高胜强医生的科普号

胆囊息肉，即胆囊息肉样病变(polypoid lesion of gallbladder,PLG)，是指自胆囊壁向胆囊腔内突出或隆起性的病变。胆囊息肉多数情况为胆囊良性占位性病变，但有恶变风险，目前认为它是胆囊癌的诱发因素之一。 在健康人群中超声普查胆囊息肉的发病率约3%～7%，而对手术切除的胆囊标本作病理切片观察,常会发现胆囊有息肉性的病变，可见胆囊息肉的存在极其广泛。直到现在,对胆囊息肉的病因并不完全明确，也没有有效的预防措施。因此发现胆囊息肉后该如何处理是临床医师和患者关注的要点。 一、胆囊息肉的分类？ 从胆囊肿瘤的意义上分析胆囊息肉，可分为真性肿瘤和假性肿瘤两种。所谓真性肿瘤，指胆囊本身的腺体、肌层增生引起的胆囊息肉，这是一种胆囊的真正意义上的肿瘤。所谓假性肿瘤，是指由于肝胆汁分泌排泄功能失调、紊乱引起胆固醇积聚、结晶；由于胆囊慢性炎症引起炎性增生；胆囊、胆汁异常改变引起的其它增生性病变。 从胆囊息肉病理可将其划分为两大类，即肿瘤性病变与非肿瘤性病变。前者主要为良性腺瘤；后者则主要为胆固醇息肉，其次为胆囊腺肌症、炎症性息肉以及腺瘤样增生等。 二、胆囊息肉的特点？ 胆囊息肉大多数没有症状，85％是通过健康体检时才被偶然发现的。胆囊息肉的症状与慢性胆囊炎相似，主要表现为右上腹部轻度不适，伴有胆囊结石时可出现胆绞痛。临床目前认为其可诱发胆囊癌，为此临床需予以高度重视。 临床特点： 特点1--发病率逐渐增高 随着人类饮食结构多样化和饮食节律非常化及环境污染的加剧，胆囊息肉的发病率逐渐增高，如：高胆固醇饮食、长期酗酒、过多进食刺激性饮食、饮食规律紊乱如：早餐不吃好或不吃早餐、晚餐过盛、过多等不良饮食习惯、农药过多、食品添加剂泛滥、电离辐射充斥空间等都和胆囊息肉的形成有直接和间接的关系。 特点2--隐蔽攻击性强 胆囊息肉多无症状，85%以上的患者都是在例行体检中发现。在检查上，3-4mm以下的息肉在CT和磁共振检查中难以发现或常常漏诊。 无症状型胆囊息肉给人们造成的假象是不痛不痒、身无百病。随着影像学的发展，胆囊息肉病的发现率逐渐增高，而非专科医院的医生对此病认识不清或不重视，从而造成了胆囊息肉在诊断和认知上的盲点和诊断治疗的真空带，形成了胆囊息肉宽阔的隐藏空间。 特点3--癌变率高 胆囊息肉的致命杀伤力在于突发癌变。因形成的胆囊息肉的性质不同，癌变率逐渐增高。而在癌变中或癌变后，许多胆囊息肉患者没有不适的感觉，不知不觉发展，不知不觉癌变，这也是胆囊息肉最可怕的特点。 诊断鉴别： 胆囊息肉主要症状为上腹部隐痛。发病年龄30～50岁者占57.8%，以中青年为主。主要依靠腹部B超检查诊断胆囊息肉，但常难以定性，临床对其良恶性的鉴别诊断亦较困难。超声检查对＜5mm者的检出率可达90%以上，诊断的灵敏度和准确率均较高。如发现多发高强回声，且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇息肉，位于胆囊底部的小隆起，病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示胆囊腺肌症，而根据病变回声性质、蒂的有无和粗细，病变处的粘膜改变，对区分良恶性疾病有一定价值。 超声造影可作为胆囊常规超声检查的补充，有助于鉴别胆囊癌与胆囊良性息肉样病变。超声造影增强特征及增强时间不能准确鉴别胆囊息肉，但与常规超声检查相比，超声造影可更加清晰显示胆囊息肉的基底部及病变附着处的胆囊壁结构。 胆囊腺肌增生症（胆囊腺肌症、胆囊腺肌瘤）： 是一种胆囊壁增厚疾病，为良性病变。目前，国内外多数学者将胆囊腺肌症视为癌前病变，文献报道其癌变率为3%～10%。但对于胆囊腺肌症与胆囊癌相关性仍存争议。 由于目前的辅助检查尚无法确保胆囊腺肌症未恶变，所以我们推荐对胆囊腺肌症病人行预防性胆囊切除术（或腹腔镜联合胆道镜行胆囊部分切除手术治疗位于胆囊体部、底部的局限型胆囊腺肌症），且术中需常规行冰冻病理检查。对病变体积小等原因暂不行手术切除的病人需密切随访。 三、胆囊息肉的病因？ 胆囊息肉的病因目前仍未完全明确。有学者研究认为，通过正常人与胆囊息肉患者体液分析观察及胆囊息肉病变组织活检，运用现代分子生物学技术及遗传基因学，发现正常人体内和患者体内均存在着两种基因，K-RAS和G-RAS（被称为致息基因和抑息基因）。当机体的抵抗力下降时，机体的淋巴细胞、单核吞噬细胞、巨噬细胞等免疫细胞，对致息基因（K-RAS）监控能力下降，再加上胆囊炎及胆固醇代谢异常等各种诱因条件下，改变了胆囊内环境稳定，使无活性的致息基因（K-RAS），转变成具有较强活性的致息基因（K-RAS），而抑息基因（G-RAS）活性明显减弱，此时具有活性致息基因（K-RAS）与胆囊壁细胞中某些基因片断重组后，形成基因突变，使胆囊壁细胞发生异常增生现象，并向胆囊腔生长，而这种突出于胆囊壁的异常赘生物，称之为胆囊息肉。 四、胆囊息肉治疗机理？ 1.矫正形成息肉胆汁，阻止息肉的生长与再生成。 2.改变病灶局部微环境，切断息肉营养供给，使瘤体从根部干枯、萎缩坏死"瘤亡蒂落"，通过胆囊排胆汁进入肠道而随大便排出体外。 3.抑制息肉新生血管增长．使息肉缩小、消失。 4.提高机体免疫功能，逐步萎缩消除息肉细胞 5.使息肉细胞坏死，钙化或液化。 6.促使息肉细胞周围组织纤维化，阻断生长。 五、胆囊息肉的治疗方法？ 胆囊息肉在临床上并不少见，手术是根治的方法，但并非所有胆囊息都需手术治疗。因其病变类型不同，大小不一，疾病转归亦不尽相同，因此其手术适应症也不一致。 手术指证的选择： 胆囊息肉术前有时难以定性。根据胆囊息肉恶变可能性的高危因素我们建议下列手术指征： 1.合并胆囊疾病，如胆囊结石、急性或慢性胆囊炎，并有明显临床症状者，均应施行胆囊切除术。 2.无明显症状的5mm左右的多发性息肉，不需手术，可继续观察。 3.大小在10mm以下无临床症状单发息肉，应定期观察（3个月），若病变有增大趋向，应行手术。 4.大小在10mm以上的单发息肉或位于胆囊颈部，不论有否临床症状，均应手术。 5.疑有早期胆囊癌可能，也应该考虑手术治疗。 手术治疗方法： 目的是为了预防息肉癌变和解除临床症状等问题。其诊治的关键是如何从众多的胆囊息肉样病变中鉴别出胆囊的肿瘤性息肉，如彩色多普勒超声测及血流，CT、MR显示病变强化，则可视为肿瘤性息肉。 临床上要从两方面把关：（1）严格手术指征。既不能因担心胆囊息肉有癌变可能而扩大手术指征，将非肿瘤性息肉病人有正常功能的胆囊切除，给病人带来不必要的损伤。也要及时处理肿瘤性息肉，以免随后一旦发生癌变而错失手术良机。（2）严格术中把关。凡行胆囊切除术者，胆囊切下后应立即剖开胆囊全面检查，不能遗漏对胆囊管的检查，同时送冰冻切片检查，明确病变性质。如为息肉型早期胆囊癌则应按胆囊癌的治疗原则处理。 胆固醇性息肉的治疗： 症状轻微或无症状，且有较好的胆囊功能，当前无恶变事件，少数还会自愈，为此对该类息肉主张保守治疗。若患者无症状且年轻无需处理，定期检查即可；若症状轻微可行消炎、利胆等治疗，但需对病情变化予以密切观察；若年龄超过50岁且症状明显对生活产生影响者也可行手术治疗。为此对该类息肉者治疗前趋势为主张保守治疗，但需定期复查，若出现诊断疑问、症状明显、病变增大明显以及出现胆囊结石合并症者需行手术。 六、胆囊息肉的随访？ 对于暂不具备上述手术适应证的胆囊息肉,虽仍有恶性或潜在恶变可能,但概率要小得多,只要进行定期动态随访,应能发现快速增长的肿瘤。一般开始3～6个月密切随诊1次；1～2年后,延长至6～12个月随诊1次即可,不至于耽误病情。 七、胆囊息肉的饮食？ 胆囊息肉患者应多吃一些有益的食物，宜多食的食品如下： 1.宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进食低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。 2.宜多食干豆类及其制品。 3.宜选用植物油，不用动物油。 4.少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品 5.宜用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。 6.山楂10克，菊花10克，决明子15克，煎汤代茶饮或饮用绿茶。 7.平时喝水时，捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用。 饮食注意事项： 1.禁酒及含酒精类饮料：酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒，所以，酒精可直接损伤肝功能，引起肝胆功能失调，使胆汁的分泌、排出过程紊乱，从而刺激胆囊形成新的息肉及/或使原来的息肉增长、变大，增加胆囊息肉的癌变系数。 2.饮食要规律、早餐要吃好：规律饮食、吃好早餐对胆囊息肉患者极其重要。人体内肝脏主管分泌胆汁，分泌的胆汁存储入胆囊内，而胆汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐，则晚上分泌的胆汁利用不上，存留于胆囊内，胆汁在胆囊内滞留时间过长，即可刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大、增多，所以早餐最好吃些含植物油的食品。 3.低胆固醇饮食：胆固醇摄入过多，可加重肝胆的代谢、清理负担，并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成息肉，所以，胆囊息肉患者应降低胆固醇摄入量，尤其是晚上，应避免进食高胆固醇类食品如：鸡蛋（尤其是蛋黄）、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。

肝囊肿是怎么回事？通俗地说，肝囊肿就是肝脏上的水泡，一般不和外面相通，位置较浅或个头大的，可突出来，使肝表面变得不光滑。 　　肝囊肿大小相差悬殊，直径小的如针尖，大者如婴儿头。但以数毫米至数厘米大者多见。囊肿数目可以是孤立的一个，也可有多个。内部结构可以是“单间”，也可是“套间”。囊内还会有液体。 　　那么，肝囊肿是从哪里来的呢？原来在胚胎发育期，一些多余的胆管自行退化，与通道失去联系，形成独立王国。所以说，肝囊肿是一种先天性疾病。临床发现肾囊肿患者37％以上会合并有肝囊肿，故遗传学认为这两者的出现是由同一种基因控制的。 　　肝囊肿会癌变吗？ 　　肝囊肿会癌变吗？绝大多数肝囊肿不会发生癌变。有两种情况虽然极少发生，但仍应该警惕：①诊断错误，原本就不是肝囊肿，而是囊肿样肝癌；②有较长的肝囊肿病史，随访中观察到囊肿壁从光滑发展到呈结节状，可有肝癌其他指标出现。 　　肝囊肿的症状与危害 　　肝囊肿的症状与危害和囊肿大小、所在位置、病程长短、是否受到外力冲击与囊内有无感染等因素有关。 　　较小的肝囊肿常无症状，或只有轻度上腹部不适；不少患者可在上腹部摸到肿块或肝脏表面不平而怀疑肝癌来诊；囊肿压迫胆管可出现黄疸，压迫胃、十二指肠与结肠时，可发生餐后饱胀、食欲减退、恶心、呕吐等症状。 　　极少数患者的囊肿继续扩大，过度挤压正常肝组织，可以出现腹水、门静脉高压甚至肝功能衰竭。受到外力冲击或囊压力过高，囊肿可发生破裂；囊内液体继发细菌感染，可发生腹膜炎、与肠道形成瘘管或囊肿内出血，使症状变得比较复杂。 　　肝囊肿患者要定期随访 　　过去由于人们对健康体检的认识不够，以及医学技术条件原因，肝囊肿不易被发现，所以一直被认为是少见病。 　　现在，科技进步了，躲在肝脏深处的囊肿大量被发现出来，肝囊肿就成了常见病。国人肝囊肿的发现率为1%～3.1%，实际数字肯定还要高一些。 　　B超简单、易行，又无损害，很容易随访。囊肿小的，可以1年复查一次，囊肿比较大的，半年复查一次为妥。要保留每次检查结果，以便对比其变化，如能争取同一位B超医生检查更好。 　　一旦出现上面并发症，或者原有症状加重，要及时就诊，并主动陈述自己有关肝囊肿的病史，这样能帮助医生少走弯路。 　　比较小的囊肿，无须治疗。较大或症状明显的，可采用B超引导下抽液并注入酒精的方法进行治疗。这种方法安全且疗效好。如囊肿破裂、出血、压迫附近器官影响进食、瘘管形成、腹膜炎或怀疑恶变者，应该毫不犹豫地接受手术治疗。

胆囊结石的发病与年龄、性别、肥胖、生育、种族和饮食等因素有关，也受用药史、手术史和其他疾病的影响。 1、发病年龄 大多的流行病学研究表明，胆囊结石的发病率随着年龄的增长而增加。本病在儿童期少见，其发生可能与溶血或先天性胆道疾病有关。一项调查表明，年龄在40～69岁的5年发病率是低年龄组的4倍，高发与低发的分界线为40岁，各国的报道虽有一定差异，但发病的高峰年龄都在40～50岁这一年龄段。 2、发病性别差异 近年来超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，性别比例的差异主要体现在胆固醇结石发病方面，胆囊的胆色素结石发病率无明显性别差异。女性胆固醇结石高发可能与雌激素降低胆流、增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊动力、使胆汁淤滞有关。 3、发病与肥胖的关系 临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。肥胖人更易患胆囊结石的原因在于其体内的胆固醇合成量绝对增加，或者比较胆汁酸和磷脂相对增加，使胆固醇过饱和。 4、发病与生育的关系 妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关，这种观点已经临床和流行病学研究所证明。妊娠易发生结石的原因有： ①孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度。 ②妊娠期的胆囊排空滞缓，B超显示，孕妇空腹时，胆囊体积增大，收缩后残留体积增大，胆囊收缩速率减小。 ③孕期和产后的体重变化也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。 5、发病的地区差异 不同国家和地区发病率存在一定差别，西欧、北美和澳大利亚人胆石病患病率高，而非洲的许多地方胆石病罕见；我国以北京、上海、西北和华北地区胆囊结石发病率较高。国家和地区间的胆石类型亦不同，在瑞典、德国等国家以胆固醇结石为主，而英国则碳酸钙结石比其他国家发病率高。 6、发病与饮食因素 饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，进食精制食物、高胆固醇食物者胆囊结石的发病率明显增高。因为精制碳水化合物增加胆汁胆固醇饱和度。我国随着生活水平提高，胆囊结石发病已占胆石病的主要地位，且以胆固醇结石为主。 7、发病与遗传因素 胆囊结石发病在种族之间的差异亦提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。凡有印第安族基因的人群，其胆石发病率就高。以单卵双胎为对象的研究证明，胆石症患者的亲属中发生胆石的危险性亦高，而胆石病家族内的发病率，其发病年龄亦提前，故支持胆石病可能具有遗传倾向。 8、其他因素 胆囊结石的发病亦与肝硬化、糖尿病、高脂血症、胃肠外营养、手术创伤和应用某些药物有关。如肝硬化患者胆石病的发病率为无肝硬化的3倍，而糖尿病患者胆石病的发病率是无糖尿病患者的2倍。 胆囊结石成分主要以胆固醇为主，而胆囊结石的形成原因至今尚未完全清楚，目前考虑与脂类代谢、成核时间、胆囊运动功能、细菌基因片段等多种因素密切相关。