安顺市人民医院科普号

原创 2017-03-20 余飞 中华核医学分会 作者：余飞 吕中伟 单位：同济大学医学院附属医院 来源：上海市医学会核医学分会科普学组 “发际线危机”是对女性容貌的灾难性影响，一头乌黑靓丽的长发往往能为职场女性加分不少。然而现实生活中，很多人小小年纪就开始掉头发，有四成女性备受脱发的困扰，头发逐渐稀疏；男性则会出现传说中的“荷包蛋”、“地中海”。 在医学中，脱发有很多不同的类型，有头发自己的原因引起的脱发（如脂溢性脱发、斑秃等），以及头发以外的原因引起的脱发（如病理性脱发、化学性脱发等）。在各类脱发中， 病理性脱发也就暗示着某些疾病的潜伏，今天我们就看其中最大的潜伏者：甲状腺疾病。 女性脱发的病理性原因，甲状腺排在最前面 我们都知道，脱发的发生与内分泌功能失调密切相关，众所周知，甲状腺是人体最大的内分泌器官之一，理所当然它与脱发之间关系密切。一般来说，引起女性脱发的原因可多达30种，在常见的病理性原因中，我们发现甲状腺排在最前面。 我们人类的甲状腺位于喉结下方，气管两旁，形似蝴蝶，似如盾甲，故名甲状腺。她的主要功能是合成甲状腺激素，甲状腺激素是调节人体功能最重要的激素之一，被称之为“生命之火”，与我们全身都密切相关。一般来说，“生命之火”可以促进机体生长发育，调节碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢，因此毛发代谢也受到甲状腺的调控，当甲状腺功能异常时，头发会出现生长困难，从而导致头发脱落。 除了甲状腺激素的直接因素之外，甲状腺功能紊乱还有两个间接因素导致脱发：甲状腺功能紊乱会引起贫血，由于血液中的红细胞减少，头皮得到的血氧量下降，毛囊“饥饿”，头发会慢慢脱落，头皮显现；另外，甲状腺功能紊乱还会引起情志改变，精神压力大也会引起头皮立毛肌收缩，血液循环不畅，皮脂腺分泌过多油脂，降低头发的生存质量，导致发际线后退。 甲减或甲亢，都会导致脱发 甲状腺功能出现紊乱，向左走是甲状腺功能亢进（甲亢），会释放过多的甲状腺激素入血，加速身体的代谢过程；向右走则是甲状腺功能减退，甲状腺激素出现减少过，能量消耗得慢，代谢速度也变慢。 现代医学发现，不管是甲亢还是甲减，都有可能导致脱发。甲亢可使头发质地变细变软，油脂增多，伴有明显的脱发。过多的甲状腺激素会缩短毛囊的生长周期，其生长期、退行期和休止期都会缩短。就像甲亢患者会变得脾气暴躁一样，毛囊也会变成急性子：处于退行期和休止期的头发掉落提速，新头发却来不及补仓，或因为生长期时间短，长得不够结实。 　　 甲减会导致头发干燥、脆弱易折、色泽灰暗，并伴有休止期脱发，有些人还会出现头发提早变白。休止期脱发是指毛发提前进入休止期而造成短时间内大量脱落的现象，甲状腺激素具有维持毛发生长期的作用，甲减时甲状腺激素分泌减少，毛发生长期无法维持，提前进入休止期，导致休止期脱发。此外，甲状腺激素还可以刺激毛发色素形成。甲减的病人头发的黑色素生成减少，因此会提早出现白发。 脱发，一般不是甲状腺疾病的唯一症状 一般来说，甲状腺出了问题，并不是只引起掉头发，还会伴有其他很多症状。它通常还伴随体重的增加或降低、对冷或热的敏感及心率的变化等。如甲亢的时候，会情绪暴躁，有点神经质，精力显示过盛，出汗多，脉搏加速，对湿热敏感，入睡难，吃得多，大便次数增多，体重下降；甲减则会有乏力怕冷，伴有嗜眠、指甲变脆、皮肤干燥、食欲下降、体重增加、便秘等症状。 需要注意的是，不是所有的甲减病人都会脱发，个体差异很大。甲减病情与脱发程度之间也没有明确关联，有的人只有轻微甲减，脱发却非常严重；有的人是严重甲减，却不出现毛发脱落。另外，脱落的不都是头发。其他部位的毛发一样会脱落，像眉毛、睫毛、腋下、外阴的毛发等一样会脱落。不过，大家不要担心，甲减引起的毛发脱落一般会在甲减完全控制后一年左右重新生长。 简而言之，甲状腺功能紊乱引发的脱发与常见的男性型脱发相似，只是它更分散一些，一般遍及整个头部。因此，如果您的头发常常干燥，易断，或者脱发的现象比较严重的话，就有必要怀疑是不是甲状腺出现了问题。

临床评价:体内贮量大，维持时间长，近似于生理激素，已广泛应用。一般治疗剂量多数无明显不良反应，治疗效果明显，是目前治疗甲减常用的、较为理想的药物。 注意事项: 1.清晨空腹温水服，半小时后方 可进食。 2.每天坚持服药，首次用药后4-6周复查甲功，以便调整药量。 3.如当日忘记服药，需在第二日把忘记服的补上。 4.L-T4口服后，大部分在小肠的上端被吸收。为保证能充分吸收，应在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物。 例如与维生素、滋补品间隔1h；与含铁、钙食物或药物间隔2 h；与奶、豆类食品间隔4h；与降脂药物间隔12 h。 因为与奶、豆类食品间隔要4h，建议患者服用L-T4期间早餐食谱要改变，不要再食用牛奶、豆浆或其他豆制品，可改在中餐或晚餐食用。 L-T4要避免与多种药物同服。有相关文献报道，含铝药物、含铁药物和碳酸钙含铝药物（抗酸药、胃溃宁）可能降低左甲状腺素的作用。因此，应在服用含用L-T4至少 2 小时后服用上述药物。 同样，消胆胺、考来替泊会抑制左甲状腺素钠的吸收，故应在服用L-T4 4-5 小时后服用消胆胺。 由于L-T4主要在肝中代谢， 因此任何具有肝酶诱导作用的药物， 如巴比妥盐、 苯妥英钠、 卡马西平、 利福平等可加速L-T4的代谢， 增加肝脏清除率， 导致体内作用时间缩短， 血药浓度下降。 L-T4可能降低抗糖尿病药物的降血糖效应。因此，开始甲状腺激素治疗时，应经常监测患者的血糖水平，如需要应该调整抗糖尿病药物的剂量。 本文系王洪美医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲状腺的健康越来越受重视，经常在体检时发现甲状腺结节，我们来认识一下甲状腺结节。甲状腺结节是在甲状腺局部细胞异常生长而发生的散在病变。通俗地说，甲状腺结节是甲状腺内部出现团块状改变。可一个单发，也可多个多发，多见于女性。统计发现人群患病借助超声检出率高达20~76%，无需紧张，据统计仅5%~15%的结节是恶性的。既然是病变了，那就有病因，但是甲状腺结节的病因较为复杂。目前大致与以下因素相关：1、从甲状腺本身来看，碘是甲状腺激素合成的基本元素，加碘盐是经过国家研究并论证过的最适合人体基本代谢需要，千万不要随意吃无碘盐！碘缺乏或者碘补充过多都对甲状腺产生不良影响。2、从遗传学来看，家族内有多人患甲状腺肿瘤，可能与某些癌基因、抑癌基因的突变、激活、抑制与缺失等有关。3、从环境因素来看，儿童时期接触放射线或者经常与放射接触，可能增加了发病风险。4、从营养医学来看，肠道菌群紊乱，免疫屏障被破坏，引发各种慢性疾病牵连甲状腺；并有一些食物引起慢性过敏也可导致。5、从心理医学来看，情绪易波动，长期抑郁，也有相关性。发现甲状腺结节了，怎么处理呢？1、良性甲状腺结节：生长缓慢，大多没有症状，超声表现为纯囊性或者有多个小囊泡形成似海绵状。大多数只需门诊定期随访观察甲状腺及甲状腺结节超声的变化。如果结节长大了，有局部压迫症状出现了需及时找专科医生看诊。2、恶性甲状腺结节：甲状腺超声表现：①实性低回声结节；②垂直位置生长（纵横比>1）；③结节形态和边缘不规则；④微钙化或者针尖样钙化；⑤颈部淋巴结超声也有异常改变。高危因素需警惕--①童年期间有头颈部放射接触、治疗史；②全身放疗病史；③家族中有甲状腺癌病史；④结节生长迅速，出现声音异常，颈部触及淋巴结肿大。遇到以上情况需就诊专科--甲状腺外科或者核医学科，对结节初步判定性质，对其做进一步的检查和治疗。千万别松懈哦。虽然超声检查在诊断甲状腺结节性质上发挥主要作用，但甲状腺功能固然有不可替代的作用。在部分甲状腺结节患者中伴有亚临床甲减、临床甲减或甲亢症状，这些都需要先进行内科治疗，且内科治疗可达到一定作用，而在甲状腺结节诊疗指南中明确指出所有甲状腺结节患者均需进行甲状腺功能检查。怎么预防甲状腺结节呢？在发生疾病前调整正确生活方式以远离甲状腺结节。首先，保证优质睡眠。入睡最佳时间：21点～23点，无梦长眠才是好。午睡在一个白天中可以让大脑神经得到短暂放松。解决失眠的有效方式不妨试试：运动、静坐、泡脚、看书……切记勿熬夜、看手机伤眼还伤身。第二，健康心理很重要。努力提高能量等级：把心放平静，敬重他人也是敬重自己，学会谅解、宽恕，保持乐观积极心态，信任对方，得到肯定，别把嘲笑、憎恨、忧虑、遗憾、绝望、责备、羞辱无限放大，努力提高自己的能量高度。排解压力，学会沟通，找人倾诉，扩大社交面，接触不同的积极能量的人，做到近朱者赤。心胸放开，学会放松是治本之道。第三，均衡营养，健康运动。早餐不可省，一定吃好，主食以素为主，蛋白质不可缺少，粗细搭配，种类稍多点，口味清淡相宜为佳。适当运动增强体质，提高免疫力。总之，疾病不可怕，可怕的是不能及时调节心理面对它，需要从各个环节调整，才能积极有效解决甲状腺疾病以及其他病症。

诊疗要点：风湿病患者需在病情稳定的前提下计划妊娠，并与专科医师充分沟通，共同决定治疗方案。女性风湿病患者在备孕期需停用沙利度胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、雷公藤、环磷酰胺和来氟米特等药物，可酌情选用糖皮质激素、羟氯喹、钙调磷酸酶抑制剂、硫唑嘌呤、柳氮磺吡啶、秋水仙碱、非甾体抗炎药、TNF拮抗剂、阿司匹林、肝素和静脉注射免疫球蛋白。男性风湿病患者在生育准备期不能应用环磷酰胺和沙利度胺，可以继续使用的药物包括硫唑嘌呤、秋水仙碱，羟氯喹和TNF拮抗剂。风湿性疾病(以下简称风湿病)是一大类主要累及关节及其周围组织的系统性疾病，所涵盖的病种包括系统性红斑狼疮(SLE)、抗磷脂综合征（APS）、类风湿关节炎（RA）、干燥综合征（SS），系统性硬化症（SSc）、特发性炎性肌病(IIM)、系统性血管炎、脊柱关节炎等。部分风湿病发病高峰阶段为育龄期，常需长期用药维持疾病稳定，在妊娠期常难以避免使用相关药物。此外，女性风湿病患者妊娠期间可能面临病情波动或恶化的风险，风湿免疫科医师接诊育龄期患者时，需与其沟通妊娠计划、告知妊娠期注意事项及药物使用的母婴安全性问题。在疾病稳定的前提下，患者应在风湿免疫科、妇产科、新生儿科等专科医师共同指导下合理规划生育事宜。围妊娠期药物的使用需兼顾维持母体病情稳定和保证胎儿安全两方面问题，根据妊娠不同阶段、母体病情、药物安全性及药物是否通过胎盘屏障等多方面因素，及时调整治疗方案。本文将提供风湿病患者备孕期、妊娠期及哺乳期常用药物的安全性建议，但具体治疗方案应个体化，必要时由多学科团队协作制定。一、女性风湿病患者围妊娠期避免使用的药物(一)女性风湿病患者围妊娠期避免使用的药物围妊娠期应避免使用可能导致胎儿畸形的药物，风湿免疫科医师需根据风湿病患者的病情和妊娠计划，合理规划用药。以下为女性风湿病患者备孕期和妊娠期应该避免使用的药物及计划妊娠前建议停药的时间。药物妊娠前计划停药时间沙利度胺4~12周甲氨蝶呤4~12周吗替麦考酚酯6~12周雷公藤6个月环磷酰胺3~6个月来氟米特2年以上，或者使用螯合剂将血药浓度降至＜0.02mg/L(二)女性风湿病患者围妊娠期可选择的药物1.糖皮质激素(以下简称激素)糖皮质激素是治疗风湿病的主要药物之一，其与妊娠不良事件的相关性报道不一。建议在疾病稳定、无重要脏器累及的前提下，泼尼松≤10mg/d或等效的其他不含氟的激素时考虑妊娠。如果在妊娠期出现疾病活动，经过风湿免疫科专科医师评估，与患者及家属共同决定继续妊娠时，可增加激素剂量，并适当加用妊娠期相对安全的免疫抑制剂。当胎儿因母体存在抗Ro/SSA抗体和/或抗La/SSB抗体而出现I度或II度心脏传导阻滞时，可考虑使用地塞米松4mg/d，根据疗效在数周内短期使用。在妊娠后期，为促进胎儿肺成熟，亦可选用地塞米松。在终止妊娠时，酌情调整激素剂量。对自然分娩的患者，在原使用激素的基础上，在产程启动时静脉输注氢化可的松25mg，次日恢复原激素口服剂量。对剖宫产手术者，在原使用激素的基础上，在术中静脉输注氢化可的松50～75mg，术后第一天使用氢化可的松20mg，每8小时1次，术后第二天恢复原激素口服剂量。医师可根据具体情况在围手术期选择其他激素调整方案。为控制疾病活动，部分风湿病患者需在分娩后继续使用激素。在使用激素时，可以进行哺乳，但如果泼尼松≥20mg/d，应丢弃服药后4小时内所产生的乳汁。此外，使用激素治疗的过程中，建议补充钙和维生素D。常用糖皮质激素的抗炎等效剂量糖皮质激素种类抗炎等效剂量/mg氢化可的松20泼尼松5甲泼尼龙4地塞米松(含氟)0.752.羟氯喹多项研究支持羟氯喹(hydroxychloroquine，HCQ)对风湿病患者妊娠的益处，包括可能降低SLE孕妇的早产率、减少狼疮复发、降低胎儿不良结局的发生风险等。有妊娠计划的患者可使用HCQ治疗SLE、RA、SS等风湿病，建议妊娠期持续用药。抗Ro/SSA抗体和/或抗La/SSB抗体阳性的患者在妊娠期间使用HCQ(0.2~0.4g/d，分2次口服)，可能降低胎儿心脏传导阻滞的风险。HCQ随乳汁分泌量少，因此哺乳期可以使用HCQ。眼科并发症是HCQ的主要不良反应，如患者在用药期间诉有视力、视野、色觉等变化，应及时进行眼科评估。长期用药患者宜定期进行眼科检查。3.钙调磷酸酶抑制剂风湿病患者主要使用的钙调磷酸酶抑制剂，包括环孢素(cyclosprine，CsA)和他克莫司tacrolimus，TAC)，用于治疗SLE、IIM、SS、难治性RA等疾病。妊娠期使用CsA3~5mg/(kg.d)或TAC2~3mg/d可能不增加胎儿畸形的风险，但可能增加妊娠期高血压、子痫和妊娠期糖尿病的发生率。长期稳定服用CsA或TAC的患者在围妊娠期不需要转换成其他药物，并酌情进行母乳喂养。使用CsA和TAC的过程中，需监测血压、肾功能和血钾水平，并注意与合并用药之间的相互作用，必要时监测血药浓度。4.硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)是风湿病患者围妊娠期相对安全的免疫抑制剂，常用剂量为1.5～2.0mg/(kg.d)。哺乳期尽量避免服用AZA，但其代谢产物6-巯基嘌呤在母乳中的含量低于母亲用药剂量的1%，因此，如病情需要不能停药，则可以酌情继续使用，建议丢弃服药后4小时内所产的乳汁。患者在使用AZA后需密切监测血常规，以早期发现可能的骨髓抑制。5.柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶(sulphasalazine，SSZ)主要用于治疗RA和伴有外周关节炎的脊柱关节炎。SSZ可通过胎盘屏障，但可能不增加流产、低出生体重儿或先天性畸形的风险。最大剂量可用至2g/d。如果用量＞2g/d，新生儿发生中性粒细胞减少症或再生障碍性贫血的概率可能增加。SSZ可抑制二氢叶酸还原酶，使用该药的妊娠患者需补充叶酸(妊娠期常规补充的剂量即可)以降低胎儿唇裂、心血管畸形及尿道畸形等风险。哺乳期患者使用SSZ，对健康的足月新生儿可正常哺乳，但对早产儿、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患儿以及高胆红素血症患儿哺乳需谨慎。如服用大剂量SSZ(3g/d)并母乳喂养，婴儿可能出现出血性腹泻。当母乳喂养的婴儿出现顽固性腹泻或出血性腹泻时，患者应暂停哺乳或停用SSZ。6.秋水仙碱秋水仙碱是一种抑制有丝分裂的生物碱类药物，具有抗炎、抗纤维化作用，在风湿病中常用于治疗痛风、家族性地中海热、白塞综合征、SSc等。秋水仙碱可通过胎盘，并作用于有丝分裂过程，曾被认为可能致畸。然而，多项家族性地中海热患者的队列研究表明，在妊娠期服用秋水仙碱不会显著增加胎儿畸形或流产的发生率。女性风湿病患者在备孕期和整个妊娠期均可使用秋水仙碱。秋水仙碱在乳汁中浓度较低，在哺乳期使用相对安全。为谨慎起见，亦可以在服用秋水仙碱12h后开始母乳喂养。7.非甾体抗炎药非甾体抗炎药(non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs)在风湿病中应用广泛，如RA、脊柱关节炎等，通过抑制环氧合酶(COX)的活性而阻断前列腺素的产生，其主要作用为解热、镇痛和抗炎。NSAIDs与不良妊娠的关系尚无定论。有研究表明，育龄期女性使用NSAIDs可能出现短暂性不孕，因而对受孕困难的女性，备孕期间应尽量避免使用。在孕早期，使用NSAIDs可能造成羊水产生过少及自然流产的风险增加，此阶段应尽量避免使用NSAIDs。在孕中期，使用NSAIDs相对安全，首选非选择性COX抑制剂。在此阶段使用NSAIDs仍存在胎儿肾功能损害、羊水过少的风险，通常在用药数日至数周后出现，大部分情况下停用NSAIDs可恢复。因此，如孕中期必须使用NSAIDs，应尽可能选择最小有效剂量和最短使用时间。进入妊娠晚期后，使用NSAIDs可显著升高胎儿动脉导管早闭的风险，应避免使用。当布洛芬使用剂量不超过1600mg/d时其乳汁分泌量低，为哺乳期首选的NSAIDs。哺乳期应用NSAIDs的安全性数据相对有限，少量资料显示大部分NSAIDs很少通过乳汁分泌。8.肿瘤坏死因子拮抗剂肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂常用于治疗RA和脊柱关节炎。妊娠期使用TNF拮抗剂不增加不良妊娠事件和新生儿缺陷的发生率，且不增加新生儿发生严重感染的风险，因此TNF拮抗剂对于妊娠期是相对安全的药物。另外，妊娠期停用TNF拮抗剂可能增加围产期或产后疾病复发加重的风险，在备孕期和妊娠期可根据病情继续使用TNF拮抗剂。妊娠期首选TNF拮抗剂为培塞利珠单抗，由于培塞利珠单抗不含Fc段，故其极少通过胎盘转运，该药可以在全妊娠期使用，无需调整剂量。而其他TNF拮抗剂(包括依那西普、注射用重组人II型TNF受体-抗体融合蛋白、英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗等)含IgG1Fc段，胎盘转运率较高(特别是在妊娠晚期)，因此，含Fc段的TNF拮抗剂需在妊娠晚期停药，以减少药物进入胎儿循环对胎儿造成潜在风险，具体停药时间依据药物半衰期的不同而有所差异。对妊娠期有TNF拮抗剂暴露的新生儿，在出生后的6个月内应避免接种减毒活疫苗，以免继发感染。对哺乳期女性，使用所有类型的TNF拮抗剂均可进行哺乳。9.阿司匹林阿司匹林在妊娠期风湿病患者中通常使用的剂量为小剂量(50~100mg/d)，单用或与低分子量肝素联用，具体剂量需根据患者的药物耐受性、有无阴道出血及体重等情况进行调整。在风湿病患者中，单用阿司匹林可用于抗磷脂抗体(aPL)阳性且未满足产科或血栓性APS标准的孕妇，全妊娠期均需要使用，亦可用于SLE患者以降低妊娠期高血压的发生风险。对产科APS患者，妊娠期间应使用小剂量阿司匹林和低分子量肝素联合治疗。孕36周或计划分娩前1周停用阿司匹林，避免因继续使用阿司匹林而引起的分娩过程中和产后出血。10.肝素/低分子量肝素对原发性和继发性APS患者，妊娠期常需使用低分子量肝素/肝素或小剂量阿司匹林联用，根据病情选择预防剂量(每日1次)或治疗剂量(每日2次)低分子量肝素。确定妊娠后尽早开始给药，部分反复流产的APS患者可在计划受孕当月月经结束后开始给予预防剂量，且全妊娠期使用，分娩前24～48小时停药，分娩后12～24小时继续给药。对产科APS患者，全妊娠期使用小剂量阿司匹林和预防剂量低分子量肝素联合治疗，产后继续使用预防剂量低分子量肝素2～12周。对血栓性APS的孕妇，全妊娠期间以及产后6～12周使用小剂量阿司匹林和治疗剂量低分子量肝素，孕前使用抗凝药物者产后6～12周后恢复原长期抗凝方案。对不满足产科APS标准的仅aPL阳性患者，无需使用预防剂量低分子量肝素。低分子量肝素具体剂量如下：预防剂量如那屈肝素钙注射液2850IU(0.3ml)皮下注射每日1次，或达肝素钠注射液5000IU(0.5ml)皮下注射每日1次，或依诺肝素钠注射液4000IU(0.4ml)皮下注射每日1次；治疗剂量如那屈肝素钠钙注射液0.01ml/kg(95IU/kg)皮下注射每日2次，或达肝素钠注射液100IU/kg皮下注射每日2次，或依诺肝素钠注射液100IU/kg皮下注射每日2次。11.静脉注射免疫球蛋白风湿病患者围妊娠期可安全应用静脉注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin，IVIG)。IVIG具有调节淋巴细胞免疫功能、抑制B细胞和抗体功能、封闭Fc受体、抑制补体功能、抑制NK细胞活性等作用。此外，免疫球蛋白IgG-F(ab‘)2段的微生物抗原特异结合特性可为机体提供被动免疫。IVIG可用于治疗妊娠期病情活动的风湿病患者难治性APS，剂量和疗程目前尚无统一方案，多数使用为0.4g/(kg.d)，持续3～5天，间隔3～4周1次。(三)女性风湿病患者妊娠期和哺乳期安全性尚不明确的药物1.生物制剂(1)白介素6拮抗剂：托珠单抗是重组人源化抗人白介素6(IL-6)受体的单克隆抗体，主要用于治疗RA和全身型幼年特发性关节炎。目前托珠单抗在风湿病妊娠患者中应用的安全性数据尚不充分，不建议妊娠期患者使用托珠单抗。对备孕期患者建议停用托珠单抗3个月后再妊娠。对正在使用托珠单抗的意外妊娠者，建议停用托珠单抗。由于托珠单抗相对分子量较大，预计乳汁中浓度较低，但尚不明确其在哺乳期应用的安全性。(2)白介素17拮抗剂：司库奇尤单抗是一种全人源化IL-17A拮抗剂，主要用于治疗强直性脊柱炎、银屑病和银屑病关节炎。动物研究未发现司库奇尤单抗对妊娠、胚胎发育、分娩或产后发育有直接或间接的有害影响，但目前缺乏妊娠期和哺乳期妇女使用司库奇尤单抗的相关数据，妊娠期和哺乳期女性应避免使用司库奇尤单抗。司库奇尤单抗的半衰期为27天，有生育能力的女性患者应在治疗期间和治疗后至少20周内采用有效的避孕方法。用药期间如发现妊娠，应停用该药。（3）利妥昔单抗：利妥昔单抗(rituximab，RTX)是一种抗CD20的人鼠嵌合性单克隆抗体，用于治疗难治性重症SLE、难治性RA、肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎等自身免疫疾病。有限的研究数据未显示药物增加新生儿畸形的风险，但在孕中期和孕晚期用药可能导致新生儿B细胞减少和全血细胞减少。建议在计划受孕前6个月停止RTX治疗，仅当RTX对妊娠期风湿病患者的潜在益处大于风险时考虑使用该药物，尤其在孕中期和孕晚期尽量避免使用。关于使用RTX治疗期间是否哺乳的问题存在争议，尚无文献报导母乳中是否可检测出RTX，部分专家不建议用药期间母乳喂养。但RTX是一种大分子药物，随乳汁分泌的可能性较小，亦有专家建议可酌情考虑母乳喂养。(4)贝利尤单抗：贝利尤单抗是一种针对可溶性人B淋巴细胞刺激因子的特异性人源化单克隆抗体，主要用于治疗SLE。由于贝利尤单抗在围妊娠期使用的安全性尚无定论，育龄期女性在治疗期间和治疗结束后至少4个月内应采取有效避孕措施。目前缺乏该药物通过乳汁分泌的研究数据，使用贝利尤单抗的患者建议暂停哺乳。(5)阿巴西普：阿巴西普是由CTLA-4胞外区与人源化IgG1Fc段组成的可溶性融合蛋白，是一种选择性T细胞共刺激信号调节剂。阿巴西普通过与抗原提呈细胞表面的CD80/CD86结合，阻止其与T细胞表面的CD28相互作用，抑制自身抗原诱导的T细胞活化，削弱下游炎症反应而发挥治疗作用，主要用于治疗RA。虽然前期动物实验未显示该药生殖毒性的证据，但由于缺乏妊娠期和哺乳期的安全性用药数据，不建议在妊娠期和哺乳期使用该药。育龄期女性自开始使用阿巴西普至最后一次给药结束后14周内，应当采取有效的避孕措施。接受阿巴西普治疗期间应停止哺乳，如需哺乳，应与末次给药时间至少间隔14周。2.小分子靶向药物以Janus激酶(Januskinase，JAK)抑制剂(托法替布、巴瑞替尼)为代表的小分子靶向药物已获批治疗RA。该类药物通过抑制JAK磷酸化，阻断JAK-STAT信号通路，直接或间接抑制IL-6、IL-21、TNF-a等炎性细胞因子的产生和免疫细胞的活化。由于JAK-STAT信号通路在细胞黏附和细胞极化过程中发挥重要生理作用，该类药物可能影响胚胎早期的发育过程。且此类药物为小分子化合物，故推测药物可能通过胎盘转运和乳汁分泌。在RA、银屑病关节炎，溃疡性结肠炎等疾病的大规模临床药物观察中，少数部分患者发生药物妊娠期暴露，随访妊娠结局显示，妊娠不良事件和新生儿缺陷发生率较低，但现有数据不足以确立药物相关的重大出生缺陷、流产或其他母体及胎儿不良结局风险，因此不建议在妊娠期使用该类药物。育龄期女性在接受JAK抑制剂治疗时和结束治疗后至少4周内应采用有效避孕手段。应无法排除其对新生儿和婴儿可能造成的风险，如严重感染，不应在哺乳期使用该类药物。二、男性风湿病患者生育准备期的药物使用男性风湿病患者在生育准备期可以继续使用的药物包括AZA、秋水仙碱、HCQ和各种TNF拮抗剂。SSZ可能导致男性可逆性精子缺乏，如发生受孕困难需在备孕前3个月停用。甲氨蝶呤、来氟米特、吗替麦考酚酯等药物的安全性尚不明确。不能使用的药物包括环磷酰胺和沙利度胺，环磷酰胺在备孕前至少停药12周，沙利度胺在备孕前至少停药4周。除TNF拮抗剂外的多种生物靶向药物在男性生殖方面安全数据有限，目前尚不推荐应用。三、总结部分风湿病患者妊娠属于高危妊娠。对有妊娠计划的风湿病患者，风湿免疫科医师一方面需仔细评估患者目前病情、用药等情况是否具备妊娠条件，另一方面应就妊娠本身及用药要可能对患者和胎儿的影响与患者及家属进行充分沟通，同时，风湿免疫科医师需与妇产科，生殖科、新生儿科等相关学科针对患者的个体情况密切合作、制定个体化病情监测及治疗方案，以期获得最佳妊娠结局。本节基于目前已有的循证医学证据为风湿病患者的妊娠期用药提供了一般性建议，可能随着后续循证医学证据的更新发生变化，临床医师应根据具体临床情况酌情调整治疗方案。转自《风湿病诊疗规范》2022版中华医学会风湿病学分会

治疗前患儿出生后，家长即可发现右耳廓形态畸形（与左耳不同），在当地县医院就诊，认为是水肿，治疗10天无明显改善，为求治疗，宝宝出生31天就诊我科。治疗中经过5天的耳廓畸形无创矫正治疗，右耳耳廓耳轮结构恢复，耳甲腔形态基本恢复，为了治疗效果很好，继续佩戴无创矫正器治疗。后续有机会再分享效果图。治疗后治疗后7天治疗过程中需要保证随访，避免压疮及过敏等情况发生。

治疗前 患者左耳反复流脓，有听力下降，洗头洗澡后容易耳痛及头痛，并伴有耳鸣不适，耳内镜检查鼓膜紧张部大穿孔，鼓膜部分钙化，纯音听阈检查听力下降，中耳乳突CT无未见明显特殊，本手术采取耳内镜微创手术，修补瓣取耳屏前软骨及软骨膜复合物，创伤小，无需剪头发。 治疗中 耳内镜微创手术，广角视野，图像清晰，标志清楚。 治疗后 治疗后1月 术后复查，鼓膜移植物在位，恢复良好。患者对手术效果表示非常满意，自诉：术后左耳听力较前明显提高，自己感觉比非手术耳（右耳）听力好了许多，洗头洗澡左耳不痛了，头也不痛了。手术切口恢复很好，无明显瘢痕形成。

作者：黄斌豪 主任医师 单位：广东省江门市中心医院 核医学科 来源：中华医学会核医学分会科普学组 很多人都知道，碘（I）是一种微量元素，在日常生活中，它常常存在于加碘盐、海产品等食物中。 但大家或许不知道，还有一种碘叫碘-131，这是什么鬼？且听我慢慢道来！ 碘-131是元素碘的一种放射性同位素，为人工放射性核素（核裂变产物），半衰期（核素衰变到一半剂量时所用的时间）为8.3天。正常情况下自然界不会存在在碘-131的。碘-131是β衰变核素，发射β射线（99%）和γ射线（1%）。 β射线用于治疗疾病，而γ射线用于SPECT显像，是少有的既可诊断疾病又可治疗疾病的核素，是成人甲亢、分化型甲状腺癌术后治疗的首选药物。 核素！核素！核素！许多人听到此字，就有一种天然的恐惧心理。 其实，用于医学诊断和治疗的核素碘-131是非常安全的！由于碘-131能被高度选择性摄取（碘-131几乎只被甲状腺所摄取）和浓聚于甲状腺组织内，且碘-131发射的β射线最大射程仅为3.63mm，平均射程为0.48mm，所以β射线对甲状腺的治疗作用强，而对甲状腺周围组织及其他器官的影响极小，所以碘-131治疗甲亢是一种非常有效且安全的方法（俗称“不流血的手术”）。 甲亢治疗剂量的碘-131对生殖器官的影响仅相当于一次放射科不孕症输卵管碘油造影检查时X射线对人体的辐射剂量。可见碘-131治疗甲亢对于年轻妇女的结婚生育无影响。 国内外学者对采用碘-131治疗甲亢的病人进行了长达半个多世纪的跟踪调查研究，并与一般人群癌症自然发生率相比较，未见白血病、癌症、畸胎的发生率增高。无论从理论上，还是从实践上都证明：碘-131治疗甲亢是一种十分安全的治疗方法。 碘-131治疗甲亢，不仅安全，更是治愈率高，复发率低！ 通过甲状腺摄碘功能检查、甲状腺大小的准确测定以及根据甲亢患者的病情，可对患者的治疗剂量进行个体化和最优化给药，大部分患者1次服药即可完全缓解，少数患者需进行2次治疗，极个别患者需进行3-4次治疗。由于功能亢进和增生的甲状腺细胞已被破坏，因此不易再复发（复发率仅1－4%）。 内科治疗甲亢仅仅是抑制甲状腺细胞合成甲状腺激素的功能，而甲状腺细胞并没有被破坏，因此一旦停止服药，功能亢进和增生的甲状腺细胞又可很快恢复合成甲状腺激素的功能，其复发率必然很高，大多数患者需长时间服药治疗。 碘-131除治疗甲亢外，另一个重要用途是治疗分化型甲状腺癌及其转移灶。 目前，分化型甲状腺癌治疗的最佳方案是手术尽量切除甲状腺癌和正常的甲状腺组织后，再用碘-131将残留的或未能切除的甲状腺组织全部破坏掉，使甲状腺癌细胞失去复发所需要的最佳“土壤”，这样癌细胞可能就会被完全清除，也就不必担心癌症复发和转移，达到治愈目的。 即使甲状腺癌发生了转移，只要转移灶摄取碘-131，它也会靶向定位在转移灶上，短距离、长时间密集发出β射线射杀癌细胞，同样达到治愈目的。 顺便提一下，碘-131除了用于甲状腺疾病的诊断和治疗外，还可用来标记许多化合物，供体内或体外诊断疾病用。如碘-131标记的MIBG对嗜铬细胞瘤的诊断有特殊价值。 在生活中，碘-131还可用来寻找地下水和测定地下水的流速、流向，查找地下管道泄漏；测定油田注水井各油层吸水能力及其变化，以便及时有效地采取措施，调节水流的分配，保持油井的高产稳产等。

【微谈】（82期）肖欢：“私人订制”核素敷贴治疗皮肤疤痕 2017-03-08 中华医学会核医学分会第十届青委 肖 欢 小微: 疤痕是什么？你是疤痕体质吗？ 肖欢:疤痕是皮肤损伤愈合过程中，代谢机能失去正常的约束控制，持续处于亢进状态，以致胶原纤维过度增生的结果，又称结缔组织增生症，表现是隆出正常皮肤，形状不一，色红质硬的良性肿块。此病与体质有关，是由纤维结缔组织过度增生的产物，凡属疤痕体质者表皮若受到损伤，如创伤、蚊虫叮咬等就有很大可能形成疤痕疙瘩。皮肤损坏至边缘向外伸出，蟹脚形变，感到奇痒或有刺痛灼热感。疤痕疙瘩好发于胸、肩、颈、背与耳廓。男女均可发生。 小微: 应用核医学可以进行疤痕治疗吗？ 肖欢: 放射性核素敷贴治疗，是核医学应用最早、最普遍、也是最成熟的治疗方法之一。敷贴治疗应用于临床至今已有40多年的历史。敷贴治疗的原理是使用发射β射线的放射性核素，如32P（32磷）、90Sr（90锶）或90Y（90钇），将其均匀地吸附于滤纸或银箔上，按病变形状和大小制成专用的敷贴器，把敷贴器紧贴于病变的表面，对表浅病变进行外照射治疗。增生性瘢痕疙瘩经辐照后细胞分裂速度变慢使病变得以控制，从而可达到治疗目的。由于这种疗法对某些疾病治疗效果好，只对病变组织发生作用，不对正常组织造成损害，无任何痛苦，操作简便，治疗方便，美容效果明显，容易被患者接受，临床应用十分广泛。核医学可以“私人订制”放射性核素敷贴治疗皮肤疤痕。 小微: 核素敷贴期间需要注意什么呢？ 肖欢: 嘱患者严格遵照医嘱掌握敷贴时间，不可超时，密切观察疤痕局部皮肤反应；敷贴器不可湿水，要保持敷贴器及治疗部位的干爽、清洁、减少磨擦，避免理化刺激等；敷贴器尽量紧贴疤痕疙瘩病灶，使用医用纸胶布固定，不可移动敷贴器，以免损伤周围正常组织；要按预约时间及时复诊等；做好随访工作，及时了解患者敷贴治疗后的反应及效果，对出现的异常反应及时处理。饮食上宜多吃水果、鸡蛋、瘦肉与肉皮等富含维生素C、E以及人必需氨基酸的食物，少吃辣椒、大蒜、咖啡等刺激性食物。 参考文献 [1]Rong L, Wu XL,Hou YL,et al. A long-term follow-up study of 53 cases of keloids after surgery with electron irradiation treatment to evaluate the classification criteria[J].J Plastic Surg,2014,30 (4):271-272. [2] Zhou H , Yang HB, Sun HW. Postoperative electronic irradiation combined with Brach therapy by 192Ir for keloid： An analysis of 105 patients [J]. J Changing Med University ,2015,40(12):1555-1557. 中华医学会核医学分会第十届青委，海南医学院附属医院 肖 欢

2017-03-08 廖宁 中华核医学分会原创作者：廖宁 副主任医师单位：广西科技大学第二附属医院 核医学科 来源：中华医学会核医学分会科普学组 生活中常见婴幼儿在出生后几天或数周内头面部出现鲜红色小斑点状“胎记”，我们称之为“上帝的吻痕”，这些“胎记”其实是血管瘤。 血管瘤是婴幼儿时期最常见的皮肤软组织良性肿瘤或血管畸形，发病率约4%-5%，约60%发生于头颈部，常见于颜面皮肤或皮下组织、口腔粘膜，如舌、唇、口底等。 皮肤血管瘤根据形态可分为浅表血管瘤、深部血管瘤和两者混合型血管瘤。 浅表血管瘤因为生长在皮肤的表面，颜色鲜红似草莓，因此也称为“草莓状”血管瘤。 深部血管瘤生长于皮下，局部皮肤呈暗青色，质地柔软，因此也称为“海绵状”血管瘤。 临床中常见的是“草莓状”血管瘤和混合型血管瘤。 草莓状血管瘤和混合型血管瘤的治疗方法主要有核素敷贴治疗、冷冻、激光等。 其中核素敷贴治疗疗效确切、方法简便、复发率低，疗效明显优于冷冻、激光等。 核素敷贴治疗应用的核素主要有32P（32磷）或90Sr（90锶），其中较常用的是90Sr。 敷贴治疗是将不同形状大小的敷贴器紧贴在病变皮肤表面，利用由核素衰变时发射出的β-粒子组成的射线照射局部病灶，产生电离辐射生物效应，抑制血管细胞生长和增殖，导致微血管萎缩、闭塞等，促使血管瘤消失。 由于治疗用的β-射线射程短，在组织内的射程仅2-4毫米，且能量低，因此不会对邻近组织造成损伤。 核素敷贴治疗安全、简便、无痛苦，一般无明显副作用，局部反应轻微，容易为家长及患儿所接受。 特别是对于面积不大的点状、米粒状、或面积不大略突出皮肤表面1-2mm的草莓状血管瘤疗效明显，并且越早治疗效果越好，1岁以下儿童毛细血管瘤治愈率可达70%-80%。 如果是较小体积的血管瘤一般仅需要一个疗程（5-10次，每天或隔天一次）即可治愈，较大的可能需要重复多个疗程，一般每个疗程间隔3-6个月。 大部分患儿在核素敷贴治疗头几天即可出现血管瘤皮肤颜色加深，色素沉着，疗程结束后1-2个月内渐出现皮肤表皮脱屑，2个月后血管瘤颜色才逐渐减淡，3-6个月血管瘤渐消失，色素沉着消失。极少数人可能出现色素减退或瘢痕形成。 核素敷贴治疗后的注意事项有： 1、注意保护血管瘤部位皮肤，减少摩擦，保持局部清洁卫生； 2、治疗开始到治疗后2周内患处禁止搔抓，不可用热水烫洗，避免感染和损伤； 3、治疗过程中如患处皮肤破损或感染时，应终止敷贴治疗，并行抗感染等对症处理。 核素敷贴治疗血管瘤可联合内科药物或外用药物治疗：草莓状血管瘤可外涂塞吗洛尔滴眼液，混合型血管瘤可加服盐酸普萘洛尔，10～20mg/kg.d。