赖学莉医生的科普号

自2019年12月湖北武汉发生新型冠状病毒肺炎以来，感染人数不断上升。尿毒症患者本身抵抗力低下，是新型冠状病毒感染的易感人群和高危人群。与血液透析相比，腹膜透析在家进行，可以防止院内交叉感染，在疫情期间有着独特的优势。我们根据目前发布的各大指南，结合腹膜透析患者具体情况，为腹膜透析患者更好地预防新型冠状病毒感染提供以下建议：1.尽量减少外出活动1.1避免去疾病正在流行的地区。1.2避免走亲访友和聚餐，尽量在家休息。1.3避免前往人群密集场所，尤其是空气流动性差的地方，如公共浴池、温泉、影院、网吧、KTV、商场、车站、码头、展览馆等。1.4病情稳定的腹透患者原则上不建议来院就诊，尽量减少来院次数，如有需要可通过微信群或者拨打腹透随访热线，咨询腹透中心工作人员。2.在公共场所和腹透相关操作时佩戴口罩；用后的口罩应内向外折叠后丢入指定垃圾袋内。3.严格执行手卫生3.1减少接触公共场所的公用物品和部位。3.2在外出回家；接触过公共物品，如电梯扶手、按钮等；与陌生人肢体接触后；餐前便后；丢弃污染口罩后；咳嗽手捂后；以及腹透相关操作前后均要洗手。洗手时用流动的水和使用洗手液（皂液）洗手，，揉搓的时间不少于20秒。洗手后用擦手纸或者一人一毛巾擦干。无流动水和洗手液时可使用含酒精成分的免洗洗手液。3.3不确定手是否清洁时，避免用手接触口、鼻、眼；打喷嚏或咳嗽时，用手肘衣服遮住口鼻。4.保持良好的习惯4.1家庭和工作环境保持清洁，勤开窗，多通风。4.2家庭成员不共用毛巾，保持家居、餐具清洁，勤晒衣被。4.3不随地吐痰，口鼻分泌物用纸巾包好，弃置于有盖垃圾桶内。4.4不要接触、购买和食用野生动物（即野味）；避免前往售卖活体动物（禽类、海产品、野生动物等）的市场，禽、肉、蛋要充分煮熟后食用。4.5注意营养，适度运动：腹膜透析患者蛋白每日补充1.2-1.5g/kg，其中50%以上为优质蛋白，包括精肉、鸡蛋、牛奶等。推荐需要的每日热量为35kcal/kg，其中脂肪占总热量的30-35%，还需补充必要的维生素，并根据电解质情况调整饮食方案。4.6避免疲劳，保证睡眠。5.健康监测与就医5.1每日至少监测2次体温。5.2如出现新型冠状病毒感染的可疑症状（包括发热、咳嗽、咽痛、胸闷、呼吸困难、轻度纳差、乏力、精神稍差、恶心呕吐、腹泻、头痛、心慌、结膜炎、轻度四肢或腰背部肌肉酸痛等），尤其有与武汉人员直接或间接接触史，应根据病情及时到当地定点医院发热门诊就诊，并同时通知你的腹透护士。5.3患者来院就诊，尽量避免乘坐公共交通工具，路上打开车窗。患者应正确佩戴医用口罩，随行家属/陪护应正确佩戴口罩。5.4就医途中时刻佩戴口罩和随时保持手卫生。在路上和医院时，尽可能远离其他人（至少1米）。6.腹透操作时严格按照无菌操作步骤执行，腹透废弃物请按垃圾分类执行。腹透患者家里都有紫外线消毒灯，比起其他人来说消毒更加便捷，每次来院就诊完回家或者外出回家后可用紫外线消毒灯把外出衣服消毒一下。7.受疫情影响，近期物流速度可能会减慢，腹透液等腹透必备物品及药品请准备充足。8.门诊时间和频次可能会随疫情调整，请及时关注医院和腹膜透析公众号（长海腹透中心公众号chhospital-pd），不要记错时间，就诊时务必配合医院进行初步筛查，不要急躁。9.外地患者可在当地医院做好相关检查后联系腹透护士进行电话随访。10.条件允许的患者可考虑行自动化腹膜透析，并通过远程监控方式调整腹透处方。 在这个特殊时期，腹膜透析患者应提高警惕，避免懈怠，与医护共同协作，做好新型冠状病毒防护工作，保障腹膜透析治疗的安全、有序和不间断，共同打赢这场防疫战。作者：赖学莉，汪海燕，杜俊审核：郭志勇（图据网络，侵删）参考文献1.中国医师协会肾脏内科医师分会对肾脏内科医师在新型冠状病毒感染防控期间医疗工作的指导意见（2020年2月1日版）2.新型冠状病毒感染的肺炎公众防护指南（国家卫生健康委员会疾病预防控制局组织编写 中国疾病预防控制中心编著）3.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）（国家卫生健康委员会，2020年2月5日）

发育正常的人体有两个肾脏，共同担负着生成尿液、排泄代谢产物等功能。但由于发育不良引起或者后天因素导致的单侧肾脏缺失，称为孤立肾。那么： 1. 怎么会有“孤立肾”？ 由于先天或后天获得性因素导致一侧肾缺失，对侧肾称之为孤立肾。孤立肾分为先天性孤立肾和获得性孤立肾。先天性孤立肾患病率约为0.5‰～2‰，同年龄段的男性多于女性，左侧多于右侧，常伴随其他系统发育畸形。获得性孤立肾多由于后天原因致手术摘除一侧肾脏所致。 先天性孤立肾是先天性肾脏及尿路发育畸形常见表型之一，同时也是儿童终末期肾病的主要病因。先天性孤立肾常伴随生殖系统发育畸形：女性生殖系统畸形常见类型为单角子宫和双角子宫、双阴道和双子宫等；男性生殖系统畸形主要表现为精囊、输精管和附睾的缺失或者闭锁等。先天性孤立肾也可伴发肾外系统畸形，包括耳鼻喉、心血管、胃肠道、神经系统等。目前认为HNF1B、PAX2、Wnt家族、Wt1和DSTYK等基因发生突变可导致单肾缺失。而孕产妇疾病、胎儿宫内发育迟缓、孕早期服用激素类药物、氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素等）、解热镇痛药（如布洛芬、吲哚美辛等）、免疫抑制剂（如霉酚酸酯、硫唑嘌呤等）、血管紧张素受体抑制剂、降尿酸药物（如别嘌醇、秋水仙碱等）及某些化疗药物亦可能导致单肾缺失。 获得性孤立肾是各种肾脏疾病、外伤、或活体肾脏捐献等原因造成一侧肾脏切除术后所致。常见的可导致单肾切除的肾脏疾病包括先天性泌尿系统结构异常，如肾盂输尿管连接部梗阻、膀胱输尿管反流、巨输尿管症、重复肾等；严重感染性疾病，如肾结核；重度肾积水；肾脏肿瘤，如Wilms肿瘤、透明细胞癌、神经母细胞瘤、多房囊性肾细胞瘤等。 2. “孤立肾”会导致什么不良结果？ 因为肾脏具有强大的代偿能力，孤立肾早期由于生理需要常代偿性增大，无明显临床表现，肾功能也在正常范围。因此，既往很多临床医师认为孤立肾可以承担双肾的功能，忽视了对孤立肾的监测和保护。但近来许多研究发现无论是先天性孤立肾还是获得性孤立肾患者，均面临着慢性肾脏病和终末期肾病的风险。研究显示孤立肾发生慢性肾脏病的风险是普通人群的3.26倍，而获得性孤立肾发生慢性肾脏病的风险比先天性孤立肾更高。 残留的一侧肾脏由于要应对机体的生理代谢需要，不得不承担着双倍的工作，因此会通过努力工作逐步肥大起来，肾小球会加大滤过率，但持续的高滤过会引起肾小球损伤，进一步加剧高滤过，最终形成恶性循环。并且随着年龄的增长，肾小球的滤过功能逐渐减退，孤立肾的体积代偿性增大，同时对药物、缺血等因素更为敏感。孤立肾患者如同时合并肥胖、高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症等肾脏病高危因素，则后期出现慢性肾脏病的机率会显著增高。获得性孤立肾的患者如果手术前已经有慢性肾脏病，摘除一侧肾脏后，残留肾脏可能出现疾病进展，甚至可能快速进展至尿毒症。因此，早期发现和保护孤立肾非常重要。 3. 如何发现“孤立肾”？ 产前筛查是早期发现先天性孤立肾的重要手段。先天性孤立肾患者早期往往没有临床症状，多在体格检查时发现。影像学检查是明确诊断的主要手段。传统的x线检查有其局限性，现已少用或不用；B超检查简便经济，亦较准确及时，但有一定的误诊率。CT检查扫描是诊断先天性孤立肾最可靠的方法，它同时还能观察孤立肾本身及其周围脏器的病变。但CT扫描费用较高，因此诊断孤立肾可首选B超检查，在无法确定诊断的情况下再辅以CT扫描比较适宜。获得性孤立肾患者常合并不同程度的基础疾病病史，容易判别。 4. 如何防止肾脏进一步损伤？ 所有孤立肾患者都应视为肾脏疾病的高危人群，因此需要定期体检，做到有规律的随访。 先天性孤立肾患者，一般情况下应定期检查，有肾脏病早期表现者（如水肿、蛋白尿、血尿等）应立即进行相关检查。终生监测血压、肌酐清除率、蛋白尿评估和肾脏彩超，在没有危险因素的情况下，建议5年进行1次评估，合并危险因素患者可适当增加频率。 获得性孤立肾患者，需要对因治疗，制定个体化治疗方案，积极保护残余肾功能，防止肾脏进一步损伤。肿瘤导致的获得性孤立肾患者应更积极随访监测，术后监测肾功能、血压、血糖、血脂、血尿酸、肾脏彩超等，并根据组织病理学、有无转移、伴合并症等情况适当增加随访频率，并由多学科专家会诊后综合管理。外伤或移植相关孤立肾按照慢性肾脏病由肾科医师进行管理及随访，监测血压、体重指数、肾功能、蛋白尿等，至少每年进行1次评估。 孤立肾患者需要服用药物时，如已经有肾小球滤过率的下降，应咨询肾科医师参照肌酐清除率来决定用药的种类、剂量和服药时间。要注意不要使用有肾损伤的药物，包括（1）氨基糖苷类抗生素：如庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、链霉素等；（2）喹诺酮类抗生素：如诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星等；（3）磺胺类药物：如复方新诺明；（4）中草药：很多人认为中草药安全无毒，有些中草药可能对肝、肾及消化道等脏器产生损害，尤其是含有马兜铃酸的中药。（5）解热镇痛药：如布洛芬（芬必得）、对乙酰氨基酚（扑热息痛）等。 5. 患者在日常生活中应注意些什么？ 孤立肾患者应该注意休息，避免过度劳累，预防感冒和扁桃体炎。戒烟戒酒，控制蛋白（＜1g/Kg?d）及盐的摄入，控制血压、血糖、血脂等。合理的膳食和适度的运动，保持积极的心态。肥胖会加重肾脏的负担，导致肾损害。因此孤立肾的患者需要控制体重。饮食应清淡，忌油腻，尽量少食用油炸食品，限制食用高胆固醇性食物，如动物内脏、动物脑髓（猪脑羊脑等）、蟹黄、蛋黄、肉皮等。肾切除患者还应改变生活习惯，提倡少量多餐，多吃绿叶菜，避免食用胃肠道刺激性食物。

临床研究早已发现，将近一半的慢性肾脏病患者最后死于心血管疾病而不是尿毒症。心力衰竭患者，半数以上存在肾功能下降，心衰伴有肾衰的发病率高，死亡率更高。 为什么慢性肾脏病的患者会容易发生心衰呢？ 1、肾性高血压损害心脏。肾脏有调节血压的作用，但当肾功能受到损伤后，血压会升高，而且会随着血清肌酐的升高而升高，血压越高，对心血管的损伤就越大，并且难以控制。 2、水肿会损伤心脏。众所周知，肾脏是人体代谢废物的排泄器官，主要功能就是帮助人体排水排毒，肾脏损伤后就会发生水钠潴留。当体内蓄积了过多的水和钠后，就会加重心脏负荷；而血钠含量过高会引起血压升高，诱发和加重心力衰竭。 3、慢性肾脏病的患者易并发贫血，肾性贫血会危害心脏。肾脏有分泌促红素、促进造血的作用，肾功受损后促红素分泌减少，造血功能障碍导致贫血。贫血不仅使心脏缺血缺氧，心率会代偿性的加快，时间久了导致心脏负担更大，引起心肌增厚，心率失常，进一步加重心脏损害。血红蛋白每下降10g/L，充血性心衰的风险增加50%。 4、钙磷紊乱会损害心脏。慢性肾衰患者长期低钙高磷，甲状旁腺功能继发亢进，出现肾性骨病。肾脏有活化维生素D的作用，但肾脏受损后，人体就会缺乏维生素D，使钙吸收减少、排泄增加，引起低血钙、高血磷、肾性骨病。此时，骨骼中的钙离子转移到血管壁引起血管硬化、管腔狭窄，加重心血管损伤，引起严重血管病，如永久性缺血、心脏传导阻滞、心脏瓣膜钙化、瓣膜狭窄或关闭不全。 心和肾成了一对致死性的孪生体，相互伤害；心肾共病危害严重，共同管理刻不容缓。所以，心内科、肾内科医生经常合作交流，共同帮助患者对抗疾病威胁。

正常人的尿液清澈透明，一般呈淡黄色至深黄色，其中的色素主要来自尿黄素及少量的尿胆素。尿液颜色易受饮水量、食物、尿色素、胆色素的影响。例如，饮水少或者出汗多时，尿量减少尿液浓缩，尿色变为深黄；大量饮水至尿量增加、尿液稀释，尿色变浅甚至透明。由于尿液来源于血液，尿色的异常改变能反映身体的一些变化甚至是一些疾病的表现。尿色加深包括多种尿色异常的情况，下面做简单的介绍：1. 红色尿：包括血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿和卟啉尿。血尿，又可以分为肉眼血尿和镜下血尿。每1升尿中混有1毫升以上血液，即可呈肉眼血尿。镜下血尿指离心尿液在显微镜下每高倍视野中红细胞计数在3个以上。急慢性肾炎、泌尿系统的感染、结石、结核、肿瘤、先天畸形、外伤等均可导致血尿。全身性疾病如出血性疾病、结缔组织病、感染性疾病、心血管疾病、内分泌代谢性疾病及物理化学因素等也可引起血尿。邻近器官疾病如子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路也可造成血尿。另外，剧烈运动后也可产生血尿，需要咨询医生仔细鉴别。血红蛋白尿常发生在疟疾、溶血性输血反应或在吃新鲜蚕豆时（遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，俗称蚕豆病）。尿肌红蛋白检查呈阳性，称为尿肌红蛋白，常见于人体心肌或骨骼肌组织发生严重损伤时。卟啉尿尿液多呈红色或紫红色，尿卟啉原试验阳性，多见于先天性卟啉病、肝脏病、血液病及铅中毒的病人。2. 黄褐色~黄绿色尿：可能是由于尿中胆红素或尿胆原增加导致。胆红素尿常因肝内或肝外的胆道被炎症、肿瘤、结石阻塞，引起胆红素钠进入体循环，血液内胆红素钠超过一定量时即可发生胆红素尿。尿胆原尿常见于肝脏损伤或者溶血性贫血的病人。3.黑色尿：由于患者体内缺少尿黑酸氧化酶，不能使尿黑酸分解，最终形成黑色尿。常见于恶心疟疾、酚中毒、黑色素瘤、尿黑酸病。4. 白色尿~乳白色尿：最多见于丝虫病引起的乳糜尿，在喝牛奶或高脂肪饮食后加重，因乳糜池近端的乳糜性淋巴管发生曲张、破裂，使得乳糜流进尿路进而发生乳糜尿。少见的是严重的尿路感染，排除大量脓液时小便即呈乳白色。5. 绿色尿~蓝色尿：严重的绿脓杆菌败血症、急性传染病（如霍乱、斑疹伤寒等）可导致绿色尿。使用某些药物，如利尿剂氨苯蝶啶、大量水杨酸、注射亚甲蓝针剂等，都可以使尿液出现蓝色。此外，尿液的颜色还会受到某些食物和药物的影响。如食用过多甜菜、服用利福平等也会使尿液呈红色；进食大量胡萝卜、服用维生素B时尿液可呈亮黄色；服用大黄时尿液呈深黄或棕褐色。综上可以看出，尿液颜色可以受多种因素影响，尿色的改变不一定是疾病导致。血尿也仅是常见的尿色加深的一种。当生活中碰到尿色加深时，不要惊慌失措，先排查有无可疑的食物或药物影响，再仔细观察小便，及时求助医生检查尿液检查。