中医肾病科吕波医生

青壮年早泄六步训练法第一步（付费阅读）大家好。作者为吕波医生，医学博士、博士后，副主任医师，科主任，先后师从于全国著名老中医。全国第六批名老中医学术继承人，黑龙江省第二批青年名中医。主编《名医医案百例精选》、《王克勤学术经验集》、《王孝莹学术经验集》、《王克勤<内经>读书随笔》、《王德光学术经验集》、《师事验方》等著作6部。承担省卫健委课题两项，获省博士后经费资助。发表中医核心期刊论文30余篇。中国中医药报刊载15篇。作者在长期的中医临床、中医肾病、男科病的临床诊疗中发现，当代中医治疗，多以药物治疗为主。非药物治疗尤其是中国古代的养生法更是很多人广泛了解，但很少被普通人掌握。因中国古代养生术常用名词术语并不像当代这样规范。通过遍查古籍，自《内经》、《难经》、《素女经》、孙思邈、吕洞宾、洞玄子，洪基等大量古代名家书籍著作。作者发现并不能完全依靠药物治好早泄，类似房事养生有关的保健方法只能意会，不能言传。正所谓真传一句话，假传万卷书。没有贵人相助，没有高人指点，一个外行读通大量古籍，十分困难。作者利用个人时间，去粗取精，整理出古代养生疗法中有关改善青壮年男性早泄固护肾气之法-早泄六步训练法。   请关注吕波医生微信公众号。

许多人认为自己肾虚，来到医院要求医生抽血化验或B超与拍片检查，这说明其对肾虚的概念不了解，对肾虚与肾病的区别不明确，下面简单介绍一下二者的区别。 肾虚是中医的病机概念，《素问·六节藏象论篇》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。其华在发,其充在骨……”《景岳全书·肿胀》又云：“盖水为至阴,故其本在肾……肾虚则水无所主而妄行”，说明肾脏主水，主生殖，主骨生髓通于脑等功能，它包括了现代医学的泌尿、生殖、运动及神经等系统的某些病症。所谓“肾虚”是中医诊断的一组症候群，一般来讲肾虚有三种：一是肾精（气）亏虚，二是肾阴亏虚，三是肾阳亏虚。肾阴虚和肾阳虚是肾精不足的两种表现形式，一般来讲，在一定条件下，肾中精气虽已亏损，但其阴阳失衡的状况却不明显，称作肾精气亏虚，如仅表现为腰酸痛，疲乏，耳鸣等症状。如果阴阳有失衡的表现，如表现为手足心汗，口咽干，烦热等则为肾阴虚；如表现为怕冷，夜尿多，阳痿早泄等则多为肾阳虚，当然还要结合舌脉进行辨证。 肾病为西医概念，比如慢性肾炎，慢性肾衰，肾病综合征等，这些疾病可以通过检查确定，当然这些疾病从中医病因病机分析也会有肾虚的因素，但并非同一概念。 肾虚需要以中药配合饮食生活习惯的改变来综合调理，肾病则强调中西医结合治疗。

张琪（1922—2019），首届国医大师，白求恩奖章获得者，国务院首批享受政府特殊津贴专家，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才培养项目优秀指导老师，著名中医理论家、临床家、教育家。张琪从医70余年，积累了丰富的临床经验，创造了大量行之有效的治法、方药。他医术精湛，疗效卓著，擅长治疗内、妇儿等各科疾病，尤其是在内科杂病的治疗独具匠心，一些疑难重症常应手而瘥。他精于辨证，用药灵活，锐意创新，不泥于古。笔者结合张琪书稿，以及带教时所讲的用药思路，回顾张琪应用经方的思路与特点。 　　忠于原文，结合临床 　　仲景之方，因其疗效卓著，后人称为经方。其特点为选药精准，配伍法度严，疗效卓著，所以被誉为“众方之宗，万法之祖”。仲景之书，一丝不苟，研究其方药首先需要忠于原文，仔细推敲，前后互参。仲景之学，皆从实践中来，只有把原文与实践有机地结合起来，才能领悟到其中奥妙。 　　张琪曾治一女患者，28岁，产后烦躁不得入寐，凡安神养心及西药镇静催眠之药皆不效。详细询问病情后了解到，此病得之于初产难产，既有恐惧，又有五志过极。症见心下急，烦而呕，饮食不能下咽，舌苔白燥，脉象弦滑有力，此少阳兼阳明胆、胃实热上冲之证。符合大柴胡汤证原文“呕不止，心下急，郁郁微煩”。故予大柴胡汤原方，一剂呕止，心烦减，有睡意。又服一剂，大便通，心烦大减，能入睡三小时。后继服二剂痊愈。 　　又治一女患者，37岁，眩晕，行路足软欲仆，久治不效，求诊于张琪。刻下见其面色白光白，舌嫩苔白润，脉沉有力。张琪恍悟《伤寒论》有“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地，……”。本病人欲仆，实振振欲擗地也，遂投以真武汤治之，连服3剂大减，继续治疗而愈。 　　张琪还曾治一五旬女患者，一日起床后突然头眩晕，颤动不止，自觉有气体上冲，冲则肢体振颤抖，脉象沉而有力。西医诊断为：“脑动脉硬化，基底动脉供血不全”。因思《伤寒论》67条“伤寒，若吐若下后，心下逆满气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”与本证符合，故处方药：茯苓40克，桂枝30克，白术20克，甘草15克，加泽泻25克。患者连服3剂，气体上冲感及颤动、眩晕皆大减，继服10余剂而安。 　　再如厚朴生姜半夏甘草人参汤。原书谓治“汗后腹胀满”。从药物结构上看，乃属脾虚气滞腹胀，为消补兼施之剂，且消多于补，故补而不壅。张琪治一患者腹膨胀如鼓，按之濡，经西医检查无器质性变，但腹膨胀难耐，痛苦异常。投以此方，患者连服6剂后腹胀消。 　　案例一主症为心下急呕而烦，案例二为振振欲擗地，案例三为头眩气上冲，身振摇，案例四为腹满按之濡。张琪均选用经方治疗，效如桴鼓。他认为读仲景书必须在原文上下功夫，特别是在关键处须仔细推敲。陈修园说：“经方愈读愈有味，愈用愈神奇，凡日间临症立方，至晚间一一于方查对，必别有神悟”。 　　以方类证，灵活加减 　　《伤寒论》112方，每一方都具备一系列证候为适用范围，故后世以方名证，如麻黄证、桂枝证、承气证等。这种以方名证的特点，体现了辨证论治、理法方药既有一定范围标准的原则性，随着证候的变化，可以增减的灵活性，在一定程度上反映了《伤寒论》内容的精萃，所以一直被后人奉为圭臬。 　　以桂枝汤类方为例，解肌祛邪、调和营卫，用微汗祛邪，邪去则营卫和而愈。此方治疗虚人感冒，自汗、发热、脉浮弱，舌苔白薄润颇效。本方用法非常重要，必须恪守原方后服法。桂枝汤加重桂枝用量则温寒降逆止冲以治奔豚；加附子则温阳和卫以固表止汗；加葛根则直入经输以解肌祛邪；加芍药则抑肝温脾，以治太阴病之腹满而痛；加大黄泻热结而治腹满实痛；加厚朴、杏仁以解肌和表降逆平喘。在桂枝汤的基础上，随着药物的增味而其作用与主治就迥然不同，可见古人制方之严密，用药精细足为后人所师法。 　　除上七方外，尚有桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤，桂枝甘草汤。从桂枝甘草汤来看，柯琴论述较为详尽：“此方以桂枝为君，独任甘草为佐，以补阳气生心液，甘温相得，斯气血和而悸自平。不须附子者，以汗虽多二未至阳亡，不须芍药者，以汗已止而嫌其阴敛也”。还有，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤比之桂枝甘草龙骨牡蛎汤病因病机皆同，只是此重彼轻，浮阳外越则一，故用龙骨、牡蛎收敛浮阳。此证的狂为虚狂，与实热之狂不同，当从舌脉等鉴别。桂枝新加汤（桂枝加芍药生姜人参汤），此方乃桂枝汤之变法，纯属汗后表虚身疼痛，故提示脉沉迟以表明属虚而非外邪不解，重用芍药、生姜，又加人参。凡属表虚，气营不足的身疼痛皆可用。小建中汤原文《金匮要略?血痹虚劳篇》“虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”此证乃阴阳不和、营卫失调之证。阳不能与阴和，则阴寒独行，为里急，为腹中痛；阴不能与阳和则阳以其热独行，为手足烦热，咽干口燥。阴阳不和，非同阴阳之偏盛，故不能以寒折热或以热除寒。唯重用芍药合饴糖、甘草、酸甘化阴而和阳，俾阳就于阴，再用桂枝生姜辛温助阳而和阴，使阴就于阳，阴阳和，营卫调，则诸症自愈。另外，《金匮要略》：“虚劳里急诸不足”方选黄芪建中汤。 　　详审病机，明了方义 　　读仲景书用其方，既要忠实于原文，又不要被其束缚，“遵古而不泥于古”。因为仲景在当时所治之病毕竟受着历史条件所限，有好多病不能躬亲体验，不可避免地存在着一定的局限性。所以，运用仲景方贵在审病机，明方义，运用其理，提高临床疗效，扩大应用范围。古今研究仲景学说的医家多是在扩大应用范围上获得成果。这实际上是发展和丰富了仲景学说的内容。例如，大承气汤在《伤寒论》用以治阳明腑实证，有通腑泄热，荡涤胃肠之功效。根据通腑泄热的作用，凡属实热内结不论何病均可用之。 　　张琪曾治一肺性脑病患者，神志不清谵语，询问家人知四日未大便，按其腹部硬满拒按，予大承气汤二剂，大便通而神志转清，终获痊愈。 　　还有一眩晕病人，头眩如坐舟车，经某医院诊为美尼尔氏综合征，多方治疗罔效，张琪见其面色青暗，手足厥冷，脉沉舌润，予吴茱萸汤加半夏、陈皮、数剂面。原方治“干呕吐涎沫”之头痛，今移用于治疗眩晕面获效，关键在于掌握了肝寒犯胃，浊阴上逆的病机，用吴茱萸汤温肝寒，降浊阴，头痛既可除，眩晕亦可愈。所以说贵在审病机明方义，病机方义明，则可异病同治，扩大应用范围。 　　张琪曾用半夏泻心汤、甘草泻心汤合小陷胸汤治寒热互结型之胃、十二指肠溃疡。他认为此类痞证之病机为病程日久，胃热脾寒，特点是单用凉药或热药均不能治，甚或加重。张琪善用炙甘草汤治心律失常；真武汤、附子汤治慢性心衰，于方内加入丹参，桃仁、红花等，其活血强心之功更著；十枣汤与大陷胸汤治疗胸膜炎、腹膜炎、胸腔积液等形气实者，用之甚效，形气虚者可与参，术、苓合用，消补兼施，亦可奏效。在治疗肝硬化腹水时，患者便闭尿少，张琪常以甘遂、大戟、大黄与人参、黄芪、白术、茯苓合用，用后二便通利，小便增多，腹水随之而消，病情缓解。大黄黄连泻心汤治疗上消化道出血属热邪迫血妄行者，往往一剂知，二剂己，收效之捷出人意料。柴胡加龙骨牡蛎汤治疗以胸满、心烦、惊悸、怔忡为主的神经精神系统疾病疗效卓著，适应症为心气虚少阳肝胆气都，心气虚则神不藏而浮越，肝胆气郁则痰热上扰，一虚一实相互交织。黄连阿胶汤治疗顽固性失眠，舌赤无苔，心烦不得卧，脉滑数，用以清心火，滋肾阴，使水火济，心肾交则愈。桃花汤原治便脓血，用以治疗结肠炎属滑泻日久不禁者，屡奏奇功。白头翁汤、葛根黄芩黄连汤治疗热性泻痢，理中丸治寒泻、乌梅治疗胆道虫症及久泻属于寒热错杂者多能收效。白虎汤治气分热盛证，竹叶石膏汤则主治“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”，属余热未清，气阴两虚而致胃气上逆之证。张琪认为竹叶石膏汤系白虎汤恢复期的加减方，白虎汤为大寒之剂，服1~2剂后不宜久服，若热未尽退，而转为低热可予竹叶石膏汤。张琪住院期间，学生到病房看望张琪，张琪在病榻上讲述自己因为高热39℃服用白虎汤后1剂即退热，微有腹泻随即停服白虎汤。同时告诫大家温热病治疗一要注意保津液；二要护脾胃。 　　《伤寒论》的精华在于辨证和治疗，尤其方药之运用，可谓“启万世之法程”，为我们开辟了无穷的思路。张琪认为运用经方关键在于忠于原文、结合临床；以方类证，灵活加减；掌握病机、明了方义，则能运用自如，异病同治，扩大治疗范围。多年来，张琪临证有所得，心中有所悟，即笔之于书；研究有成果，实践有体会，即撰写成文。几十年如一日，从不懈惰。日积月累，积稿颇丰。作为晚辈后学，得承老师薪传，更应总结、传承、发扬张琪学术思想，造福患者。（吕波 刘娜 黑龙江省中医药科学院）

王克勤（1941—），黑龙江省中医药科学院研究员、主任医师，中国中医科学院临床基础研究所荣誉研究员，国内知名中医，国务院政府特殊津贴终身获得者，曾任黑龙江省祖国医药研究所副所长、中医研究院副院长，现任世界中医药学会联合会中医心理学专业委员会名誉会长、中华中医药学会心身医学分会顾问、《中国中医药年鉴·学术卷》资深编委等。王教授辛勤耕耘杏林50余载，在中医临床、科研、教学领域皆取得丰硕成果，是中医心理学学科创始人之一。王教授不仅在长期临床实践中积累了丰富的临床经验，还勤于笔耕，撰写了多本著作和大量论文。编者曾作为王教授的学生，多年跟师学习颇有体会。王教授年事已高，传承其宝贵的学术经验是我辈义不容辞的责任。在黑龙江省中医药科学院王顺院长、王伟明副院长的大力支持下，为将其宝贵的学术经验得以传承，组织王教授历届的研究生、实习生及进修生等对其学术经验进行了整理研究，在王教授及院领导、诸多同仁的关怀下，历经三年四易其稿，终于编写完成了《王克勤学术经验集》。 《王克勤学术经验集》作为“祖研流派”系列丛书之一，其编写参考了《龙江医派丛书》的体例，分为医事传略、学术思想、著作撷粹、论文集锦、临床经验5个版块。除医事传略、学术思想外，其余篇章的内容和编写情况大致如下： “著作撷粹”篇，主要收载王克勤教授未出版之著述及讲稿等内容。王老著述颇丰，文字量达数百万字之多，因本书篇幅文字所限，故在选取收载内容时进行了如下处理：对已出版（或期刊连载）之著作，如《中医神主学说》《中医心理学基础理论》《中医心理学讲座》等，以及其他主编或参编的著作，因已正式出版可以查阅，故未予收载。此外，《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《金匮要略》《温病条辨》等经典读书笔记，《经络学讲义》《中华气功传统理论纲要》以及《易学基础讲座》《周易古经解读》等易学著作手稿，也因文字量过大不便收载，或待以后单独成册。为体现王老著述全貌，篇末附以名目说明。 “论文集锦”篇，遴选王教授发表的期刊论文、会议论文以及尚未发表的论文54篇。因诸多论文涉及范围较广，故而下设基础篇、临床篇、心理篇、养生篇、气功篇、评论与杂谈等6个栏目。为精简文字，各栏目也都进行了适当的文字压缩，对在期刊杂志已公开发表或在出版物收录的论文，一般仅存目录注明出处而文字从略；对尚未发表的论文，尽量全文收录，但对篇幅较长者，则以摘要形式收录，或节选之，或部分内容文字从略。自20世纪80至90年代，王克勤教授曾翻译日本汉方文献达600余篇约37万字，其中有90余篇译文及文摘已在《国外医学中医药分册》发表，此外尚有未发表的文摘564篇，因文字量过多，拟单独编辑《王克勤日本汉方译文集》，为节约篇幅本篇未予收载。此外，王教授多年来还为《中国中医药年鉴·学术卷》撰写条目59条，因文字所限亦未予收载。 “临床经验”篇，汇集了王教授几十年来的临床实践经验和心得体会。其资料除源于王老自己积累者外，都是根据历届研究生或带教学生所记载而整理的。该篇分为经验总结、方药运用、医案医话3个部分。“经验总结”5条，皆为研究生整理；“方药运用”9条，涉及方剂11首；“医案医话”8条，共载医案56例、医话3则。这些资料基本反映了王教授的临床辨证思路，以及治疗疑难杂病、神志病、情志病、心身疾病等难治性疾病的特点。 http://book.kongfz.com/375319/1768515003/

孙振芳系黑龙江省中医研究院消化科主任医师，业医已逾40载，擅长治疗脾胃病。笔者整理孙师辨治胃病思路及用药经验点滴，以供同仁参考，敬请斧正。关键词： 胃病 中医辨证 胃病之痛、胀、酸是临床常见症状，按痛、胀、酸来辨证施治，是诊治胃病的基础。孙师依此来对病人进行问诊，辨证选方用药，脉络清晰，简单灵活，易于应用。在临床上现代医学的胃食管反流病、慢性胃炎、消化道溃疡、胃肠痉挛、胃肠植物神经功能紊乱等可参考应用。1.辨痛--胃痛首辨寒热。寒痛常用方寒痛方：桂枝、白芍、乌药、元胡、川楝子、枳壳、姜黄、佛手、山药、砂仁、甘草。本方适用于胃肠痉挛之胃痛，没有胀感等，常常是由胃寒而至，胃痛阵发，常饮食寒凉诱发，自觉胃肠不耐寒凉。重者痛引脐周，可于方中可加制附子散寒邪，实际上制附子不论实寒、虚寒均可应用，而且效果较一般温通药为佳。如有腹泻便稀常加肉豆蔻。也有因脾胃虚寒胃痛，患者常述每于夜间（或凌晨）觉胃中空虚，隐痛不适，喜温喜按，有挛缩感，可用黄芪建中汤治疗。热痛之热痛方由焦栀子、川芎、桂枝、白芍、黄连、干姜、姜黄、砂仁、甘草组成。本方适用于胃脘痛，有灼热感，畏食辛辣刺激食物，胃肠黏膜病理见溃疡、边缘色红、充血、糜烂等均可按热来辨证。胃酸分泌多，加乌贼骨，煅瓦楞子制酸止痛。若见有黏膜溃疡不易愈合，黏膜水肿、出血，可加白芨、三七粉等既收敛止血、消肿生肌，又化瘀止痛。若胃院灼痛隐隐，口干咽燥，五心烦热，大便干结，舌光红少津，或有裂纹，无苔，或见剥苔，脉细略数。为阴虚胃热，常选玉女煎加芦根、石斛、山药、甘草治之，取石膏配养胃阴药，甘寒清胃，又无苦燥之嫌。对于寒热胃痛的辨证，除有以上症状外，脉象以弦滑数为热，以沉紧细为寒，可作为参考。2.辨胀--胃胀当分寒胀、热胀，次则肝气胀与胃气胀。寒胀常喜用厚朴温中汤，原方出自李东垣《内外伤辨惑论》，由厚朴、陈皮、干姜、草豆蔻、木香、甘草组成。厚朴下气宽中效佳，为消除胀满之要药。有呕吐则加大草豆蔻药量，有便稀则改草豆蔻为肉豆蔻涩肠止泻；兼有湿邪，寒湿阻滞，加苍术取平胃散之意，行气燥湿。对于寒湿内盛，舌苔白腻，兼有寒症表现的，孙师常引启蒙药书，《药性赋》“附子疗虚寒反胃壮元阳之方”，作为指导，遂每每加制附子以助温阳散寒，化湿破气。可速收寒去湿化之功。热胀常用《兰室秘藏》中满分消丸。原方由厚朴、枳实、黄连、黄芩、半夏、陈皮、知母、泽泻、茯苓、砂仁、干姜、姜黄、人参、白术、猪苓、甘草组成。原方容清胃热，行胃气，补脾气为一炉，辛开苦降，主要用于胃热气不下降，脾气虚不能升清而湿浊中阻证。需视具体情况加减化裁，如湿邪不甚，去泽泻、茯苓、猪苓等利湿药防止伤阴化燥助热。呕恶不明显去半夏。主要适用于慢性胃炎反复不愈，虚实夹杂之证。慢性胃炎以脾虚为本，不可图小效而妄用攻邪，以至既不能巩固疗效又徒伤正气。此为本方取效之精髓所在。若胃胀伴口臭、厌食、属食积胃火，则以保和丸治之。肝气胀指胁胀连胃，常用柴胡疏肝散加元胡、川楝子为底方加减。肝气胀多因肝气不舒，横逆犯脾，脾胃气机不畅而至，孙师认为此证若单用胃气胀方，仅可获短效，唯有肝胃之气并行始可获效。肝胃郁热之胃胀常见有胃脘胀痛，胁痛灼热，口苦，便干，方用大柴胡汤合小陷胸汤治疗。孙师认为小陷胸汤治心下胀而偏热者。胃气胀指仅有胃脘部胀闷不舒，无胁肋不适，胃气胀方由枳实、乌药、厚朴、陈皮、莱菔子、青皮、鳖甲、砂仁、甘草组成。胀甚觉痛加佛手。对于胃胀病人，孙师常问有无小腹凉、夜间腰以下有无凉感等下寒症之有无。孙师认为下寒不去，则胃胀不除，故常于方中加炮姜、肉桂。若下寒日久，服药后无不适感，而下寒症不除，可加制附子。另外，此类胃胀病人多是胃气不能下行，常常伴有胃气上逆之呃逆之症，于方中加代赭石一味药，张锡纯认为“降胃气之药，实以赭石为最效”。其重坠降逆下行也可助行气药之力。3.辨酸--泛酸总因胃气上逆，又兼虚寒与胃热泛酸、吐酸等症多为胃痛、胀的伴随症状，也有以泛酸，烧心为主症的。临床常见于胃食管反流病。多因胃气不畅，气机郁滞，胃气上逆。又有兼虚寒与胃热。总以通胃腑，降逆气为治疗大法。孙师综合二陈汤、橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤三方，自拟平呃降逆方，药有半夏、陈皮、茯苓、枳实、枇杷叶、竹茹、代赭石、沉香、砂仁、甘草等。孙师于方中选枇杷叶，取其“降逆气而医呕哕”之意，兼虚寒，呕吐痰涎，喜温喜按，胃镜示胃内胃液量多者，加桂枝取苓桂温阳化饮。兼热吞酸，嘈杂，心烦用平呃降逆方合左金丸治疗。4体会：4.1脾气宜升，而胃宜降。脾气升则水谷精微上输心肺而滋养周身。脾气陷则久泄，脱肛；脾不运化则为食积、为腹胀、为痰饮，故脾宜温宜升。胃主受纳而宜降，胃气滞则胀满，胃气逆则为呕哕、为嗳气、为呃逆，故胃以降为和。4.2治胃以顾胃气为要点。李东垣谓“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”，“夫元气，谷气，荣气，清气，卫气，生发诸阳之升气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之名，其实一也。”又说：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，是脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”在药味的选择上，孙师认为：“胃病后，其受纳功能受影响，多不耐重剂，重剂易加重病情，伤胃之剂何谈治胃”。开方大多每方十味药左右，用药以不伤胃为原则。孙师还强调用药要时时不忘顾护胃气，每于方中加砂仁，甘草两味药，醒脾调中消食兼畅气机、以使胃气存，根本固。4.3遣方用药经验点滴：在治疗痛、胀时，临证用药似有偏爱。在治痛时，孙师喜用的一味药是栀子。对于胃，十二指肠溃疡的辨证，孙师认为，《内经》“诸肿疮疡，皆属于热”虽指外科疮疡，但病性相同。栀子清热凉血，消肿止痛，炒焦后既清胃热，不伤脾阳，又入血分而止血，作用缓和。但属于胃肠痉挛阵痛则不适用。在治胀时常用鳖甲，孙师认为，鳖甲不单用在癥、瘕等病。《本草汇言》说：“厥阴血闭邪结，渐至寒热为癥瘕，为痞胀，为疟……咸得主之。”孙师认为鳖甲不同于一般的理气药，理气药大多辛燥，易耗胃阴，又易化热。而鳖甲则不同，柔润而又能行能散，与理气药合用既使气滞得行，郁结得散，又能佐制理气药之香燥，故而选用。5.病例举喻：李某，女，22岁 2005年10月8日就诊。患者自述半年前开始出现胃部不适，烧心。一月前胃脘痛，有灼热感，畏食辛辣刺激食物，舌淡红，苔白，脉微数。胃镜示：贲门口溃疡、边缘色红、充血。处方：焦栀子20g、桂枝15g、白芍15g、佛手15g、黄连10g、干姜10g、川芎15g、姜黄15g、砂仁15g、甘草15g，7剂，每日一剂，水煎早晚服。调制一月余，复查胃镜贲门口溃疡已愈合，诸症悉除。改以香砂养胃丸善后。（新中医）

段富津（1930—2019）是第二届国医大师、首届国家级教学名师、黑龙江中医药大学终身教授，从事临床、教学与科研工作60余年，在治疗各种疑难杂症及慢性病方面积累了丰富的经验。他多年致力于方剂学科研及教学，并将个人对方剂学基本理论的独特理解运用到临床及教学中，收到了良好的效果，同时也培养了大批优秀的中医人才。本文结合段富津书稿，以及在给博士生讲授《古今名医方论》时所提到的用药思路以及部分医案，回顾段富津的临床用药特点。 以“力大者为君”的配伍理论 临床上，能决定处方中药药力大小的是开方者，而不是原方作者。因为只要改变药量就可以改变方剂的君臣佐使。段富津力倡“力大者为君”，认为药量是药力的标志，君臣佐使的核心是药力的大小。他认为药力是由药性、药量、配伍、用法等因素构成的，并提出药力判断公式：药力=药性+用量+配伍+用法，这一理论在临床使用中具有十分重要的意义，充实和完善了《内经》“主病之谓君”理论。 以葛花解酲汤为例，通过病例来理解段富津“力大为君”的方剂配伍理论。葛花解酲汤出自《内外伤辨惑论》，原方由葛花、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、豆蔻、青皮、橘红、木香、干姜、人参、白术、神曲组成，功效：分消酒湿，理气健脾，专治酒积，或呕吐，或泄泻痞塞，头痛，小便不利。虽然在或然证中有泄泻，然而此方通常都是作为解酒方使用。以下是段富津诊治的一则伤酒泄病案。 鲁某，男，40岁。平素嗜酒，近一月饮啤酒后即泄泻，连续三四日方减。2天前复饮酒后泄泻又作，腹微痛，夜寐欠佳，舌淡红，苔白，微腻，脉缓。中医诊断：泄泻（伤酒泄），证属脾虚湿盛。 处方：葛花15克，茯苓30克，泽泻20克，砂仁15克，神曲15克，陈皮15克，木香10克，炙甘草15克，白豆蔻10克，7剂，水煎服，日1剂，水煎服。 二诊：泄泻止，疲乏无力，舌脉同前，上方加人参10克，继服7剂，调养善后。 按：汪昂《医方集解》曰：“葛花独入阳明，令湿热从肌肉而解；豆蔻、砂仁皆辛散解酒，故以为君。神曲解酒而化食。木香、干姜调气而温中。青皮、陈皮除痰而疏滞。二苓、泽泻能驱湿热从小便出。乃内外分消之剂”。段富津认为酒后泄泻不同于一般的酒后头昏、困倦，而是以湿盛为主，因此在方中加大了茯苓、泽泻的用量，利湿健脾，这也突出了他在方剂学中所讲的“力大者为君”的理论。二诊湿邪已去，泄泻已止，又因脾虚为本，故原方加人参10克。 守方加减，重视配伍 段富津临床十分重视方剂的配伍，随机抽取段富津2012年4~7月门诊处方240张（初诊120张，复诊120张），所诊治病种以胃脘痛、盗汗、呃逆、腰痛、中风、心悸、腹痛、痹证、咳嗽等内科疾病为主。我们发现，240张方中，每首方中药味在7~17味之间。其中，初诊120张处方单方药味在11~13味所占比例最高，占总例数63.8℅；复诊120张处方单方药味在12~15味所占比例较高，占总例数的72.5℅。综合两组数据来看，段富津临床遣方常选择的药味是在12~14味药左右，再根据病情有所增减。在120张复诊处方中，我们观察到，其中绝大部分是以初诊处方进行个别加减，完全改变初诊处方则很少。当然，准确的辨证是守方的前提。 从以上数据可以看出，段富津临床遣方的准确度较高。当归四逆汤为临床治疗血虚寒厥的常用方剂，加入吴茱萸、生姜后散寒之力更佳。笔者博士在读期间跟随段富津出诊，曾见其用当归四逆加吴茱萸生姜汤加减治疗一例血虚寒厥患者。 田某，女，55岁，2012年4月15日初诊。主诉手足不温10年余，刻下症见畏寒，腰冷痛，神疲乏力，健忘，闭经2年，脉沉无力。 处方：当归20克，桂枝15克，酒白芍15克，细辛5克，吴茱萸10克，黄芪30克，鹿角胶15克，鸡血藤25克，炙甘草15克，大枣8枚，生姜15克。7剂。日1剂，水煎服。 二诊，上方加仙茅15克，7剂。三诊：患者诉胃凉重，生姜改为5克，炮姜10克，7剂。四诊，患者诉胃凉减轻，仍觉腰以下凉，上方去桂枝加肉桂10克，7剂。五诊，患者诉腿痛，加木瓜15克，狗脊15克，7剂。六诊，上方加熟地20克，调养善后。 按：本案为段富津门诊医案，病人面色黄，手足不温10年余，伴畏寒，腰冷痛。处方当归四逆加吴茱萸生姜汤加黄芪、鹿角胶。黄芪配当归补气养血；配以血肉有情之鹿角胶，补肾助阳，益精养血。段富津在临证遣方时非常注重药物的加减，三诊患者诉胃凉明显，则改生姜为炮姜。四诊腰以下凉明显，改桂枝为肉桂。善后方则以原方加熟地养血以治血虚。 精简药味，选药精炼 段富津临证选药精炼体现在，他仔细研究原方选药的特点，如果是必须用的药则不改动，该有的一定要用。李东垣《脾胃论》的补中益气汤：黄芪（劳役病热甚者一钱），炙甘草（以上各五分），人参（去芦），升麻，柴胡，橘皮，当归身（酒洗），白术（以上各三分）。按照原书的剂量，方中“须用黄芪最多”，量为“五分”，“劳役病热甚者一钱”，他药各用“三分”。段富津在讲授本方时提出在有以下三种情况时，以黄芪为君药：①表虚自汗明显时，以黄芪为君，重在“实其表”，“不令自汗，损其元气”；②黄芪补气升阳举陷，作用优于人参，当有气虚下陷之症时，则重用黄芪；③伴有水湿症时，应以黄芪为君。段富津常讲，学习古圣先贤之方，不仅要有扎实的古文功底，还要熟悉历史，循经溯源，辅以高尚的医德，才能在医途上走得更远。（吕波 刘娜 黑龙江省中医药科学院）