罗颜医生的科普号

中耳通气系统·三个阀门：1咽鼓管2砧骨附近（第二阀门，此处决定鼓窦和大部分乳突的通气引流情况）,3 上鼓室前后峡决定上鼓室的引流情况。 中耳通气系统是一个复杂的系统，咽鼓管只是其中一个，当然是最重要的一个组成部分，砧骨附近是中耳的第二阀门处，此处决定鼓窦和大部分乳突的通气引流情况，上鼓室前后峡决定上鼓室的引流情况。也有学者把前半中耳腔到鼻咽腔的通风引流称为外通风引流。乳突气房经鼓窦口，骨膜脐部与鼓峡之间的狭窄通道到前半中耳腔的通风引流称为内通风引流。 最新的研究发现无论是中耳炎的活动期还是消退期，咽鼓管的开放都可以正常。潴留在阻塞部位的渗出液，主要是由于后部引流通道阻塞所致，而不是咽鼓管不能功能不良引起。很多病例中鼓窦完全被顽固性的病变阻塞，其中主要是肉芽组织乳突区比中鼓室病变更严重，主要是肉芽组织。如何确定中耳通气系统功能？1·耳镜检查、纤维鼻咽镜检查2 听力检查·影像学检查，如鼓膜完整情况下，CT检查发现乳突内有炎症，常提示砧骨附近引流不佳，第二阀门处引流不佳。·可大致判断中耳引流不畅的部位。目前还没有特别准确的咽鼓管功能，检查声导抗鼓室压图，通过穿孔的鼓膜滴药水做瓦法式动作等都是间接的检查方法，研究发现 90%以上的中耳炎及中耳胆脂瘤术中发现咽鼓管功能基本正常，由此推断，慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤都是儿童时期，曾经有一段时间存在咽鼓管功能障碍，最常见的原因是腺样体肥大，此后咽鼓管功能恢复，但中耳病变一但中耳病变已经成为不可逆的病变，遗留下来。

什么是偏头痛？偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾患，临床以发作性中重度、搏动样头痛为主要表现，头痛多为偏侧，一般持续4～72小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。近年来随着生活节奏的加快、工作压力的增加，其发病率呈上升趋势。偏头痛最常见的两种类型为无先兆性偏头痛和有先兆性偏头痛。先兆症状包括眼前闪光、视野缺损、麻木、短暂性失语等。偏头痛和眩晕的关系？人们早期发现，一些儿童会经常发生发作性眩晕，程度严重，但持续时间短，而这些儿童长大后，几乎都有偏头痛。而对于另一些偏头痛患者，当他们到了中年或更年期时，原先严重而频繁发作的偏头痛逐渐减轻，但却经常发生头晕或眩晕，同时还伴有类似原来头痛发作时的恶心、呕吐、畏光、畏声等情况。1984年Kayan等最先对偏头痛和眩晕的联系做了系统性的描述。随着研究的深入，研究发现，偏头痛和眩晕之间存在着很多交集，患偏头痛的人群中存在眩晕的人数比例明显高于无偏头痛人群，并且有长期眩晕病史的人群中偏头痛的患病率也明显升高。这些反复眩晕伴偏头痛的病人曾被诊断为“偏头痛相关性眩晕/头晕、偏头 痛相关性前庭功能障碍、偏头痛性眩晕”等。“前庭性偏头痛”是个什么病？1999年Dieterich和Brandt总结了90例考虑与偏头痛相关的眩晕患者临床特征，并第一次使用“前庭偏头痛”的术语诊断该类患者。2012年国际头痛学会和国际Bárány学会共同制定并发表了统一的概念“前庭性偏头痛”及其诊断标准，“前庭性偏头痛”被纳入2013年第3版国际头痛疾病分类诊断标准(ICHD-3)的附录中，作为一个需要进一步研究的新兴疾病，成为国内外头痛和眩晕领域的研究热点。流行病学前庭性偏头痛可于任何年龄发病。前庭性偏头痛被认为是成人和儿童偶发性眩晕最常见的原因。 发病机制目前认为主要是脑功能异常，前庭性偏头痛的发病基础既和大脑相应皮层过度兴奋有关，也和传导束及外周前庭器官被激活有关。这和遗传易感性有关。33.3%的前庭性偏头痛病人有家族发病史。基于发病机制的原因，前庭性偏头痛被称为“过敏的大脑”，此类患者发生偏头痛、肠易激综合症、耳鸣、焦虑症的几率更高。 临床表现前庭性偏头痛的临床特点具有差异很大，发作性的旋转性眩晕、发作性的视觉性眩晕、发作性的周围物体扭曲感、发作性的空间晃动感、发作性的摇晃不稳感……都有可能是前庭性偏头痛的发作形式。大多数患者偏头痛发作早于前庭症状出现。患者在疾病发作时可感到视物旋转，同时可伴随出现后继效应（如头昏沉感、头晕、眼花、晕动病样感、自觉走路不稳感、头部摇摆感等）。其他症状：可见于前庭症状出现之前、之中或之后。畏光惧声在前庭性偏头痛发作期的发生率相对较高，约有20%~30%的病人出现耳蜗症状，听力损害多为轻度且不会进一步加重，其中约20%的病人双耳受累。双侧耳鸣较常见。其它症状，如短暂听力障碍、恶心、呕吐、疲乏。前庭性偏头痛病人，晕动症的发生率明显高于其他前庭疾。约半数前庭性偏头痛病人合并不同程度的焦虑等，精神心理障碍与前庭性偏头痛互相影响，可导致病情迁延不愈。 眩晕发作与头痛发作的关系:眩晕发作可以出现在偏头痛发作之前、之中或之后，部分病人甚至没有偏头痛发作。发作的诱因 诱发因素与偏头痛相似，包括睡眠不足或过度睡眠、压力、饥饿、某些食物（奶酪、红酒、阿斯巴甜、味精、巧克力等）、环境因素、体力活动、灯光、气味或声音、月经等。前庭性偏头痛会有严重后果吗？前庭性偏头痛发作频繁会严重影响着患者的生活质量，但是前庭性偏头痛是一个发作性的功能性疾病，缓解期可以没有任何症状，一般不会继发其它严重的功能障碍。其危害程度远不如其它引起眩晕的疾病比如脑中风、脑肿瘤等。前庭性偏头痛如何治疗？(1)急性期药物治疗:1.抗组胺药：异丙嗪（非那根）用法：25mg，肌肉注射。2.安定药：地西泮2.5-5mg，3/d； 阿普唑仑0.25-0.5mg，3/d3.钙通道阻滞剂：氟桂利嗪：10mg，每晚一次。尼莫地平 用法20mg，3/d。4.组胺药：敏使朗即倍他司汀6-12mg，3/d。5.抗晕止吐药：眩晕停，又名地芬尼多，25mg，3/d。6.改善血液循环药物：银杏叶制剂，盐酸氟桂利嗪、敏使朗也都有改善脑或内耳血液循环的作用。(2)预防性治疗:预防治疗可有效改善眩晕以及头痛的发作频率和严重程度。预防性治疗的指征是发作持续时间长或造成失能，病人的生活质量、工作和学业严重受损，每月发作频率在3次以上或对急性期治疗反应差及病人要求治疗。预防性治疗有效性的指标是头痛及头晕发作的频率、程度、持续时间、功能损 害的程度下降。应在3月后评估治疗反应。疗效的观察一般始于治疗的第三月，偏头痛预防性治疗的疗程是6个月。预防性治疗的主要药物包括1 钙离子拮抗剂(氟桂利嗪)2 抗癫痫药物(托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸)3 β受体阻滞剂(普萘洛尔和美托洛尔)普萘洛尔（心得安，20-240mg/d），美托洛尔（50-200mg/d）；4 抗抑郁药物(阿米替林，文拉法辛，去甲替林)等目前研究和应用最多的是钙离子拮抗剂氟桂利嗪，氟桂利嗪已被国内外指南推荐用于偏头痛预防性治疗的一线用药，且可有效用于眩晕的对症治疗。主要通过抑制钙超载、改善内耳血流和脑微循环、 促进前庭功能代偿等多种作用机制。氟桂利嗪(10 mg)能显著降低前庭性偏头痛病人的眩晕发作频率和严重程度，副作用较小，依从性良好。托吡酯在50 mg/d剂量下耐受性良好;文拉法辛前庭性偏头痛病人的抑郁症状。 在进行前庭性偏头痛药物以及非药物治疗的同时，需积极开展病人教育，避免诱发因素，改善生活方式， 加强综合管理。避免某些食物（奶酪、红酒、阿斯巴甜、味精、巧克力等）。注意不要喝酒，特别是不要喝葡萄酒，少吃含有谷氨酸钠的食物，少吃含有亚硝酸盐的腌制品，少吃奶酪，少吃巧克力。避免诱发因素包括睡眠不足或过度睡眠、压力、饥饿、保证充足的睡眠，不要熬夜，规律作息。

各种顽固的外耳道炎，之所以顽固是因为前期治疗方法不当，细菌性的感染药物使用力度不够反复发作造成顽固的耐药菌感染，真菌性的不能及时发现不能及时对症用药，迁延不愈。霉菌性外耳道炎有什么症状？ 典型的霉菌性外耳道炎外耳道特别痒，部分伴有疼痛和肿胀，流水，耳鸣等不适。外 耳 道 可见到覆 盖 灰 黑 色 物 或 灰 白 色 粉 末 ，有 绒 毛 状 真 菌 生 长。但一部分外耳道炎和普通的外耳道炎外观和表现类似，表现为耳闷堵感，检查可见外耳道粘稠的脓性分泌物，按照细菌性外耳道炎滴耳液滴耳口福抗生素没有效果。霉菌性外耳道炎的致病菌是什么？霉菌性外耳道炎常见的感染霉菌种类包括曲霉菌，申克孢子丝菌，念珠菌等，其中以曲霉菌最为常见。曲霉菌属子囊菌类真菌，适于在温热潮湿地区生长。曲霉菌镜下可分为土曲黄曲，黑曲以及未分类区等，不同亚型的外耳道曲霉菌，并大同小异，总的来说，土军在内镜下特征性改变为外耳道分泌物，类似耵聍的颜色，可为黄色，白色，黄褐色，表面必定覆盖有密集点状霉点或茸毛状的霉团。土曲霉菌镜下外观为黄色，黄白色或黄褐色湿性的分泌物或者痂皮，表面覆盖有密集的点状霉点。黑曲霉菌内镜下外观为黄黑色湿性分泌物，表面覆有绒毛状霉军团，侵袭性在各亚型中较高，容易造成鼓膜增厚，肉芽形成甚至穿孔。念珠菌性外耳道真菌病，外耳道念珠菌为非白色念珠菌。内镜下外观为白色片状湿性分泌物，表面可有绒毛状霉菌，外耳道充血，苔藓样变，鼓膜无增厚及穿孔。短扫霉菌性难治性外耳道真菌病。内镜下特征性改变为外耳道分泌物较干结，多为外耳道壁或耵聍痂皮上散在的白色粉末状霉菌药物，侵袭性低，一般不累及骨膜。霉菌性外耳道炎如何治疗？ 轻度的霉菌性外耳道炎，分泌物较少，感染不严重的病例可以采用4%硼酸酒精滴耳，每天3次，2周为一疗程。外耳道局部使用抗真菌药是常规的治疗方式。大部分病例需要外耳道局部使用抗真菌药物，如制霉菌素乳膏。达克宁软膏，酮康唑软膏。传统以乳膏制剂为主，外耳道真菌病为浅表性真菌病，由于抗真菌药副作用比较大，建议以局部药物为主，全身药物为辅的方法尽量少用，可以口服的抗真菌药有伊曲康唑，氟康唑制，霉素片等。各种抗真菌药的抗菌谱，制霉素片：主要用于念珠菌感染。达克宁软膏：抗真菌谱较广，可用于各类皮肤真菌引起的感染。氟康唑或酮康唑片剂和软膏抗菌谱广，可用于念珠菌等。有条件的话，可以根据真菌涂片或培养结果选择合适的抗真菌药物。对于慢性化脓性中耳炎引发外耳道真菌病时应重视原发病的治疗，联合抗真菌及抗细菌等双重抗感染，彻底冲洗中耳腔。手术治疗，清除病变，鼓室成形。我科最常用的方法是棉拭棉签将派瑞松乳膏(西安杨森公司生产)均匀涂于外耳道壁， 每天2次，2周为一疗程。治疗期间忌挖耳及外耳道进水。我们观察派瑞松在治疗真菌性外耳道炎中有良好的疗效。派瑞松霜的主要成分为0.1%的曲安奈德和1%的硝酸益康唑。曲安奈德是一种中效的糖皮质类固醇激素，可提高其抗过敏、抗渗出、抗炎、止痒等作用。而硝酸益康唑属于咪唑类衍生物，具有广谱的抗真菌作用，对革兰阳性细菌也有效。因此，作为一种皮质类固醇激素与抗真菌药的复合外用制剂，派瑞松具有抗过敏、抗炎和抗真菌等多重功效，其具有从治疗效果来看，派瑞松乳膏疗法起效快，疗效显著，副作用小，是一种治疗真菌性外耳道炎的优良外用药。外耳道狭窄不方便涂药怎么办？ 对于外耳道比较狭窄，派瑞松软膏等药膏涂抹时使用不方便，不容易涂抹均匀到位的患者，可以将派瑞松软膏加上生理盐水稀释成滴耳液的形式滴耳也能取得比较好的效果。分泌物较多的患者我们使用双氧水先清洗耳道再外用药效果更好。

一年前门诊遇到一个二十几岁的小伙子，小伙子说我的头晕病时间太长了，晕了十二年，十二年满满的血泪史，严重影响日常生活。这种病史采集都要花很多时间，幸好他特意整理好了所有的病情资料交给我。最初为2007年突然有一天在学校蹲着吃早餐然后站立出现头晕。当天送往当地镇医院，医生告知嘴唇发白，判断为贫血。从此以后就出现静止时身体感觉周边空间在晃动。 静止时近距离眼睛盯着大件物体（如投影幕布）注视会感受物体不规则晃动。每天都有这些症状，运动跑步之后静止，长时间乘坐小轿车下车后身体站立，会有严重的沉降漂浮感。低头会出现头脑发胀。刚入睡会感觉身体向下漂移，不是经常出现。看见强太阳光、乘坐汽车突然下陡坡，速度过快的虚拟环境和现实环境眼睛受到视觉冲击等，会有一种奇怪的不良反应，无法直面静止时盯着大件的物体会有漂浮感，微小的物体不会有症状比如看书上的字。坐车时不晕，刚下车的时候会短时间晕漂浮感跑步时不晕，刚停下来时会漂浮感。12年只出现三次起床眩晕，趴着睡觉起来会出现眩晕没有头疼，除了有以上症状与正常人无疑。就诊记录：2013年当地县第一人民医院神经内科就诊，进行头部核磁共振扫描，报告显示正常。2014年当地市中心医院神经内科就诊，进行头部核磁共振扫描，报告显示正常。2018年某市人民医院神经内科就诊，我们没有见过这种的，建议去耳鼻喉科。耳鼻喉科我们不会也没有仪器，建议上海华山医院。2019年我院神经内科就诊，颈椎和颅脑平扫，报告显示一切正常。 根据病情我给他安排了前庭功能检查，发现平滑跟踪和视动眼震有明显问题，双温实验时晕得厉害，不能耐受检查，做VEMP时感到身体在向脚的方向漂移。 看到检查结果尤其是双温不能耐受的情况，我的第一印象比较怀疑前庭性偏头痛（VM），虽然并不符合前庭性偏头痛的诊断标准，但是有经验的医生都知道靠症状诊断的疾病，完全死抠诊断标准很容易漏诊或者误诊。VM有变色龙现象，眩晕时间可以长短不等，数秒钟到数年都有可能。另外患者突出的视觉症状pppd也不能排除，如果分不清VM还是PPPD的，还是先用vm的最常见用药物西比灵治疗看效果吧。一个月后他的反馈，症状减轻，已经不影响正常生活了，同时出现了偏头痛的症状，和发现既往也有偏头痛症状，为名不正言不顺的“前庭性偏头痛”提供了宝贵依据。虽然症状减轻，但还是有些症状改善的不满意。效果不特别理想，我考虑给他升级vm的治疗方案，使用德巴金口服。德巴金口服两个月时复查了前庭功能检查平滑跟踪和视动眼震异常有了明显好转但并没有完全恢复正常。鉴于用药的疗程需要三到六个月，小伙现在日常生活和工作基本不受影响，没有了再进一步治疗的要求，他后来自己停止了药物治疗。我同时嘱咐他前庭康复锻炼进一步改善症状，这个要看他有没有毅力坚持完成现在还不得而知。至此，这个小伙子前庭性偏头痛的诊断应该是明确的，是否合并pppd，也可能。只是我们一般尽量用一元论来解释一个疾病，VM的诸多冠名比如“变色龙，漂浮的女人，过敏的大脑，伟大的模仿者”在这个病例当中又有了鲜活的体现。

内镜的使用，让胆脂瘤手术，相比较于显微镜手术，术后残余和复发的概率大幅降低。因为内镜可以克服显微镜的一个很大的缺陷，就是显微镜无法越过狭窄的通道，视线中不能有阻挡，显微镜要看清楚手术区域的内容，必须切除通路上的骨质，所以造成的创伤会比较大。耳内镜技术，术中视野清晰，结合耳内镜广角度暴露的优点，可以大大减少磨量，真正达到微创治疗的目的。 另外 最新出现的 水下磨骨技术，减少了镜头被血液模糊的可能性，镜头不再起雾，不再需要清理镜头的动作，也不需要停下来进行吸除血液和脓液的工作，水下操作通过灌流代替了原来的吸引，相当于解决了内镜下单手操作的问题，获得了在显微镜下双手操作的效果，可以节约很多时间。这是内镜外科发展的一个巨大飞跃。

梅尼埃病在临床上比较常见，是由于内耳的膜迷路积水引起的眩晕疾病。梅尼埃病的特征是存在经典的“三联症状”：发作性眩晕、耳鸣、听力下降。病因可能是由“内耳迷路系统的内淋巴积液”引起。梅尼埃病'的临床表现发作性眩晕、耳鸣、听力下降，耳闷感。梅尼埃病'的临床诊断基于以下标准：两次或多次的自发性眩晕，每次持续20分钟至12小时在受影响的耳朵中记录到了“低频到中频感音性听力损失”。受影响耳朵中出现了波动性的听觉症状（听力减弱或失真，耳鸣或耳部胀满感）排除其它眩晕疾病一，针对所有'梅尼埃病'患者，开始时，我们建议改变生活方式，包括“限盐，限咖啡因和酒精”。如果有明确的诱因（例如，尼古丁、压力、味精等），应该努力避免这些诱因。注意休息，避免熬夜劳累。二，进行了饮食和生活方式的干预，仍然有复发性眩晕的'梅尼埃病'患者，我们建议给予药物治疗。一线药物治疗“倍他司汀”和“利尿剂”是预防性药物治疗的两种选择。倍他司汀可以选择敏使朗 2片tid或者疗效欠佳可以加大剂量为3片 tid。三，当给予“饮食调整”，生活方式改变和一线药物治疗之后，仍然眩晕反复发作的，可给予“全身使用糖皮质激素”。“全身使用糖皮质激素”治疗不成功或对其有禁忌的，有保留的听力，存在难治性症状的'梅尼埃病'患者，我们建议“鼓室内注射糖皮质激素”。可以使用地塞米松或者甲强龙 每周2到三次。四，对于患耳听力损失严重的、尽管使用“全身性糖皮质激素”治疗仍然会发作的'梅尼埃病'患者，我们建议“鼓室内使用庆大霉素”。五，对于对“全身或鼓室内使用糖皮质激素”无反应的、有听力保存且存在难治性症状的'梅尼埃病'患者，其他治疗选择包括：非破坏性外科手术（包括内淋巴囊手术半规管阻塞术，或“前庭神经切断术”。尽管使用“鼓室内庆大霉素”治疗仍然存在“眩晕”反复发作症状的患者可以选择“迷路切除术”。

过敏性鼻炎是最常见的过敏性疾病之一，全世界有40%的儿童受到过敏性鼻炎的困扰，且发病率持续上升，疾病负担沉重 。 典型的过敏性鼻炎的症状 表现为 鼻塞、流鼻涕、鼻痒、打喷嚏、眼部症状(发痒、红肿、肿泡眼)、咳嗽。在较小的儿童以上症状不明显时三大特殊体征高度考虑过敏性鼻炎的存在。1 “变应性敬礼” 患儿为缓解鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻的动作2 “变应性暗影” 患儿下眼睑肿胀导致静脉回流障碍而出现的下睑暗影3 “变应性皱褶” 患儿经常向上揉搓鼻尖而在外鼻皮肤表面出现的横行皱纹过敏性鼻炎是过敏性疾病的器官特异性体现。因此，它常与具有共同过敏性基础的其他器官特异性疾病共存。儿童过敏性鼻炎容易引起多种合并症，合并症发生更加影响患儿健康。儿童过敏性鼻炎的合并症 过敏性结膜炎：鼻眼反射 和系统性炎性反应是主要机制。 慢性鼻窦炎：过敏性鼻炎和鼻窦炎之间的关系主要为系统性炎性反应。上呼吸道咳嗽综合征(UACS)： 因鼻咽部分泌物通过鼻后滴流方式吸入下呼吸道而刺激气管和支气管咳嗽感受器而引起UACS 。过敏性鼻炎患者的咳嗽敏感性高于正常人群，活化鼻部神经可能是导致咳嗽敏感性增加的原因特应性皮炎(AD) ：皮肤过敏原刺激后反复致敏可引起表皮屏障功能障碍，从而导致全身性致敏的AD表型，进而增加过敏性鼻炎、肺部炎症和气道高反应性的患病风险 中耳炎(OME) 咽鼓管(ET)连接中耳和鼻咽部，过敏性鼻炎可引起该区域产生炎症和肿胀(导致ET阻塞)1，大多数OME可能由Th2优势的Ｉ型变态反应直接或者间接导致。存在过敏因素的中耳炎患者的中耳积液不能正常清除，可能是因为循环中的肥大细胞、嗜酸粒细胞等迁移到炎症局部起作用。过敏性鼻炎导致OME迁延化、难治化。 腺样体肥大：鼻黏膜过敏性炎症产生分泌物刺激，引起或加重腺样体肥大 。特别是过敏性鼻炎合并鼻涕后流(鼻后滴漏综合征)时，对腺样体刺激加重更导致其肥大。吸入性过敏原刺激下的过敏反应，改变腺样体组织的免疫反应 。伴腺样体肥大的过敏性疾病患者的腺样体中检测到嗜酸性粒细胞、IL4、IL5水平升高。 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症：过敏性鼻炎儿童张口呼吸，下颌骨发育的改变使咽部直径减小，导致打鼾。鼻腔阻塞使咽部产生负压，引起咽部收缩，睡眠时低氧最终导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症。 哮喘 过敏性鼻炎是哮喘发病危险因素之一8儿童过敏性鼻炎患者在青春期前、青春期或成年时哮喘的发病风险显著增加2-7倍。儿童过敏性鼻炎与如此多的疾病有错综复杂的关系，更需要有效治疗。儿童过敏性鼻炎。有效治疗包括1环境控制：以防为主环境控制主要指避免接触变应原和各种刺激物。2药物治疗，3免疫治疗，4健康教育。药物治疗是过敏性鼻炎主要治疗方法。药物治疗主要包括 抗组胺药： ü 口服或鼻用第二代或新型H1抗组胺药，为轻度间歇性和轻度持续性过敏性鼻炎首选治疗药物ü 口服H1抗组胺药对鼻塞症状的改善作用欠佳；对于低龄儿童仍需评估其有效性及不良反应ü 氮卓斯汀抗炎作用和血管收缩作用不及糖皮质激素 鼻用糖皮质激素： ü 治疗中重度持续性过敏性鼻炎首选药物，也可用于轻度患者 ü 对改善鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等 症状均有作用，疗程至少4周 白三烯受体拮抗剂： 是中-重度变应性鼻炎治疗的重要药物，特别适用于伴有下呼吸道症状的患儿(如同时合并气道高反应性、支气管哮喘等)，常与鼻喷或吸人糖皮质激素联合使用 白三烯是气道过敏性疾病的重要内源性炎性介质33，其主要作用是舒张血管平滑肌，增加血管通透性，促进嗜酸粒细胞的趋化和粘附，刺激黏液分泌，在变态反应的速发相和迟发相均发挥重要作用1 LTRA与半胱氨酰白三烯(CysLTs)受体选择性结合，竞争性地阻断 CysLTs的作用，其代表药物为孟鲁司特 孟鲁司特显著改善儿童过敏性鼻炎患者鼻部和眼部症状并降低嗜酸性粒细胞数。孟鲁司特治疗显著降低哮喘伴过敏性鼻炎的儿童患者日间和夜间鼻部和眼部症状。 色酮类药物： ü 对缓解鼻部症状有一定效果，但起效慢 减充血剂 ： ü 鼻塞严重时可适当应用低浓度的鼻用减充血剂，连续应用不超过7天 鼻腔盐水冲洗 ： ü 是改善症状、清洁鼻腔、恢复鼻黏膜功能的辅助治疗方法 健康教育：与患儿及家长沟通，让家长了解该疾病的特点，及其对生活、学习能力和下呼吸道的影响(尤其可诱发哮喘)，以提高治疗依从性9对于季节性发病的儿童，需提示家长在季节前2-3周预防性用药。

1儿童急性中耳炎有什么症状？急性中耳炎是中耳黏膜的急性炎性疾病，是一种最常见的儿童感染性疾病，急性中耳炎的患儿一般表现为迅速发作的症状和征象，如耳痛早期啼哭不止，（婴儿表现为撕扯自己的耳朵），1岁以内婴儿则表现为易激怒和（或）发热拒奶等症状，部分患儿还可见粘液脓性分泌物流出耳外。常和单纯病毒性上呼吸道感染的表现重叠。上呼吸道感染的其他症状如咳嗽、出现鼻腔分泌物或鼻塞，经常先于或伴随急性中耳炎发生。2为什么儿童容易患急性中耳炎？中耳炎是儿童健康最常见的问题。儿童远较成人易患中耳炎。因为儿童的咽鼓管尚未发育成熟，咽鼓管仅为成年人的一半长，而且管径粗，位置较水平，管口常呈开放状。因此，鼻咽部细菌及分泌物容易经过此管进入中耳鼓室而引起中耳炎。另外与其免疫系统相对未成熟有关，未成熟的免疫系统加上解剖学的不利结构是儿童常发生中耳炎的原因。3急性中耳炎的致病菌是什么？急性中耳炎的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和黏膜炎莫拉菌：婴儿急性中耳炎的病原菌常为革兰氏阴性菌如大肠杆菌克雷白菌，肠杆菌和绿脓杆菌。也有少数病例由病毒单独感染引起，约为5%～15%。4耳朵痛是看儿科还是看耳鼻喉科？中耳炎的患儿常常合并上呼吸道感染的症状，常常首诊于儿科，鉴于耳痛的症状儿科医生可以推测中耳炎的可能。但限于国内很多儿科医生并不是常规会使用耳镜检查鼓膜的情况。耳鼻喉科医生比儿科医生对中耳炎的诊断更明确，对病情严重程度把握更准确。5急性中耳炎一定要使用抗生素吗？大部分儿童中耳炎有自限性，会自然痊愈，因此并不是所有的中耳炎都需要使用抗生素，对病情不重，指轻微耳痛，在过去24小时内体温低于39℃，和良好的随访依从性的情况下，可不使用抗生素进行观察。6中耳炎抗生素使用的适应症：病情严重的急性化脓性中耳炎若急性期未及时治疗或治疗不当，一旦转变为慢性中耳炎，不仅会导致听力下降，甚至会出现严重的并发症，后果严重。抗生素治疗能加速缓解急性中耳炎的症状，减少化脓性并发症。这种情况下需要合理使用抗生素确保中耳炎的治疗成效。小于6月大的婴儿，症状严重的儿童中到重度耳痛，发热超过39℃。应该考虑予以抗生素治疗。经过观察48～72小时症状持续或恶化的患儿应进行抗生素治疗。伴有高危因素的患儿，如解剖异常（唇腭裂等）、遗传异常（Down综合征等）、免疫缺陷及植有人工耳蜗等，30天内复发的急性中耳炎和潜在慢性中耳炎的急性发作者，以及随访困难者，应及时治疗。7急性中耳炎如何选择抗生素？抗生素首选阿莫西林。对于急性中耳炎患儿一线使用阿莫西林是由于其足量使用时对于最常见的易感菌—肺炎链球菌具有广泛的有效性。推荐剂量每公斤体重80-90mg，分2-3次口服。这个剂量要明显高于急性细菌性扁桃体炎和咽炎的剂量。鉴于过去青霉素类抗生素的大量使用肺炎链球菌对阿莫西林的耐药性广泛产生，阿莫西林治疗失败时考虑使用阿莫西林-克拉维酸钾或者广谱头孢类抗生素（头孢呋辛等）或头孢曲松来治疗。如果有青霉素及头孢类药物过敏史，可以使用阿奇霉素或克林霉素等。8口服抗生素还耳朵疼痛难忍怎么办？发病初期疼痛明显以给与对乙酰氨基酚或者布洛芬止痛对症治疗。严重的病例可以考虑全身静脉用药见效快明显缓解耳痛症状。对于经过抗生素治疗后缓解又再发耳痛的病例考虑抗生素治疗失败需要再更换抗生素种类。9耳朵不痛了可以停用口服抗生素吗？抗生素治疗应用建议足量和足疗程，急性中耳炎的治疗周期，对于年幼患儿和病情严重的患儿，推荐标准治疗10天。对于6岁以上病情轻到中度患儿，则适用5～7天的疗程。如果患儿出现临床改善，可根据急性中耳炎的一般病变进程进行随访。10除了抗生素还需要其它治疗吗？对于有明显的鼻部症状比如鼻塞流涕可以针对性治疗，包括鼻粘膜减充血剂抗组胺药和糖皮质激素可以作为辅助治疗，但没有循证学的依据。11急性中耳炎口服抗生素治疗后没有耳痛还需要复查吗？急性中耳炎最主要的困难是和分泌性中耳炎的鉴别。分泌性中耳炎更为常见，可以是急性中耳炎的发作序曲，也可以是其发作后遗症。因此急性中耳炎治疗疗程结束后需要复查有没有持续性的中耳积液分泌性中耳炎的发生。12继发分泌性中耳炎怎么办？分泌性中耳炎会影响患儿听力，自发现中耳积液或诊断开始密切观察3个月，观察中耳积液是否能消失。中耳积液3月以上或有明显听力影响时宜实行中耳通气置管。13儿童反复发作中耳炎怎么办？中耳炎常继发于上呼吸道感染，反复发作中耳炎的患儿建议打流感疫苗和肺炎链球菌疫苗。同时积极治疗鼻炎及鼻咽部腺样体肥大及过敏性疾病。14中耳炎耳朵流脓怎么办？耳流脓后可用抗生素滴耳液滴耳，滴耳前应该先用双氧水将脓液清理干净，然后再滴。同时积极抗生素治疗控制感染。部分患者在炎症去除后鼓膜穿孔可愈合。长期不愈合则遗留鼓膜穿孔。

小陈早晨一觉醒来突然感觉外界的声音全都变了，耳朵边只有嗡嗡响，耳闷，别人讲的话又细又远，听不清说什么，听力下降厉害。心里吓了一大跳，赶紧到医院就诊检查医生诊断“突发性耳聋”。小陈一下子陷入了对自己“失聪”的恐慌。关于突发性耳聋，小陈心里有很多的问题。1、什么是突发性耳聋？突发性聋是指突然发生的，可在数分钟、数小时或3天以内，至少在相邻的两个频率听力下降30dB HL以上。其发病原因不明，又称突发性感音神经性听力损失(SSNHL)。2、突发性聋的病因是什么？突聋的病因目前尚不明确，其发病机理也存在很多假说，如病毒感染、内耳供血障碍、自身免疫异常等，各种诱发因素在突聋的发病中也有重要作用。常见的诱发因素有感冒、过度疲劳、情绪波动等。内耳血液供应障碍学说认为，内耳血液供应血管为末梢血管，而且其吻合支少，这就增加了内耳供血系统的脆弱性，这些血管的调控除了受到植物神经及局部调控机制的影响外，也受颈神经节及交感神经节后纤维的影响，因而内耳末梢血管容易出现血栓或栓塞、血管痉挛，血流量下降，耳蜗血液灌流减少，使内耳缺血、缺氧，导致内耳毛细胞坏死和退行性改变。3、突发性聋有哪些临床特点？（1）听力下降来势凶猛，听力损失可在瞬间、几小时或几天内发生，也有晨起时突感耳聋。其程度自轻度到全聋。可为暂时性，也可为永久性。多为单侧，偶有双侧同时或先后发生。可为耳蜗聋，也可为蜗后聋。（2）耳鸣、耳闷耳聋前后多有耳鸣发生，约占70%。一般于耳聋前数小时出现，多为嗡嗡声，可持续1个月或更长时间。有些病人可能强调耳鸣而忽视了听力损失。（3）眩晕大约有一半的突聋伴有不同程度的眩晕，其中约10%为重度耳聋，恶心、呕吐，可持续4～７天，轻度晕感可存在６周以上。少数患者以眩晕为主要症状而就诊，易误诊为梅尼埃病。数日后缓解，眩晕发作与一侧或双侧的前庭功能的损害有关，可逐渐恢复。4、突发性聋治疗方案和原则有哪些？突发性聋的治疗原则：及早就诊是关键，7日内最佳，病程越短，治疗效果越佳。（1）营养神经类药物应使用维生素B1、维生素B12、谷维素及能量合剂（ATP、辅酶A、细胞色素C）等药物。（2）血管扩张剂主要用于血管病变引起的突聋。常用的药物有前列地尔、中药制剂川芎嗪、天麻素、银杏叶制剂（金纳多）等。对于血液高凝倾向的患者，可以规范使用巴曲酶，降纤维蛋白、改善微循环治疗。患有高血压、糖尿病、高脂血症的患者，积极治疗原发病。（3）其他治疗方法：如高压氧治疗高压氧可以改善内耳细胞的供氧，促进病灶组织细胞的功能恢复；（4）鼓室内激素注射治疗。鼓室内激素注射治疗在国内已较为广泛应用，药物直接作用于圆窗膜及内耳；相比全身性治疗副作用少，糖尿病、高血压患者均可耐受；一般连续行5-7日，每日一次，疗程结束后复查纯音测听。5、突发性聋的预后怎么样？突发性聋在不进行治疗的情况下，只有少数的病人能自愈，而经规范治疗，部分病人可以基本恢复到发病前的听力水平，部分病人可以部分恢复，部分病人可能永久存在听力损失，突发聋的预后跟患者的听力损失的程度、病程的长短以及是否伴有眩晕有关，如果伴有眩晕，说明病变更广泛，预期疗效不如不伴随眩晕的患者，更需要及时规范的治疗。6、突发性聋怎样预防与调养？（1)突发性耳聋的病人应在家安心静养，尤应避免接触噪声或过大的声音。不要长时间接听电话、戴耳机听音乐等等。保持家庭环境整洁，病人心情舒畅，才有利于疾病恢复。（2)预防感冒，有一部分突发性耳聋的病人可能与感冒有间接关系，故预防感冒则可减少发病因素。（3)注意勿过度劳累，做到起居有时，饮食定量。本病多发于中年人，故中年人更应注意这一点。（4)情绪稳定，忌暴怒狂喜，因为这些均可使人体内神经体液调节失去平衡，造成耳部血循环障碍，发生耳聋。

上周的门诊，快要结束时进来一位让我记忆尤为深刻的患者，她是一位三十几岁的女性，虽然是下午时间比较晚了，并没有很多人长时间等候后的焦急，她拿着厚厚的一沓病例，可见已经看多不少医院，她首先拿出一张纸，上面写好了从她最开始发病到现在半年时间的详细经过，这样一张纸大大节约了我的问诊时间，总结下来就是半年前左耳高频突发性耳聋，经过住院治疗，听力提升不明显，这次来就诊主要是因为半年来除了听力下降经常伴随着发作性的眩晕恶心呕吐，而且最近发作越来越厉害，严重影响了她的生活，看过很多医院，做过磁共振等很多检查，医生没有给出明确的诊断，建议服用敏使朗和西比灵效果不好。我仔细看了她的检查报告单，半年内有七八次听力检查的结果，但都是恒定的没有波动，再问了她发作的时候没有耳闷和听力下降加重，有畏光畏声，睡一觉就能好转。从事涉外工作，工作压力比较大，经常熬夜加班，靠喝咖啡提神，偏头痛病史很多年，到此她的诊断我已心中有数。突发性耳聋已成历史，“前庭性偏头痛”跃入眼帘。“前庭性偏头痛”究竟是个什么病？它曾经被叫做“偏头痛相关性眩晕，偏头痛相关的头晕，偏头痛相关的前庭病变，偏头痛性眩晕和良性阵发性眩晕”。前庭性偏头痛被认为是成人和儿童偶发性眩晕最常见的原因。偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾患，近年来随着生活节奏的加快、工作压力的增加，其发病率呈上升趋势。最常见的两种类型为无先兆性偏头痛和有先兆性偏头痛。先兆症状包括眼前闪光、视野缺损、麻木、短暂性失语等。目前研究发现，偏头痛和眩晕之间存在着很多交集，患偏头痛的人群中存在眩晕的人数比例明显高于无偏头痛人群，并且有长期眩晕病史的人群中偏头痛的患病率也明显升高。人们早期发现，一些儿童会经常发生发作性眩晕，程度严重，但持续时间短，而这些儿童长大后，几乎都有偏头痛。而对于另一些偏头痛患者，当他们到了中年或更年期时，原先严重而频繁发作的偏头痛逐渐减轻，但却经常发生头晕或眩晕，同时还伴有类似原来头痛发作时的恶心、呕吐、畏光、畏声等情况。1999年Dieterich和Brandt总结了90例考虑与偏头痛相关的眩晕患者临床特征，并第一次使用“前庭偏头痛”的术语诊断该类患者。2012年，在前者的基础上，国际头痛协会和国际耳神经学Bárány协会共同制定了前庭性偏头痛诊断标准，2013年该诊断被纳入新的头痛疾病国际分类（ICHD）-3β版头痛分类的附录中，作为一个需要进一步研究的新兴疾病。前庭性偏头痛的临床特点具有多变性，发作性的旋转性眩晕、发作性的视觉性眩晕、发作性的周围物体扭曲感、发作性的空间晃动感、发作性的摇晃不稳感……都有可能是前庭性偏头痛的发作形式。大多数患者偏头痛发作早于前庭症状出现。诱发因素与偏头痛相似，包括睡眠不足或过度睡眠、压力、饥饿、某些食物（奶酪、红酒、阿斯巴甜、味精、巧克力等）、环境因素、体力活动、灯光、气味或声音、月经等。患者在疾病发作时可感到视物旋转，同时可伴随出现后继效应（如头昏沉感、头晕、眼花、晕动病样感、自觉走路不稳感、头部摇摆感等）。前庭性偏头痛严重影响着患者的生活质量，其临床表现复杂多变，诊断主要依靠临床表现，较易漏诊及误诊，因此精确诊断仍然是临床医生所面临的挑战。另外，虽然是一种常见病，限于专业知识普及和更新不够，前庭性偏头痛曾经在很多医生面前纵使相逢不相识。正确的诊断是良好控制前庭性偏头痛的前提。告诉这位患者我的答案和治疗方案后，我还告诉她非药物治疗也很重要，比如记录可能的诱因，尽量避免诱因，包括可引起发作的食物和刺激性气味，睡眠规律。看到她满意地离开，我想当前给她最大的帮助就是解释了病情、解除了恐惧、释放了压力，期待在疾病面前今天是一个全新的开始！