袁姝华医生的科普号

胸闷是一种常见的临床症状，成人多见，有时是一些严重疾病的先兆表现，会引起人的高度警惕。然而在小朋友中，胸闷也并不少见，家长也可能会碰到孩子说胸闷、气短、透不过气，或者时不时出现深吸气的情况。有些家长可能会认为只是小问题而置之不理，有些家长会因为孩子时不时的发作而深感焦虑，那到底胸闷是怎么回事，为什么会出现胸闷呢？胸闷其实是一个很复杂的情况，有很多生理或心理的原因都会引起出现胸闷的症状，虽然与成人相比，基本没有冠心病、慢阻肺等原因造成的胸闷，但在儿科仍有不少原因会引发胸闷的情况，其中也不乏非常严重的疾病。那么具体会有哪些原因呢？我们一起来了解一下。首先我们要看出现胸闷的原因是器质性的还是功能性的。所谓器质性的，是指身体的某个器官确实出现了问题，可能是呼吸系统，可能是心血管系统，还有可能是消化系统；而功能性的，也就是说孩子的身体并没有问题，是其他非身体的因素导致的胸闷。常见的呼吸系统疾病引起胸闷的原因有以下几种：支气管哮喘支气管哮喘是引起胸闷的常见原因，通常会伴随咳嗽、喘息、气促等症状，常见夜间或清晨发作，运动后或接触过敏原后也容易诱发。此外还有少数孩子是只有胸闷表现的“胸闷变异性哮喘”，需要在呼吸哮喘专科明确。下呼吸道感染气管炎、哮喘性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染，也会引起胸闷，通常会伴有发热、咳嗽等感染症状。胸腔积液各种原因引起的胸腔积液使胸膜腔积聚的液体过多，可出现压迫症状，表现为胸闷、气短甚至呼吸困难。气胸因肺部疾病或外力因素使肺和支气管内空气突破胸膜逸入胸膜腔，同样会引起胸闷、胸痛和呼吸困难。青少年中还常见自发性气胸，在剧烈活动甚或正常情况下突发胸闷憋气胸痛等。上呼吸道阻塞鼻炎、腺样体增生、扁桃体肿大等疾病会堵塞儿童的上呼吸道，出现胸闷、打鼾、憋气、口呼吸等症状。心血管疾病也是引起胸闷的常见原因，包括以下几种：心脏结构异常最常见先天性心脏病，有些先天性心脏病发病时间较晚或者临床症状较轻，在出生时没有被筛查出来，随着年龄的增长会导致孩子出现胸闷的症状，同时也可出现气促、发绀、心悸等临床表现。心肌病变/心肌炎心肌病变是小儿胸闷的常见原因，包括心肌炎和各种类型的心肌病。其中病毒性心肌炎最常见，多发于年长儿或学龄期儿童，也是最容易被考虑的病因。而心肌病引起的胸闷，症状往往较为隐匿，甚至可能只表现为胸闷或乏力，家长和医生都要高度重视。心律失常各种类型的心律失常（快速性和缓慢性）均可引起胸闷的感觉。同时心律不齐引起的的胸闷还可能伴有心悸、大汗、面色改变等表现，严重时甚至会出现晕厥。肺高压包括先天性和继发性，以继发性肺高压较为常见。先天性心脏病和一些肺部疾病可引起肺血流量增加导致肺高压，从而出现胸闷等症状。消化系统疾病引起的胸闷并不少见，却往往容易被忽视，常见的疾病有：胃食管反流病食道位于胸腔中间，儿童患胃食管反流病时，由于胃十二指肠内容物反流入食管，引起的食管和食管外的组织损害，可产生烧心、反酸、反胃等典型消化道症状，有些患儿临床表现不典型，可能会以胸闷、气短为主要首发症状。胃/十二指肠溃疡当胃/十二指肠溃疡出现胃酸分泌过多的时候，会引起恶心呕吐，反酸嗳气，胸骨下剑突不适感，从而可能会引起胸闷，胸痛等症状。还有些不典型患者可能以发作性胸痛为主要表现，甚至缺乏腹部表现。排除这些器质性疾病，需要在医生的综合分析判断后，完善相应的检查，包括呼吸系统影像学检查（胸片、胸部CT）、肺通气功能检查、支气管舒张/激发试验等；心血管疾病可行超声心动图、心电图检查、Holter检查（心脏24小时动态心电图监测）、心肌标志物检测、心肌MRI等；消化系统疾病引起的胸痛，可行呼气试验、24小时食道pH值及压力检测等。有些孩子虽然反复发生胸闷，但是经过各种检查并没有发现存在有相关的器质性的异常，会考虑功能性胸闷，需要注意心理因素的影响，比如儿童近期学习压力较大、家庭或同学关系紧张、活动量较多、休息较差、情绪低落，都可能出现胸闷、气短。最主要的是要给予以心理治疗为主，药物治疗为辅的治疗方法。鼓励孩子调整好心态，解除顾虑，平时安排好学习与休息的时间，鼓励多参加文娱和体育活动。对于有明显焦虑者可以给予抗焦虑的药物，有睡眠障碍的还可以给予相应的干预治疗。

    刚刚半岁的奇奇被带到呼吸门诊时，因为“呼吸不畅”的问题已经困扰爸爸妈妈很长时间了。奇奇刚满月的时候，就开始伴随呼吸发出呼哧呼哧的声音，随着逐渐长大，奇奇的活动度开始增加，稍一活动，这种声音就更加明显。与之相伴的是奇奇近来的体重增长也令人担心，时不时还会呛奶，已经6个月的奇奇已经生过一次肺炎了，目前体重才6公斤。    这种扰人的呼吸在婴幼儿中并不少见，有些宝宝在出生后会逐渐出现吸气性的喘鸣，可以是间断性，或者持续性加重，在用力吸气时喘鸣声更加明显，严重的时候可能出现呼吸困难，还可能伴有喂养困难以及生长发育迟缓。出现这些症状的时候，需要喉软化症的可能。    喉软化症是以吸气时声门上区软组织向声门塌陷导致间歇性气流受阻，进而产生以吸气性喉喘鸣和上气道梗阻为主要表现的临床病理现象。喉软化症患儿中男性约为女性的2倍，约50%的患儿伴有喂养困难，一般可通过喉镜检查确诊。    喉软化症是引起新生儿和婴幼儿喘鸣最常见的原因，占60%~70%。通常在出生后2~4周出现，6到8个月症状最重，12至24个月时逐渐缓解，80%以上的患儿2岁左右可自行恢复。尽管如此，还是有一部分孩子症状严重，需要更进一步的医学干预。可参考《儿童喉软化症诊断与治疗临床实践指南》（2020年版）对患儿的严重度进行评估。轻度：安静时无明显症状，进食时偶有呛咳及吸气性喘鸣，进食速度正常，约80%的患儿于18~24个月龄症状消失。中度：进食时常有呛咳及吸气性喘鸣，仰卧、进食、活动、呼吸道感染时加重，进食稍缓慢且少。重度：进食时常有呛咳，缓慢且少，喂养困难。安静时有吸气性喘鸣，可出现呼吸困难、紫绀、胃食管反流、反复发作的呼吸道感染、生长停滞或心力衰竭，严重者可窒息死亡。特殊类型：如迟发型喉软化症，多发生于大龄儿童，表现为睡眠时或运动后出现吸气性喘鸣、呛咳，也可有喂养困难和生长发育迟缓。    由于喉软化症发病机制目前尚不清楚，可能与儿童喉软骨的解剖结构形态异常、神经肌肉功能障碍及胃食管反流等多种因素密切相关。如果存在中重度喉软化，建议进行进一步的检查和评估：①内镜检查及吞咽功能评估：内镜检查可直接观察声门区存在的畸形及活动异常。对于严重的喉软化症，伴发气管软化、声门下狭窄、声带麻痹、喉裂等气道疾病的概率较高，比例可达7.5%~64.0%，建议行全身麻醉气管镜检查排除以上疾病。②影像学检查：头颅磁共振有助于了解脑发育情况，气道CT扫描及三维重建有助于排除声门下、气管、支气管等下气道病变。心脏彩超可排除先心病等。③生长发育评估：依据世界卫生组织2008年儿童生长标准对患儿体重、身高进行评价。④多导睡眠监测：有助于了解是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停症（OSA）的疾病。⑤24hpH监测：评估是否存在胃食管反流。⑥基因检测及其他：对喉软化症合并其他先天性畸形，在诊断及制定诊疗方案时，应进行全面的评估。   喉软化症并不可怕，轻、中度喉软化症在诊断明确后建议做进一步观察和评估，重度喉软化症可以进行内镜下声门上成形术。约12%~15%的喉软化症患儿需要手术治疗，及时发现，及时评估，及时干预，才能更好的保护宝宝的健康，帮助宝宝顺利成长。

   又是一年秋风起，流行性感冒的高发季节马上又要到来了！既往全国流感监测结果显示，每年10月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节。医院的发热门诊的感受尤其明显，每到这个时候，伴有高热、咳嗽、流涕、咽痛、头痛、肌肉关节酸痛、乏力和全身不适等流感样症状的病人就会明显增加。尤其在集体生活中的孩子们之间，病情传播异常迅速，同时也引起家庭的聚集性感染。流感监测是预防控制流感的关键措施，也是早期预测预警流感疫情的重要基础。在世界卫生组织（WHO）的推动下，流感成为第一个实施全球监测的传染病。事情起源于1947年，英国科学家发现当年接种的流感疫苗不能对接种者提供保护，就是因为1947年流行的H1N1流感病毒的抗原性不同于疫苗株，已经发生了很大改变。因此，科学家建议建立一个全球的流感监测网络来应对流感病毒的变异。我国自1957年就设立了国家流感中心，特别是2009年以来，流感监测网络迅速扩大和完善，目前已经覆盖我国31个省的所有地市级和部分县级医院和CDC。中国国家流感中心每周监测数据显示，2021年我国南方省份自九月份开始，北方省份自十月下旬开始，流感活动呈明显高发水平，以B(Victoria)系流感病毒（乙流）为主，流感季持续至2022年4月。而今年的5-8月份，南方省份还出现了一波以A(H3N2)亚型流感病毒（甲流）为主的流感夏季高发期。每年的2月，WHO会召开本年度北半球流感疫苗组分会议，对全球流感病毒流行病学、病原学及疫苗血清学进行分析，并公布当年疫苗组分。所以，处于北半球的我国，每年要到10月左右才有流感疫苗供应。今年2月21-24日WHO会议也如期召开，并公布了分别用于鸡胚和细胞生产的四价及三价流感疫苗组分。我国今年的流感疫苗也更新了抗原组份，目前，三价流感疫苗组份含有A（H1N1）亚型、A（H3N2）亚型和B型Victoria系，四价流感疫苗组份含有A（H1N1）亚型、A（H3N2）亚型和B型（Victoria系、Yamagata系）。其中A（H3N2）亚型由A/Cambodia/e0826360/2020(H3N2)类似株更换为A/Darwin/9/2021(H3N2)类似株。原则上，6月龄及以上所有愿意接种并且没有接种禁忌的人都可以接种流感疫苗，优先推荐重点和高风险人群及时接种。目前各社区服务中心已陆续开始2022-2023年度的流感疫苗接种工作。与流感疫苗的年度之约可以保护我们在今年的“流感大作战”中占据制胜之地！

晓峰家长手上拎着厚厚的一叠就诊资料和胶片焦虑地出现在儿科呼吸诊室里，“我们本来打算孩子暑假的时候做个颈部的手术，结果手术前医生让做CT检查，发现肺里有小结节，手术还没做，不会又发现不好的毛病吧，这可怎么办呀？”近些年来，随着医疗技术和水平的不断提高，“肺结节”常常闯进人们视线，随着而来的常常是肿瘤、恶性、肺癌等字眼，难免让看到孩子检查报告里出现“肺结节”等描述的家长心中惶恐不安，我们孩子还这么小，不会真的有问题吧。实际上，肺部结节并不是儿童胸部影像学检查中的罕见表现，随着CT的广泛应用，肺结节的检出率逐步提高，它指的是被肺实质包围的，直径不超过3cm的不透明阴影。但由于肺结节表现各异，临床诊疗缺乏统一的儿科指南，使得肺结节的鉴定和评估成为一个难题。根据结节病灶密度可以分为实性结节（solidnodule，SN）、部分实性结节（partsolidnodule，PSN）和磨玻璃样结节（groundglassnodule，GGN）三型。其中，恶性概率从高到低依次为PSN>GGN>SN。成人肺结节的病因复杂，各种感染及炎症、瘢痕、血管畸形、原发或转移性肿瘤均可引起，但现有的肺结节管理指南主要针对中老年人群，并不适合外推至儿童。注：ACCP:美国胸科医师协会[1]由于不主张对健康儿童进行常规胸部CT检查，儿童肺结节的研究较少。但由于外伤、手术、或意外检查中发现肺结节的并不少见，特别在疫情流行期间，由于发热和呼吸系统症状行胸部CT发现肺部结节的病例时有发现。有研究表明，在健康儿童中，大小1.0~2.0mm的肺部圆形高密度影并不少见[2]。发现肺部结节，家属不要恐慌，儿童的病因以感染性疾病最多见，包括肺结核、肺部真菌感染、肺炎等，其次为肺转移瘤。如何判断结节的良恶性是非常专业的知识，请交给专科医生来判断。医生会仔细询问病史，包括病程长短、起病缓急，系统了解呼吸系统相关症状，有无全身感染中毒症状及其他系统表现，是否伴有体重减轻、淋巴结肿大、反复感染、免疫功能低下或肺外恶性病史，是否有结核病接触暴露史等等。积极寻找这些线索对排除恶性肿瘤以及对原发病的诊断鉴别都很有价值。对肺部结节的诊断，除了影像学外还可能进行一些其他检查，如血常规及炎症指标、病原微生物检测、结核菌素实验、肿瘤标志物检测、支气管镜肺泡灌洗乃至活检等。庆幸的是，目前还没有“健康儿童”肺结节活检结果提示肿瘤的报道。如果非肿瘤儿童肺结节小于5mm，恶性可能性也极低。考虑到CT辐射对儿童的危害，应根据具体情况安排随访，尽量避免不必要的辐射伤害。参考文献[1]GOULDMK,DONINGTONJ,LYNCHWR,etal.Evaluationofindividualswithpulmonarynodules:whenisitlungcancer?Diagnosisandmanagementoflungcancer,3rded:AmericanCollegeofChestPhysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].Chest,2013,143(5Suppl):e93-e120.[2]BarberA,PassarelliP,DworskyZD,etal.Clinicalimplicationsofpulmonarynodulesdetectedinchildren[J].PediatrPulmonol,2021,56(1):203‐210.

儿童肺功能检查方式多种多样，其中有一种叫做肺弥散功能的，有些年长儿可能会需要进行这种检查。它到底是种怎样的检查，又有着什么样的作用呢？首先我们要了解什么是肺弥散功能，它是指某种肺泡气体，通过肺泡-毛细血管膜从肺泡向毛细血管扩散到达血液，并与红细胞中的血红蛋白（Hb）结合的能力。图注：肺泡-毛细血管膜由肺泡上皮及其基底膜、肺泡毛细血管内皮及其基底膜以及2个基底膜之间的结缔组织所构成在肺泡-毛细血管膜中，进行交换的气体主要是我们熟知的氧气（O2）和二氧化碳（CO2）。但由于直接计算它们的弥散量方法复杂，而一氧化碳（CO）透过肺泡-毛细血管膜以及与血红蛋白反应速率与氧气相似，除大量吸烟者外，正常人血浆中CO含量几乎为零，且CO在转运过程中极少溶解在血浆中，所以CO成为测定肺弥散功能的理想气体。临床上可使用一口气呼吸法利用CO进行肺弥散功能检查。检查时需要患者配合屏气，且最大屏气时间不能低于7秒，所以存在严重气短、剧烈咳嗽，以及由于年龄太小等原因而配合欠佳者不能进行肺弥散功能检查。肺弥散功能检查前应先准确测定患儿的肺活量或用力肺活量，这是确定肺弥散功能检查中吸气容量是否充分的重要判断标准。操作者应详细介绍检查动作，并亲自示指导孩子依次练习呼气、深吸气、屏气、呼气等动作，包括呼吸动作的幅度和速度。正式开始检查前孩子应熟悉并掌握这些呼吸动作，并能根据操作者的指令连贯完成。一般建议接受检查的孩子年龄应在8-10岁以上。肺弥散功能检查在儿科中有哪些应用呢？1.对累及肺间质的疾病进行辅助诊断、定量评价和随访，如间质性肺病、肺水肿、肺气肿、肺部肿瘤等。2.对呼吸困难或活动后气促、不明原因低血氧、怀疑有肺损伤或毁损肺的患者查因并进一步了解肺弥散功能。3.胸部外科手术或有呼吸系统相关疾病的手术患者术前风险评估及术后变化监测。4.评价系统性疾病的肺部受累，如结缔组织病、糖尿病、血液系统疾病等。5.评价药物对肺的影响，监测药物及其他干预性治疗的反应，评估心肺疾病康复治疗的效果。肺弥散功能检查结果如何判断？肺弥散功能检查结果的参考值受多种因素影响，如年龄、身高、体重、性别、种族、生存环境、吸烟、血红蛋白、运动及体位等。目前有众多的以不同人群为受试对象而建立的参考值预计方程，实验室应尽量选取与其相适应(如年龄、地区、种族、检查方法等相似)的正常参考值。肺弥散功能检查结果是否正常，需与正常预计值进行比较，为了临床应用的方便起见，肺一氧化碳弥散量（DLCO）、肺一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值（DLCO/VA）等指标直接以参考预计值的80%为正常值下限（LLN），低于该值则视为异常。表1肺弥散功能损害严重程度分级凡能影响肺泡毛细血管膜面积与厚度、肺泡毛细血管床容积、通气血流不匹配以及一氧化碳与血红蛋白反应者，均能影响一氧化碳弥散量，使测定值降低或增高。需要注意的是，弥散功能障碍极少是唯一的生理异常，医生应根据临床表现及辅助检查综合评估判断。