王洪美医生的科普号

宫颈糜烂【案例背景】这是发生在2016年春天的一个病例。一名22岁的未婚女性在一私人医院诊断“宫颈糜烂”，医生让她看了糜烂的图片，告诉她宫颈糜烂发展下去就会得宫颈癌，动员立即行LEEP手术。看到宫颈充血的照片，加上那个医生的宣传，女孩也吓得不轻，考虑自己未婚，为慎重起见，和男朋友商量来到我们医院。其实，这种案例常常都会在各个公立医院发生。因为明星效应，宫颈癌让人们谈虎色变，和宫颈有关的一切情况都会被联想成与宫颈癌有关联。【案例点评】1、要想了解宫颈糜烂，我们就要先来了解一下宫颈的解剖结构。子宫由宫体和宫颈组成。宫颈近似圆锥形，上段与子宫峡部相连，通过宫颈内口与子宫腔相连，下段通过宫颈外口开口于阴道。宫颈由致密的纤维肌肉组织和两种类型上皮组成。子宫颈管内膜上皮为单层柱状上皮，受卵巢激素影响发生周期性变化；宫颈阴道部被覆复层鳞状上皮。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处称为鳞-柱交接，根据其形态发生学变化分为原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部，原始鳞-柱交接部在胎儿期形成；青春期后，在雌激素的作用下，原始鳞-柱交接部外移，在阴道酸性环境或致病菌的作用下，外移的柱状上皮被鳞状上皮替代，形成生理性鳞-柱交接部。绝经后随着雌激素下降，宫颈萎缩，原始鳞-柱交接部内移。原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部之间的区域称为移行带，这是个动态的区域，是宫颈癌的好发部分。宫颈单层柱状上皮较薄，粘膜下方充血的毛细血管明显易见，肉眼见粘膜呈现鲜红色糜烂样区域，以前没有深刻认识，曾称为宫颈糜烂，其实这并不是真正的破溃、糜烂，只是组织细胞结构的更迭，现已废弃宫颈糜烂的称谓，更改为宫颈柱状上皮异位。它是一种妇科正常的生理现象，受雌激素影响。当发生炎症时，宫颈柱状上皮亦外移，取代原鳞状上皮缺损的区域，发生所谓的糜烂样改变，并逐渐化生转化为鳞状上皮。2、宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，上世纪德国科学家Haraldzur Hausen提出宫颈癌与HPV的关系并获得诺贝尔奖，使得宫颈癌成为发病原因唯一明确的恶性肿瘤。HPV感染途径主要是性接触，但是并未是唯一途径。HPV病毒有一百多个亚型，WHO认定13种最具致癌潜能，其中HPV16和HPV18导致了70%的宫颈癌。女性的一生中有80%感染HPV的机会，体内自然清除率可以达到60%。持续的高危HPV感染是导致宫颈癌及其癌前病变最重要的致病因素。在持续高危型HPV感染的过程中，从癌前病变发展到宫颈癌是一个漫长的过程，通常需要10-15年，机体仍有很大机会去清除与逆转，发展到宫颈癌的几率只有3-5%。因此HPV病毒检测也是宫颈癌筛查和癌前病变治疗后的检测指标之一，通过宫颈癌筛查及癌前病变的治疗，宫颈癌是完全可以预防和早期治疗的。3、得益于宫颈癌的广泛筛查，美国近三十年的宫颈癌发病率下降了50%以上。我国目前的筛查指南也在结合国情，跟国际接轨。目前指南不建议对于小于21岁的年轻女性进行宫颈癌的筛查，如果小于21岁进行筛查，可能会增加患者的焦虑和花费，导致过度治疗。筛查应从21岁，有起始性生活开始，包括宫颈细胞学和/或HPV的筛查和分流管理、阴道镜的检查、组织活检等，找出病患人群和潜在的发病人群，进行相应的治疗和随访。年轻女性如果出现HPV感染，几乎所有人都可以在1-2年内依靠机体免疫系统清除病毒而不发生病变。所以，目前对小于25岁的女性不建议进行HPV病毒筛查，而是行宫颈细胞学检查。4、宫颈电热圈环切术（LEEP）手术是目前国内比较先进的治疗宫颈疾病的一种有效的治疗方式，主要是针对高级别宫颈上皮内病变的患者。具有时间短、出血少的优点。但对某些病患在一定程度上会导致宫颈机能不全，发生流产、早产等后果，所以对年轻、未生育的女性要慎之又慎，操作上要根据病情的需要选择切除的深度和范围。临床上就遇见过19岁的女孩因“宫颈糜烂”被错误地进行宫颈LEEP手术。5、综上所述，宫颈糜烂并不代表宫颈严重病变，部分是生理现象，部分是一种慢性的宫颈炎症。所以对“宫颈糜烂”不要紧张恐慌，有“病”乱投医，而是要在正规的医院进行定期的宫颈癌筛查，排除宫颈病变，病情需要时在医生指导下治疗、随访。同时增强体质，增加机体免疫力，抵抗病毒的侵袭。并且杜绝不良的生活方式，如多性伴、吸烟等。【咨询指导】1、以平和的态度，通俗易懂的方式解释宫颈糜烂的原因及误会，打消她们的顾虑和紧张情绪，树立对宫颈糜烂的正确认识。2、因为两人都是在校学生，辅导女孩关注生殖健康和避孕知识，做好防护措施，关爱自己。3、关照女孩21岁后进行必要的宫颈癌筛查和体检，关注自己的身心健康。【咨询结果】两人都是大学生，理解能力强，明白原因，恍然大悟，不再抱着恐惧紧张心理。同时明白做好生殖健康和避孕的必要性，也建立了定期宫颈癌筛查的理念。

妊娠期甲状腺毒症（简单理解为血液中甲状腺激素水平增高）患病率为1%，其中Graves 病占85%（包括妊娠前和新发Graves 病）；妊娠一过性甲状腺毒症占10%。1.首先判断是否妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）1）GTT特点：怀孕8-10周发病，出现心悸、焦虑、多汗等症状 血FT4和TT4升高，TSH降低，甲状腺自身抗体阴性 与妊娠呕吐相关，30-60%妊娠剧烈呕吐患者发生GTT2）处理：对症治疗为主，控制呕吐，维持水、电解质平衡3）一般在妊娠14-18周，激素水平可恢复正常，因而不主张ATD治疗2.妊娠伴Graves病： 血清TSH＜0.1，FT4增高，伴眼征及TRAb、TPOAb等抗体阳性1）妊娠T1期（1-12周）优选丙硫氧嘧啶，避免胎儿畸形2）起始剂量：丙硫氧嘧啶50-300mg/d3）注意监测甲状腺功能、血象及肝功能4）β肾上腺受体阻断剂（如心得安）：权衡利弊，避免长期使用5）原则上不手术，如果确实需要，最佳时期13-27周后半期6）妊娠期Graves病控制目标：首选FT4，使血清FT4接近或者轻度高于参考值上限起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达标后每4-6周监测一次

由于自身免疫因子引起腺体淋巴细胞浸润的慢性甲状腺发炎，是原发性甲状腺功能减退最常见原因。患病率女性多于男性(8:1)，发病率随着年龄而增加，甲状腺病家族史多见。组织学研究发现甲状腺广泛淋巴细胞浸润伴有淋巴滤泡。 症状和体征 病人主诉无痛性甲状腺肿大，咽喉胀满，检查发现无痛性甲状腺肿大或结节，坚实，较正常甲状腺硬。当第一次见到，许多病人已有甲状腺功能减退，其他形式自身免疫性疾病常见,包括恶性贫血，类风湿性关节炎，SLE，干燥综合征，其他自身免疫内分泌病可共同存在，包括艾迪生病(肾上腺皮质功能不足),，甲状旁腺功能减退，胰岛素依赖型糖尿病，施密特综合征是艾迪生病和继发于桥本病甲状腺功能减退甲状腺癌发生率可以增高，特别是乳头状癌和甲状腺淋巴瘤。诊断 疾病早期实验室检查包括正常T3 ,T4 和甲状腺过氧化酶抗体滴度增高，较少见的有甲状腺球蛋白抗体，甲状腺放射性碘吸取可以增高，多半是因为甲状腺碘有机化障碍伴甲状腺持续吸碘，疾病后期发展成甲状腺功能减退伴有T4 降 低，甲状腺放射性碘吸取降低和TSH增高。治疗 桥本甲状腺炎需甲状腺激素终身替代治疗以减少甲状腺肥大和治疗甲状腺功能减退，偶尔甲状腺功能减退是一过性，替代治疗平均T4 剂量是75~150μg/d。. 1 、给予甲状腺片或甲状腺素钠治疗。 2 、伴有甲亢者可同时给予抗甲状腺药和甲状腺片。 3 、甲状腺明显肿大或伴有压迫症状者，可短期应用皮质激素治疗。 4 、压迫症状明显经上述治疗无效者，可考虑手术治疗。

治疗当天避免呕吐，可根据情况服用止吐药适量多饮水、多排便；排便时避免尿液、粪便污染卫生间，便后多次冲净短期内避免与儿童、孕妇长时间近距离接触，与家人保持距离2m以上（参考下表）遵医嘱服用控制心率等药物；定期复查甲功；继续保持低碘饮食注意休息、避免劳累、精神紧张、情绪波动、避免感染如果出现高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑不安、恶心、呕吐、腹泻，请及时就诊男性、女性均应避育、避孕至少6个月，女性患者待甲状腺激素水平正常后考虑妊娠

1、避免诱发因素，引起低钾型周期性麻痹发作的主要诱因包括（1）精神过度紧张、精神刺激、过度疲劳；（2）寒冷、受凉、发热、大量出汗；（3）饱食（尤其晚餐时）、酗酒或应用无钾高糖、高碳酸饮料；（4）钾盐摄入量少，而排泄量多，如：腹泻等；（5）注射葡萄糖或胰岛素等。2、积极补钾治疗，氯化钾缓释片或10%氯化钾口服液，急性发作时应及时静脉补钾治疗。3、伴发低钾型周期性麻痹的甲亢的治疗原则首先要积极治疗甲亢：目前治疗甲亢的方法主要有三种：抗甲状腺药物治疗、手术治疗和放射性131I治疗。相对于服抗甲状腺药物及手术治疗甲亢来说，放射性131I治疗甲亢具有治愈率高，治疗周期短，费用低，患者无痛苦及并发症少等优点。当甲亢治愈后低钾型周期性麻痹症状随之消失。所以放射性131I是公认的治疗伴发低钾型周期性麻痹的甲亢患者的首选治疗方法。

周期性麻痹根据发作时血清钾浓度的不同，分为低血钾、高血钾和正常血钾三型。而与甲亢病情相关的周期性麻痹主要是低血钾型。血清钾的正常范围是3.5～5.5mmol/L，低于3.5mmol/L即为低血钾。甲亢伴发低钾型周期性麻痹任何年龄均可发病，多见于青壮年（20～40岁），男多于女；多在夜晚或早晨睡醒后发病；主要表现为对称性的四肢软瘫，肌肉无力，常从下肢开始，向双上肢延伸，以靠近躯干的部分较重。患者神志清楚，能正常说话，头面部肌肉很少受影响，眼球运动正常。但严重的患者可有呼吸肌无力，造成呼吸困难，甚至死亡。两次发作的间歇期正常；可以是数周或数月发作1次，个别患者甚至每天都有发作；也有几年1次或终生仅发作1次者。常见的引起低钾型周期性麻痹的疾病包括甲亢、原发性醛固酮增多症、格林-巴利综合征、混合性肾小管酸中毒、库欣综合征、胸腺瘤等，其中以甲亢最为常见。

原创 2017-03-20 余飞 中华核医学分会 作者：余飞 吕中伟 单位：同济大学医学院附属医院 来源：上海市医学会核医学分会科普学组 “发际线危机”是对女性容貌的灾难性影响，一头乌黑靓丽的长发往往能为职场女性加分不少。然而现实生活中，很多人小小年纪就开始掉头发，有四成女性备受脱发的困扰，头发逐渐稀疏；男性则会出现传说中的“荷包蛋”、“地中海”。 在医学中，脱发有很多不同的类型，有头发自己的原因引起的脱发（如脂溢性脱发、斑秃等），以及头发以外的原因引起的脱发（如病理性脱发、化学性脱发等）。在各类脱发中， 病理性脱发也就暗示着某些疾病的潜伏，今天我们就看其中最大的潜伏者：甲状腺疾病。 女性脱发的病理性原因，甲状腺排在最前面 我们都知道，脱发的发生与内分泌功能失调密切相关，众所周知，甲状腺是人体最大的内分泌器官之一，理所当然它与脱发之间关系密切。一般来说，引起女性脱发的原因可多达30种，在常见的病理性原因中，我们发现甲状腺排在最前面。 我们人类的甲状腺位于喉结下方，气管两旁，形似蝴蝶，似如盾甲，故名甲状腺。她的主要功能是合成甲状腺激素，甲状腺激素是调节人体功能最重要的激素之一，被称之为“生命之火”，与我们全身都密切相关。一般来说，“生命之火”可以促进机体生长发育，调节碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢，因此毛发代谢也受到甲状腺的调控，当甲状腺功能异常时，头发会出现生长困难，从而导致头发脱落。 除了甲状腺激素的直接因素之外，甲状腺功能紊乱还有两个间接因素导致脱发：甲状腺功能紊乱会引起贫血，由于血液中的红细胞减少，头皮得到的血氧量下降，毛囊“饥饿”，头发会慢慢脱落，头皮显现；另外，甲状腺功能紊乱还会引起情志改变，精神压力大也会引起头皮立毛肌收缩，血液循环不畅，皮脂腺分泌过多油脂，降低头发的生存质量，导致发际线后退。 甲减或甲亢，都会导致脱发 甲状腺功能出现紊乱，向左走是甲状腺功能亢进（甲亢），会释放过多的甲状腺激素入血，加速身体的代谢过程；向右走则是甲状腺功能减退，甲状腺激素出现减少过，能量消耗得慢，代谢速度也变慢。 现代医学发现，不管是甲亢还是甲减，都有可能导致脱发。甲亢可使头发质地变细变软，油脂增多，伴有明显的脱发。过多的甲状腺激素会缩短毛囊的生长周期，其生长期、退行期和休止期都会缩短。就像甲亢患者会变得脾气暴躁一样，毛囊也会变成急性子：处于退行期和休止期的头发掉落提速，新头发却来不及补仓，或因为生长期时间短，长得不够结实。 　　 甲减会导致头发干燥、脆弱易折、色泽灰暗，并伴有休止期脱发，有些人还会出现头发提早变白。休止期脱发是指毛发提前进入休止期而造成短时间内大量脱落的现象，甲状腺激素具有维持毛发生长期的作用，甲减时甲状腺激素分泌减少，毛发生长期无法维持，提前进入休止期，导致休止期脱发。此外，甲状腺激素还可以刺激毛发色素形成。甲减的病人头发的黑色素生成减少，因此会提早出现白发。 脱发，一般不是甲状腺疾病的唯一症状 一般来说，甲状腺出了问题，并不是只引起掉头发，还会伴有其他很多症状。它通常还伴随体重的增加或降低、对冷或热的敏感及心率的变化等。如甲亢的时候，会情绪暴躁，有点神经质，精力显示过盛，出汗多，脉搏加速，对湿热敏感，入睡难，吃得多，大便次数增多，体重下降；甲减则会有乏力怕冷，伴有嗜眠、指甲变脆、皮肤干燥、食欲下降、体重增加、便秘等症状。 需要注意的是，不是所有的甲减病人都会脱发，个体差异很大。甲减病情与脱发程度之间也没有明确关联，有的人只有轻微甲减，脱发却非常严重；有的人是严重甲减，却不出现毛发脱落。另外，脱落的不都是头发。其他部位的毛发一样会脱落，像眉毛、睫毛、腋下、外阴的毛发等一样会脱落。不过，大家不要担心，甲减引起的毛发脱落一般会在甲减完全控制后一年左右重新生长。 简而言之，甲状腺功能紊乱引发的脱发与常见的男性型脱发相似，只是它更分散一些，一般遍及整个头部。因此，如果您的头发常常干燥，易断，或者脱发的现象比较严重的话，就有必要怀疑是不是甲状腺出现了问题。

一、概述本病又称淋巴性甲状腺肿，淋巴细胞性甲状腺炎等，最早由日本桥本（Hashimoto，1912）根据组织学特征首先报道，故又名桥本氏甲状腺炎。在50年代，Fromm（1953）发现患者血清中丙种球蛋白值增高，Roitt等（1956）在患者血清中检出了甲状腺自身抗体，提出本病可能为一种自身免疫反应的结果，以后慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称为自身免疫性甲状腺炎。二、病因病理病因：根据近年来许多临床和实验资料证明本病是一种自身免疫性疾病，在多数患者的血清和甲状腺组织内含有针对甲状腺抗原的抗体，已知的主要有甲状腺球蛋白抗体（TGA）、甲状腺微粒体抗体（MCA）、甲状腺细胞表面抗体（FCA）、甲状腺胶质第二成分（CA2）等。前两者具有临床实用价值。正常人血清中甲状腺球蛋白抗体值为1∶32，很少超过1∶256，微粒体抗体值在1∶4以下；而在慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者的血清中，这两种抗体值可分别高达1∶2500和1∶640以上。究竟何种原因使甲状腺产生自身抗体，目前多数人认为由于免疫耐受性遭受破坏所致，归纳起来有两点，一是靶器官因某种原因引起抗原性改变，使自已变成"非己"而加以排斥；另一是免疫活性细胞发生突变，抑制T细胞减少，B细胞失却抑制而更活跃，产生过量的抗体。当抗体抗原结合时，形成的抗原抗体复合体覆盖在甲状腺细胞表面，K细胞与之结合而受到激活。K细胞是一种杀伤淋巴细胞，具有抗体依赖性细胞介导免疫的细胞毒作用，激活后释出细胞毒，造成甲状腺细胞的破坏。此外，对这些免疫异常的发生也必须考虑到遗传因素，许多病例说明同一家族中半数的同胞兄弟姊妹抗体水平显著升高，并发生多起桥本病。Moens认为本病可能与人类白细胞HLA系统的DRW3和B8有关，这是先天性抑制T细胞的功能缺陷。尽管对本病的发病机理有了一些了解，慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病因尚待进一步阐明。病理：甲状腺的大体检查多呈弥漫性肿大，质地坚韧或橡皮样，表面呈结节状，边缘清，包膜完整，无粘连。镜检可见病变甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞呈弥散性浸润。腺体破坏后，一方面代偿地形成新的滤泡，另一方面破坏的腺体又起刺激免疫作用，促进淋巴细胞的增殖，因而在甲状腺形成具有生发中心的淋巴滤泡。甲状腺上皮细胞出现不同阶段的形态，早期有部分滤泡增生，滤泡腔内胶质多；随着病变的进展，滤泡变小和萎缩，腔内胶质减少，其上皮细胞肿胀增大，胞浆呈明显的嗜酸染色反应，称为Askanazy细胞或Hürthle细胞，进而细胞失去正常形态，滤泡结构破坏，间质有纤维组织增生，并形成间隔，包膜常无病变累及。三、临床表现本病多发生于40岁左右的妇女，男性少见，男女之比为1∶20左右。尚无确切的发病率统计，但近20、30年国内外资料提示其发病有增多趋势，在人群中的发病率可高达22．5～40．7／10万，可见此病已非罕见。上海医科大学1975～1986年收治的慢性淋巴细胞性甲状腺炎例数占同期甲状腺疾病例数的3．88％。起病隐匿，常无特殊症状。80～90％病人的主要表现为甲状腺肿大，多呈弥漫性，不对称，病变累及一侧或双侧，峡部或锥体叶仍可清楚扪及。甲状腺质地坚韧如橡皮样，表面比较平整，与周围组织也无粘连。但至病程后期由于甲状腺的逐渐纤维化，甲状腺表面可呈多叶状，硬度也变得不一致，使呈多结节状，摹拟甲状腺新生物，附近淋巴结不肿大。有些病人先有甲亢表现，后来感到全身无力，由于甲状腺发生萎缩并出现粘液性水肿之故。同时感颈部轻微压迫感，吞咽不适，因病变演变缓慢，可能在几年内得不到明确诊断。四、 化验检查甲状腺球蛋白和微粒体抗体阳性；血清蛋白结合碘和丁醇提取碘多属正常。有些患者可以产生一种异常的而不溶于丁醇的碘化蛋白质，可以使血清蛋白结合碘升高和丁醇提取碘降低，这有助于本病的诊断。131I摄取率一般呈正常，增高时能被T3抑制。甲状腺同位素扫描可见其形态对称，但放射性分布往往不均匀，有片状稀疏区。过氯酸钾盐排泄试验阳性。BMR正常或降低。T3、T4值正常；TSH值降低，但在甲状腺功能减退时升高。五、诊断诊断：没有病理学证实，很难以某些症状或体征做出诊断。多年来对本病的诊断采用Tisher（1957）提出的下列五项标准：①甲状腺肿大，质坚韧，结节感，所有的甲状腺包括锥体叶在内都能摸到；②甲状腺抗体阳性；③血清TSH升高（正常者＜10／ml）；④甲状腺扫描呈点状浓聚及不规则稀疏；⑤过氯酸钾盐排泄试验阳性。凡在上述五项标准中，有两项符合者可拟诊本病，具备四、五项者可予确诊。这个标准在多数情况下是适用的，诊断正确率约70～90％，因此在使用这一标准时尚需结合病人的具体情况进行分析，不能排除甲状腺癌肿时，可行穿刺活检或手术探查。六、鉴别诊断1．甲状腺癌：慢性淋巴细胞性甲状腺炎与甲状腺癌两者之间的关系尚存有争论。Clark（1980）报告前者的癌发生率为12％，有时两者相混一起，在癌组织附近有灶性甲状腺炎病变。Woo1swan等认为慢性淋巴细胞性甲状腺炎确实存在微小癌。中山医院27例慢性淋巴细胞性甲状腺炎中发现微小癌、恶性淋巴瘤和乳头状癌各1例，其恶性肿瘤发生率为11.1％，故需慎重作出鉴别。2．Graves病或突眼性甲状腺肿：是涉及多系统的自身免疫性疾病，其特点为弥漫性甲状腺肿伴甲亢、浸润性突眼及浸润性皮肤病（胫前粘液性水肿），多见于女性，也有甲状腺抗体，它与慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲亢型类似，但Graves病主要由甲状腺刺激免疫球蛋白（thy-roid-stimulatingimmunog1obulin-TSI）所引起，TSI封闭抗体阻止甲状腺对增加的垂体TSH起反应，而慢性淋巴细胞性甲状腺炎除了足量的免疫细胞浸润甲状腺外，其甲状腺增生的主要刺激物是TSH本身，而没有TSI封闭抗体。本病与Graves病两者是密切相关的。3．变型性慢性淋巴细胞性甲状腺炎：这可能是本病的另一种不同类型，如原发性萎缩性甲状腺炎、不对称性自身免疫性甲状腺炎、青少年型淋巴细胞性甲状腺炎、纤维化型甲状腺炎和产后Hashimoto甲状腺炎，这些甲状腺炎多见于女性，组织学上见到腺体被淋巴细胞浸润，有不同程度的纤维化和萎缩，使甲状腺功能低下。产后甲状腺炎多发生在产后3～5个月，多数在几个月内好转。4．其他自身免疫性疾病：在同一病人身上可以发生甲状腺炎、重症肌无力、原发性胆管硬化、红斑狼疮、"自身免疫性"肝病或Sjogren综合征（干燥综合征）。极少数慢性淋巴细胞性甲状腺炎可类同Quervain甲状腺炎，表现有发热、颈部疼痛和甲状腺肿大，甲状腺抗体阳性，这可能是本病的亚急性发作。七、治疗方法本病发展缓慢，可以维持多年不变，除少数病例自行缓解外，最终均发展成甲状腺功能减退。其自然发生粘液性水肿的过程约为10年左右。其治疗原则是无限期的甲状腺激素替代疗法。干制甲状腺片从30mg开始，间隔7～10天增加20mg，总量为120～180mg/d，3～6个月后腺体缩小，症状减轻，以后给维持量60～90mg/d。也可应用左甲状腺素钠片，效果更佳。应用类固醇药物可使甲状腺缩小，硬度减轻，甲状腺抗体效价下降，一般用强的松30～40mg／d，1个月后减量到5～10mg/d，常与甲状腺制剂合用，随访观察，并调整用量。一般不采用手术治疗，因可使之发生甲状腺功能减退的可能。但有下列情况可考虑手术治疗：①口服甲状腺制剂后甲状腺不缩小，仍有压迫症状，可作甲状腺部分或峡部切除；②疑有甲状腺癌或其他恶性肿瘤时，可手术活检。若无恶性病变，即终止手术。术后一律用甲状腺制剂以防甲减或复发。免疫抑制剂对本病的效果尚无确切的结论。

自1942年Hertz等首创放射性碘-131（radioactive iodine，RAI）治疗Graves病（Graves disease，GD）以来，迄今已有近70年历史，全世界接受碘-131治疗的Graves病患者超过200万例，国内亦达数10万之众。碘-131治疗因其安全、有效、副作用少、简便、价廉，日益受到临床重视，应用日益广泛。在北美地区，碘-131治疗已经成为成人GD的首选治疗方法。在国内，越来越多的GD患者选择碘-131治疗。碘-131治疗的安全性：长期大量的临床研究表明，碘-131治疗不导致恶性肿瘤和白血病发生率升高，甲状腺癌的发生率无增加；对生育力和后代发育无不良影响，自然流产率无增加，胎儿畸形不超过自然发生率。原理：甲状腺具有高度的嗜碘性，甲状腺滤泡细胞通过钠/碘共转运子（Na+/I-symporter，NIS）摄取碘-131。GD患者甲状腺滤泡细胞的NIS过度表达，对碘-131的摄取明显高于正常甲状腺组织，碘-131在甲状腺内的有效半衰期为3.5~4.5天，能在甲状腺内停留足够时间，碘-131衰变时释放的B射线在甲状腺组织中的平均射程为0.8mm，几乎全部为甲状腺组织吸收，而对甲状腺周围正常组织影响很小。由于碘-131的“交叉火力”效应，甲状腺中心部位接受的照射剂量大于腺体边缘部位，给与适当剂量的碘-131，利用其B射线的电离辐射生物效应，对功能亢进的甲状腺组织产生破坏或者抑制作用，减少甲状腺激素的合成与分泌，使甲状腺功能恢复正常，达到治愈甲亢的目的。适应症1.成人Graves甲亢患者。2.正规抗甲状腺治疗2年以上不愈伴甲状腺2度以上肿大的Graves甲亢患者。3.对抗甲状腺药物过敏，或疗效差，或抗甲药物治疗后多次复发，或手术后复发的成人和青少年Graves甲亢患者。4.Graves甲亢伴粒细胞或血小板减少的患者。5.Graves甲亢伴心房纤颤的患者。6.Graves甲亢伴肝功受损的患者。禁忌症1.妊娠哺乳期患者。2.急性心肌梗塞患者。3.严重肾功能不全患者。患者准备1.忌食含碘食物（主要为海产品）三周，停用抗甲状腺药物两周（病情严重者停用一周）。2.常规体检，查血、尿常规，心电图和肝功能。心率过快和精神紧张患者，给与b受体阻滞剂或者镇静剂。3.查FT3、FT4、TSH水平和TgAb、TPOAb，测定甲状腺摄碘率，甲状腺显像或者甲状腺彩超。4.甲状腺重量的估算，通过甲状腺显像或者甲状腺彩超结合临床扪诊确定甲状腺重量。5.病情严重的患者，先用抗甲状腺药物治疗，病情减轻后再行碘-131治疗。6.健康教育。治疗前向患者介绍目前治疗甲亢的主要方法及其优缺点，回答患者的疑问，详细介绍碘-131治疗的注意事项、疗效、近期治疗反应和远期并发症，患者签署知情同意书。7.甲亢合并周期性瘫痪、甲亢性心脏病和突眼的患者，碘-131治疗前应给与相应的治疗。碘-131剂量计算现行的碘-131剂量计算方法主要有三种：固定剂量法、半固定剂量法和计算剂量法。前两种方法在北美和部分欧洲国家应用较多，国内采用计算剂量法。计算剂量法是根据甲状腺重量和24小时甲状腺吸碘率来计算碘-131剂量，做到剂量个体化。碘-131剂量（mCi）= 计划量（uCi / g甲状腺组织）* 甲状腺重量（g）/ 甲状腺24小时吸碘率（%）计划量的每克甲状腺组织一般给与70~120 uCi的碘-131。计算剂量法的早发甲减发生率较低，但一次性治愈率也相对较低。碘-131剂量的调整1.增加剂量的因素：①甲状腺较大和质地较硬者。②年老、病程长、长期抗甲状腺药物治疗疗效差者。③首次碘-131治疗疗效差或者无效者。2.减少剂量的因素：①病程短、年龄轻、甲状腺较小者。②未进行过抗甲状腺药物治疗者。③前一次碘-131治疗未痊愈者。给药方法和注意事项1.给药方法：采用一次性口服法。空腹口服碘-131，2小时后才能进食。2.碘-131治疗后的注意事项：瞩患者注意休息，预防感染和避免精神刺激，不揉搓、挤压甲状腺。禁碘一月，一周内避免与孕妇或婴幼儿密切接触。女性患者半年内不可怀孕，男性患者半年内也应采取避孕措施。碘-131治疗后3~6月未愈者，可以考虑再次碘-131治疗。治疗反应和处理1.早期反应：部分患者服用碘-131一周内出现乏力、纳差、恶心、皮肤瘙痒、甲状腺肿胀等反应，但大都症状轻微，无需特殊处理，几天后可自行消失。个别病情严重者或者服用碘-131后并发感染的患者，应注意防止甲亢危象的发生，一旦出现，按内科治疗甲亢危象的方法处理。2.甲减：碘-131治疗甲亢最主要的并发症，分为早发甲减和晚发甲减。①早发甲减：指碘-131治疗后一年内发生的甲减。发生原因是射线对甲状腺滤泡细胞的直接破坏，与碘给予的碘-131剂量、个体对射线的敏感性有关。目前医学上对早发甲减的发生无法预防和预测，即使采用低剂量碘-131治疗甲亢也不能杜绝早发甲减。碘-131治疗甲亢的主要目的是尽快控制甲亢，而不是避免甲减的发生。发生甲减后及时给予甲状腺素替代治疗，患者可以正常地生长发育和生育，保持正常的生活质量。部分早发甲减患者属暂时性的，可自行恢复。②晚发甲减：指碘-131治疗一年以后发生的甲减，以每年2~3%的比例递增。晚发甲减的发生原因尚不十分清楚，可能与自身免疫功能紊乱有关，与碘-131剂量大小无关。晚发甲减并非碘-131治疗所独有，抗甲状腺药物治疗和外科手术治疗后也可发生甲减。甚至有的GD患者未经任何治疗出现自发性甲减，所以可以认为，甲减是GD病程发展的自然转归之一。无论早发甲减或者晚发甲减，一经发现，都应及时替代治疗。应对患者讲明，大多数早发甲减和所有晚发甲减为永久性甲减，需长期甲状腺素替代治疗，增强患者的依从性。随访一般情况下，患者应于碘-131治疗后3~6月复查，若病情需要可于碘-131治疗后每月复查一次。复查内容包括甲亢症状、体征，FT3、FT4、TSH和血常规。甲亢治愈后随访间隔时间可逐步延长。碘-131治疗成功的可靠标志是甲状腺体积的明显缩小。如果出现甲减，应及时甲状腺素替代治疗。疗效评价1.治疗甲亢的疗效：碘-131治疗后2~3周开始显效，表现为甲亢的症状减轻、甲状腺缩小，体重增加，2~3月后，病情基本得到控制。体征中以甲状腺缩小最明显。大多数GD患者在治疗后3月内甲亢症状基本缓解，半年至两年症状和体征全部消失。碘-131的一次治愈率为50~80%，总有效率在95%以上，复发率为1~4%，无效率2~4%。治愈率与碘-131剂量成正相关，剂量小一次治愈率低，早发甲减发生率低；剂量大则一次治愈率高，早发甲减发生率也高。碘-131治疗需掌握的尺度是，在保证较高治愈率的同时，把早发甲减发生率控制在可以接受的水平。根据GD患者FT3、FT4的变化和临床表现的改善情况，将碘-131治疗甲亢的疗效评价标准分为四种类型。痊愈：患者的甲亢症状和体征完全消失，FT3、FT4和TSH恢复到正常水平。好转：患者的甲亢症状减轻，体征未完全消失，血清FT3、FT4未降至正常范围，或者一度降至正常范围又反弹。无效：患者的甲亢症状和体征无变化或加重，血清FT3、FT4浓度一直高于正常水平。甲减：患者出现甲减症状，血清FT3、FT4低于正常，TSH高于正常水平。2.治疗甲亢并发症的疗效①甲亢性肌病：包括肌无力、周期性瘫痪和重症肌无力。碘-131治愈甲亢后，肌无力或者肌萎缩大多好转或恢复，周期性瘫痪一般不再发作，但碘-131治疗对改善重症肌无力帮助不大。②甲亢性心脏病：其治疗在于控制甲亢，甲亢经碘-131治疗后，房颤自动消失，扩大的心脏逐步恢复正常，心功能逐渐改善。③Graves眼病：又称为甲状腺相关眼病（Graves ophthalmopathy，GO），是GD常见的表现之一。可以是单眼突出，也可以双眼突出。常见的症状有眼内异物感、视物不清、畏光、流泪、复视等。典型的体征包括突眼、眼外肌功能障碍、框周和眼睑水肿眼结膜充血水肿、上睑挛缩和暴露性角膜炎。GO的发病机理尚未完全阐明，可能与促甲状腺激素受体抗体（TRAb）有关。在GD患者中，约有13~45%患GO，大多数患者无症状，无需特殊处理。GO与甲亢既相互独立又互相关联，GO可以发生于甲功正常的患者，也可发生于甲亢治疗后数年的患者，甚至可以发生于甲减患者。有39%的患者与甲亢同时发生，20%发生在甲亢之前，41%发生在甲亢之后。轻度突眼一般在碘-131治疗后3~6月逐步减轻或消失。不伴突眼的甲亢患者，碘-131治疗后诱发突眼的几率很小，甲亢伴突眼的患者，碘-131治疗后大多数恢复正常、好转或者保持稳定，极少数患者突眼加重。碘-131治疗联合应用糖皮质激素，尽早发现甲减，及时甲状腺素替代，可有效防止突眼的发生与加重。④甲亢合并肝功受损：不论是甲亢所致肝功能异常或是甲亢合并其他肝脏疾病（如慢性肝炎、肝硬化），都强调尽早碘-131治疗，即在患者肝功能还没有衰竭到无法承受碘-131治疗之前实施碘-131治疗。甲亢痊愈后，肝功能均有所改善，尤其是甲亢所致肝损改善更为明显。⑤其他：甲亢合并糖尿病患者，碘-131治疗在治愈甲亢的同时，糖尿病可得到改善；甲亢性精神病患者碘-131治疗后，精神症状可得到控制。

临床评价:体内贮量大，维持时间长，近似于生理激素，已广泛应用。一般治疗剂量多数无明显不良反应，治疗效果明显，是目前治疗甲减常用的、较为理想的药物。 注意事项: 1.清晨空腹温水服，半小时后方 可进食。 2.每天坚持服药，首次用药后4-6周复查甲功，以便调整药量。 3.如当日忘记服药，需在第二日把忘记服的补上。 4.L-T4口服后，大部分在小肠的上端被吸收。为保证能充分吸收，应在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物。 例如与维生素、滋补品间隔1h；与含铁、钙食物或药物间隔2 h；与奶、豆类食品间隔4h；与降脂药物间隔12 h。 因为与奶、豆类食品间隔要4h，建议患者服用L-T4期间早餐食谱要改变，不要再食用牛奶、豆浆或其他豆制品，可改在中餐或晚餐食用。 L-T4要避免与多种药物同服。有相关文献报道，含铝药物、含铁药物和碳酸钙含铝药物（抗酸药、胃溃宁）可能降低左甲状腺素的作用。因此，应在服用含用L-T4至少 2 小时后服用上述药物。 同样，消胆胺、考来替泊会抑制左甲状腺素钠的吸收，故应在服用L-T4 4-5 小时后服用消胆胺。 由于L-T4主要在肝中代谢， 因此任何具有肝酶诱导作用的药物， 如巴比妥盐、 苯妥英钠、 卡马西平、 利福平等可加速L-T4的代谢， 增加肝脏清除率， 导致体内作用时间缩短， 血药浓度下降。 L-T4可能降低抗糖尿病药物的降血糖效应。因此，开始甲状腺激素治疗时，应经常监测患者的血糖水平，如需要应该调整抗糖尿病药物的剂量。 本文系王洪美医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。