于欢医生的科普号

铁是人体内必需的微量元素之一，有着重要的生理功能。成人体内含铁量为35．8～89．5mmol/Kg体重。不宁腿综合征患者中，有相当一部分人存在缺铁，不仅加重症状，而且使多巴胺受体激动剂等对症治疗药物效果减退，用药量增加。为了改变这种状况，医生常建议患者口服补铁，尤其需要注意在日常饮食中增加铁的摄入。那么哪些食物富含铁呢？ 动物性食物中含铁量最高的是猪肝，其次为鱼、猪牛羊的瘦肉。植物性食物中，以大豆的含量为最高且吸收好，菌菇海藻类含量也很高。新鲜蔬菜含铁量较高的依次是韭菜、荠菜、芹菜等。果类中桃子、香蕉、核桃、含铁量也较多。其他食物中黑木耳含铁量也相当高。人乳与牛乳中含铁量相对较低。 食物中含铁量与铁的吸收率并不一定成正比，如蛋黄中含铁量较高，但因为蛋黄中铁常与磷呈有机物结合，吸收率较低仅3%。一般食物铁的吸收率在1％～22％，所以很容易引起铁缺乏。动物血含铁量最高达340mg/L，吸收率也最高，在10％～76％之间。动物肝如猪肝每百克含铁22.6mg，吸收率也高至17％。维生素C有促进铁吸收的作用，如果医生给您处方了口服铁剂，建议每次服用时同时服一片维生素C。选择食物补铁时，可考虑将富含维生素C的菜品和高铁含量食物同餐佐食。正常成人每天需要摄入大约12毫克的铁，缺铁性贫血及有铁储备过低的不宁腿综合征患者，每天需要摄入更多量的铁，以补充铁储备的不足。 人体铁储备的两个重要指标：其一是血清铁饱和度，正常值范围在20-55%，有缺铁病史的不宁腿综合征患者建议补到35%～45%；另一指标是铁蛋白，正常值为30～400ng/ml，不宁腿综合征患者只要低于75ng/ml即有补铁指针，必须补到>100ng/ml才有利于控制临床症状。血清铁蛋白是一种炎症蛋白，应该避开在感冒发烧、牙痛腹泻等疾病期抽血，其它注意事项见《不宁腿综合征患者如何做检查准备》一文。 后文表格中提供了食物含铁量排序，您可以根据自己的饮食喜好，加以选择和搭配。 不同食物中含具体含铁量见下表（数据来自网络）：

19世纪的英国小说家查尔斯?狄更斯在他的小说《匹克威克外传》中描写了一位有趣的侍从。小伙子胖乎乎的，脸蛋红仆仆，办事也足够灵巧，就是爱打瞌睡。他随主人参加贵族们的聚会，在礼炮鸣放众人欢呼的时候，他在一旁酣然入睡；在为主人准备野餐摆放食物的时候，他会不由自主地睡着；有时甚至一边吃东西，一边就睡着了，被主人喊醒时嘴里含着来不及咽下的食物。 狄更斯非常生动的描绘了嗜睡患者的生活状态：即使晚上睡眠充足，白天仍然疲惫困倦，提不起精神，对周围的事情没有兴趣。患者一不小心就会在会场里、公共汽车上鼾声大作，惹人嘲笑。年纪不大，却好像七老八十的老人萎靡不振。其实，白天犯困并非小事，提示机体可能患上了疾病，今天就来和大家谈谈“思睡”都有哪些疾病。 一、 中老年人的思睡人到中年以后容易患上一种叫做“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”的疾病，简称OSA。随着年龄的增长，呼吸道软组织逐渐出现脂肪细胞堆积，睡眠中压迫堵塞呼吸道，造成气道部分或者完全的堵塞。家人会发现患者睡眠中鼾声间歇性停顿，经过10秒至数十秒的间隔不等，以一次粗重的透气结束。此后患者重新开始打鼾，但是不久，这种呼吸停顿再次出现。严重者一个晚上反复憋气可达数百次。因此睡眠变得断断续续，身体得不到充分的休息，虽然睡眠时间足够，但睡眠质量差，第二天昏昏欲睡。 除了日间困倦以外，患此组“嗜睡症”的人还有以下特点： 1）体貌特征上：患者常体型壮实或者肥胖，脖子粗短； 2）有长期的打鼾病史，家人发现鼾声有停顿； 3）夜间排尿次数增多，尿量增加，睡眠连续性差； 4）清晨起床时口苦咽干，头晕疲惫，睡眠不能解除身体的疲劳感； 5）日间工作状态欠佳，注意力集中困难，记忆力减退，开会听讲容易睡着，忙起来又觉得精力不足容易发火； 6）合并高血压、糖尿病或者心脑血管疾病的比例增高。 二、 青少年的思睡青少年最常见的思睡疾病是发作性睡病。多数患者在10岁－25岁之间起病。也有研究者提出发病年龄存在两个高峰：第一个高峰在15岁前后，男孩稍多，第二个高峰在35岁前后，女性稍多。疾病的主要特征是：困倦、猝倒、生动幻觉和反复发作的睡瘫。日间困倦是核心表现，其它几个症状则因人而异，在有些患者身上表现完全，而在有些患者并不典型，不加注意容易被忽视。 困倦：程度严重，难以克制，常常在不合适的场景下睡着，让旁人觉得不可理解。入睡后睡眠持续时间短暂，几分钟就能醒来。有的患者正和家人吃饭，突然就睡着了，头垂到了菜盘里。有的患者骑着自行车就睡着了，撞到前面的车辆上。患病的学生在课堂上反复入睡又很快醒转，漏听讲课内容。 猝倒：这是发作性睡病最具特征性的症状，患者突然出现短暂肌肉无力，轻者觉得面部“一沉”、手臂无力突然下垂、膝盖一软；严重者可以因此跌倒于地。症状在出现前必然有较大的情感波动，多数是欣喜、快乐、高涨的情绪，如：和同学开玩笑哈哈大笑的瞬间、钓鱼者在鱼儿上钩的刹那、看球赛时射门进球的同时出现“瞬间疲软”。情绪诱发发作是猝倒与癫痫鉴别的主要依据。并不是每个发作性睡病的患者都出现猝倒症状，但是一旦有此表现，加上嗜睡，则罹患发作性睡病的可能性就非常高。 睡眠和醒转交替时出现生动幻觉：患者可以看到恐怖的景象、听到清晰的声音、感觉到被陌生生物触摸，或者感到身体发生飘移，因此产生强烈恐慌。由于这一组症状带有强烈的情感色彩，病人容易到精神科就诊，被误诊为精神障碍。而有些患者羞于向人提起，或借助迷信手段干预，延误了诊断。 睡瘫反复发作：有些地区称为“鬼压身”，患者半夜突然醒转，头脑清醒，四肢和躯体完全不能动掸。胸口像是被什么东西压住了，透不过气来。有的患者睡瘫发作时还有幻觉出现，造成极大的惊恐。症状持续十数秒钟至数分钟不等，可以自行终止。 其他伴随症状还有：患者感到夜间的睡眠变浅，时睡时醒；说梦话、梦中出现肢体动作；发病最初几年体重猛增；情绪低落；年幼起病的孩子白天困倦时会出现口唇部不自主动作；有些患儿出现激惹，和家长同学关系变差；成绩排名下降等等。 三、 睡眠不足引起的思睡睡眠剥夺对人体造成的伤害是显而易见的，古代酷刑中有一种手段就是连续几十个小时不让受刑者睡觉，最后造成意志丧失，意识混乱。这是睡眠不足最为极端的例子，日常生活中不会发生。但是有多少人知道每天少睡几十分钟对身体会造成怎样的影响呢？ 研究显示，慢性睡眠不足所造成的负面影响可以累积到急性睡眠剥夺的程度。比如，我们临床中就遇到这样的病例，一个在假期需要每天睡8小时的孩子，开学以后每天只能睡7个半小时。1-2个月以后，这个孩子上课频繁睡着，老师让他站起来听课，结果还是睡着，跌倒在同学身上。在了解患儿详细作息情况后，我们给出了一个很简单的治疗方案：周末补觉，平时保证接近8小时的睡眠时间。一段时间后这个孩子的思睡症状完全消失。 睡眠不足者除主观上感到疲惫困倦外，客观上存在反应速度减慢，容易发生交通事故；注意力和记忆力减退，学习／工作表现下降；心血管疾病和糖尿病的患病率增高；抵抗力低下容易感冒等等。睡眠不足是现代社会的普遍现象。美国2004-2006年国民健康调查资料显示，21%的成年人平均每天睡眠时间不足6小时。人们的睡眠时间随着生活节奏的加快还在逐年递减。另一项调查显示：美国人工作日睡眠时间≥7小时者从1998年的63%，降到2005年的57%；平均睡眠时间

RBD治疗的首选药物是氯硝西泮，国内外多项用药指南注明用药剂量范围在0.5mg-4mg之间。目前国内市场上的氯硝西泮片为2mg/片，折算下来相当于1/4片-2片每晚。实际需要的药物剂量和身高体重、代谢率、年龄及合并用药等多种因素相关。多数患者需要1-1.5mg／晚才能有效控制剂量。迄今在我们睡眠中心治疗的各类RBD患者超过500例，仅个别案例持续使用0.5mg/晚能控制住症状，这些患者一般为瘦小的女性。90%以上患者需要≥1mg／晚的维持剂量才能有效控制症状。达到控制剂量后，不推荐轻易改变用药量，以防症状突然加重。 为什么医生一开始让大家从0.5mg开始呢？因为氯硝西泮的主要副作用是困倦和肌肉松弛作用。尤其是刚开始用药的患者，第二天会有想打瞌睡、不精神、身上发软没力气的感觉。这些症状随着用药时间的延长会逐步消退，一般1-4周后即不再能感觉到这些不适症状。所以渡过了起始阶段后，医生会让您增加用药剂量，直至完全控制症状。 如何判断症状是否得到控制？1、 患者家人的观察：同床者的观察是反映病情的第一手资料。患者用药后应该达到没有超过腕/踝关节的大动作。举例来说：如果仅有手指头的动作、口角眼角、面部肌肉的细微动作属于正常。但如果出现前臂抬起、抬手指指点点、下肢蹬踢等动作都属于控制不佳，需要增加药物用量。说梦话是很难完全控制的，偶尔出现轻微梦呓不需要增加药物剂量。但如果大喊大叫，随着喊叫有手脚动作出现则需要增加药量。 2、 PSG随访：PSG比家人的观察更加敏感。确诊RBD的患者用药期间仍需要1-2年随访一次PSG。一方面观察是否有异常动作出现，另一方面可以通过肌肉活动的异常指数判断病情进展情况。 长期使用氯硝西泮是否会成瘾？RBD患者不用担心氯硝西泮成瘾问题。国内外所有文献资料都未发现RBD患者对氯硝西泮有成瘾现象。自上世纪80年代后期起，第一批确诊RBD的患者使用氯硝西泮已长达20余年，无一例因成瘾需要不断增加药量。RBD经确诊后都需要长期使用氯硝西泮控制症状，并不是使用一段时间后能将RBD治愈而停药。 氯硝西泮在哪些患者不能使用？1、 有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，尤其是中、重度患者和/或夜间有明显缺氧的患者。氯硝西泮有肌肉松弛作用，为防止呼吸障碍加重，不用氯硝西泮，或者在使用便携式呼吸机的前提下使用氯硝西泮。没有接受过PSG监测的患者，因不了解其是否同时有呼吸障碍，一般不主张盲目使用氯硝西泮。 2、 肌肉无力，行走不稳的患者，尤其是高龄老人、行动不便、夜间频繁如厕的患者，使用氯硝西泮的时候需谨慎。 3、 有明显记忆力障碍的患者。诊断RBD时每位患者都会接受记忆力的测试，如果发现明显的认知功能减退，医生会谨慎使用氯硝西泮。 4、 有青光眼病史的患者：长期使用苯二氮卓类药物有可能引起眼压增高，所以有青光眼的患者使用氯硝西泮需谨慎。 不能使用氯硝西泮的患者怎么治疗？除了氯硝西泮之外，文献中报道可以控制RBD症状的药物还有美拉托尼（Melatonin），用药剂量在3-12mg/晚之间。此药的有效率不如氯硝西泮，国内市场上也没有合适的品牌，医生一般不会首先推荐该药。但如果使用氯硝西泮存在禁忌，那么还是可以尝试用Melatonin来控制症状的。起始剂量建议用3mg/晚，根据症状控制情况，每2-4周增加一次药量，直至12mg/晚。约60%的患者症状可以明显减轻。

英国小说家查尔斯?狄更斯在他1836年的小说《匹克威克外传》（The Pickwick Papers）描写了一位有趣的胖侍从。小伙子胖乎乎的，脸蛋红仆仆，办事也足够灵巧，就是爱打瞌睡。他随主人参加贵族们的聚会，放礼炮的时候，他在一旁酣然入睡。在为主人准备野餐摆放食物的时候不由自主地睡着了。有时甚至一边吃东西，一边就睡着了，被主人喊醒时嘴里含着来不及咽下的食物。 狄更斯非常生动的描绘了肥胖者白天的生活状态：即使晚上睡眠充足，白天仍然疲惫困倦，提不起精神，对周围的事情没有兴趣。患者一不小心就会在会场里、公共汽车上鼾声大作，惹人嘲笑。年纪不大，却好像七老八十的老人，精神萎靡不振。有时候，这种不正常的困倦给患者带来的困惑比肥胖本身更加严重。 肥胖者为什么比常人更容易打瞌睡呢？现代医学告诉我们，产生困倦的原因可能有以下几种： 首先，肥胖的患者容易患上一种叫做“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”的疾病，简称OSA。肥胖者上呼吸道软组织中有大量脂肪细胞堆积，睡眠中压迫堵塞呼吸道，造成气道部分或者完全的堵塞。家人会发现患者睡眠中鼾声间歇性停顿，经过10秒至数十秒的间隔不等，以一次粗重的透气结束。此后患者重新开始打鼾，但是不久，这种呼吸停顿再次出现。严重者一个晚上反复憋气可达数百次。因此睡眠变得断断续续，身体得不到充分的休息，虽然睡眠时间足够，但睡眠质量差，第二天昏昏欲睡。 其二，呼吸停顿的过程中，人体得不到外界的氧气，血液中的氧饱和度会很快降低。大脑在经历反复的缺氧以后，难以维持次日正常的清醒程度。如果缺氧超过一定严重度，或者持续很长时期，那么大脑神经元就会遭到不可逆转的损害。 其三：我们都有这样的体验，一顿丰厚的大餐后身体会变得疲劳困顿。这是由于高脂肪/高卡路里食物的摄入会使机体内胆囊收缩素、瘦素等激素水平增高，而这些激素会降低大脑的清醒程度。最新的研究表明，肥胖者体内上述激素的基础水平高于普通人群。另外，脂肪细胞堆积会造成体内TNFα及IL-6等因子水平的提高，而这些因子也会降低大脑皮层的兴奋度。 日间困倦所带来的损害不言而喻，轻者如前文中我们提到的会在安静的公众场合下睡着，带来社交尴尬，严重者会在工作中出现差错，甚至出现交通事故。一颗不够清醒的大脑是难以正常运转接受外界信息的，长期的困倦会使学生的成绩下降，成人的工作表现不佳，在当前激烈竞争的社会中处于劣势地位。 那么如何评判睡眠质量和日间的困倦程度呢？评价有没有OSA的方法是整夜多导睡眠监测（Polysomnography，PSG）。医生通过连接在患者身上的各种电生理信号接收器收集脑电、心电、眼电、呼吸气流、血样饱和度、胸腹运动等信号。监测次日通过电脑回放分析判断呼吸障碍的严重程度。呼吸障碍严重程度的判断指标是AHI指数（每小时睡眠中出现呼吸暂停或者低通气的次数）。正常人AHI值小于5次/小时，5～15次/小时为轻度OSA，15～30次/小时为中度OSA, >30次/小时为重度OSA。日间困倦程度判断方式有两种，主观感受的判断通过Epworth量表（见表格），正常人分数累计应15分为重度困倦，需要相应治疗。客观评价日间困倦程度的测试叫多次睡眠潜伏期测试（MSLT），需要在医院进行，通过白天五次小睡监测平均入睡速度判断困倦严重程度。除上述判断困倦程度的测试，对于长期患有肥胖思睡的患者还建议进行完整的神经心理学评估，评价大脑认知功能情况，判断是否存在记忆力的损害。 Epworth 成人思睡程度量表 总之，肥胖并非单纯形象问题，应注意伴随出现的呼吸障碍、日间清醒程度和认知功能损害。如果您有肥胖的问题，建议您早期就诊，尽早治疗，减少继发疾病对您健康和生活带来的困扰。

什么是发作性睡病？发作性睡病（narcolepsy）是一种神经系统疾病，在人群中的发病率约每10万人口中25-50人。由此推算，中国大约有34.3-68.5万个病人。按照临床表现，可以分为伴有猝倒发作和不伴猝倒发作两种类型。因该病主要发生于青少年和年轻人群中，影响患病者学习工作能力，就职竞争能力，个人前途和生活质量。 发作性睡病有哪些症状？发作性睡病的主要临床特点包括： 1. 白天困倦，在不适当的情况下不由自主的睡着。与正常人疲惫时感到的困乏不同，这种困倦是难以克制的，相当于熬了一到两个通宵以后的瞌睡程度。 2、猝倒：患者情绪高涨的时候会突然出现短暂的肌肉无力，瞬间出现瞬间消失。症状较轻者仅表现为口齿含糊、头部前冲，旁人不容易发现，但是严重的患者无力症状可以累及胳膊、躯干和下肢，出现踉跄甚至跌到。 3、入睡期/醒转时的幻觉：比如看到魔鬼，野兽靠近自己，听到恐怖的声音，或者感觉身体出现位移等。常常伴有强烈的不愉快体验，造成患者恐慌，甚至因此不敢单独睡觉。 4、睡瘫：可以出现在刚入睡时、半夜醒转期或者清晨醒来时，表现为头脑清醒，而四肢无法动弹。常常伴有前胸受压迫难以呼吸的感觉，俗称“鬼压身”。有时和幻觉一起出现，持续数分钟。因为患者清楚感到受压迫和呼吸困难，却难以发声呼救或者摆脱束缚，非常恐慌。 患了发作性睡病该怎么办？发作性睡病是一种慢性病。一旦发现自己出现相关症状应到医院接受睡眠监测（PSG）和日间的多次睡眠潜伏期测试（MSLT）。目前还无法针对病因的治疗手段，国际国内均采用神经兴奋性药物控制嗜睡症状，以抗抑郁药物控制猝倒和睡瘫发作。患者自身的睡眠保健也很重要：避免熬夜，遵守规律的作息时间，日间合理安排午睡，避免饮酒等。 如何自我评估思睡程度？国际上通常用嗜睡量表来评价日间嗜睡的严重程度，成人使用Epworth量表，儿童及在校学生使用PDSS儿童嗜睡量表。 此两个量表由8个日常生活场景问题组成，在各种场景下，如果完全没有睡着的可能则评“0”分，偶尔睡着为“1”分，约50%的可能会睡着，则评“2”分，>50%以上的可能性会睡着则评“3”分。8项最高评分为24分，累计分数

一、什么是不宁腿综合征？不宁腿综合征是一种很常见的感觉运动障碍，主要的临床表现为夜间安静状态下，双下肢出现极度的不适感，迫使患者不停地移动下肢或下地行走，严重影响入睡，是引起失眠的重要原因之一。 由于夜间睡眠质量受到严重影响，患者日间疲惫困倦，工作能力下降，注意力集中困难，记忆力下降。 不宁腿综合征是一种慢性疾病，病程常可以追溯到十数年以上，常常被忽视或者误诊。虽然对于生命没有直接的危害，但是使患病者的生活质量下降。部分症状严重的患者甚至会产生自杀的念头。 二、不宁腿综合征的病因及发病机制？目前认为不宁腿综合征是中枢神经系统疾病，具体病因尚未完全阐明。研究认为铁代谢异常及多巴胺系统异常在不宁腿综合征发病机制中扮演重要角色。 按照病因分类，不宁腿综合征可以分为原发性和继发性两大类。 原发性不宁腿综合征患者往往有家族史。 45岁前起病的患者，其亲属患病危险性是正常人的6.7倍，而45岁以后起病者这一风险降为正常人的2.9倍。约有50%的原发性不宁腿综合征患者有阳性家族史，遗传方式为常染色体显性遗传。 继发性不宁腿综合征患者可见于缺铁性贫血、孕妇或产妇、肾脏疾病晚期、胃大部切除术后的患者、风湿性疾病、糖尿病、帕金森病、II型遗传性运动感觉神经病、I/II型脊髓小脑性共济失调及多发性硬化等多种神经系统疾病。 三、我国不宁腿综合征流行性学资料我国普通人群不宁腿综合征患病率估计在0.7-7%左右。该病主要见于中老年人，但儿童和年轻患者也不少见，尤其是有家族史的人群。女性较男性发病率高。虽然不宁腿综合征是一种常见疾病，但是长期以来没有受到应有的重视，常常被患者本人或者医生忽视。据统计，仅32-81%的患者会到医疗机构寻求治疗，其中仅有6%的患者能得到正确诊断。 四、不宁腿综合征的主要症状该病的主要临床表现是发生于下肢的一种自发的、难以忍受异常感觉。好发部位是小腿膝踝之间，位置模糊，部分患者大腿或上肢也可以出现症状。患者常描述在肌肉深部和骨头中间不适，症状通常为对称性。常见的表述包括：下肢深部有蚂蚁爬或虫子咬、骚痒感、疼痛、刺痛、烧灼感、撕裂感、蠕动感等等。有时患者表述“难以用语言形容”。患者为此会有一种急迫的想要运动的感觉。久坐或长时开车时也会出现症状，使受累者不愿做飞机长途旅行，不愿进入剧院长时间静坐。 夜间卧床时症状变得强烈并且在半夜前后达到高峰。患者被迫踢腿、活动关节或者按摩腿部。就诊时通常描述为“没有一个舒适的地方可以放好双腿”。严重者要起床不停地走动、拉伸或者敲打腿部方可得到缓解。80%的不宁腿综合征的患者伴发有睡眠中周期性肢体动作--一种主要出现于非快眼动睡眠期的足部刻板的反复屈曲动作，可引起患者频繁的醒转。患者因此感觉睡眠断断续续，清晨起床体力没有得到修复，疲惫不堪。 五、不宁腿综合征的诊断不宁腿综合征的诊断主要依靠临床，根据国际睡眠疾病分类标准，如果出现下列四条现象则提示患有不宁腿综合征： A． 出现想要活动腿部的欲望，通常伴随腿部的不适感或者由腿部的不适症状所引起。 B． 这种活动欲望和腿部不适的感觉通常由静止状态引起或者加重（如坐位，或者卧位）。 C． 腿部活动欲望或者不适感觉可以通过活动如行走和拉伸肢体而得到部分或者完全的缓解，并在活动过程中维持缓解。 D． 上述腿部不适的症状夜间加重或者仅出现于夜间。 必要时可以借助多导睡眠监测（PSG）及下肢制动试验（SIT）加以确诊。 为排除继发性不宁腿综合征，需要进行下列检查：血常规、肝肾功能、血清铁蛋白、血清转铁蛋白、血糖、糖化血红蛋白等。出现其它神经系统症状的患者需行头颅MRI和/或肌电图检查。 六、不宁腿综合征的治疗目前治疗不宁腿综合征主要有4类药物：多巴胺类制剂、抗癫痫药物、阿片类药物、苯二氮卓类。 国际上不宁腿综合征的药物治疗首选普拉克索，该药疗效较好，可明显改善患者症状，尤其适用于发作频率较高的患者，可作为长期持续治疗的选择药物。其他药物有美多巴、息宁，作为症状偶发者临时用药，不适合长期用药。 可选用的抗癫痫药物包括：加吧喷丁、卡马西平。也可选用氯硝安定作为辅助治疗。对部分严重的难治性患者，可以用阿片类药物如曲马多、可待因、氢可酮、美沙酮、羟考酮等药物。 对继发性不宁腿综合征，首先应纠正基础疾病，如有缺铁性贫血的患者需联合铁剂治疗，有肾功能不全的患者需首先纠正肾功能异常。 七、不宁腿综合征患者生活上需注意什么患有不宁腿综合征的患者应注意作息规律，保持良好的睡眠卫生习惯。少饮咖啡及含咖啡因的饮料、戒烟、少饮酒，如有缺铁需要给予补充。夜间或者傍晚可以散步，睡前用温水泡脚并作按摩可以减少症状的出现。避免服用加重症状的药物如：三环类及SSRI类抗抑郁药物、抗组胺药物、胃复安、氯吡嗪、碳酸锂及D2受体拮抗药等。

直播时间：2022年02月28日19:25主讲人：于欢副主任医师复旦大学附属华山医院神经内科

撰文 于欢 医生 复旦大学睡眠障碍诊治中心 复旦大学附属华山医院神经内科 6. “我喜欢躺在床上看电视，有时候看着看着就睡着了，所以我一晚上电视是不关的。”前面我们已经谈过床和睡眠条件反射关系的原理，看电视无疑是破坏床-睡眠之间和谐联系的因素。放下这一条不谈，睡前看电视还会造成卧室的光线污染。 千百年来，人类形成在黑暗中睡眠的习惯。光照与人体生物钟之间已经建立了密切的联系。当人体处于光照环境中时，光线刺激视网膜，信号传入脑内的视交叉上核，后者促进下丘脑分泌褪黑素。褪黑素是人体内源性促进睡眠的重要物质之一。光照时间和褪黑素的产生，以及睡眠的启动有明确的时间对应关系：上午接受光照有利于促进夜间睡眠，而傍晚/夜间的光照则会妨碍入睡。 所以夜间长时间看电视、晚上不关灯睡觉、晚餐后长时间看电脑/手机等屏幕，都会因夜间光线的污染而破坏褪黑素系统，妨碍睡眠。 7. “我整天想着晚上睡觉的问题，常常到了黄昏就开始担心晚上睡不好，心神不宁。”睡眠是一个很自然的过程。正常人入睡常在不知不觉中发生。对于睡眠的过度关注是引起失眠的重要原因。 有些失眠的患者全部的生活重心都围绕在睡眠上，白天大量时间思考睡眠，晚饭后做各种功课促进睡眠。无形中把自己放在一个高度警觉的状态中。他们躺到床上后各种感官系统是高度忙绿的，对于环境中的细微响动随时捕捉，不自觉的反复判断自己有没有睡着。仿佛一个全副武装的哨兵在观察有没有敌情。如果您正处在这种状态，请一定要放下这份担心，心境坦然、淡然才是启动睡眠的正确姿势。 8. “当我入睡困难或者晚上醒来后再难以入睡时，我应该躺在床上，努力再睡。”睡不着躺在床上，身体会不由自主的越来越紧张，大脑会不由自主思考问题。入睡不是靠努力可以实现的，反倒是这种努力影响了睡眠。打个不恰当的比方，电脑死机的时候等待是无效的，不妨关机重新启动。睡不着，身体越来越热，辗转反侧，心跳呼吸加快，身上微微出汗，这些现象就好比死机发热的电脑。您不妨先离开床，离开卧室，到别的房间冷静一下，喝些凉开水降降体温，等倦意上来了再回床上。 9. “安眠药对身体不好，我宁可吃克感敏或者褪黑素。实在熬到后半夜受不了了我才会吃安眠药。”安眠药有很多种类，好坏不能一概而论。传统的安定类药物可能或有肌肉松弛作用、宿醉作用、影响记忆力和成瘾性。但是近年上市的新型镇静药物上述副作用明显减轻。 克感敏等含组胺作用的抗过敏药物长期使用会引起快眼动睡眠的异常，褪黑素是人体能生成的物质，长期外界补充，尤其使用时间不当，反倒会加重失眠，适得其反。 安眠药使用时间很有讲究，入睡困难者应该有计划地睡前服药，午夜早醒者推荐醒后服用短效安眠药物。熬到后半夜才吃药并不能减少药物的副作用，反倒加重睡前焦虑，拖延了病情。 10. “没有安眠药我肯定睡不着，这对我身体影响太大了，所以我一直坚持服药。”在门诊我常和病人打比方，失眠好比感冒，总有重的时候和好的时候。没有人会因为容易感冒而天天服用感冒药，同样，也不要因为容易失眠而不敢尝试停药。 一般来说，短期失眠身体的不适感比较严重，而慢性失眠身体会有一定适应能力，少睡一些不会有太大影响。反倒是无谓的担忧造成各种身体不适。安眠药停药需要逐渐减量，长期使用者也无需天天坚持用药，有隔天用药法和假期法。不妨到专科门诊请医生给您制定合理的用药/停药方案。 失眠看似简单，却有很多认知误区。希望这篇短文能帮您摆脱错误的观念和行为模式，形成健康的睡眠。如果需要更多专业咨询，您可以到华山医院睡眠专科就诊。

撰文 于欢 复旦大学睡眠障碍诊治中心 复旦大学附属华山医院神经内科 失眠是每个人一生中都会遇到的问题，如果应对不当，症状就会持续存在，形成失眠症（失眠是一种症状，而失眠症是一种疾病）。导致失眠症的真正元凶是一些错误的观念和行为模式。为了帮助您摆脱失眠的困扰，恢复健康睡眠，今天我们将临床上常见的错误观念加以梳理，并一一破解。 1. “我需要睡足8小时白天才能精力充沛。”每个人对睡眠的需求量是不一样的，根据国际卫生组织（WHO）公布的数据，平均睡眠时间在6～7.25小时/天的人群最为健康，平均寿命最长。但需要解释的是，6～7.25小时/天是一生中平均值，并不要刻意要求自己每天睡到那么长的时间。 我们的睡眠需求在不同的年龄阶段是不同的，婴幼儿时期睡眠可达12～20小时/天，儿童期在10～12小时/天，青春期以后8～10小时/天，青中年期6～8小时，进入老年期以后每天的睡眠需求可以降到6小时以下。 一年四季中，我们的睡眠量也是有轻微波动的。中国俗语云：“春困秋乏，睡不醒的腊十八“，可见冬春季节是人体睡眠需求较多的时间。这种规律是有科学道理的：我们处于北半球，秋冬季节来临后日照时间逐渐缩短。千百年来我们的祖先是在睡眠中渡过漫漫长夜，抵御寒冷气候的。从祖先遗传而来，人体在黑暗和寒冷的环境中容易形成睡眠，每天睡眠时间较长。而在燥热的夏季，阳光充沛，白天延长，晚上睡眠的时间会缩短。夜间的不足有时就需要中午来个”夏打盹“略作补充啦。 因此我们说，健康人的睡眠时间是有波动有弹性的，千万不要背上“我需要睡多少小时才能…“的思想负担。更不要为了刻意追求睡眠时长而服用药物。 2. “如果我一个晚上没有得到足够的睡眠，我需要第二天睡个午觉，或者晚上提前上床睡觉。”生活中总有躲不开的压力、挑战或者不愉快，我们会处于一种亢奋状态，一个晚上睡不好。如果发生这种情况不要紧张，我们不会因为一个晚上缺觉而“崩溃”。不需要第二天采取“弥补措施”。 遇到压力产生应激反应是身体的一种本能，此时体内肾上腺素系统被激活。在激素的作用下，我们的思维会加快、各种感官变灵敏、肌肉变紧张、呼吸心跳会加快。这些反应有利于我们应对生活挑战，但另一方面也妨碍了我们进入睡眠状态。 人体的精妙之处正在于此，身体也有另一套应对体系，帮助我们维持平衡。当我们持续处于工作状态，身体保持坐位或者站立姿势时，我们脑部的腺苷会逐渐积累。腺苷水平的增高可以对抗活跃的激素系统，恢复我们睡眠的欲望。因此，缺觉以后只要保持平日的工作作息状态，我们的身体会慢慢恢复睡眠的需求。 需要强调的是，腺苷与体位密切相关。如果我们刻意地增加次日躺卧的时间，虽然没有睡着，但腺苷会被排出体外。这样一来，身体内在平衡调节机制被打乱，恢复睡眠需求的动力不足，反倒造成了失眠。 3. “如果我睡在床上的时间越多，我才有机会得到更长时间的睡眠。”长时间呆在卧室是失眠患者一种常见的生活模式。不少患者因为睡眠不好，推掉了一切社交，天一黑就上床。上床以后睡不着，于是在床上看书，看电视，回各种电话短信，处理白天没有应付完事情。其实这种行为非常不可取，哪怕有一次真的提前睡着了，但整体来看，长时间卧床会使睡着的时间越来越少。 我们知道巴浦洛夫的实验：小狗在看到食物时会分泌胃液，但听到铃声是不会产生胃液分泌的。在实验中，饲养员每次喂食以前给小狗先听铃声，一段时间以后，每次听到铃声，小狗马上会产生胃液分泌。就是说，经过一段时间的训练，小狗本能地把铃声和食物发生了联系，铃声等同于食物。 长时间卧床则在床和睡眠之间建立了反向的联系。健康的睡眠模式是“我困了，进卧室上床”。睡眠和床是一对一的关系，我们看到床会条件性的产生睡眠的欲望。错误的行为模式则是：在卧室或者床上完成和睡觉无关的事情，久而久之，当我们看到床的时候，身体作出回应就不一定是睡觉，而是看电视、翻手机、打电话，甚或思考人生等种种愿望。启动睡眠的几率会越来越小。 所以，睡不着觉长时间在床上并非明智之举。正确的做法是只在有睡意时才进卧室上床。越是睡不好，越是要维护床与睡眠之间强有力的条件反射关系。 4. “为了让晚上睡个好觉，我晚上出去跑步，累一些才能睡着。”体力活动的确有助于睡眠，但活动的时间却很有讲究。午前的运动有助于促进睡眠，但下午3点以后高强度的运动却会升高中枢体温，不利于进入睡眠。所以，有入睡困难问题的人，不主张在晚上安排高强度体育活动。 除了体育活动，高强度的脑力活动也会升高体温，加快呼吸心跳、妨碍睡眠的启动。晚上泡澡水温不宜太高，泡澡和睡眠适当留有间隙。或许您会有这样的经验，泡完热水澡以后昏昏沉沉入睡了，但半夜睡不踏实，会反复醒转。其实正是升高了的中枢体温在作祟。 5. “睡前喝酒会有助睡眠。”喜欢借酒精作用帮助入睡的人不少，但对失眠病人并不主张睡前饮酒。和睡前运动，睡前泡热水澡的作用类似，酒精会造成中枢体温升高，会加快心率呼吸和身体的代谢率。这些改变都是不利于睡眠的连续性的。所以借助酒精，或许入睡快一些，但睡眠会变浅，变得断断续续，累计睡眠时间会缩短。 （未完待续）

形容睡眠质量好人们常说“一夜无梦”。有些人夜间却噩梦频繁，随着梦境出现梦呓、喊叫、拳打脚踢，严重时甚至会从床上跌落而受伤。这种病症俗称“梦动症”，是50岁以上中老年人群中常见的睡眠疾病，医学术语称作“快眼动睡眠期行为障碍”，英文缩写RBD。 近几年随着睡眠医学在我国迅速发展，加上多种渠道的科普宣传，大众对该病认识度的提高，到我院睡眠中心就诊并长期随访的“梦动症”（RBD）患者人数逐年增加。患者最关心的问题包括两个方面：其一，“梦动症”到底是怎么产生的？另一方面是：患了“梦动症”在生活中应注意什么？如何长期保健？本文就针对上面两个问题，结合我们多年的临床经验为读者进行简要介绍。 一、和“梦动症”相知人为什么会做梦呢？梦是一种特定睡眠阶段的特征，在这一阶段大脑神经细胞进入比较活跃的状态，个体能感觉到生动的梦境，看到生动的场景，体会到有故事的情节。旁人可以观察到做梦者眼球在眼皮底下左右摆动，因此这一期睡眠被称为“快眼动睡眠”。和活跃的大脑活动相对应的是全身肌肉的完全放松，后者是通过脑干的神经核团调节完成的。“梦动症”即是在做梦的阶段，调节肌肉放松的神经核团不能正常履行职责所造成的。 那么这些神经核团为什么会“失职”呢？医学家研究发现，在“梦动症”患者的脑干内出现了一种叫“突触核蛋白”的物质，它们在神经细胞内堆积，影响了细胞正常功能，造成细胞凋亡。不仅如此，突触核蛋白还出现在肠道植物神经丛中，造成大便秘结，堆积在嗅觉感受器官中，引起嗅觉减退。因此“梦动症”的患者也常有便秘和嗅觉减退的症状。 随着时间推移，突触核蛋白的堆积会逐渐发展扩大，当累及到调节中脑运动环路的神经核团时，就会发生帕金森病的症状。累及大脑皮层神经细胞时，患者会发生各种认知能力的下降。由此可见，“梦动症”其实是“突触核蛋白”病理发展过程中的一个阶段，是帕金森病的一个早期危险信号。 二、 和“梦动症”相处患了“梦动症”也不必惊慌，坚持服药控制症状，积极配合医生随访病情变化，多数患者可以长时间维持患病前的生活状态，享受老年生活。 1、 治疗药物的选择： “梦动症”治疗的首选药物是氯硝西泮，有效率高达90-95%。国内外多项用药指南注明用药剂量范围在0.5mg-4mg之间。目前国内市场上的氯硝西泮片为2mg/片，折算下来相当于1/4片-2片每晚。实际需要的药物剂量和身高体重、代谢率、年龄及合并用药等多种因素相关。多数患者需要1-1.5mg／晚才能有效控制症状。迄今在我们睡眠中心治疗的各类“梦动症”患者近千例，仅个别案例持续使用0.5mg/晚能控制住症状，这些患者一般为瘦小的女性。90%以上患者需要≥1mg／晚的维持剂量。达到控制剂量后，不要轻易改变用药量，以防症状突然加重。 有些患者无法长期使用氯硝西泮治疗，原因主要包括：患有闭角型青光眼、合并中重度的阻塞性睡眠呼吸障碍、出现了明显的认知功能减退、各种个体因素无法耐受氯硝西泮治疗等。这种情况下可以选择美拉托尼（Melatonin，即褪黑素）治疗，每晚用药剂量在3-12mg之间。此药的有效率不如氯硝西泮，约60%的患者症状明显减轻。国内市场上也没有合适的品牌，因此一般用作二线药物。起始剂量建议用3mg/晚，根据症状控制情况，每2-4周增加一次药量，直至症状有效控制，或达到12mg/晚。 2、 长期用药是否会成瘾： “梦动症”经确诊后都需要长期使用氯硝西泮控制症状，并非使用一段时间后能将RBD治愈而停药。“梦动症”患者不用担心氯硝西泮成瘾问题。国内外所有文献资料都未发现“梦动症”患者对氯硝西泮有成瘾现象。自上世纪80年代后期起，第一批确诊“梦动症”的患者使用氯硝西泮已长达30年，无一例因成瘾需要不断增加药量。美拉托尼没有成瘾性相关的报道。 3、 睡眠环境的安全措施： “梦动症”的病症有突发性的特点，犹如活火山，常在意料不到的情况下突然爆发造成伤害。即使在药物治疗控制良好的患者中，偶尔也会有明显的发作。所以，无论是否接受药物治疗，无论在家里还是外出旅游，一定要注意睡眠环境的安全防护。 睡前去除身上的尖利物品、避免在床旁放置易碎或易造成伤害物品/家具。患者四周安置足够宽度的软保护。对于“梦动症”患者来说，靠墙睡并不安全，当拳打脚踢发生时，墙体会对患者造成伤害，所以墙面也应安置软保护。患者的手足指甲要经常修剪，尖利的指甲在发作中即可能成为自伤或伤人的武器。 4、 保持平和心态，避免情绪应激： 日间情绪的波动，会影响夜间梦境的内容。俗语云“日有所思，夜有所梦”。门诊时常听患者说临睡前看了战争片、恐怖片，夜里就有可能发作； 白天和邻里、同事或者家人发生了口角摩擦，一段时间里容易反复梦到这些场景，有时就会发作。因此，建议有“梦动症”的患者能保持舒畅愉悦的心情，避免出现剧烈的情绪波动。 5、 避免使用加重病情的药物： 常用药物中有几类会引起快眼动睡眠的改变，这些药物启用和停药的过程中可能诱发或者加重“梦动症”。最常见的是抗抑郁药物，包括传统的三环类抗抑郁药和新型五羟色胺再摄取抑制剂。特别是后者，近年来时常被用作情绪调节剂，或者治疗失眠辅助用药。不少并无明显抑郁情绪的人也会在不经意中用到这些药物。 有些调节血压的药物因作用于去甲肾上腺素受体，也会引起梦境的改变，造成快眼动睡眠连续性破坏，并出现梦境相关的异常行为。常见药物包括：阿替洛尔、普萘洛尔、拉贝洛尔、利血平、胍乙啶等。市场上有些降压药为复合制剂，需要看详细成份说明。 此外，某些抗过敏药物，某些免疫调节剂，因改变了五羟色胺受体的功能状态，也会引起梦境改变。而一些松弛支气管平滑肌，治疗哮喘和老慢支的药物，一些缓解胃肠绞痛、肾绞痛的药物，因影响胆碱能活性，可能诱发频繁噩梦。遇到合并用药时，不妨咨询一下医生，避免大剂量或长期使用而加重病情。 6、 积极随访复查，及时处理病情的变化： 最后不得不强调的是确诊后的随访。和多数疾病不同的是，“梦动症”并不是一种稳定的疾病状态，而是会随着时间进展，向帕金森病等神经系统变性疾病进展。随访的目的之一是通过更敏感的诊断方式了解疾病发展情况。随访中重要的监测手段包括：多导睡眠监测（或称PSG检查）、各种记忆功能及运动能力的评估，和PET等影像学检查等。 之前在药物选择一段也提到，有些情况下不适合使用氯硝西泮。而这些情况很可能在治疗的过程中隐匿发生，逐渐加重。比如睡眠呼吸问题、日间记忆力下降的问题，可能在医生处方最初这些情况并不明显，但在治疗的过程中变得越来越突出。通过随访，医生可以及时了解病情的变化情况，对治疗作出相应的调整。 总之，“梦动症”并不可怕，目前的医疗技术可以完全控制其症状，使患者恢复正常生活。但是，也要知道它的发展趋势，生活中要注意避免损伤，避免加重病情的用药，积极随访，配合医生全面监控疾病进展情况。