中山大学附属肿瘤医院超声心电科科普号

随着大家体检意识增强，越来越重视乳腺癌筛查，发现很多乳腺结节，但早期乳腺癌特别是1cm以下，不管是在超声还是钼靶检查都没有特异征像，如果不能确定良性，一般都会分为4A类，按照指南这类结节需要活检明确良恶性，这是早期发现乳腺癌最好的方法。活检方式有两种：穿刺活检和旋切活检。但对于这种4A类结节，传统的穿刺活检由于只是穿刺病灶中的一部分，也有可能穿刺不到恶性的部分，会低估恶性可能，也就是穿刺病理是良性的，但还是有10%是恶性的，不能起到早期诊断乳腺癌目的。另外一种是旋切活检，在国外应用也有将近20年，通过微创把病灶完全取出，100%不会漏诊乳腺癌，同时消除了乳腺内结节，已经成为3类或者4A类结节活检的首选方法。

中华医学会超声分会 2022-01-1121:00点击上方蓝字关注我们甲状腺乳头状癌热消融之答疑解惑关于甲状腺结节问题汇总一、哪些甲状腺结节需要进行细针穿刺？1、TI-RADS分级4a级以上,具有可疑恶性超声特征者2、高度怀疑转移的颈部淋巴结3、弥漫性甲状腺疾病需要确诊者4、甲状腺癌外科术后新发病灶5、考虑良性结节需要热消融者二、甲状腺细针穿刺疼么？细针穿刺活检（FNA）,简而言之，就是用一根很细的针（不超过1mm）通过皮肤扎到结节里，反复抽吸取出部分细胞出来，通过病理学来诊断结节究竟是良性还是恶性的，细胞量不足以诊断时要加做基因检测。因为穿刺针比抽血的针还细，所以不需要打麻药(打麻药的过程更疼)，也不会引起明显疼痛。三、甲状腺细针病理结果准确吗？每个医院穿刺医生的穿刺水平、病理科医生的阅片诊断水平、穿刺标本的加工水平不同，都可能会造成误诊，所以病理结果的判读一定要综合判断，结合超声结果，如果超声提示可疑恶性，而病理是良性，这个时候，要么再次穿刺，要么请上级医生或上级医院会诊，要么做基因检测。一般来说，超声引导下穿刺是看着穿刺的，只有进到结节里，才会取病理，哪怕再小的结节，只要超声能看到，理论上都能扎住，病理结果的准确性主要取决于细胞量和病理水平。四、消融前的细针穿刺会造成转移吗？理论上，只要活检就可能带来肿瘤细胞的种植，实际上，细胞的种植需要一定的环境，并不是带出细胞就会存活，这也是为什么看不到甲状腺活检造成的转移。细针穿刺对于病情的诊断和治疗的价值远远大于种植所产生的风险，因为要知道，结节留在体内，每分钟都可能有肿瘤细胞要随血液循环移动到全身各处，这种情况都没有转移，细针穿刺就更不会造成转移了。当然，即使几乎不可能转移，医生在穿刺过程中也会采取措施去避免种植转移的发生。五、隐匿性淋巴结是否需要处理？颈部中央区淋巴结清扫会引起相关并发症的增加，包括喉返神经损伤，甲状旁腺功能减低，淋巴管瘘等，对患者的生活质量有很大的影响。部分惰性的甲状腺癌侵袭性弱，中央区淋巴结转移的风险较低，对这些患者常规进行淋巴结清扫很可能属于过度治疗。因此对术前无法确定是否存在中央区隐匿性淋巴结转移的患者，要减少不必要的淋巴结清扫，最大化患者在治疗中的获益。国际上对于隐匿性淋巴结转移的处理方式也有很好多争议，有一种观点，不主张预防性清除颈部淋巴结，即使淋巴结有数个转移也不主张清扫淋巴结，毕竟连检查都无法发现的淋巴结显然是很小的。这种方案有一定的理论依据，淋巴结就像人体的哨兵，为了少数有问题的淋巴结，把大部分正常的淋巴结都清除了，如果一旦再复发，反而有可能转移的更远。而人只要活着，年纪越大，得肿瘤的机会越多，永远没有一种方法能做到真正的赶尽杀绝。过犹不及，所以现在主张影像学无瘤生存或带瘤生存，也更重视生活质量，完全可以把癌症当作慢性病处理，只要影像学上看不到肿瘤，我们就可以不再干预。让医学有温度，让医院有温暖！治病要以“患者为中心”，不能为了治病，忘了患者，权衡利弊，最大限度的保护患者的正常组织器官，把对患者的损失减到最小，以提高患者的生活质量，延长患者的生命为最终目标。六、甲状腺微小乳头状癌，是手术切除还是超声介入热消融呢？有人认为是由于超声分辨力的提高和技术进步，越来越多的甲状腺微小癌被发现，因为甲状腺癌的发病率上升了10倍左右，但是死亡率却没有明显变化。传统的思想观念就是手术切除，但是恰恰甲状腺乳头状癌和所有其他癌都不一样，因为它极度惰性，除了极个别的，大部分患甲状腺乳头状癌的患者的寿命都不受影响。所以面对这种现状，甲状腺微小乳头状癌在国际指南上制定了可以不手术，定期复查评估即可的处理方案。甲状腺微小乳头状癌能复查的最重要原因是因为乳头状癌是一种惰性癌，有大部分人可能终生都不会发展，所以有人说，如果一辈子必须得一种癌，那就选择甲状腺乳头状癌，可见其恶性程度之低。而且乳头状癌还有一个特性，就是即便转移通常也只局限在颈部淋巴结转移，几乎不会远处转移，甚至一些隐匿性淋巴结转移终生都不会发展，如果非要处理这样的淋巴结，就像一个人总是纠结身体里面有癌一样，或者说我们血液里每天都会产生癌细胞，但是我们能每天住在医院里换一遍血吗？大家都知道，就像出门可能碰到车祸，可能被掉落的花盆砸中，但我们不能因此而不出门。癌细胞同样如此，只要能及时发现，及时处理，很难威胁生命，不能因噎废食。而且，治疗癌症的唯一办法就是把全身切完，但切完后人也不复存在，所以现在对于很多恶性程度很高的癌症患者或者晚期癌症，咱们并不要求把癌细胞赶尽杀绝，而是带瘤生存，作为慢性病管理，一旦有变化，再及时处理。手术切除甲状腺乳头状癌是以永久丧失自身甲状腺功能为代价的，需要终生吃药维持，而吃药维持的甲状腺功能是不能随人体代谢自我调节的，会带来很多内分泌问题，而且皮肤的末梢神经也被手术切断不可再生，很多人颈部终生有异样感觉。所以面对甲状腺乳头状癌这种低复发率的疾病，一味追求理论上的低复发率而盲目进行外科手术，进而丧失自身甲状腺功能，有些是弊大于利的。目前包括手术在内，没有任何一种手段可以让乳头状癌切除后永久不复发，因为一种肿瘤能长起来，就肯定是和全身血液循环相连的，除非是把人体的内脏全部切除。我觉得消融和手术应该互为补充，把患者放在第一位，充分考虑实际情况和复发风险选择最适合患者的治疗方式。很多患者仅定期复查不做处理总觉得有心理负担，切除又觉得创伤太大，消融刚好是介于中间的手段，更合适。.甲状腺微小乳头状癌的超声介入消融能够在不切开皮肤和甲状腺表面的情况下，利用尖端发热的针（针要比献血的针还要细），加热到100度，把肿瘤原位烧死，人体再慢慢吸收掉，有些人可能会在甲状腺内部有个疤痕，皮肤上不会有任何伤口。一针到位，消融彻底，因为没有切除所造成的出血，理论上更不容易转移。七、热消融安全吗？对于做消融的医生来讲，首先，既然是超声引导，超声就是我们做治疗时的眼睛，也就是说，最关键的是超声，超声技术越好，消融越可能做的更好。因为你能看清楚，就算是经验不足，只要超声技术足够好，起码无非是做的慢点，但不至于因为搞不清周围结构而出事，也就是说就算做的不太好，起码做不坏。其次，消融碰到危险部位，我们会应用水隔离技术、移动消融技术、超声实时监测等手段保证安全。八、热消融能把乳头状癌做干净吗？热消融是在超声全程监测下进行的，只要超声技术足够好，整个过程能看见结节被覆盖，一般不会做不干净，当然，消融只能把超声下可以显示的肿瘤做掉，不能避免以后不长新的，人活着，就会得病。九、热消融术后是否会有粘连？热消融是在超声引导监视下治疗，精准定位，选择合适路径，避开神经及血管，如果实在离神经太近，还可以在神经周围打水隔离，保护神经。甲状腺手术创伤大，并发症多，而且道理很简单，创伤越大就会粘连越重，而消融则是把一根消融针准确送到病灶内，创伤极小，粘连就更少，一般三个月就吸收，甚至能看到的1厘米消融的结节半年都完全吸收了，何况看不见的粘连，所以虽然甲状腺乳头状癌复发率低，但是万一复发也可以再做手术或者再次消融，不复发就保留住了甲状腺，即使复发，也是比直接手术多了一次手术机会。十、热消融有什么不足吗？1、部分结节特别是良性结节存在过度治疗的嫌疑。2、部分医生超声技术不好，盲目开展技术，把开刀手术比喻成打篮球，把消融治疗比喻成打兵乓球，用打篮球的技术指导打乒乓球，容易出并发症。3、部分乳头状癌也可能有侵袭性，甚至淋巴结有转移没看到，评估不当而进行了消融。十一、哪些结节适合热消融？1.对于良性结节，原则上至少要大于2公分并出现相应症状的，太小的结节没有做的价值，如果复查没变化，完全可以复查。2.对于无法完全避免恶性的结节，比如病理提示滤泡性结节，建议手术治疗。3.恶性结节只消融没有影像学所见的淋巴结转移的乳头状癌，要排除高危的乳头状癌。4.对于开刀手术后，又发现淋巴结转移，根据病情及技术水平，适当的可以选择消融。十二、图表1：甲状腺腔镜手术和开刀手术的区别图表2：甲状腺消融和甲状腺开刀手术的区别十三、超声引导下热消融治疗甲状腺结节的优势？超声介入微创治疗无须将病灶切除，而是通过热量将病灶原位“烧死”。用于介入的穿刺针只相当于10毫升的注射器针头，创伤和抽血差不多，做完按压15-30分钟即可出院，不影响正常生活和工作，针眼第二天就愈合了。最主要的是消融后能保留甲状腺功能，不用终生服药，免除了因长期服药而带来的痛苦。消融术后一般不会复发，即便万一复发，因为肿瘤生长速度很慢，大概一年生长1毫米，及时发现，还可以再次选择消融。如果后期不适合消融治疗了，再选择手术切除也为时不晚，倘若不复发，那患者就终身受益了。由此不难看出，热消融治疗有快捷、美观、创伤小、费用低、无需住院的绝对优势。十四、甲状腺热消融后如何判断消融效果？如何正确看待复查时超声报告的数据？做过甲状腺热消融后的甲状腺结节是一种没有活性的瘢痕，通俗的讲就像化石一样，持续存在在甲状腺里。因为个人体质的差别，有些人的化石会逐渐缩小甚至慢慢吸收，有些人的化石会终身存在，不变大也不变小，这些都是正常现象。现在想跟大家交流的是如何看待和处理这些射频消融术后的结节瘢痕。如果是良性结节，由于消融后结节皱缩，做彩超复查的时候会看起来很像恶性的结节，有些不太了解消融手术而且没有经验的超声科医生会把这部分瘢痕当成恶性的结节，在彩超报告里就会被描述成4a级，4b级甚至5级结节。如果是恶性的结节，消融之后彩超图像上看起来会更像恶性的，甚至刚开始复查时比以前还大，会被当成复发结节，甚至要开刀切除。由于各地医院对消融手术的认知度和接受度不同，各位做过甲状腺射频消融的病友，在当地医院复查时一定要告知彩超医生做过消融手术的病史，如果当地医生提出手术切除的建议，一定要和当时做射频手术的大夫联系沟通，切忌盲目做了不必要的手术。十五、消融后会复发么？怎么处理新发结节？只要做彻底，消融后的结节不会再生长，且随着时间推移，会逐渐缩小吸收。我们所谓的复发一般是指在甲状腺其他位置长出新的结节或者出现淋巴结转移，如果有新发或者万一没有彻底，可根据情况再次选择消融或者手术，乳头状癌的复发率还是很低的，只要定期复查彩超就可以，真发现异常，及时处理就可。以乳头状癌早期一年至多2毫米的生长速度，不会耽误治疗，只要在早期及时处理，绝大多数不会影响人的寿命，因此才会被称之为“幸福癌”。十六、消融后会引起甲状腺功能异常么？是否需要吃药？手术切除需要终生或者几年的服药来弥补甲状腺激素的缺失，而吃药维持的甲状腺功能不能随人体代谢自我调节的，高了低了都不合适，皮肤的末梢神经被切断也不可再生，很多人颈部会终生有异样感觉。而消融只是把有问题的结节给烧死，一般不会损伤正常甲状腺组织，完整的保留了甲状腺，术前甲功正常，术后几乎也不会引起甲功的异常，因此是不需要吃药的。也有医生认为术后应用优甲乐能预防复发，就算是正确的，但是应用于微小乳头状癌这种本来就是惰性的，加上复发率又不高，药物也会造成很多别的影响，个人认为弊大于利，还不如定期复查。十七、甲状腺结节多久复查一次比较合适?1. 超声检查考虑良性者:结节<10mm2年1次，结节>10mm1年1次。2. 超声检查考虑恶性原则上推荐穿刺,若患者拒绝穿刺,复查标准为:结节<5mm，1年1次；结节5—10mm，1年1次。但如果结节靠近气管,深方背膜、下极等特殊位置者,半年复查一次。3. 结节>10mm,建议即刻穿刺。4. 如果颈部突然摸到包块者,一般考虑包块突然出血导致增大,随时过来检查超声。5. 甲状腺病损热消融术后复查:（1）甲状腺良性结节术后第一次半年复查,以后1年1次；（2）甲状腺乳头状癌第一年每隔三个月复查1次,第二年半年1次,第三年和以后一年复查1次。十八、如何预防甲状腺疾病？随着社会进步，生活压力的增大，生活节奏的快速，甲状腺疾病的人群越来越多，如何预防甲状腺结节的发生，一直是广大群所关心的问题，因为甲状腺结节给人们无论是身体上，还是心理上都带来了不同程度的伤害，所以如何预防甲状腺疾病的发生尤为的重要。1.饮食方面饮食中的碘元素对甲状腺的影响最大，日常饮食切忌高碘以及摄入碘不足，碘过量会导致甲亢，碘缺乏会引发甲状腺肿大。所以饮食应注意：①增加蛋白质，比如，新鲜的肉类，蛋类，牛奶豆浆等；②补充维生素B类的食物，比如绿叶蔬菜，芹菜，油菜，油麦菜等；③避免一些海产品的摄入，比如，鱼，虾，蟹等；④避免刺激性食物的摄入，比如，茶，咖啡，烟酒等；提醒：高原山区的人群应注意补碘，而沿海地区的人群应控制碘的摄入。2.避免过度劳累由于现在的生活节奏较快，甲状腺结节疾病的发生越来越年轻化，过度劳累会导致内分泌系统的失调，降低人体免疫力，使甲状腺容易发生病变。因此要劳逸结合，保持健康的生活与工作方式。3.注意情绪临床上大量的研究证明，甲状腺结节的病人多与情绪有关，情绪起伏不定严重的影响甲状腺激素的分泌，进而诱发甲亢等甲状腺疾病的发生，所以应该反复的提醒自己，保持良好的心态、乐观的生活态度。4.远离辐射及污染远离辐射，如CT、放射线等，远离工业生产中的废水、废物污染饮用水源。5.运动锻炼适当的运动，提高自身免疫力，可有效的减少甲状腺疾病的发生。来源：郑大超声介入

部分甲状腺癌患者在手术或综合治疗后的定期复查中，可能会发现新发的颈部淋巴结转移灶。当转移灶只发生于局限范围内的淋巴结时，外科手术切除通常是首选治疗方案，但传统外科手术有并发症较多、创伤较大、颈部美观效果差等缺点，且部分甲状腺癌患者手术后反复出现颈部淋巴结转移，反复开放式手术清扫淋巴结通常切口较长，导致颈部软组织黏连严重，严重影响美观和生活质量（颈部活动明显不适），也明显增加了手术难度。2021年欧洲甲状腺协会《恶性甲状腺病变微创治疗的临床实践指南》、2021年由斯坦福大学医院头颈外科牵头发布的《甲状腺良恶性病变消融治疗国际多学科专家共识》均建议：对于术后复发的、放射性碘治疗无效的甲状腺癌颈部淋巴结的患者，如果存在外科手术风险或拒绝进一步外科手术，可采用热消融治疗作为颈部外科手术的替代方案。对于预期寿命有限、既往颈部外科手术史、存在外科手术并发症、转移灶体积小（<20mm）、受累的侧颈部淋巴结数量有限（<4个）的虚弱患者，应主要考虑热消融治疗。以上两个指南的发布，标记者甲状腺癌颈部复发淋巴结消融治疗得到广泛认可，特别是头颈外科医师的认可。相比于外科开放式手术，超声引导下热消融治疗：创伤小、手术时间短、出血量少、并发症少和恢复时间短等优势。病例展示

治疗前 患者体检发现甲状腺右侧叶病灶，直径约6mm，穿刺确诊为甲状腺乳头癌，术前检查未见颈部淋巴结转移，患者拒绝手术和随诊，选择超声引导下消融治疗 治疗后 治疗后1年 消融一年后复查原甲状腺右侧叶病灶完全吸收，颈部不留任何疤痕

最近有朋友们咨询消融的问题，上面是今天刚找我复查的一个病例，体检发现甲状腺乳头状癌的图，大小6mm，位置很安全，充分评估没有淋巴结转移，消融后3个月复查，还可以看到中心区域明显的高回声针道，因为疫情的原因，一直没有来复查，今天上午过来复查，我仔细反复寻找，没有了任何痕迹，甲状腺非常漂亮，病灶完全消失啦，和没有治疗过一样！ 我的消融观点： 乳头状癌，＜1cm，没有淋巴转移，只要有十足信心既保证安全，又能完全彻底灭活肿瘤，就可以考虑做消融，当然，如果愿意接受外科手术切除，优先选择外科手术，如果拒绝外科手术切除，消融的效果也是挺好的。消融既可以保留甲状腺功能，不用终生服药，又美观，安全，无创。关于淋巴结的问题，按照国际指南，只要术前影像学没有异常淋巴结，就可以不清扫，即使存在微转移，不清扫也不会影响预后，只是在国内，外科医生都会常规清扫中央区淋巴结，无论有无转移，这时候清扫中央区淋巴结并不能带来明显获益。因为这部分病人按照指南是可以随访的。消融既可以防止病灶以后长大和转移，又不损伤甲功，不用术后长期服药。 良性结节：＜2cm无需任何治疗，治疗就属于过度治疗。2-3cm也没太大必要治疗，除非病人强烈要求处理。3-4cm根据患者症状，要求以及增长快慢决定，可以随访，也可以适当考虑消融。4-6cm的良性结节，我建议消融治疗，也有信心保证减瘤的效果。超过6-7cm的良性结节，我建议手术，消融只能考虑分两次或多次消融。 甲状腺癌消融

本内容来源于王建伟，中山大学肿瘤防治中心超声诊断与介入治疗，医学博士，硕士生导师，副主任医师。内容仅供探讨交流，不承担医疗行为的法律责任（毕竟病情千变万化，不能用一种模式应对所有情况）。 十几年前，自己刚入职的时候，凭着一份初心，在百度贴吧回答网友们的疑惑，收获了很多真诚的友谊，因为生活，工作，阅历经验的原因，无奈中断了此项业余爱好，当时就深深感受到科普对于广大网友的重要性，由于文笔不好，不知如何入手，一直拖到现在，十几年过去了，不同的网友依然面对的是同样的问题，好的方面是现在获取信息的手段更多了，当然伴随的也是信息太杂，不知道如何选择。因为科普的切入点还没有想好，就先讲五点常遇到的问题谈谈吧。 1.关于体检发现甲状腺结节，由于近年来甲状腺体检的增加，发现了很多“本不该被发现的结节”，体检发现的甲状腺癌数量翻了很多倍，但是死亡率一直保持原来的低水平，并没有提高，什么意思呢？意思是体检新发现的这些甲状腺癌大部分都是乳头状癌，即使不发现，也可能终生携带，一直不发展，看到这里，你是不是觉得即使体检发现的是甲状腺癌，也不必担心了呢。所以，遇到体检发现甲状腺结节，首先要淡定，你有足够充足的时间去把自己的病情了解清楚，而不是一听到癌，恶性，分类高等字眼，就焦虑了，慌了，有病乱投医，恨不得马上手术切掉。如果一开始没有头绪，多找几家权威的大医院，多听听不同医生的建议，你会逐渐对自己病情越来越清晰，为什么多找几个医生，因为不同的医生的观点是不一样的，出发点，考虑的方向也是有差别的，等你充分了解了自己的病情后，再慎重考虑下一步的治疗方案。 2.遇到超声报告，只提供甲状腺结节分类看不懂，怎么办，目前甲状腺结节的分类标准很多，有美国放射学会的，有内分泌协会的，有甲状腺协会的，有韩国的，意大利的，中国的等等。分类的目的是让医生之间统一语言，更容易互相交流，指导下一步的临床处理，分类也存在主观性，同一个结节在不同超声医生那里的分类很可能不一样，这也和经验是密切相关的。另外分类并不是常规理解上的，今年是2类，明年就变成3类，后年变成4类5类。有变化，但绝不是这个规律，你现在不处理，良性慢慢就会变成恶性了，这是没有依据的，结节的良恶性在它长出来的那一刻已经决定了。大家看到分类会去百度，看到我4类，5类就开始焦虑了，从我们从业者来看，分类很好，但有的时候被误读了，因为分类是根据超声特征进行分类的，不同的疾病可以有相同的特征，相同的特征可以是不同的疾病，所以有经验的超声医生对于细节的观察也很重要，超声机器的清晰度也关系很大（超声仪器也有贵的，也有便宜的，很好理解），实际上4类里面很大一部分是良性的，比方说纯实性的结肿，腺瘤根据超声特征都会被分到4类，但都是良性的，再例如结节性甲状腺肿吸收机化，消融术后的改变，一些亚急性甲状腺炎等等，按照特征会分到5类，因为它们在特征上是和甲状腺癌有重叠的呀。所以，看到分类高了，不要慌，等你充分了解了之后，确实需要做手术，先做个FNA穿刺活检看看结果。 3.关于甲状腺结节穿刺活检，既然聊到穿刺活检了，我就大概讲下，穿刺活检相对是安全，简单的诊断方法，很多人可能会有顾虑，万一是恶性的，会不会促进它转移呀，播散呀，不会的，甲状腺乳头状癌本身很惰性，穿刺活检的细胞量是不足以导致它种植转移的，这项操作已经成为很多医院的常规诊断方式。如果分类很高了，我可不可以直接手术，不穿刺呀？根据个人经验来看，有经验的超声医生对于甲状腺癌的诊断符合率可以超过90%，但是，请注意，无论是谁都不可能达到100%，既然达不到100%，那你就有可能成为那个被误诊的对象，我遇到过明天就要手术的病人，今天来常规术前检查，因为对甲状腺感兴趣，就顺便看看甲状腺，结果发现是炎症的，从手术台上拉下来几个病人，所以无论多权威的医院，做到100%按照指南规范，在国内是很难的，也是不切实际的。所以要相信穿刺病理，当然，你会说我的如果是恶性的，穿刺也可能穿不到呀，或者诊断不出来呀，当然是，但是，如果穿刺出来是恶性的，基本肯定是恶性，如果穿刺出来不是恶性的，有可能真的不是恶性的，也有可能是恶性的，那遇到这种情况怎么办？根据结节大小，超声特征决定是否再次行穿刺活检，甚至粗针穿刺活检。既然讲到大小，下面再聊聊多大的需要穿刺吧。 4.甲状腺结节穿刺活检（FNA）的选择，按照国内共识，直径不超过5mm，没有淋巴结转移，没有包膜侵犯，没有家族史，没有放射线暴露史等高危因素，可以随访，不做处理。根据国际指南，这个直径放宽到了10mm。由于体检的增加，目前超过10mm的甲状腺癌已经相对比较少见了，看到这里，是不是遇到甲状腺癌更不用担心了。讲回FNA，如果经验丰富，无论多小的结节都可以做，2～3mm的结节都可以做，关键是有没有必要去做FNA，如果当你了解了甲状腺结节的处理原则之后，如果是恶性的，无论大小，你都想做治疗，那最好治疗前还是先穿刺，如果你想即使是甲状腺癌，也想一直随访，那就没有必要做穿刺啦。 5.关于消融治疗甲状腺结节，消融治疗是一把双刃剑，消融确实有它的优势，无创，不损伤甲状腺功能，恢复快等，但并不是所有情况都适合，选择最适合自己的治疗方式就是最好的。我个人的经验是，首先良性的结节，可以不处理，如果你觉得需要处理，消融对于囊性以及囊实性为主的结节效果很好，但是对于纯实性的腺瘤，直径超过40mm，效果就欠佳啦。对于甲状腺微小癌（＜10mm）的低危甲状腺癌，效果也很好，有机会再详细聊聊，无论选择何种治疗方式，自己对自己的病情以及治疗方式充分知情是最重要的，做到客观，适合自己的治疗方式。 想到哪里写到哪里，肯定不严谨，仅供参考而已，具体治疗要视具体情况而定，不要生搬硬套，希望能为大家提供一点点有用的参考信息。

甲状腺良性结节的射频消融术：亚洲肿瘤消融术会议特别工作组的建议中山大学附属肿瘤医院超声心电科周建华 超声引导下射频消融术（RFA）是一种广泛应用于甲状腺良性结节治疗的热消融技术。迄今已有五个来自各国的学术团体发表了有关甲状腺射频消融的临床实践指南、意见建议。这些指南间存在一些差异，需要就亚洲国家的安全有效治疗达成共识。因此，亚洲肿瘤消融术会议的指导委员会成立了一个特别小组，目的是为甲状腺射频消融术的临床应用提出建议。本文的建议是基于对现有文献的综合分析和工作组成员的共识。简介超声引导下射频消融术（ultrasound-guided radiofrequency ablation, RFA）可作为手术的替代疗法，用于治疗患甲状腺良性结节的患者[1-7]。自2001年来，RFA的有效性和安全性已通过许多随机对照试验以及荟萃分析得到证实，因此已广泛应用于临床[8-12]。2009年，韩国甲状腺放射协会（Korean Society of Thyroid Radiology, KSThR）指南中首次建议使用甲状腺RFA，随后意大利、英国、奥地利的专业学会也发布了各自关于甲状腺RFA的临床实践指导、观点评述或建议[3-6]。目前，韩国甲状腺放射协会使用2017年修订版指南[2]。以上指南大体相似，但也存在细微的差别[2-6,13,14]，有时使得临床医生左右为难[13]。因此，亚洲肿瘤消融会议（Asian Conference on Ablation, ACTA）的指南委员会成立了一个特别工作组 ，致力于为RFA在甲状腺良性结节治疗中的应用提出建议。工作组在国际数据库（MEDLINE、Embase）中检索如下关键词：“thyroid”AND（“radiofrequency ablation”OR“RF ablation”OR“RFA”）AND（“guideline”OR“recommendation”OR“opinion”OR“statemen”），并将范围限制为2000-01-01至2019-08-02期间以英文发表的研究，包括满足以下标准的研究或研究子集：（1）人群和干预：甲状腺良性结节和影像引导射频消融；（2）研究设计：临床实践指南（观点评述、建议或指南）；（3）结果：适应症、术前和术后评估、知情同意。除此以外，为回答一些关键问题，工作组还进行了最新的搜索。在综合分析现有文献的基础上，工作组对若干建议进行线上发布。表1-3描述了检索指南的范围、方法和常规信息。本文在现有最佳科学证据的基础上提供一致的专家意见，以指导ACTA成员安全有效地使用RFA治疗甲状腺良性结节。表1. 指南的范围RFA，射频消融表2. 研究方法表3. 常规信息方法通过回顾性分析现有文献，基于证据质量、临床优缺点、花费和患者偏好构建等级系统[15-17]，采用改进的德尔菲法制定建议，加大了益处和危害的权重[17]。委员会由代表六个亚洲国家或地区的13名甲状腺干预专家组成，建议的制定主要考虑证据水平和对患者的益处，讨论了建议的临床适用性以及对患者预后的影响。根据委员会的共识，对部分德尔菲得分高的建议进行了降级处理。适应症关键问题1：何为良性无功能性甲状腺结节的RFA适应症？建议1RFA适用于有症状或影响外观的良性无功能性甲状腺结节患者。RFA用于有症状或影响外观的良性无功能性甲状腺结节患者。大多数良性甲状腺结节无症状，一般不需要治疗。部分患者在结节导致吞咽困难、咽喉不适、异物感、疼痛、颈前肿块、咳嗽等临床症状以及影响美观时，要求接受治疗。因此，良性无功能性甲状腺结节进行RFA的目的是缓解症状和解决美观问题。使用10厘米视觉模拟量表生成0-10的症状评分。医生给出1-4分的外观评分：1分为无明显肿块；2分为不影响外观，但触诊可及；3分为吞咽时影响外观；4分为肉眼可见结节。讨论与共识适合RFA的良性甲状腺结节大小没有明确的阈值。大多数指南强调出现症状和影响美观作为RFA的重要指征。虽然较大的甲状腺结节通常会引起症状和外观问题，但患者的颈围和甲状腺结节的位置方为关键因素。KSThR指南建议，对于直径大于2.0 cm的结节，可以考虑RFA[2]。意大利指南也建议对直径大于2.0 cm的结节进行RFA[3,4]。尽管RFA没有绝对禁忌证，但延伸至胸骨后或Zuckerkandl突起的甲状腺结节可能难以进入，需要多次治疗。建议孕妇或植入心脏起搏器等电气设备的患者治疗中使用双极电极[18-20]。关键问题2：何为自主功能性甲状腺结节（autonomously functioning thyroid nodules, AFTNs）的RFA适应症？建议2 RFA既可适用于毒症的AFTNs，也可适用于非毒症的AFTNs。放射性碘治疗和手术是有效且相对安全的治疗选择，但是手术后出现甲状腺功能减退、放射性碘治疗加剧老年人的合并慢性病等问题存在争议，以及在年轻女性患者中的适用性亦观点不一。此外，部分患者可能因担心辐射和潜在的并发症如甲状腺功能减退而拒绝放射性碘治疗或手术。对于拒绝接受或无法接受传统治疗（如放射性碘治疗或手术）的患者，以及条件适宜的患者（如单个的小AFTN），RFA可以作为替代治疗[11,21-23]。讨论与共识关于适合RFA的AFTNs的大小，所有指南一致认为单次RFA可有效治疗小体积AFTNs，同时可保留正常的甲状腺功能，而一些指南认为RFA对大体积（＞15-20mL）或多灶性的AFTNs疗效欠佳[3-5]。意大利指南建议对较大的AFTNs（＞20mL）同时行RFA和放射性碘治疗，可更快改善局部症状[3,4]。最近的荟萃分析表明，无论AFTNs结节大小，均可以考虑行热消融治疗，但较大结节的疗效可能欠佳，需要多次RFA[11,24]。一项荟萃分析以促甲状腺激素正常为标准判断有效性，发现体积18mL和＞18mL的结节的疗效无显著性差异（分别为73.6%和67.0%；P=0.53）[24]；对于治疗次数，单次或多次RFA的有效性分别为66.7%和79.3%（P=0.23）[24]。ACTA委员会的大多数成员同意RFA应用可不受限于AFTNs的大小。然而，如果单次治疗极有可能不成功（定义为促甲状腺激素正常）时，例如结节过大、多灶性结节或位置不佳，应优先考虑合并或不合并RFA的放射性碘治疗或手术。如果患者拒绝或无法行手术、放射性碘治疗，亦可考虑行多次RFA。这一问题应在今后的研究中进一步评估。术前评估关键问题3：操作前如何证实甲状腺结节为良性？建议3.1在RFA前，至少应有2次超声引导下细针抽吸（fine-needle aspirations，FNAs）或粗针穿刺活检（core needle biopsies, CNBs）病理证实良性。操作前，至少应有2次FNA或CNB证实甲状腺结节为良性，以防止恶性肿瘤的误诊（典型的滤泡癌或滤泡型甲状腺乳头状癌）。若超声表现出可疑恶性特征时，即使FNA或CNB证实良性，也应谨慎选择RFA。建议3.2具有高度提示良性的超声特征的结节（如海绵状或部分囊性结节伴囊内彗星尾征）和 AFTNs，单次FNA或CNB病理证实良性即可。讨论与共识根据KSThR指南，超声特征高度提示良性（等回声海绵状或部分囊性结节伴囊内彗星尾征）的甲状腺结节和AFTNs，仅需一次良性病理诊断即可[2]。意大利指南同样认为具有完全呈海绵状或卵圆形、光滑、等回声/高回声的甲状腺结节和AFTNs，仅需单次病理证实[3,4]。尽管超声下甲状腺结节的风险分层系统在国家之间存在差异，但以下分类的结节均表现为极低恶性风险（＜1%＝），我们认为可以接受单次活检良性结果：美国放射协会（American College of Radiology, ACR）的TR-1结节（海绵状）、欧洲甲状腺影像报告和数据系统（European Thyroid Imaging Reporting and Data System, EU-TIRADS）的2类结节（海绵状），美国临床内分泌医师协会/美国内分泌协会和意大利临床内分泌协会（American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology and Associazione Medici Endocrinologi, AACE/ACE-AME） 的低风险结节（海绵状、大多数囊性伴囊内彗星尾征），KSThR甲状腺影像报告和数据系统（K-TIRADS）的2类结节（海绵状，或部分囊性伴囊内彗星尾征）[25-28]。虽然上述结节几乎都是良性的，无可疑恶性超声特征，依然需要谨慎操作，以防止假阴性诊断。需要注意，滤泡癌和滤泡型甲状腺乳头状癌在超声下的表现与以下分类结节相似，尽管这些分类的结节恶性风险较低（约2-5%），在RFA前依然至少需要2次良性活检结果：ACR TR-2结节（无可疑恶性特征的部分囊性等回声结节）、EU-TIRADS 3类结节（完全等高回声）、AACE/ACE-AME中风险结节、美国甲状腺协会甲状腺影像报告和数据系统（American Thyroid Association Thyroid Imaging, Reporting and Data System）极低风险结节（部分囊性，无可疑恶性特征）、K-TIRADS 3类结节（等回声或部分囊性，无可疑恶性特征） [15-28]。RFA结节的选择由临床医生根据患者最大受益评估方案，并与患者协商决定。表4列出了甲状腺良性结节的术前评估项目。应仔细评估甲状腺结节的超声特征和患者的临床症状/外观评分。超声下仔细评估结节大小、内部回声、边缘、实性成分（%）、内部血流及颈部淋巴结，测量治疗基线时的结节三个径线、体积。行实验室检查，包括血常规、凝血试验（出血时间、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间）和甲状腺功能试验（至少包括甲状腺激素、三碘甲状腺原氨酸T3和游离甲状腺素fT4）。使用激素替代治疗甲状腺功能减退，使用99mTc或131I甲状腺扫描来进一步评估甲状腺功能亢进。甲状腺功能试验用于评估AFTNs的患者的疗效，恢复正常可作为判断消融成功的标志，有时可加测自身抗体（抗甲状腺过氧化物酶和抗甲状腺球蛋白抗体）。CT或MRI可有助于评估可疑胸腔内生长和压迫气管的结节。射频消融术前，不建议常规行喉镜检查评估声带状况，但是对怀疑声带麻痹的病人，应行喉镜检查。对无声嘶病史的患者，超声评价喉功能足矣。射频消融术前应停用任何可能导致出血的处方药（阿司匹林或氯吡格雷7-10天，华法林3-5天，肝素4-6小时）。患者术后一段时间可恢复用药（肝素2-6小时，华法林第二天晚上，阿司匹林或氯吡格雷第二天）[29]。表4. 甲状腺良性结节射频消融术前检查表RFA，射频消融；FNA，细针穿刺；CNB，粗针活检；TSH，促甲状腺激素；CT，计算机断层扫描；MRI，磁共振成像；ACR，美国放射学会；EU-TIRADS，欧洲甲状腺成像报告和数据系统；AACE/ACE-AME，美国临床内分泌学家协会/美国内分泌学会和医学内分泌学会；K-TIRADS，韩国甲状腺放射学会甲状腺成像报告和数据系统。a）ACR TR-1（海绵状结节）/EU-TIRADS 2类（海绵状结节）/AACE/ACE-AME低风险（海绵状，多为囊性伴囊内彗星尾征）/K-TIRADS 2类（海绵状或部分囊性伴囊内彗星尾征）结节。操作关键问题4：甲状腺良性结节射频消融最合适的技术是什么？建议4.1推荐甲状腺周围注射利多卡因进行局部麻醉。 我们建议甲状腺周围注射利多卡因以减轻手术过程中的疼痛，因为感觉神经通常沿着甲状腺囊分布。不建议直接向喉返神经区域注射利多卡因，以避免声音改变[2-6]。讨论与共识权衡利弊，不建议使用全身麻醉。全麻下难以发现神经损伤、气管损伤等主要并发症。但是对于高度紧张、或存在特殊临床问题的患者，仍可选择进行全身麻醉。近期研究证实，通过向受损神经周围注射5%葡萄糖溶液（DW），可以有效地控制神经损伤[30]。在需要全麻的情况下，应谨慎操作，避面累及关键结构附近易受热损伤的区域，包括喉返神经、颈交感神经节和迷走神经，以避免并发症[10,31,32]。建议4.2建议采用经峡部入路和移动消融作为标准。经峡部入路及移动消融是RFA安全有效的关键。在经峡部入路中，电极针从甲状腺峡部中线向外侧插入。这种技术有几个优点：第一，电极的整个长度可以可视化；第二，危险三角区暴露在热量下的可能性可以最小化；第三，吞咽和说话时电极的移动可以最小化。经峡部入路置入电极后，采用移动消融进行治疗。甲状腺结节呈椭球状，与甲状腺呈外生关系，但与食管、气管、喉返神经、迷走神经、颈交感神经节和颈动脉等许多重要结构关系密切，因此移动消融是专门针对甲状腺发展起来的。这项技术包括将甲状腺结节分成多个小的消融单元，再通过移动电极进行消融。将电极插入靶结节最深最远的部位，然后随着针逐渐抽出而向后移动[33]。 血管消融和水隔离等先进技术最近被用于甲状腺射频消融[2,34]。血管消融包括两种不同的技术：动脉先行消融和边缘静脉消融。这些技术可以减少高血管性结节的边缘复发。在射频消融期间，水隔离可以在邻近的关键结构周围保留一个安全区域。该技术通过在甲状腺结节周围注射5%葡萄糖溶液，将其从许多关键结构中分离出来，然后以此作为热障安全地治疗结节边缘[2,35,36]。讨论与共识对比增强超声（CEUS）在完全消融结节方面也有一些优势，可以在手术过程中根据操作者的判断进行应用[37,38]。但是CEUS存在如价格高、医保报销范围和有创等问题。术后教育 射频消融术后，应重新评估所有临床、影像学和实验室检查。RFA的最终目标是临床成功，其定义是解决临床问题（即无功能结节患者的症状和外观问题以及自主功能性甲状腺结节患者的甲功正常化）[39]。我们一般建议随访时间为1、6、12个月，以后视治疗结节的情况每6-12个月随访一次。由于无功能良性甲状腺结节的成功治疗依赖于通过减少结节体积来改善症状和外观问题，因此应在RFA后评估超声表现以及症状和外观评分，并与以前的评分进行比较。在后续的超声图像中，医生应评估结节的大小和体积、回声和内部血管。体积减少率（VRR）可计算如下：（初始体积-最终体积）100/初始体积。在治疗无功能的良性甲状腺结节后，不推荐的进行常规甲功随访；但是，对于临床症状为甲功异常或超声怀疑为弥漫性甲状腺疾病的患者，应在RFA前进行常规的甲功检查。 对自主功能性甲状腺结节进行RFA后，应进行甲功检查，包括TSH、T3和fT4；甲状腺扫描也有助于确定治疗效果。对于RFA前甲状腺抗体升高的患者，必须仔细评估甲功，因为一些患者在治疗后可能出现甲状腺功能减退。关键问题5：RFA后何时应考虑额外治疗？建议5当治疗的结节显示边缘再生或体积缩小高血压和疼痛[10,31]。RFA尚未发现危及生命的并发症，后遗症发生率仅为0.21%。熟悉颈部解剖及其临床意义，对于安全有效地使用超声引导手术至关重要[32,41,42]。总结本指南为第一个由国际学术团体制定的甲状腺RFA指南，是基于分析不同国家的5个指南的异同以及ACTA工作组成员的专家意见得出的。准则中尚未解决的问题需要进一步评估和讨论。 林敏、周晓爽翻译 中山大学肿瘤防治中心超声科原文链接：https://www.e-ultrasonography.org/journal/view.php?doi=10.14366/usg.20112

热消融由于疗效确切已经成为甲状腺良性结节的首选治疗方法。中山大学附属肿瘤医院超声科在甲状腺良性结节消融治疗方面积累了丰富经验，是亚洲消融协会甲状腺良性结节消融治疗指南制定的专家组成员单位。原理：在超声