刘志忠医生的科普号

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）指心脏自身的血管——冠状动脉，因为出现粥样斑块或血栓引起管腔狭窄或闭塞，导致其下游心肌缺血或坏死的一组临床症候群。 主要表现：胸痛、胸闷、呼吸困难，有时心悸、晕厥等，严重可致残、致死。 药物治疗是冠心病的基本治疗，包括抗血小板、抗凝，抗心肌缺血以及针对冠心病危险因素的治疗（如高血压、糖尿病、血脂紊乱等）。药物治疗一般不能改变斑块所导致的管腔解剖性狭窄，不能足够减少冠心病危险，故对于高危险患者，须积极选择再血管化治疗，才可改善症状，延长生命。 再血管化治疗方法主要包括三种：溶栓、支架术和冠脉搭桥术。溶栓只适合非老年的急性ST抬高性心肌梗死患者，又不能及时施行其他手术时才考虑。因此，大多数情况下，患者及家属会面临选择支架术还是冠状动脉搭桥术。这里简单介绍这两种手术，权且为各位作常识储备。 支架术是一种微创手术，在局部麻醉下，一般通过桡动脉或股动脉路径，插入导管至冠状动脉口，并经此导管输送器械如球囊、支架。通常先行球囊预扩张狭窄病变，然后撤出，再植入合适大小的支架，使管腔狭窄解除，血流恢复。关于支架的更多相关知识请见前文（文尾有超链）。 支架术的优点 1 术后恢复快：一般手术第二天可以下床，不影响日常生活。 2 痛苦小：基本上所有人均能承受。 3 手术时间短：一般手术0.5-2小时；特殊病例如慢性完全闭塞病变可能更长。 4 再狭窄率低：采用第一代药物包被支架，一般病变第一年再狭窄率低于10%，第二代药物包被支架可能更低至5%。 支架术的缺点 1 接受X线照射（相对安全剂量）且须使用造影剂 极少数患者对造影剂过敏，因此必要时需作过敏试验，如果是阳性应该脱敏；目前使用的含碘造影剂可能会增加极少数患者肾功能受损的风险或加重心力衰竭，因此对于高危患者必须严格控制用量，并进行术前、术后水化治疗，以预防可能的并发症。 2 对于弥漫、多支病变者，需要支架数量多，医疗花费增加。 3 对于复杂性病变如：分叉、近段扭曲、严重钙化、成角、慢性闭塞病变，不但手术难度显著增加，而且疗效降低。 冠状动脉搭桥手术的英文缩写是CABG，手术方法是，用移植的血管即桥血管(常为大隐静脉及带蒂的乳内动脉、桡动脉、胃网膜动脉等)在升主动脉根部与病变冠状动脉梗阻段以远建立一条血管通路，类似搭了一个桥，使心脏搏出的血从主动脉经过所架的血管桥，绕过冠状动脉狭窄部位，恢复梗阻远端心肌的血供（如为带蒂动脉，则不必与升主动脉根部相接）。 传统的冠状动脉搭桥术是在全麻下进行的。通过使心脏停搏，获得无血术野，以便于手术操作，故手术需要通过体外循环机临时代替心肺功能。但是使用体外循环对人体可能会造成损伤，术后并发症大多与之有关。"非体外循环下"的冠状动脉搭桥术(OPCABG)，即在跳动的心脏上进行手术，难度显著增加，但并发症显著减少，是外科一大进步，但未广泛开展。 影响冠状动脉搭桥术效果的因素 毫无疑问，高龄是一个重要影响因素，除此还需要考虑下列因素： 1心脏功能 心脏扩大，左心收缩功能差（左室射血分数

心脏过早搏动简称“早搏”，是指心脏异位起搏点发出过早激动引起的心脏搏动，是最常见的心律失常。早搏包括房性早搏、交界区早搏和室性早搏三种，其中以室性早搏最重要。本文将重点讲述室性早搏（简称“室早”，如图1）。 目前，病人和医生存在两种倾向。一方面，病人并不真正了解病情，存在过度担心；另一方面，部分医生可能认识不够充分，存在过度治疗（包括药物和射频）。 图1 室性早搏（5种心电图表现） A-D记录于同一个病人。A 迟发性室早伴有一个代偿间期。B 窦性心律减慢和轻度提前的室早导致逆行心房激动P’。窦房结重置伴有一个非代偿性停顿。在紧随逆行P波后的窦性P波激动传导至心室之前，心室发生逸搏。C 室早发生于轻度增快的窦性心律，发生心室融合波F，余同B。D 激动逆行扩布至心房，并在延搁后折返传至心室，引起心室回搏R。E 插入性室早后，窦性搏动的PR间期略有延长，红点表示早搏起源。 一、室早的病因 机械、电和化学刺激心肌可产生室早。发生心肌炎症、感染、缺血、缺氧或麻醉时，经常出现室早。精神紧张和过量使用烟草、咖啡或饮酒可触发室早。总体来说，室早病因分为三类： 1 无器质性心脏病患者 室性早搏偶可见于正常人，尤其多见于高龄、男性。年轻人中最为多见的是所谓“功能性”早搏，其机制可能是曾罹患一过性、隐匿性心肌炎，炎症过后遗留心肌局灶性疤痕引起室早。这类患者心脏结构无异常，室早不对预后造成不良影响，可无须治疗。 2 器质性心脏病 最常见于冠心病， 也见于心肌炎、心肌病、高血压性心脏病、心瓣膜病（尤其二尖瓣脱垂）、心力衰竭、先天性心脏病、风湿性心脏病等。 3 心脏外因素 如抗心律失常药物中毒，血钾过高/低，甲状腺功能亢进/减退，嗜铬细胞瘤，感染，阻塞性睡眠暂停综合症，心腔内异物机械刺激等。 二、室早的临床症状 按照轻重不同有如下分类： 1 症状极为轻微或无任何异常感觉。 这种情况不少见。许多患者只是在体检时医生听诊心跳或者心电图检查时才发现早搏。笔者曾医治过2例罹患室早的婴儿，直到成年频发早搏仍持续存在，而患者并无特殊不适，心脏超声随访没有结构、功能异常，预后良好。病程长期，人体可能逐步适应，所以并不觉得任何不适。 2 心悸（心慌），心脏停跳感，胸闷，乏力等不适。可持续存在数月甚至数年。症状是早搏后心脏收缩力增强所致，或者早搏后心脏出现长时间的停顿。 3 严重继发性症状。 在有心脏病患者中，频发室早会导致心绞痛、低血压或心力衰竭。频发的插入性室早意味着心率增加一倍，可能损害血流动力学。在个别患者中，频发的室早会导致心力衰竭，这种情况可以通过消融术来逆转。 三、室早的重要性 室早可能引起严重不良结果，包括：发生恶性心律失常（即室速、室颤）、猝死和心脏扩大、心力衰竭。这是患者、医生最关心的问题。室早重要性与否主要与下述三方面有关： 1 心室结构与功能 在严重心力衰竭、心室显著扩大、左室射血分数值显著下降的患者中容易发生恶性心律失常。相反，心脏结构和功能正常，提示室早危害并不严重，也不易发生恶性心律失常。特殊类型的频发性室早可引起心脏扩大，发生心肌病、心力衰竭。 2 基础病因 病因越严重，恶性心律失常风险越高，如严重冠心病（大范围心肌缺血、大面积心肌梗死），严重肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄，严重高钾/低钾血症等等。需要说明的是，在急性心肌梗死患者中，决定是否发生心室颤动，室早并不特别敏感也不特异（即，是否发生室颤和有无室早无关，和基础疾病有关）。 3 电学不稳定性 有过晕厥、猝死史，有离子通道疾病家族史者（如QT间期显著延长或缩短），Brugada综合征，曾经记录过或者电生理诱发检测到持续性室速或室颤的患者。复杂、多形性、成对室早可能是电不稳定的一种危险标志。 四、室早患者需要进行的检查（尤其是初诊患者） 1 心电图 包括常规心电图，24小时心电图 2 经胸心脏超声 3 X线胸片 4 心肌酶学标记物（如CK-MB、cTnI/T等） 5 病毒学检测 6 甲状腺功能及抗体检测 7 血电解质、肾脏功能 8 依据临床分析有选择性进行的特殊检查，如（无创/有创）电生理学检查，活动平板试验，冠状动脉显像（CCTA或CAG），基因检测，自身免疫性抗体，睡眠呼吸指数检测，血液/尿儿茶酚胺（或其代谢产物）检测，等等。 五、室早的治疗 室早的治疗和具体用药取决于其临床重要性。 1 无器质性心脏病，心脏结构、功能正常，以及无电学不稳定性者 室早通常不影响寿命或日常活动，不应该处方抗心律失常药物。 门诊相当一部分患者属于此类范畴。 如果有心悸、胸闷等症状宜解除思想顾虑，适当使用镇静剂。忌过量饮用咖啡，戒烟、酒。睡眠困难者可用一些新型安眠药物（失眠可加重心悸、胸闷症状，形成恶性循环）。如果经上述处理，确因症状持续严重而必须治疗，β受体阻滞剂通常是一线选择。如果无效，选择慢心律、心律平等通常特别有效，必要时可选择消融治疗。 2 心脏外因素引起的室早 积极去除外因，如纠正电解质紊乱，治疗甲状腺功能亢进/减退，手术移除嗜铬细胞瘤，呼吸机治疗阻塞性睡眠暂停综合症等等，预后良好。 3 有器质性心脏疾患者 1）应积极治疗心脏疾患本身 如严重冠心病作血运重建，严重主动脉瓣狭窄手术/腔内介入解除射血梗阻。 2）药物抑制室早 通常住院病人中，静脉注射利多卡因是首选方法，却极少适合。即使在急性心肌梗死情况下，频发的室早也不需要治疗，除非室早直接导致血流动力学受损，但这种情况极为罕见。其他药物无效时，还可尝试静脉使用β受体阻滞剂。静脉注射镁剂可能有效。已经证明I类药物（如氟卡因和莫利西辛）增加心肌梗死患者死亡率，因此这些药物只能处方给那些没有冠心病或左心室功能障碍的患者。胺碘酮有显效，但由于它的副作用，只适合症状严重且存在结构性心脏病患者。 3）射频消融 对于有明显症状，药物难以控制的室早，可选择射频消融。频发性室早，尤其是： （1）24小时动态监测超过总心搏24% （2）早搏QRS波异常增宽（大于150ms） （3）心外膜起源（假性delta波，QRS起始到高峰超过除极时间一半） （4）合并结构性心脏病 这些室早进行消融治疗可防止或缓解心肌病。但可能不完全解决左心室功能障碍，这取决于室早诱导心肌病的持续时间和严重程度。目前仍然缺乏消融治疗的明确数据，应该谨慎权衡消融的潜在风险(主要基于室早部位)与症状的严重程度以及发展为心肌病的可能性。 4）电学不稳定者 积极作猝死的一级或二级预防，如安装ICD等，同时服或不服抗心律失常药物。

这里介绍一个很重要，很常见，却又被医生、患者容易忽视的病。常听说，某某呼声如雷，其实他（她）极可能患上一个严重的病——睡眠呼吸暂停综合征。睡眠呼吸暂停的定义：睡眠过程中，口鼻呼吸停止10秒以上，常伴有血液氧浓度显著下降。 这个疾病有两个显著特点： 第一，危害极大。业已证明，睡眠呼吸暂停综合征和高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、脑血管病、糖尿病、胰岛素抵抗、肺动脉高压以及猝死等明显相关。是夜间血压升高、夜间心绞痛、夜间心律失常和猝死的主要原因。它对心血管的危害可达高血压病的3倍。 第二，漏诊率高。通常不被医生和患者关注。这里希望您真切认识到，打呼噜可能是一种病呢，你得关心一下你的枕边人有没有呼吸暂停。 [病人表现] 人胖脖子粗，睡眠鼾声重而有阻滞，时而呼吸暂停，即超过10秒无呼吸；日间嗜睡、乏力、记忆力下降。甚至有患者开车等红灯时睡着了。如果发现你的亲属具有上述情况，请尽早去医院检查。 [检查] 多导睡眠呼吸检测 [治疗] 1）减肥； 2）睡眠体位改变为侧睡，抬高床头； 3）戒烟酒，慎用安眠药； 4）无创气道正压通气（简称CPAP） 无创正压呼吸机淘宝有卖，能提供BiPAP S/T、CPAP（4-20cmH2O）和PAV（比例辅助通气）三种通气模式的最好； 5）下颌前移器 简单，花费少，舒适度差，效果不够可靠； 6）手术 纠治鼻咽部狭窄，扩大口咽面积 ，疗效可能不够持久。 附病例一 患者，邹XX，男，34岁，医科研究生，入职数年。无高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟及家族史等传统冠心病危险因素，体型一般。2014年因“心绞痛”于苏州三甲医院诊断为冠心病，并接受2根心脏支架治疗。于2015年9月，因“心绞痛再发”来本院就医，作冠状动脉造影显示右冠近、中段严重狭窄，远端完全闭塞（图1）。经仔细询问病史得知其合并有睡眠呼吸暂停综合征，经检查证实为重度。遂建议其接受呼吸机无创通气治疗，同时开通右冠（图2）并结合其他药物治疗，3年后复查造影没有再狭窄，病情稳定。 推测睡眠呼吸暂停综合征是该患者过早罹患冠心病的主要原因。 图1 右侧冠状动脉造影 图2 右侧冠脉造影支架术后 病例二 患者，潘XX，男，29岁，不嗜烟酒。因“心慌、呼吸困难2年”就医。心脏超声显示“扩张性心肌病”，LVEF31.6%（图3）。入院诊断为：慢性心力衰竭、原发性扩张性心肌病。常规药物治疗效果欠佳。经追问病史了解患者有严重的睡眠呼吸暂停，经检查证实重度。接受呼吸机无创通气并结合一般药物治疗，4月后病情显著好转（图4）。 推测睡眠呼吸暂停综合征是促发和加重该患者发生心力衰竭的主要原因。 图3 治疗前心脏超声 图4 治疗后心脏超声

急性心肌梗死是指急性持续的缺血缺氧引起的心肌坏死，常系冠状动脉粥样斑块破裂继发血栓形成，进而引起冠状动脉严重堵塞所致。典型者表现为突然、剧烈、持久、胸骨后、压榨样疼痛。它可引发心室颤动、心脏破裂、心脏泵衰竭等严重情况致死，如图1，是最常见的猝死原因。即使接受了及时溶栓或支架等现代医学治疗手段，住院死亡率仍达到10%（所以即使做好支架也不等于万事大吉，近期内仍有生命危险）。 急性心肌梗死发病率急剧增长，致死、致残率居高不下，尤以中青年多见，是当今社会的头号杀手。许多名人因此辞世，诸如侯耀文、古月、马季、高秀敏、金正日、麦当劳CEO吉姆·坎塔卢波等等。笔者曾一日急诊救治了6例心肌梗死患者，发病率之高可见一番。 图1 心肌梗死并发症之心脏破裂 心肌梗死的病因 心肌梗死是冠心病一种分型，冠心病的病因除了遗传因素外，其他危险因素主要有： 1.不良的生活方式 吸烟、久坐、油腻食物、长期熬夜、精神紧张； 2.心血管其他疾病 如高血压、高血脂、糖尿病（俗称“三高”），睡眠呼吸暂停等。 心肌梗死的诱因 1.过劳（过度劳累、突然负重等）； 2.精神应激（激动、愤怒等激烈情绪变化）； 3.暴饮暴食（进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高，在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓）； 4.寒冷刺激（冬春寒冷季节心肌梗死发病高）； 5.吸烟、大量饮酒； 6.支架术后过早停服/漏服“双抗”血小板药物（一般药物包被支架术后，服用二种抗血小板药物至少一年）。 先兆症状 识别先兆症状很重要，心肌梗死患者约70%有先兆症状，主要表现为： 1.既往无心绞痛的患者突然发生心绞痛，或原有心绞痛患者发作突然明显加重，或无诱因自发作； 2.心绞痛性质较以往发生改变、时间延长，使用硝酸甘油不易缓解； 3.疼痛伴恶心、呕吐、大汗或心动过缓或过速； 4.心绞痛发作时伴气短、呼吸困难； 5.冠心病患者或老年人突然出现不明原因的心律失常、心力衰竭、休克或晕厥等情况时都应想到心肌梗死的可能性。 及时自我处理 上述先兆症状一旦发生，必须认真对待，首先应卧床，避免精神过度紧张，使用下述两种药物： 1.舌下含服硝酸甘油或喷雾吸入硝酸甘油，若不缓解，5分钟后再含服一片； 2.立即嚼服阿司匹林0.3（在口腔嚼碎后，就水服下），可以救命哦。 若胸痛20分钟不缓解或严重胸痛伴恶心、呕吐、呼吸困难、晕厥，应呼叫救护车送往医院。 心肌梗死治疗现状及不足之处 目前，全世界盛行的开通堵塞血管方法主要有二：直接支架术和溶栓。 直接支架术能够迅速、有效开通“罪犯”血管，但对下游微循环缺少保护。堵塞性动脉血栓通常由附壁牢固的白色血栓和松软易脱落的红色血栓构成，见图2。当导丝、球囊、微导管等器械通过“罪犯”病变时，红色血栓易脱落栓塞微循环。病变处残留的以白色的血小板血栓为主，此时直接支架术会再次增加下游微循环栓塞的发生。研究发现，即刻支架术直接导致了4/5微循环栓子，支架术后2/3患者微循环受损，近1/2患者没能实现心肌再灌注。后期这些患者死亡、心衰住院发生显著增加，这是支架术的短板，严重制约支架手术疗效。 为了减少微循环损伤提高心肌再灌注率，全世界研究者采用了多种技术，包括使用球囊反复封堵的后保护技术，延迟支架术，常规血栓抽吸术以及使用GPI，均被循证医学研究认定无效。 图2 动脉血栓的构成 另一种开通方法是溶栓。具体做法是，通过静脉短期使用溶栓药物。发病3小时内溶栓效果可以媲美支架手术，但对于发病长于3小时者开通成功率明显下降。使用溶栓药物易发生出血并发症，对于老年人（>75岁）不适合（容易并发致命的脑出血）。此外，和支架术相比溶栓效果不够迅速。 心肌梗死新疗法（DID方案） 笔者提出的新策略是将直接支架术和溶栓两相结合，各取所长。利用了器械可以迅速开通堵塞的“罪犯”血管的优势，结合经冠脉内微导管持续使用小剂量溶栓药（尿激酶50万U/24小时）+减量GPI，清除血栓后，再决定是否需要支架术（具体请参阅文末“我的创新”）。笔者称之为DID方案（Devices—Intracoronary—Drugs），这一方法的益处有： 1.显著减少微循环栓塞（球囊、支架引起）； 2.兼顾微循环栓塞和微循环原位血栓治疗； 3.获得溶栓疗效又可避免出血并发症； 4.保留血管自我修复的机会（大部分破裂斑块可以自我愈合）； 5.选择性植入支架（可以不植入支架）有利减少支架植入和植入后多种并发症，同时减少植入支架后所需要抗凝强度和持续时间。 [附：一个新疗法获益病例] 患者，XX，男，32岁，因“胸痛9小时”由南京市郊区医院转入本院。2017-9-5深夜患者突发胸痛于当地医院急诊就医，检查心肌酶和心电图，提示广泛前壁心肌梗死，见图3。有严重高血压，溶栓出血风险极高，为禁忌。 图3 当地急诊就医病历，心肌酶学明显升高，心电图V1-3导联和avL导联有Q波，伴V1-5导联ST段抬高。 当地医院无急诊冠脉支架术条件，遂迅速转至本院CCU病房治疗。到达导管室已经发病10小时左右，冠状动脉造影显示患者的前降支血管自开口处完全闭塞，见图4。虽然发病时间仍在手术窗口，但是，患者发病时间相对较长，坏死心肌细胞多，血栓负荷重，立即支架术极容易导致微循环损伤，出现无/低血流的概率大，遂施行新的治疗方案。 图4 白色箭头所指处为前降支开口，已完全闭塞，血流TIMI0级。（不透X线的深 色区域为管腔） 图5 反复抽吸后前降支血流TIMI3级，恢复正常，但抽吸后“罪犯”病变仍残留血栓（箭头所指） 急诊手术过程 控制好血压后，使用抽吸导管在前降支血管内反复抽吸，血流恢复正常TIMI3级。但抽吸后前降支开口处的“罪犯”病变仍残留血栓，见图5和录影A。这如同图6离体标本所示。 图6 一例离体含有血栓的冠状动脉病变 尽管进行了反复抽吸，但是大多数情况下抽出的血栓并不多（有时抽出多些）。考虑大部分血栓栓塞至远端下游的微循环（这可能是常规抽吸没有被大型临床试验证明有效的原因）。遂改进策略将微导管保留于患者前降支血管内，施行持续小剂量药物溶栓，见图7。 48小时后再次复查血管造影，可见“罪犯”病变处血栓容积显著减少，同时证明留置的微导管没有附壁血栓，图8。 图7 留置于冠脉前降支内的微导管（红色箭头所指） 图8 冠脉使用尿激酶48小时后，局部血栓消失，可见内膜片。微导管未见附壁血栓（白箭头所指为微导管标记，红箭头所指为内膜片） 使用溶栓药物48小时后观察患者切口处几乎没有渗血，见图9。 图9 经用GPI和冠脉内小剂量尿激酶48小时，穿刺局部未见明显出血 最后，使用一枚支架成功修复破裂病变，结果，见图10。4天后患者康复出院 图10 支架术后，前降支血流正常TIM3级，局部无残余狭窄，手术成功。 心肌梗死恢复期注意事项 尽管接受了溶栓或支架治疗，急性心肌梗死对患者来说是发生了部分心肌坏死且无法逆转，急性期24小时内和一周内是发生死亡的二个高峰期。遂着心脏重构的发展，患者心功能逐渐降低，部分患者在发病3个月内出现越来越严重的呼吸困难，尤见于前壁心肌梗死且发病6小时后才实现血管再通的患者。许多患者因为心力衰竭而于3月内再次入院。因此，心肌梗死恢复期（1-3月）治疗仍然很重要。 1. 坚持遵医嘱服药，不能随便停用或减量。尤其是抗血小板药，如果过早停服/漏服会出现危及生命的支架内血栓（具体请参见文后所附“已发布文章”——支架治好心脏病了吗？还需要服药吗？）。 2. 生活、饮食：戒烟限酒；低盐（一般< 5g/日，具体据心功能情况决定）少油；多蔬菜、水果。一次不要吃的过饱，汤水量要适当，以免增加心脏负担。 3. 运动：运动量逐渐增加，以不剧烈、不感疲劳为原则。最好是散步或快走，达到轻微出细汗为佳。有眩晕、心悸、呼吸困难甚至胸痛等应及时停止。 4. 积极控制冠心病危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、睡眠呼吸暂停等。