吴旻医生的科普号

显微血管减压术，英文简称MVD，是目前治疗原发性三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛等颅神经疾病远期有效率最高的方法，也是唯一可以在不损伤神经、血管的情况下治愈病因的方法。但不少患者因为担心开颅手术风险大，而产生畏惧心理。下面就通过几张示意图，简单描述手术步骤： 1. 耳后发际线内直切口，小骨瓣开颅2. 探查颅神经 3. 涤纶棉将责任血管从神经上垫开 4. 骨瓣复位 5. 术后5-7天出院详细情况可通过好大夫在线进行咨询。

民间有一种说法叫“左眼跳财，右眼跳灾”，但事实上，很多时候眼皮跳，不仅仅是“财”或“灾”的“预兆”那么简单。眼皮跳分生理性和病理性两种。生理性眼皮跳一般比较轻微，如果是劳累过度，休息后就会好。而病理性眼皮跳的原因复杂，很难自愈，发展趋势是进行性加重。眼皮跳或嘴角抽搐都可能属于面神经的疾患，临床通常诊断为“面肌痉挛”。面肌痉挛如不治疗，一般不会自然好转，且发作会逐渐频繁，数年后可能会出现面容改变、角膜损伤等，影响患者生活、工作和社交。因此，患有面肌痉挛的患者应尽快到正规医院就诊治疗。面肌痉挛的诊疗历史关于面肌痉挛最早的描述是由Shultze在1875年和Gowers在1899年提出的。之后，面肌痉挛的病因和病变部位已被争论了一个多世纪。20世纪初对面肌痉挛的外科治疗包括神经松解（破坏神经组织）、拉伸面神经和用乳酸林格液高压冲洗面神经。当时的医疗方案包括用乙醇注射神经、电刺激、应用有毒化合物（硝酸银、锌、砷、溴）以及苯妥英钠或其他抗惊厥药等药物。直到70年代中期，对面肌痉挛病因的理解和治疗方法的改进才有了进一步的进展。1975年，Jannetta在《TransactionsoftheAmericanNeurologicalAssociation》杂志发表论文，描述了面肌痉挛和三叉神经痛的发病原因和治疗方式，并最早提出了“血管压迫神经”学说。1977年，Jannetta在《JournalofNeurosurgery》杂志报道了47例面肌痉挛患者在手术显微镜下行面神经显微血管减压术。结果证实，血管（或胆脂瘤）压迫神经均位于面神经根出脑干区。出脑干区是神经末梢的中枢神经胶质轴突绝缘和周围神经轴突髓鞘化开始的地方，也被称为Obersteiner-Redlich区。出脑干区活检显示轴突变性，轴筒脱落，髓鞘中断。该实验结果强化了血管压迫面神经是面肌痉挛的主要原因的理论，并提出了面神经的一个特定区域，长期压迫的作用会导致神经功能障碍。面肌痉挛的典型症状面肌痉挛多在中年人起病，表现有一侧上、下眼睑的阵发性不自主跳动（早期），抽动逐渐向面颊部表情肌发展，表现为同侧口角抽搐，严重者可累计同侧颈阔肌。常在紧张、劳累是发作加重，并可能严重影响入睡。抽搐发作有间歇期，进展较缓慢，但极少自愈。面肌痉挛的治疗轻度面肌痉挛可用镇静药或抗癫痫药（如卡马西平）治疗。显微血管减压术和肉毒毒素注射是目前治疗面肌痉挛的主要方法。显微血管减压术是目前唯一针对病因的治疗方法，也是唯一有望彻底治愈面肌痉挛的方法。面肌痉挛的日常保健面肌痉挛由于外界的刺激以后会加重，食辛辣刺激之物，可加重病情，如烟酒、咖啡、浓茶等，多食清淡含维生素多的食品。减少不必要的熬夜，加班加点，让自己处于一个轻松的环境，避免情绪波动，必要时可服用药物来控制。生活中应做到好以下面肌痉挛的日常保健。首先要饮食清淡，避免贪食，少吃甜食、动物脂肪和精制食品，多吃粗粮、鱼类、蔬菜、豆制品和水果；第二要坚持适当的体育锻炼并参加体力劳动；第三要在饭后进行室外活动，不宜立即卧床睡觉。第四要控制体重增加，防止肥胖。控制体重不宜提倡用节食的方法，而应采用少吃多餐及运动等方法；第五已患了面肌痉挛，就应及时求医治疗，以防留下后遗症。

原发性三叉神经痛，是指排除颅内占位、炎症等继发性因素的三叉神经痛，也是最常见的三叉神经痛类型。目前认为最主要的病因是颅内血管压迫三叉神经；也有研究表明，三叉神经本身病变、三叉神经感觉传导通路结构性或功能性改变，亦可导致疼痛。原发性三叉神经痛的治疗方法主要包括以下几类：一、药物治疗卡马西平（最大剂量1200mg/天）是治疗三叉神经痛的首选药物。二线药物包括奥卡西平、普瑞巴林，三线药物包括加巴喷丁、拉莫三嗪等。大部分患者在发病初期，药物治疗效果明显，但此类药物具有耐药性，随着口服剂量逐渐增加，效果逐渐降低，甚至无效。长期用药，尤其是药效下降后不得已增大药量，会对身体产生副作用，不良反应有困倦、头晕、无力、口干、恶心、走路不稳、药物性皮疹、骨髓抑制（可产生持续性白细胞减少、单纯血小板减少、再生障碍性贫血）和肝功能损害等。药物治疗是原发性三叉神经痛的首选治疗方法，但无法彻底治愈疼痛。二、封闭治疗三叉神经痛的封闭治疗是应用药物（无水乙醇、甘油、维生素Ｂ1、B12、地塞米松等）直接注入三叉神经分支或半月神经节，麻痹阻滞神经，起到缓解症状暂时止痛的作用。目前基本仅用于三叉神经第Ⅰ支疼痛，采用眶上孔注射无水酒精，达到缓解眼裂以上额头部位疼痛的效果。三、半月神经节射频热凝治疗此方法是将射频电极经皮肤经卵圆孔插入三叉神经半月节，利用射频仪在组织内产生电热，根据不同神经纤维耐受的温度不同，有选择地破坏传导痛觉的纤维，从而达到止痛效果，是一种毁损性治疗方式。它主要是通过高温破坏三叉神经，导致痛觉传导障碍来治疗疼痛的。由于手术过程中患者处于清醒状态，术中疼痛感往往非常剧烈，甚至患者出现疼痛性休克。四、伽玛刀治疗伽玛刀镇痛的原理就是将伽玛射线聚焦于预选的与疼痛有关的脑部神经核团或痛觉传导通路上，通过一次性大剂量照射，毁损痛觉的传导通路、阻断痛觉的传导，从而达到镇痛的效果。该方法取得了一定疗效，但也会引起术后复发和后遗症。平均起效时间在治疗后1个月开始，治疗1年后疼痛完全缓解率69%，治疗3年后疼痛完全缓解率52%。五、三叉神经显微血管减压术显微血管减压手术是目前唯一一种可以在不损伤三叉神经的情况下根治三叉神经痛的治疗方法。手术切口在患侧耳朵后面发际线内，颅骨钻孔（硬币大小），显微镜下将责任血管和神经分离并用涤纶垫片隔开，一般术后短期疼痛即可消失。手术治愈率高（术后疼痛完全缓解率大于90%，术后1、3、5年的疼痛完全缓解率为80%、75%、73%），是目前首选的手术方法。但需要进入颅内深部进行显微手术，对医师的手术经验有较高的要求，同时患者身体状况需能够接受全麻开颅手术。手术存在一定的风险，并可能出现术后颅内感染等并发症。六、球囊压迫术此方法的手术路径基本同射频热凝术，不同的是患者可以在全麻下接受手术，不需经历术中疼痛。手术中在C臂X线透视下，将微球囊导入Meckle‘s腔的三叉神经半月节，然后缓慢注入对比造影剂充盈球囊，对三叉神经半月节造成机械性卡压损失，从而使三叉神经痛觉纤维失活，达到治疗三叉神经痛的目的。术后疼痛缓解率90%，治疗后1年疼痛缓解率68%～85%。术后可能出现面部感觉减退、麻木、同侧咀嚼无力、角膜炎等问题。目前对于年老（年龄＞70岁）、全身情况较差（心肺肝肾功能障碍等）、带状疱疹后遗症或鼻咽癌相关性三叉神经痛的患者可选择此方法，同时也可作为显微血管减压术术后复发的补充治疗手段。（参考文献：三叉神经痛诊疗中国专家共识；《中华外科杂志》，2015年53卷9期，657-664页。）作者介绍：中国科学技术大学附属第一医院功能神经外科副主任医师，医学博士，美国凤凰城巴罗神经病学研究所访问学者。安徽省医师协会神经外科学医师分会青年委员，中国研究型医院学会神经再生与修复专业委员会委员。《WorldNeurosurgery》、《EuropeanRadiology》杂志审稿人。获得安徽省科学技术奖二等奖壹项。擅长颅神经疾病（三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛等）的微创神经外科综合治疗、面瘫的神经修复治疗及脑肿瘤的显微外科治疗。

【精华解答】1、三叉神经在什么位置？三叉神经痛是怎么回事呢？三叉神经（第五对颅神经）是两支容量相当大的颅神经，头面部前半部分的躯体感觉，包括面部，口腔，舌，鼻腔，鼻窦，天幕上的硬膜，皆由其三个分支，三叉神经眼支（V1），上颌支（V2），下颌支（V3），传输。三叉神经负责脸部、口腔、鼻腔和舌前的感觉和咀嚼肌的运动，并把面部的感觉传递到大脑。当三叉神经被干扰后，它管的区域内就会出现一种反复发作的短暂性疼痛，每次痛持续数秒至数十秒。2、三叉神经痛的两种类型原发性三叉神经痛：95%的患者是由于血管压迫三叉神经的脑池段引起的神经脱髓鞘改变。好比身体内的神经是根电线，遭压久了之后电线的绝缘皮破损，而引起了短路。继发性三叉神经痛：在三叉神经痛中占5%~10%，由于各种器质性病变如肿瘤、带状疱疹、炎症、外伤、多发性硬化等导致的。两种类型的疼痛特点有明显的区别，其中，继发性三叉神经痛常见于40岁以下中、青年人，诱发因素不明显，疼痛常呈持续性。3、三叉神经痛的特点疼痛程度非常剧烈，反复发作的阵发性刀割样、电击样疼痛，被描述为“人类所经受的最剧烈的疼痛”；常因日常生活动作触及面部“扳机点”后触发疼痛，如讲话、刷牙、进食等，甚至冷风袭面；常见止痛药物对三叉神经痛无效果。4、疼痛的发作次数及持续时间典型的原发性三叉神经痛发作一次一般持续数秒钟到数分钟，极少数的患者疼痛持续半小时以上，甚至还有一天到晚都痛的！在早期，患者发作次数比较少，随着病情的进展，疼痛频率逐渐增加、范围逐渐扩大、持续时间逐渐延长、疼痛程度愈加剧烈。5、剧痛后果严重！因为害怕自己稍微动一动就疼痛发作，好多病人不敢正常吃饭，长期如此导致体重下降，甚至营养不良，加上洗脸、刷牙、说话等动作也不敢做，生活质量也完全得不保证。此外，因为疼痛给患者造成的心理伤害更严重。部分患者可能出现失眠、淡漠、焦躁、易怒、抑郁、甚至产生自杀念头等多种心理问题。这个病真的太太太太折磨人了！6、这个病有高发人群吗？女性高于男性，中老年高发，发病高峰年龄50-70岁，青少年罕见。青少年患者应首先考虑继发性三叉神经痛，特别是继发于肿瘤或者脱髓鞘病变。7、临床一般怎么治疗呢？药物治疗明确诊断的原发性三叉神经痛，首选药物治疗。普遍来说90%以上的患者可以通过药物治疗得到一定程度的缓解。但药物治疗也不是万能的，早期药物效果较好，随时间增加药效会逐渐降低，患者为了控制疼痛就只有逐渐加量，随之而来的问题是可能出现难以忍受的药物副作用。如果三叉神经痛患者药物治疗无效或不能耐受药物的副作用，应该到正规医院就诊，寻求手术治疗。目前，三叉神经痛的手术方式主要分为三大类：显微血管减压术（MVD）；经皮半月节毁损性手术（包括球囊压迫术、射频热凝术等）；立体定向放射治疗（γ-刀）。显微血管减压术（MVD）：显微血管减压术是通过微创开颅的方式，用一种绝缘材料，将责任血管与三叉神经垫开。这种手术方法是目前神经外科最常用的，也是医学界公认的根治该病的标准方法。优点是有效率高，无术后面部麻木。但显微血管减压术需要开颅，存在一定手术风险。该种治疗方法主要适用于70岁以下、无严重基础疾病的三叉神经痛患者。经皮半月节毁损性手术：毁损性手术是一种姑息性的微创手术，通过一定程度破坏三叉神经半月节达到缓解疼痛的目的，常用类型包括经皮三叉神经球囊压迫术、射频热凝术等。立体定向放射治疗：立体定向放射治疗主要适用于手术无效或疼痛复发者，尤其适合那些高龄且伴有重要脏器损害不能耐受全麻手术的患者。术后能很快恢复吗？会不会复发？开颅手术一般术后5-7天出院；经皮穿刺手术，术后第二天可出院；立体定向放射治疗一般术后2-3天左右出院。MVD短期有效率超过90%，10年以上长期治愈率可达70%左右。在这里，我们要特别介绍一下吴旻博士所在的中国科技大学附属第一医院(安徽省立医院)神经外科。中国科技大学附属第一医院(安徽省立医院)神经外科治疗颅神经疾病包括三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛历史悠久。学科在汪业汉教授带领下，自上世纪七十年代至今，开展了三叉神经半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛近六千余例，取得了满意疗效。在此传承下，自1996年开始至今，姜晓峰专家团队在安徽省率先全面开展三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛的微创外科治疗，并提出颅神经疾病精准外科治疗的理念，针对不同的病患，有依据、有选择、有针对的采取多种治疗方案：根治性中枢重建手术（显微血管减压术治疗三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛）；姑息性外周破坏手术（三叉神经半月神经节球囊压迫术、射频热凝术、r刀治疗三叉神经痛），避免了单一疗法导致患者预后不佳，并发症出现，选择更精准，疗效更满意。姜晓峰专家团队历经24年，治愈了近万例病人，疗效满意，并发症少，接诊患者覆盖安徽省以及全国，病种全面、治疗手段多样、病例数位居安徽省第一。在全国同行业具备很高知名度，也得到广大患者以及全社会的认可。姜晓峰教授由此入选2014年-2019年度《中国名医百强榜》；2016年《华医纵横榜-中国最具影响力医生排行榜》；2017年、2018年《胡润·平安中国好医生榜》；2019年《中国超具影响力医生排行榜》；2019年医信天下《中国影响力医生榜》。吴旻副主任医师，医学博士，美国BarrowNeurologicalInstitute访问学者。安徽省医师协会神经外科学医师分会青年委员。2011年起工作于安徽省立医院神经外科。获得安徽省科学技术奖1项，院医疗新技术奖1项。擅长运用显微镜和神经内镜进行颅神经疾病（面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛、听神经瘤、三叉神经鞘瘤等）的微创治疗，以及面瘫的评估与外科治疗。从事颅神经疾病相关的临床解剖研究及三叉神经痛的发病机制研究，以第一作者发表相关研究的SCI论文5篇。文章来源：https://mp.weixin.qq.com/s/BqOKABUNDv7Kf-2GtIbuNA

对于已经明确诊断的三叉神经痛（trigeminalneuralgia，TN）患者，经初次治疗后疼痛缓解达到巴罗神经学研究所分级评定标准Ⅲ级及以上，出院后再次出现同侧面部疼痛并诊断为TN，或自服卡马西平、加巴喷丁等有效，临床上可称为复发性三叉神经痛(recurrenttrigeminalneuralgia，RTN），患者再次发病时疼痛性质、疼痛部位、严重程度等与初次发病时表现可能不同。RTN治疗方法的选择受多种因素影响，包括三叉神经影像学形态、首次手术中情况、患者年龄及术前身体状况以及手术安全性等。显微血管减压术（microvasculardecompression，MVD）优点是术后长期缓解率高、复发率最低，适用于三叉神经磁共振有明显血管压迫、未做过MVD手术和有经济能力的中青年人群。但MVD作为二次手术，对脑组织损失较大，并且实行全身麻醉开颅手术增加合并基础疾病的老年病人手术风险。对于病因不明、局部组织粘连严重、术前影像学显示无明显责任血管、合并基础疾病的高龄患者的复发性TN，不建议行MVD治疗。立体定向放射手术（stereotacticradiosurgery，SRS），即伽玛刀（Gammaknifesurgery，GKS），是一种安全有效的替代选择，治疗成功率比其它手术方式略低，且术后疼痛不能即刻缓解，适用于疼痛不太严重且不愿意接受侵入性操作的患者。经皮三叉神经半月节球囊压迫术（percutaneousballooncompression，PBC）治疗三叉神经痛也称“针尖内的手术”，整个创口仅一个针眼大小，一般手术操作时间约10分钟左右，在全麻下进行，患者术程无痛苦。PBC适用于三叉神经MVD、射频热凝术（percutaneousradiofrequencyrhizotomy，PRR）或PBC术后复发患者，尤其是年老、体弱、有严重系统疾病或拒绝开颅手术的患者。

三叉神经半月节球囊压迫术（PBC）治疗三叉神经痛，术后可能出现术侧的面部感觉减退、面部麻木、咀嚼肌功能障碍、角膜溃疡、口唇疱疹等。需注意以下事项：术后当日：术后进食时机：术后6小时可进食，在健侧进食，术后第三天方可在术侧进食。眼药水使用：1、术后每日三次滴玻璃酸钠滴眼液，每次2-3滴湿润眼球，减轻术后眼部摩擦感；2、术后眼部有摩擦感禁止揉眼，可滴玻璃酸钠2-3滴，缓解摩擦感。口腔黏膜保护：术侧口腔黏膜对温度感觉减退，进食温热软质食物，防止烫伤口腔黏膜。面部感觉减退：术侧面部感觉减退并伴有不同程度麻木感是治疗的常见伴发症状，无需担心。术侧面部麻木，面部对温度感觉减退，洗漱可用温水，防止烫伤。咀嚼肌的保护：术侧咀嚼肌无力，进食时不宜吃坚果类，防止咬伤颊部肌肉。避免吃鱼类，以防鱼刺扎伤口腔粘膜。术后第3天：咀嚼肌锻炼时机：术后第三天可开始用术侧锻炼。咀嚼肌锻炼方法：1、用手术侧吃饭，缓慢进食，频率不宜过快，防止咬伤颊部。2、每日3～5次叩齿锻炼：张开上下咬合齿，做张开咬合锻炼，每次20次，每天3次，促进咀嚼肌恢复。出院后：1、坚持用术侧吃饭，每天叩齿锻炼，每天三次。也可以做面部按摩，直至咀嚼肌恢复。2、继续每天按医嘱滴玻璃酸钠滴眼液，直至摩擦感消失。如有眼睛明显不适、结膜发红等，需及时到眼科就诊，以防角膜炎、角膜溃疡，甚至导致失明。3、注意观察口周皮肤有无疱疹出现，可预防性予以抗病毒软膏局部外涂。如疱疹出现并逐渐加重，需到皮肤科门诊就诊。

显微血管减压术(microvasculardecompression，MVD)作为从病因学上治愈面肌痉挛（hemifacialspasm，HFS）的唯一方法，具有治愈率高、安全性好的特点，但部分患者术后症状并非立即消失，而是经过一段时间才逐渐消失，这种现象被称为延迟治愈（delayedrelief）。术后发生延迟治愈已有相关文献报道，发生率多在13%〜50%，最高可达61.8%。延迟治愈持续的时间一般为6个月至2年，但症状在术后1年以上才消失的仅占5.6%。出现延迟治愈的机制，有的学者认为，与患者受责任血管压迫的面神经根出现的脱髓鞘改变及面神经核兴奋性的恢复均需要一定的时间有关。也有学者责任血管对面神经根部的长期搏动性压迫间接提高了面神经核的兴奋性，并不断发岀异常冲动形成局部电流，这种冲动积累到一定程度就会发生一次动作电位，通过兴奋-收缩耦联引起面部肌肉的抽动；当压迫效应解除后，已经岀现功能亢进的面神经核不能立即恢复正常，而需要经过一个缓冲期，但这个缓冲时间从几天到几年不等，故延迟治愈的时间不定。文献中对于术后HFS未消失的患者接受再次手术的时间节点也报道不一，从术后即刻至3年乃至更长时间，大部分学者认为应在术后半年以上。（参考文献：面肌痉挛显微血管减压术后延迟治愈的研究进展，《中华神经外科杂志》，2019，35(4)，422-424）

术后并发症主要包括：1.术后脑出血。绝大多数在术后24小时内，所以我们治疗组常规术后当天即进行CT检查。2.颅神经的功能异常，如耳鸣、听力下降、面神经瘫痪、声音嘶哑、吞咽困难等。一般与术后3-5天开始出现，面肌痉挛术后迟发性面瘫可能术后5-7天出现。3.术后发热。术后前3天出现的发热，一般为吸收热，多为低热，属于手术后正常反应。如术后5-7天仍发热不退，体温高峰超过38.5℃，就需要在病房行腰椎穿刺化验脑脊液。明确是否存在中枢神经系统感染。一旦明确感染，需要加强抗感染治疗，必要时还要做腰池外引流。患者如果术后不出现上述情况，一般于术后5-7天可以酌情出院。出院后休息一段时间（根据个体的身体状况决定），可正常生活工作。ps：术后从第二天开始可进食。一般术后前三天容易出现恶心、反胃的感觉，因此以流质饮食为主，之后逐渐过度到半流质饮食。饮食根据个人喜好，以容易消化的食物为主，最好不要喝“鱼汤”、“排骨汤”等含脂肪较多的汤类。补充蛋白质可以选择鸡蛋等，奶粉消化过程中容易产气，不作为首选。除了避免辛辣刺激性食物，术后没有其它绝对的“忌口”。作者介绍：中国科学技术大学附属第一医院功能神经外科副主任医师，医学博士，美国凤凰城巴罗神经病学研究所访问学者。安徽省医师协会神经外科学医师分会青年委员，中国研究型医院学会神经再生与修复专业委员会委员。《WorldNeurosurgery》、《EuropeanRadiology》杂志审稿人。获得安徽省科学技术奖二等奖壹项。擅长颅神经疾病（三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛等）的微创神经外科综合治疗、面瘫的神经修复治疗及脑肿瘤的显微外科治疗。