使，产生最大效率。心脏的这套“电路”(参见图片)，窦房结是“司令部”，它按照人体的需求，发出规律的电流。也就是说，它是电流的“始发站”。心房，是电流的第2站。电流途经心房（右、左）来到房室结，这是第3站，也是正常情况下唯一的“中转站”（注意唯一）。随后，电流经过中转站的一系列分支（希氏束、右束支、左束支等），到达了心室（右、左），这是第4站，也是电流的“终点站”。正常情况下，电流只能沿单一方向传导：从“始发站”出发，经过“中转站”转运，到达“终点站”结束。如果电路出现了问题，就容易引起“心律失常”之类的心脏病。心律失常一般分为两大类。第一类心律失常的原因是，电流出现了反向传导，或节外生枝出现其它“始发站”或“中转站”，意味着电路存在“短路”问题，容易导致心动过速、早搏之类的心脏病，可能需要药物或者射频消融微创手术治疗，药物治疗的目的，是尽量“压制”短路的病灶，但并不能消除它，不能根治，射频消融的原理是“清除”短路的病灶，大多数可以根治。第二类心律失常的原因是，始发站、中转站等电路传导过程中，出现电流的“断路”现象，导致心动过缓、心跳过慢，可能需要药物或安装起搏器治疗，药物的目的是尽量改善电流传导，减轻“断路”，但不能完全替代，起搏器则是用人工方法来替代始发站或中转站的功能，达到较好的治疗效果。 二、各种心动过速的发病原理1、阵发性室上速（包括预激综合征）通俗地说，第2站“心房”和第4站“心室”之间，应该只有唯一的一个中转站，那就是房室结。如果除此之外，另外又多了一个（或多个）中转的线路，使本来只能单向传导的电流，有了“来回绕圈”的可能性，就导致了阵发性室上速的发生。主要表现为，患者会突然“咯噔”一下就出现心慌、心跳过快，心跳次数可达到每分钟150次-200次，持续几分钟几十分钟后，往往又“咯噔”一下就好了。在普通人群中，阵发性室上速的发病概率，大约有千分之五，一般而言，是与先天发育过程中的某些因素有关。阵发性室上速的患者中，大约十分之一，平时心电图会有“预激综合征”或“心室预激”的诊断，因此，预激综合征实际上是阵发性室上速的一种类型。射频消融微创手术是根治阵发性室上速的最好办法，成功率极高。射频消融微创手术的难易程度，主要与以下情况有关：多余的那条线路距离正常的中转站远或近（近了相对风险大一点），多余的线路隐藏得是否“狡猾”，医生的技术水平（精确瞄准与射击的能力）。 2、心房颤动（房颤），心房扑动（房扑），房性心动过速（房速），房性早搏（房早）病灶的位置，位于第2站，即“心房”，也就是说，在心房发生了各种各样的电流短路的现象，进而引起不同的表现。其中，危害最大的，还是房颤。有时候，某些患者会出现上述几种心动过速类型的组合形式。房颤，主要是因为心房里有一些引起电流短路的区域，一小片一小片的，既可能在左心房，也可能在右心房，相对来说，主要是在左心房，特别是在左心房与肺静脉交界的区域。房颤，导致心跳“快而且乱”或者“不太快，但很乱”、心脏的效率“相对降低”。射频消融消除房颤的主要原理，是把这些异常导电的区域“圈”起来。房扑，主要是因为心房里有一条或多条引起电流短路的条带状病灶，既可能在左心房，也可能在右心房，要根据具体情况而定。如果患者以前曾接受过房颤的射频消融手术，那么房扑的病灶位于左心房的机率就很大。房扑，导致心跳“快，相对不乱”。射频消融消除房扑的主要原理，是把这些异常导电的条带状病灶阻断。房速、房早（每），主要是因为心房里有一些引起电流短路的点状病灶，偶尔是一小片区域，既可能在左心房，也可能在右心房。房速，导致心跳“快而整齐”，房早，导致心跳“不太快，但乱”。射频消融消除房速或房早的主要原理，是把这些异常导电的点或小区域“点掉”。射频消融微创手术的成功率，首先取决于类型，因为类型决定了病灶的范围大或小，决定了工作量的多与少，其次，取决于医生寻找和消除病灶的能力。在有经验的医生手里，上述各种类型的射频消融手术均能取得比较满意、优于药物治疗的效果。 3、室性心动过速（室速）、室性早搏（室早）病灶的位置，位于第4站，即“心室”，也就是说，在心室发生了各种各样的电流短路现象，进而引起不同的表现，短路的病灶可能是点状，也可能是小片状。室速，是指在心室，出现了连续性的电流高频短路，引起心跳“快而整齐”、心脏的效率“严重降低”。室早，是指在心室，出现了频繁、单发的电流短路，引起心跳“不太快，但乱”，心脏的效率“比较低”。射频消融微创手术的成功率，首先取决于患者心脏的基础状况（心脏的底子），个别患者心脏底子差，效果差，其次，取决于病灶区域的大小，最后，医生寻找和消除病灶的能力也至关重要。在有经验的医生手里，射频消融手术均能取得比较满意、优于药物治疗的效果。

青年人得了房颤怎么办？要注意什么？房颤相对喜欢老年人，但是青年人得房颤也不容小视，因为现在随着工作节奏加快，生活方式相对来说不如以前健康了。因为熬夜、饮酒、吸烟，还有一些一些功能性的饮料等等很多生活方式上的问题，还有肥胖，睡觉打呼噜等等因素，都可能使得青年人得上房颤。青年房颤注意找病因30出头，40出头在这个年龄段上就有了房颤，咱们要注意什么？其实房颤病因是很复杂的，年轻的人如果得了房颤，肯定是先找找原因，可能有潜在病因，比如一些心脏问题通过心脏超声等检查可以得到诊断，然后需要去治疗原发病。有的患者是因为甲状腺功能亢进，可能造成房颤的原因。我见过的最年轻的房颤病人大概十七八岁，是跟甲亢是有关系的。但如果经过一些筛查诊断找不到明确的原因，也是有的，一般称为叫孤立性的房颤或者叫特发性的房颤。对于中青年人的房颤产生的年龄比较轻，如果不重视它，将预示着一辈子可能要与房颤要进行斗争。所以年轻患者如果有了房颤，建议大家尽快到比较专业的医院进行诊治，最好是进行一些比较详细的筛查，尽量找到病因，如果在实在找不到病因的情况下，进行一些对症的治疗。遗传是不是房颤的病因？家里老人得房颤了，子女今后得房颤的概率大不大？总体来说房颤是多因素导致的疾病。如果家里的老人房颤发作的年龄是比较晚，比如说七八十岁以后才有的房颤，相对来说这种房颤一般是不会遗传的，这种房颤是给人体的机体的老化以及伴发的糖尿病，高血压等原因有关系。但如果家里的老人得房颤的年龄比较轻，比如说家里的老人今年70岁，但是三四十年前，也就是老人在中年的时候就得房颤了，这样子的话，孩子出现房颤的几率就要大一些，因为确实有一部分房颤与遗传背景是有相关性的，我遇到过一位24岁的年轻女生，经过检查，什么其他疾病都没有，就是有房颤。据她讲，她的妈妈大概在40岁不到的时候有房颤了，这种应该讲是有一定的遗传背景的。睡觉打呼噜是不是房颤的直接原因？打呼噜是形成房颤的元凶之一，但并不是，全部像这位患者81岁，这个年龄本身就是房颤的一个容易发生的一个年龄段，8%~10%的80岁左右的人，即便他没有其他疾病，单纯一个年龄因素，就可以出现1/10左右的房颤的概率，再加上有高血压，还有睡觉打呼噜等等因素，这几个因素一结合，房颤的几率就高了，所以房颤是个多因素导致的疾病，并不是打呼噜单纯一个因素。 青年房颤的治疗，首要还是去除一些诱因比如说有肥胖、睡觉打呼噜、爱喝酒这样的情况，应该进行生活方式干预，超重的减重，可以进行一些睡眠呼吸的监测，发现睡觉打呼噜，进行治疗，去除这些诱因。由甲亢或者是心脏疾病，心脏瓣膜有疾病，这样的能纠正的尽量纠正，在这个前提下可以选择一些药物治疗。相对年轻的患者对手术的治疗接受度是比较低的，二十几岁让他做房颤手术，可能还是有一定的认知上的一些困难。但如果在规范药物治疗一段时间，比如说半年，一年之后，房颤如果能够取得比较好的治疗效果，还是可以继续药物治疗，但如果效果不太理想，就要跟医生进行咨询，一起聊一聊，对进一步的消融手术治疗的利与弊进行分析，做出一个明智的选择。