章越龙医生的科普号

肾脏，人体最大的“过滤系统”之一是产生尿液的器官也是人体解“毒”的器官虽然它只占身体总重量的0.5%但流经它的血液却占心输出血量的20% 然而，近年肾癌已成为泌尿系统第二大肿瘤，约占成人恶性肿瘤的3%，且发病率以每年9%左右的速度上升。 在过去的几十年，根治性肾切除一直是肾癌最基本的治疗方法。浙江省人民医院副院长、泌尿外科学科带头人、国际泌尿外科学会委员、泌尿外科张大宏教授及其团队长期致力于肾肿瘤的“切癌保肾”。 张大宏教授曾多次应邀在北京协和医院、301医院等国内知名医院进行手术演示，张大宏教授在不阻断肾动脉的情况下，行云流水，一气呵成，仅用40分钟就完成腹腔镜下肾部分切除术，引起与会专家一致赞扬。张大宏教授曾在北京协和医院顺利完成“切癌保肾”腹腔镜演示手术保肾手术的努力 “在过去的几十年，根治性肾切除一直是肾癌最基本的治疗方法。但近几年，‘切癌保肾’，即切除肿瘤，最大程度地保留肾单位，保护肾功能成了治疗肾癌的主流，患者的生活、寿命都不受影响，使他们很受鼓舞。”张大宏教授说。 在浙江省人民医院泌尿外科保肾手术已占全部肾癌手术的70%，在早期肾癌病人中保肾手术的比例已达到90%。来自黄山的老李让张大宏教授印象深刻 来自安徽黄山的退休公务员老李，平时身体素好。单位体检时，偶然发现右肾肿瘤，还是内生性肿瘤，肿瘤藏在肾皮质里面，从表面看并不能发现肿瘤。老李在多家医院就诊，都建议老李把整个右肾完全摘掉。但老李依旧顾虑，若拿掉整个右肾，那就只有一个左肾了，万一左肾再有个三长两短，那以后岂不是要长期依赖血透了。 经过多方打听和联系，老李带着这份不甘心来到杭州，找到浙江省人民医院泌尿外科张大宏教授。在张大宏教授、刘锋副主任医师的精心准备下，老李接受了达芬奇机器人辅助腹腔镜下右肾部分切除术，右侧肾脏内生性肿瘤在术中超声的引导下，未阻断肾动脉即完成肾部分切除术，其中仅用了30分钟就完成了肿瘤切除、瘤床缝合。术后血肌酐一直保持在正常水平，手术效果非常理想。达芬奇手术机器人让外科医生如虎添翼 浙江省人民医院是浙江省最早引进达芬奇机器人系统的单位之一，目前已为超过2000个家庭祛除疾患、带来健康。这套手术系统包括4条机器手臂和1套内镜监视系统，机械臂可以根据不同手术的需求安装各种专用手术器械，更可以灵活、360度全方位地旋转，它的关节有7种活动模式，能在人体狭小的胸腔、盆腔等空间里自如地旋转、弯曲，实现人的关节无法完成的动作。 像老李这样的内生性肾肿瘤，难度系数更高，常规腹腔镜显然难以满足迅速切除肾肿瘤、保留肾功能的要求，尤其适合开展达芬奇手术。术中由于采用的实时超声引导，让“躲在”里面的肾肿瘤精准定位、无处遁形。 达芬奇机器人的引进是浙江省人民医院乃至浙江省外科医疗一次质的飞跃，它正式开启了浙江省人民医院外科手术“机器人时代”。（达芬奇手术进行中）肾癌小科普 “早期肾癌可以没有任何症状，一旦出现所谓的‘三联征’，即，血尿、疼痛和肿块时，往往已进展到晚期。因此，肾癌又被称为‘沉默的杀手’。”刘锋副主任医师介绍说，早期发现肾癌最经济有效的方法是，体检时定期进行肾脏B超检查，尤其有肾癌家族史的更要重视体检，是期发现和治疗才是最好的方法。

浙江省人民医院泌尿外科10床的沈大伯心情不错，他早已经收拾好衣物，等儿子办完出院手续，就可以回家过年了。三天前，他因重度前列腺增生，伴有尿路结石，接受了激光手术。 在省人民医院副院长、泌尿外科主任张大宏教授眼中，沈大伯是个“固执”的患者，患前列腺增生七八年了，其间不少医生劝他尽早手术，他就是不肯。 “临床上，像沈大伯这样的患者很多，他们对前列腺手术有着一种莫名的害怕。随着激光手术的出现，前列腺增生手术，已从高风险手术变成了常规手术。去年，我们做500多台前列腺激光手术，大部分患者基本都在第二天拔掉了管子。”张教授说，为了更好地为患者服务，解除病痛，降低就医成本，省人民医院将在春节后开设前列腺日间手术。这意味着，患者可在术后24小时内出院。尿频、尿急七八年讳疾忌医，拖出尿路结石 沈大伯，74岁，杭州人，早在七八年前，因尿频、尿急、夜尿多等症状查出前列腺增生，但他讳疾忌医，宁可信小广告、吃坊间食疗方，也不愿上医院，更别提做手术了。原因是他有“两怕”：怕药物副作用，更害怕手术风险。“我有个同事也有前列腺毛病，手术效果一点都不好，不仅术中大出血，术后还插了好几天的导尿管。好不容易都熬过来了，哪知术后没几年，毛病又犯了，去医院一查说是复发了。”沈大伯对手术采用“拖”的策略。半个月前，沈大伯出现血尿，但观察两天后，他发现，血尿一般出现在运动后，特别是当天走路走得多，如果不动，没有血尿。于是，他还是不想上医院。直到一个星期前，他在解小便时，到最后，滴出几滴鲜血，才慌了神，马上去医院。 “他（沈大伯）的前列腺增生严重，有80多克，临床上，50克就属于重度了，正常人在二三十克以内，他还长了一颗2厘米大的尿路结石，且伴有轻度的贫血。”省人民医院泌尿外科副主任、前列腺激光治疗中心主任徐智慧建议及时手术，否则，可能会影响肾功能。增生部分像剥桔子一样剥掉“一般情况，男人在45岁，特别是55岁以后，其前列腺就会增生，所谓的增生，可以简单地理解为多出来了。前列腺增生后会导致尿道阻塞，压迫膀胱，使其变得肥厚，从而引起尿频、尿急、尿不尽等症状，当小便长期解不干净，残余尿液就会堆积在尿路系统中。长此以往，则会形成结石。当结石堵住尿道口，患者会出现尿痛、尿血症状。运动时，摩擦剧烈，出血就越明显，这也是为什么沈大伯发现血尿总发生在运动后的原因。”徐主任说。前列腺激光手术，就是用激光将其增生部分剜除，可以简单地理解为剥桔子，将里面的“肉”拿掉，保留“壳”，而前列腺作为男性第二性腺器官，其功能区主要集中在“壳”上。换句话说，术后，不仅可以使患者排尿变得顺畅，也不会影响其性功能。和其他疾病一样，前列腺增生也需要早发现、早诊断、早治疗。张大宏教授提醒，男性超过45岁，若出现夜尿大于2次、尿路变细、出现点滴等症状，说明排尿功能出现了问题，要及时就诊，早期就诊的话，经过药物等手段治疗，这些症状是可逆的，等到小便解不出，血尿、尿不尽等症状出现，说明属于比较晚期了，必要时应手术。

前几天，浙江省人民医院泌尿外科主任何翔这里，来了一位40多岁的王先生（化名）。来的时候，王先生发着高烧，捂着肚子，痛苦不堪。原来，王先生之前查出有鹿角形结石（肾结石的一种）后，“就随便找了家医院，做了体外碎石”，但碎石之后非但没有缓解原先结石引发的疼痛，情况反而更严重了，“连发了好几天烧”。浙江省人民医院泌尿外科章越龙1为什么做了体外碎石效果适得其反呢？何主任说：“这是由于不规范、不合理的体外碎石造成了继发感染。”王先生先前做的体外碎石，结石被击碎后大量碎石屑在短时间内堵住了输尿管，碎石沿着输尿管，形成了“石街”，从而导致尿路梗阻、肾积水等症状。对此，何主任先为王先生使用了抗生素治疗，随后采取了肾脏造瘘术，将原先肾脏里化脓的积液引流出来，再用输尿管软镜和硬镜对王先生体内的结石做了击碎处理。至此，王先生的输尿管结石这才被“清理”干净。做完手术，王先生恍如做了一场梦，连连说：“我原先哪里想到，做个体外碎石会这么严重。”王先生说，自己当时还特意和医生说，就要做体外碎石，因为“感觉不用动刀子，肯定损伤小一点”。王先生的亲身经历告诉我们，体外碎石并没有大家想得那么简单。2做体外碎石有诸多限制不是所有尿路结石都能做体外碎石，即体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，SWL），其原理是通过体外碎石机产生冲击波，聚焦后对准结石，经过多次释放能量来击碎体内的结石，然后被击碎的结石通过尿液排出体外。中国成年人尿路结石的患病率约为6.5%。自上世纪80年代初，德国生产世界上第一台体外冲击波碎石机以来，尿石病的治疗发生了“革命性”变化，体外冲击波碎石尿路是结石微创治疗的主要方法之一。“体外碎石的其中一个好处，在于它是非侵入性的治疗，不用开刀，也不要微创，是隔着肚皮进行的。”何主任说，但做体外碎石有很多限制，不是所有人有尿路结石都能做，也不是每个医生都会做。任性做体外碎石有什么危害？何主任认为，体外碎石最主要的是掌握“碎石能量和碎石频率”，这对医生来说是最大的难点。尤其是新手医生，能不能打碎结石？有没有重复高能量碎石？碎石量多堵住了怎么办？这些都是在操作体外碎石时需要面临的挑战。“如果在操作时连续用高能量机打碎石，那么极易引起肾血肿、肾挫伤、肾绞痛等症状，后续还有可能出现继发性高血压、糖尿病等问题。”降低冲击频率可提高碎石效率，减轻组织损伤，最佳的冲击频率为1.0～1.5Hz。何主任说，业内建议使用逐渐增加冲击能量的方式，在减少损伤的同时让患者在治疗过程中更加舒适。“有时候病人的输尿管结石比较大，做了体外碎石没有完全打碎结石，使得结石处于半碎状态，一长串小结石排列在输尿管，就像王先生一样，形成‘石街，造成尿路持续性梗阻，肾功能受损。”此外，如果病人有尿路感染的情况，做体外碎石，会引发病人脓毒血症，严重的会出现休克死亡。3结石病人怀孕或尿路感染都严禁做体外碎石前两年，何主任出急诊遇到过一位贺女士（化名），50岁左右，因为肾结石，有严重的肾绞痛，肚子最疼的时候，直接蜷在地上直不起身。在当地医院做了体外碎石后，贺女士的疼痛有所缓解，但没多久却出现了发烧、畏寒、血压低等病症。当时，贺女士躺在床上，人很虚弱。送到医院时，贺女士已出现了尿源性脓毒血症。这是泌尿外科常见的临床急症，死亡率最高可达40%以上。情况凶险，贺女士被送进了ICU（重症监护病房）。何主任连夜从杭州赶过去，为贺女士治疗。通过诊断，原来，贺女士在做体外碎石前，医生没给她做尿常规检查，因此没能及时判断出贺女士除了有结石，还有尿路感染情况，这才导致她在体外碎石后，命都差点保不住。所以，“有尿路感染的病人，千万不能马上做体外碎石，得先控制感染”。相比于男性，女性结石患者中尿路感染的会多一些，因此做体外碎石前更要谨慎，排除危险因素。另外，当结石病人有妊娠，未纠正的凝血功能障碍，严重肥胖或骨骼畸形影响结石定位，结石附近有动脉瘤，结石以下尿路有梗阻等情况时，都是严禁做体外碎石的。除了体外碎石，还有什么方法？何主任所在的泌尿外科门诊，每天150个左右的病人中，大约1/4是尿路结石患者。这些患者中，有些会询问医生：能不能做体外碎石？不用开刀的那种。对此，何主任说，能不能做还是得以医生的专业判断为准。首先得排除病人是否有尿路感染、妊娠等上文所说的体外碎石的禁忌症。其次，一般来说，新长的尿路结石，或者是肾结石，用体外碎石效果会比较好。再者，对于比较大的结石（在2厘米以上的），就不适合体外碎石，因为碎了后有可能出现“石街”等状况。2厘米以下的，没有上述的禁忌症，可以做体外碎石。不过，即使结石不大，若在输尿管卡的时间超过半年，相对来说，不新鲜的结石，也不建议做体外碎石。除了体外碎石，还有什么方法治疗结石？体外碎石作为一种非侵入性的治疗结石的方法，在适用范围内，自然是有好的疗效的。但若做不了体外碎石，还有其他安全的方法。“对于输尿管结石以及部分肾结石来说，可以用输尿管软镜碎石。虽然是侵入性治疗，但属于微创手术。好处在于，细镜从尿道、膀胱插入输尿管，利用人体自然通道进入，医生可以看到结石，准确用激光将其打碎。”何主任说，此外，还有输尿管硬镜、经皮肾镜等技术来碎石。总的来说，目前在结石治疗上，“基本上没有开放性手术，全微创”。4做体外碎石一定要到正规医院现在，很多医院或诊室都有体外碎石这一项目，然而，体外碎石并非无副作用的“全能”治疗方法，它对医院的资质、科室管理、人员配备、设备配备、技术操作和患者评估有专业的规范。因此，何主任提醒说，如果要做体外碎石，还是要到正规的综合性医院去做。浙江省人民医院泌尿外科引进的体外冲击波碎石机，具有“能量低、频率稳、对肾脏损伤小”特点，碎石效果较理想，从治疗性价比来看，也是有优势的。“一般的结石病人，都可以在医院开设的日间病房手术，当天碎石完，观察一下，没有大碍就可以回家了。”何主任说。平时如何预防尿路结石？何主任建议，大家平时一定要多喝水。像结石形成之前的结晶，大多能随着尿液排出体外，不需要手术。如果是结石病人，一天至少要喝两热水瓶的水。定时体检也很重要，尿路结石做个泌尿系统B超就能发现。

本文转自：钱江晚报肾脏里长结石，这是上了年纪的人们经常在体检中发现的事情，可是在浙江省人民医院泌尿科，却来了一位只有10个月大的孩子，在他肾脏里，有一个结石把肾脏挤得满满当当。“当时真的惊呆了，出生才10个月的孩子身体里怎会有大结石?”结石婴儿的父亲说起儿子的奇病，一惊一乍，直摇头。蹊跷高烧意外发现肾脏竟藏大“石头”“孩子容易感冒发烧很平常，不过奇怪了，这孩子的烧竟然持续个把月。” 小爱(化名)的父亲对医生说。小爱至今年9月才出生10个多月，家住浙江台州某镇。今年8月中旬他开始发烧，最高至40度，夏秋交替、天温变化较大，一开始家长也没特别在意。发烧，一般是呼吸道感染，但小爱却没有这样情况。让当地医生惊讶的是，在追根溯源时意外发现，小爱左肾有一个直径两公分左右的结石“这对于几个月大的小婴儿来说，应该说是巨石了”，且左侧肾积水还伴输尿管扩张。医生同时发现，小爱持续发烧真正原因是尿路感染，其结石也因此有了一般人少见名称，感染性结石。看着幼小的儿子因尿路感染引发的高烧难退，又被大结石折磨，父母惊恐不已，心急如焚。显示结石CT限于条件，地区儿童医院给予抗炎对症治疗，控制高烧后，小爱于9月中旬转至浙江省人民医院。“2公分大的结石对这么小的孩子来说相当大了，必须及时治疗，否则病情发展进而影响肾脏功能。”浙江省人民医院院泌尿外科副主任俞蔚文详细了解病情后，给出治疗方案。经过认真比对各项指标、参数，综合考虑各种手术方式对于一个处于生长发育期的婴幼儿可能造成的影响，俞蔚文主任最终决定选择创伤最轻微的超细经皮肾镜手术治疗。手术中，俞蔚文等通过超细肾镜，看到了患儿肾内的大结石，最长径约2公分，黄褐色，质地松脆，表面粗糙，肾盂肾盏已变形扩张……随后，医生用钬激光“轰击”结石，很快 “巨石”就土崩瓦解，被冲吸出体外。患儿术后恢复良好，术后3天就出院。两天前，俞蔚文主任电话了解患儿，情况不错。手术中婴幼儿常捂尿布或穿开裆裤易尿路感染俞蔚文介绍，结石形成有多种因素，感染性肾结石是其中的一种，一般人知之甚少，尤其是婴幼儿患感染性肾结石。婴幼儿结石一般代谢性原因为主，如服用不洁奶粉或基因异常。感染性结石一般是先发生尿路感染，再引起结石。其实婴幼儿尿路感染并不少见，只是普通市民群众未重视而已，这主要是婴幼儿的生理解剖因素和环境因素所决定的。“婴幼儿尿路容易发生逆行感染，司空见惯的比如父母给孩子长时间使用尿布（尿不湿）及尿湿没及时更换，或干脆“春光大泄”——让早早穿开裆裤，使尿道口常受粪便和其它不洁物的污染。”俞蔚文说。大肠杆菌、变形杆菌及金葡菌等多种病菌就“埋伏”在尿道口周围，婴儿，特别是女孩尿道短，括约肌功能差，一有可乘之机，细菌便长驱而入，易沿尿道上行至膀胱，造成膀胱感染或肾盂感染；再加上婴幼儿自身免疫不健全，防御能力差，不仅易引起逆行感染，还可能易患上呼吸道感染、肺炎、菌血症等而导致血行感染。俞蔚文与小爱及父亲告别俞蔚文分析认为，根据我们医生所见，小爱几乎尿布不离身，裹得严实，夏季温度又高，利于细菌在裆部这样的微环境生长繁殖，加之其小包茎等多种因素叠加，小爱发生尿路感染，导致结石形成。从小病人术前症状及术后的结石分析来看，都符合感染性结石的特点。因此提醒，通过向医生咨询等方式，了解婴幼儿的生理解剖特点，做好防范措施，以及出现症状送孩子尽早就医，是父母需要做的。来源：钱江晚报记者 张苗 通讯员 宋黎胜值班编辑：倪王镇