王建伟医生的科普号

最近有朋友们咨询消融的问题，上面是今天刚找我复查的一个病例，体检发现甲状腺乳头状癌的图，大小6mm，位置很安全，充分评估没有淋巴结转移，消融后3个月复查，还可以看到中心区域明显的高回声针道，因为疫情的原因，一直没有来复查，今天上午过来复查，我仔细反复寻找，没有了任何痕迹，甲状腺非常漂亮，病灶完全消失啦，和没有治疗过一样！ 我的消融观点： 乳头状癌，＜1cm，没有淋巴转移，只要有十足信心既保证安全，又能完全彻底灭活肿瘤，就可以考虑做消融，当然，如果愿意接受外科手术切除，优先选择外科手术，如果拒绝外科手术切除，消融的效果也是挺好的。消融既可以保留甲状腺功能，不用终生服药，又美观，安全，无创。关于淋巴结的问题，按照国际指南，只要术前影像学没有异常淋巴结，就可以不清扫，即使存在微转移，不清扫也不会影响预后，只是在国内，外科医生都会常规清扫中央区淋巴结，无论有无转移，这时候清扫中央区淋巴结并不能带来明显获益。因为这部分病人按照指南是可以随访的。消融既可以防止病灶以后长大和转移，又不损伤甲功，不用术后长期服药。 良性结节：＜2cm无需任何治疗，治疗就属于过度治疗。2-3cm也没太大必要治疗，除非病人强烈要求处理。3-4cm根据患者症状，要求以及增长快慢决定，可以随访，也可以适当考虑消融。4-6cm的良性结节，我建议消融治疗，也有信心保证减瘤的效果。超过6-7cm的良性结节，我建议手术，消融只能考虑分两次或多次消融。 甲状腺癌消融

本内容来源于王建伟，中山大学肿瘤防治中心超声诊断与介入治疗，医学博士，硕士生导师，副主任医师。内容仅供探讨交流，不承担医疗行为的法律责任（毕竟病情千变万化，不能用一种模式应对所有情况）。 十几年前，自己刚入职的时候，凭着一份初心，在百度贴吧回答网友们的疑惑，收获了很多真诚的友谊，因为生活，工作，阅历经验的原因，无奈中断了此项业余爱好，当时就深深感受到科普对于广大网友的重要性，由于文笔不好，不知如何入手，一直拖到现在，十几年过去了，不同的网友依然面对的是同样的问题，好的方面是现在获取信息的手段更多了，当然伴随的也是信息太杂，不知道如何选择。因为科普的切入点还没有想好，就先讲五点常遇到的问题谈谈吧。 1.关于体检发现甲状腺结节，由于近年来甲状腺体检的增加，发现了很多“本不该被发现的结节”，体检发现的甲状腺癌数量翻了很多倍，但是死亡率一直保持原来的低水平，并没有提高，什么意思呢？意思是体检新发现的这些甲状腺癌大部分都是乳头状癌，即使不发现，也可能终生携带，一直不发展，看到这里，你是不是觉得即使体检发现的是甲状腺癌，也不必担心了呢。所以，遇到体检发现甲状腺结节，首先要淡定，你有足够充足的时间去把自己的病情了解清楚，而不是一听到癌，恶性，分类高等字眼，就焦虑了，慌了，有病乱投医，恨不得马上手术切掉。如果一开始没有头绪，多找几家权威的大医院，多听听不同医生的建议，你会逐渐对自己病情越来越清晰，为什么多找几个医生，因为不同的医生的观点是不一样的，出发点，考虑的方向也是有差别的，等你充分了解了自己的病情后，再慎重考虑下一步的治疗方案。 2.遇到超声报告，只提供甲状腺结节分类看不懂，怎么办，目前甲状腺结节的分类标准很多，有美国放射学会的，有内分泌协会的，有甲状腺协会的，有韩国的，意大利的，中国的等等。分类的目的是让医生之间统一语言，更容易互相交流，指导下一步的临床处理，分类也存在主观性，同一个结节在不同超声医生那里的分类很可能不一样，这也和经验是密切相关的。另外分类并不是常规理解上的，今年是2类，明年就变成3类，后年变成4类5类。有变化，但绝不是这个规律，你现在不处理，良性慢慢就会变成恶性了，这是没有依据的，结节的良恶性在它长出来的那一刻已经决定了。大家看到分类会去百度，看到我4类，5类就开始焦虑了，从我们从业者来看，分类很好，但有的时候被误读了，因为分类是根据超声特征进行分类的，不同的疾病可以有相同的特征，相同的特征可以是不同的疾病，所以有经验的超声医生对于细节的观察也很重要，超声机器的清晰度也关系很大（超声仪器也有贵的，也有便宜的，很好理解），实际上4类里面很大一部分是良性的，比方说纯实性的结肿，腺瘤根据超声特征都会被分到4类，但都是良性的，再例如结节性甲状腺肿吸收机化，消融术后的改变，一些亚急性甲状腺炎等等，按照特征会分到5类，因为它们在特征上是和甲状腺癌有重叠的呀。所以，看到分类高了，不要慌，等你充分了解了之后，确实需要做手术，先做个FNA穿刺活检看看结果。 3.关于甲状腺结节穿刺活检，既然聊到穿刺活检了，我就大概讲下，穿刺活检相对是安全，简单的诊断方法，很多人可能会有顾虑，万一是恶性的，会不会促进它转移呀，播散呀，不会的，甲状腺乳头状癌本身很惰性，穿刺活检的细胞量是不足以导致它种植转移的，这项操作已经成为很多医院的常规诊断方式。如果分类很高了，我可不可以直接手术，不穿刺呀？根据个人经验来看，有经验的超声医生对于甲状腺癌的诊断符合率可以超过90%，但是，请注意，无论是谁都不可能达到100%，既然达不到100%，那你就有可能成为那个被误诊的对象，我遇到过明天就要手术的病人，今天来常规术前检查，因为对甲状腺感兴趣，就顺便看看甲状腺，结果发现是炎症的，从手术台上拉下来几个病人，所以无论多权威的医院，做到100%按照指南规范，在国内是很难的，也是不切实际的。所以要相信穿刺病理，当然，你会说我的如果是恶性的，穿刺也可能穿不到呀，或者诊断不出来呀，当然是，但是，如果穿刺出来是恶性的，基本肯定是恶性，如果穿刺出来不是恶性的，有可能真的不是恶性的，也有可能是恶性的，那遇到这种情况怎么办？根据结节大小，超声特征决定是否再次行穿刺活检，甚至粗针穿刺活检。既然讲到大小，下面再聊聊多大的需要穿刺吧。 4.甲状腺结节穿刺活检（FNA）的选择，按照国内共识，直径不超过5mm，没有淋巴结转移，没有包膜侵犯，没有家族史，没有放射线暴露史等高危因素，可以随访，不做处理。根据国际指南，这个直径放宽到了10mm。由于体检的增加，目前超过10mm的甲状腺癌已经相对比较少见了，看到这里，是不是遇到甲状腺癌更不用担心了。讲回FNA，如果经验丰富，无论多小的结节都可以做，2～3mm的结节都可以做，关键是有没有必要去做FNA，如果当你了解了甲状腺结节的处理原则之后，如果是恶性的，无论大小，你都想做治疗，那最好治疗前还是先穿刺，如果你想即使是甲状腺癌，也想一直随访，那就没有必要做穿刺啦。 5.关于消融治疗甲状腺结节，消融治疗是一把双刃剑，消融确实有它的优势，无创，不损伤甲状腺功能，恢复快等，但并不是所有情况都适合，选择最适合自己的治疗方式就是最好的。我个人的经验是，首先良性的结节，可以不处理，如果你觉得需要处理，消融对于囊性以及囊实性为主的结节效果很好，但是对于纯实性的腺瘤，直径超过40mm，效果就欠佳啦。对于甲状腺微小癌（＜10mm）的低危甲状腺癌，效果也很好，有机会再详细聊聊，无论选择何种治疗方式，自己对自己的病情以及治疗方式充分知情是最重要的，做到客观，适合自己的治疗方式。 想到哪里写到哪里，肯定不严谨，仅供参考而已，具体治疗要视具体情况而定，不要生搬硬套，希望能为大家提供一点点有用的参考信息。

甲状腺低危微小乳头状癌，判断淋巴结有没有转移，直接关系到能否继续观察，以及手术需要清扫的范围。临床工作中，随着越来越多的术前淋巴结微转移形式被认识，既避免了手术遗漏的可能，也让选择观察的患者能及时手术，最大程度保障安全。分享个病例，偶尔会遇到超声发现淋巴结微转移（图1），穿刺也确认淋巴结转移，且穿刺液TG升高（图2），但是手术切除后，大病理却没有发现淋巴结转移的情况（图3），术后复查超声时，术前穿刺提示转移的淋巴结没有了，确定也被切除了。因此推测可能的原因是转移灶过于微小（通常只有1～2mm左右），大病理取材没有切到有转移的位置，因此遗漏（这是正常的，病理不可能做到每个毫米的空间都去切片染色），重新切片仔细找，有时候可以找到，有时候不一定能找到微小转移灶。这也从侧面说明超声发现微转移的能力。超声检查的准确性可以在一定程度上保障选择观察的患者的安全性。PS:医生是人，不是神，术前找有经验的医生多检查，可以在一定程度上提高诊断的准确性。

甲状腺结节太小会不会穿刺不到？答：不会。上周有个病例，甲状腺结节最大径只有3mm，高度可疑恶性，经过再三解释沟通，患者要求积极处理！符合消融的指征，消融前需要病理明确诊断。准备术前穿刺活检，但是刚好患者有买商业重疾险，而一部分商业保险不承认细针穿刺活检取到的细胞学的诊断，需要用粗针取组织学活检明确诊断才行，最终粗针活检明确是乳头状癌，低危亚型。今天顺利完成消融治疗。所以，无论结节多小，只要有需要，都可先行细针穿刺（相对安全），如果细针穿刺不能满足临床需求，依然可以再选择粗针活检（相对需要技术）。两者都是安全的，不会影响结节本身的性质，也不会造成转移，更不会使结节恶化！

门诊经常有人问，良性结节消融后多久能消失…仅提供门诊观察到的情况，不代表所有情况。1、＜3cm的良性结节，大小保持稳定，没有必要消融，没有必要治疗！2、纯实性的结节，＞4cm的，需要比较长的时间，半年可以缩小超过50%以上，大概1.5～2年体积可以缩小超过99%，甚至更长时间。3、囊性的结节，＞4cm，影响外观的，消融后1个月体积可以缩小超过80%，半年可以缩小超过99%。4、囊实性结节，介入上述两者之间。5、会不会复发呢？决定因素很多，例如消融彻不彻底，结节是否多发，结节是否碳化明显，以及消融技术过不过关等等！

治疗前今天分享一位同事的案例，超声5类结节，大小6mm，典型的甲状腺癌表现（图1），血供不丰富（图2），补充一下，血供丰不丰富，对鉴别良恶性的意义不大，然后做了超声引导下细胞学穿刺活检（FNA）（图3），病理提示良性，未见恶性细胞（图4）。故事到这里本来就结束了。上周一次偶然机会，我去会诊做甲状腺穿刺，她给我帮忙，结束后她说，我甲状腺也有个结节，你帮我看看吧，我说好，看过之后我告诉她很像甲状腺癌哦，她这才告诉我，她已经做过穿刺了，并且病理是良性的，当时有点尴尬，我说，如果你相信我，我再帮你做一次粗针活检吧，然后就有了图5，结果今天病理提示，符合甲状腺乳头状癌（图6）。治疗后治疗后0天总结：第一，有经验的医生的超声诊断率还是挺高的。第二，细针穿刺活检也有局限性，如果穿刺出来是恶性，那当然是恶性，如果穿刺出来是良性，那还是要定期随访的。第三，如果一定要弄清楚病理诊断，＃可以考虑做粗针活检，组织量够多，只要穿刺准确，就能诊断清楚，难点就是粗针如果不够熟练，经常穿不准，也容易出血。

治疗前 一位30多岁的本院职工，一年前因为甲状腺右侧叶甲状腺乳头状癌，行右侧叶切除+中央区淋巴结清扫+侧颈前哨淋巴结活检，术后提示甲状腺乳头状癌，无淋巴转移。之后常规复查，最近复查发现左侧叶靠近峡部出现一个可疑结节，最大径约5.7mm（图1）。然后我建议随访复查，因为是怀孕期间，只要甲功正常对胎儿就无影响，复查期间结节不增大就可以不处理。但是同事有心理压力，又没办法手术。那就退一步先做个活检，如果是良性的，就不用任何处理，也不用担心了，大家都开心。然后我帮她做穿刺活检（图2.可以看到白色的穿刺针穿入病灶内）。2天后结果出来了，还是考虑是甲状腺乳头状癌（图3）。怎么办，不随访，不能手术，同事和我商量那就消融吧，经过仔细综合评估，没有异常淋巴结，这个位置很安全，操作很简单。 治疗后 治疗后0天 消融时间1分38秒，坏死范围达到15mm＆times;8mm，完全覆盖了原来病灶大小。对于低危微小癌，我的观点是按照指南推荐随访，如果特别焦虑，又不想手术损伤甲状腺功能，可以考虑消融。疑虑一，会不会黏连，万一以后手术受影响。答，取决于长年累月积累的操作技术，有些外科医生拒绝消融后的病例手术，这在我们医院不存在这种情况，实际上也不会影响手术。第二，万一有淋巴结转移怎么办？答，严格把握消融适应症，如果有异常淋巴结，按照指南必须手术切除，详细可以门诊咨询。第三，会不会复发？答，通过仔细综合评估，既要保证安全无并发症，又要保证肿瘤消融彻底，否则就不要选择做消融。

治疗前 一个20多岁的小姑娘，做美妆行业，吃饭的时候被家人发现脖子鼓起一个包，吞咽的时候尤其明显。来我院检查发现是结节性甲状腺肿，一种很常见的良性结节，绝大部分不需要治疗，除非影响吞咽，呼吸，有压迫症状了才需要治疗。这个小姑娘比较爱美，影响外观，说要治疗。像这种囊性为主的良性结节，有以下几种治疗方式，第一，手术切除。大炮打蚊子，没有必要，创伤大，损伤甲状腺功能，费用高。第二，注射聚桂醇硬化剂，便宜，方便，安全，几乎无创伤，有效率大约有一半左右，可以尝试。第三，消融治疗，费用介于两者之间，安全，创伤小，不损伤甲状腺功能，在我们科有效率超过98%。她最终选择消融治疗。 治疗后 治疗后30天 一个月后复查，体积缩小了94%，按照经验，6个月后可以缩小超过99%。小姑娘的脖子外表看已经完全看不出术前的异常凸起。 总结：是不是所有良性结节都能取得好的疗效？当然不是。首先，＜2-3cm的良性结节，没有必要治疗，很多医院对于这种小良性结节进行包括外科手术，消融治疗，不需要，也没有必要。那么超过2-3cm的良性结节呢，如果没有感觉不舒服，增大的不快，也可以不治疗。那么对于＞3cm的良性结节，哪些适合做消融呢？对于囊性为主，以及囊实性的甲状腺良性结节，消融的效果立竿见影。囊性成分占比越多，体积缩小的越显著。我的观点，能观察随访的，就不要去治疗，非要治疗的，同等疗效下，选创伤小的。消融技术本身很好，但是有被滥用的趋势，我见过几毫米的良性结节去做消融，每次看到这种情况也挺气愤的，挺无语的。