苏大附二院耳鼻喉科科普号

一名 5 岁女孩被转诊到我们的三级神经病学诊所，以评估 6 个月的左侧听力损失及随后出现眩晕、头痛和呕吐的反复发作。在她的病程中，她主要有 3 小时的眩晕发作，但也有一些短暂的发作（20 分钟），随着时间的推移频率和持续时间增加，并伴有听力损失（图1) 和她左耳的耳鸣。她的父母注意到她的几个最糟糕的事件发生在迪斯尼乐园的生日派对或过度刺激之后。 耳部检查均正常，使用颞骨的 MRI 和 CT 扫描排除了耳蜗后或耳蜗前庭异常。她有正常的既往病史和发育史，她的母亲有偏头痛病史。 左 (X) 和右 (O) 耳的预处理听力图显示左侧听力损失，6??个月持续性的听力损伤 父母被告知偏头痛生活方式的改变（防止脱水，每天吃三餐，周末和工作日按相同的时间表睡觉），包括详细的饮食清单。饮食包括避免某些食物，例如某些防腐剂、冷冻、罐头或预先包装的食物，例如薯片（味精）、发酵产品（例如奶酪等）、巧克力、坚果、蛋清、新鲜面包/酵母产品、陈年/加工肉类、某些豆类、某些水果（高组胺/酪胺）以及腌制或腌制水果/蔬菜。只要患者保持充足的水分，我们就不会限制钠的摄入量。我们还推荐维生素 B2（核黄素）100 mg bid 和镁 200 mg bid 以帮助预防偏头痛。当时我们并没有开始使用偏头痛预防药物。 在 6 周后的随访中，她的听力图接近正常（图 2) 没有经历过她以前的任何症状。自开始偏头痛饮食和生活方式改变以及补充剂以来，她在 3 个月的随访后没有出现任何眩晕发作的症状。患者停止服用补充剂并保持听力，并且在 4 个月时没有眩晕。要求父母遵循偏头痛饮食和生活方式的改变。 偏头痛治疗 6 周后左 (X) 和右 (O) 耳的听力图。 3. 讨论 根据 AAO-HNS 标准 [ 10 ] ，根据存在的眩晕、耳鸣和听力损失诊断 MD 。然而，这些标准不包括梅尼埃中描述的第四种症状，即偏头痛 。Meniere 提出了偏头痛和 MD 症状性三联征之间的共同病因。他的观察使他能够推断出偏头痛是一种独特的症状，与 MD 症状的三联征同时存在。研究表明，与一般人群相比，MD 患者更常发生偏头痛，并且 MD 的典型症状可能与偏头痛有关。 尽管 MD 和 VM 根据其不同的诊断标准有明显的区别，但这两种疾病之间存在很多重叠。例如，与MD 类似，某些 VM 病例也可能表现为耳蜗功能下降和波动性眩晕，可持续数分钟至数小时。然而，这种诊断重叠可能因不同的患者人口统计数据而异。例如，对噪音和光的敏感性通常与成人的 VM 和 MD 相关。然而，在儿童中，对噪声和光的敏感性构成了 VM 的诊断标准，而不是MD 。此外，虽然在儿科人群中发现 VM 比 MD 更常见，在患者中发现的低频听力损失的存在是 MD的可靠鉴别特征。 VM 已被证明在 30% 的病例中没有任何头痛症状。此外，最近显示 51% 的 MD 患者还患有偏头痛。为了解决这两个术语之间的这种差异，Lai 和 Liu 最近引入了耳蜗偏头痛的新概念。此外，Hwang 等人在大规模队列研究中支持这一概念。他们表明，有偏头痛病史的患者的耳蜗症状（定义为耳鸣、SNHL 和/或突发性耳聋）的累积发生率明显高于没有偏头痛病史的患者。这提供了进一步的证据，表明偏头痛与外周/中枢听觉功能障碍之间存在联系。 偏头痛和耳蜗疾病可能具有共同的病理生理特征。偏头痛相关耳蜗（即偶发性听力损失）和前庭（平衡）症状的一种可能机制是由于大脑后循环分支的血管痉挛导致内耳和大脑的血流受损以及可能是三叉神经源性炎症 。VM、MD 和耳蜗偏头痛之间明显存在显着重叠，这可能表明这三种情况可能是彼此的变体。因此，生活方式和饮食改变对 VM 的治疗效果可能对 MD 同样有益。 推测 MD 很可能是 VM 的一种变体，其症状是偏头痛病因的结果，而不是内在的内耳疾病 。假设前庭前动脉、前庭蜗动脉、其各个分支和螺旋蜗轴动脉的组合受累。建议根据国际头痛协会标准，所有患有 MD 伴或不伴偏头痛或 VM 的儿童患者，在手术或破坏性鼓室内治疗之前，应使用偏头痛生活方式/饮食和偏头痛预防剂进行治疗。这份报告揭示了 MD 与前庭/耳蜗偏头痛之间的有趣联系以及我们治疗这些实体的方法。 由于病例报告单一且随访时间较短，本文篇幅有限。可以说，这种疾病可能已经自然缓解。然而，患者在见就诊之前每天都有症状，并且也接受过低钠饮食治疗，但没有成功。开始服用补充剂、偏头痛饮食和生活方式方案后，症状立即得到改善，眩晕完全消失，听力恢复。在接受偏头痛治疗和预防性治疗的 92% 成年MD 患者中看到这种类型的显着改善并相信这些结果比自发缓解更有可能。更大规模的前瞻性研究将有助于进一步描述 MD 与偏头痛相关的耳蜗/前庭疾病之间的现有联系，但对这些疾病之间模糊界限的认识可能有助于临床诊断和治疗。

什么是偏头痛？偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾患，临床以发作性中重度、搏动样头痛为主要表现，头痛多为偏侧，一般持续4～72小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。近年来随着生活节奏的加快、工作压力的增加，其发病率呈上升趋势。偏头痛最常见的两种类型为无先兆性偏头痛和有先兆性偏头痛。先兆症状包括眼前闪光、视野缺损、麻木、短暂性失语等。偏头痛和眩晕的关系？人们早期发现，一些儿童会经常发生发作性眩晕，程度严重，但持续时间短，而这些儿童长大后，几乎都有偏头痛。而对于另一些偏头痛患者，当他们到了中年或更年期时，原先严重而频繁发作的偏头痛逐渐减轻，但却经常发生头晕或眩晕，同时还伴有类似原来头痛发作时的恶心、呕吐、畏光、畏声等情况。1984年Kayan等最先对偏头痛和眩晕的联系做了系统性的描述。随着研究的深入，研究发现，偏头痛和眩晕之间存在着很多交集，患偏头痛的人群中存在眩晕的人数比例明显高于无偏头痛人群，并且有长期眩晕病史的人群中偏头痛的患病率也明显升高。这些反复眩晕伴偏头痛的病人曾被诊断为“偏头痛相关性眩晕/头晕、偏头 痛相关性前庭功能障碍、偏头痛性眩晕”等。“前庭性偏头痛”是个什么病？1999年Dieterich和Brandt总结了90例考虑与偏头痛相关的眩晕患者临床特征，并第一次使用“前庭偏头痛”的术语诊断该类患者。2012年国际头痛学会和国际Bárány学会共同制定并发表了统一的概念“前庭性偏头痛”及其诊断标准，“前庭性偏头痛”被纳入2013年第3版国际头痛疾病分类诊断标准(ICHD-3)的附录中，作为一个需要进一步研究的新兴疾病，成为国内外头痛和眩晕领域的研究热点。流行病学前庭性偏头痛可于任何年龄发病。前庭性偏头痛被认为是成人和儿童偶发性眩晕最常见的原因。 发病机制目前认为主要是脑功能异常，前庭性偏头痛的发病基础既和大脑相应皮层过度兴奋有关，也和传导束及外周前庭器官被激活有关。这和遗传易感性有关。33.3%的前庭性偏头痛病人有家族发病史。基于发病机制的原因，前庭性偏头痛被称为“过敏的大脑”，此类患者发生偏头痛、肠易激综合症、耳鸣、焦虑症的几率更高。 临床表现前庭性偏头痛的临床特点具有差异很大，发作性的旋转性眩晕、发作性的视觉性眩晕、发作性的周围物体扭曲感、发作性的空间晃动感、发作性的摇晃不稳感……都有可能是前庭性偏头痛的发作形式。大多数患者偏头痛发作早于前庭症状出现。患者在疾病发作时可感到视物旋转，同时可伴随出现后继效应（如头昏沉感、头晕、眼花、晕动病样感、自觉走路不稳感、头部摇摆感等）。其他症状：可见于前庭症状出现之前、之中或之后。畏光惧声在前庭性偏头痛发作期的发生率相对较高，约有20%~30%的病人出现耳蜗症状，听力损害多为轻度且不会进一步加重，其中约20%的病人双耳受累。双侧耳鸣较常见。其它症状，如短暂听力障碍、恶心、呕吐、疲乏。前庭性偏头痛病人，晕动症的发生率明显高于其他前庭疾。约半数前庭性偏头痛病人合并不同程度的焦虑等，精神心理障碍与前庭性偏头痛互相影响，可导致病情迁延不愈。 眩晕发作与头痛发作的关系:眩晕发作可以出现在偏头痛发作之前、之中或之后，部分病人甚至没有偏头痛发作。发作的诱因 诱发因素与偏头痛相似，包括睡眠不足或过度睡眠、压力、饥饿、某些食物（奶酪、红酒、阿斯巴甜、味精、巧克力等）、环境因素、体力活动、灯光、气味或声音、月经等。前庭性偏头痛会有严重后果吗？前庭性偏头痛发作频繁会严重影响着患者的生活质量，但是前庭性偏头痛是一个发作性的功能性疾病，缓解期可以没有任何症状，一般不会继发其它严重的功能障碍。其危害程度远不如其它引起眩晕的疾病比如脑中风、脑肿瘤等。前庭性偏头痛如何治疗？(1)急性期药物治疗:1.抗组胺药：异丙嗪（非那根）用法：25mg，肌肉注射。2.安定药：地西泮2.5-5mg，3/d； 阿普唑仑0.25-0.5mg，3/d3.钙通道阻滞剂：氟桂利嗪：10mg，每晚一次。尼莫地平 用法20mg，3/d。4.组胺药：敏使朗即倍他司汀6-12mg，3/d。5.抗晕止吐药：眩晕停，又名地芬尼多，25mg，3/d。6.改善血液循环药物：银杏叶制剂，盐酸氟桂利嗪、敏使朗也都有改善脑或内耳血液循环的作用。(2)预防性治疗:预防治疗可有效改善眩晕以及头痛的发作频率和严重程度。预防性治疗的指征是发作持续时间长或造成失能，病人的生活质量、工作和学业严重受损，每月发作频率在3次以上或对急性期治疗反应差及病人要求治疗。预防性治疗有效性的指标是头痛及头晕发作的频率、程度、持续时间、功能损 害的程度下降。应在3月后评估治疗反应。疗效的观察一般始于治疗的第三月，偏头痛预防性治疗的疗程是6个月。预防性治疗的主要药物包括1 钙离子拮抗剂(氟桂利嗪)2 抗癫痫药物(托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸)3 β受体阻滞剂(普萘洛尔和美托洛尔)普萘洛尔（心得安，20-240mg/d），美托洛尔（50-200mg/d）；4 抗抑郁药物(阿米替林，文拉法辛，去甲替林)等目前研究和应用最多的是钙离子拮抗剂氟桂利嗪，氟桂利嗪已被国内外指南推荐用于偏头痛预防性治疗的一线用药，且可有效用于眩晕的对症治疗。主要通过抑制钙超载、改善内耳血流和脑微循环、 促进前庭功能代偿等多种作用机制。氟桂利嗪(10 mg)能显著降低前庭性偏头痛病人的眩晕发作频率和严重程度，副作用较小，依从性良好。托吡酯在50 mg/d剂量下耐受性良好;文拉法辛前庭性偏头痛病人的抑郁症状。 在进行前庭性偏头痛药物以及非药物治疗的同时，需积极开展病人教育，避免诱发因素，改善生活方式， 加强综合管理。避免某些食物（奶酪、红酒、阿斯巴甜、味精、巧克力等）。注意不要喝酒，特别是不要喝葡萄酒，少吃含有谷氨酸钠的食物，少吃含有亚硝酸盐的腌制品，少吃奶酪，少吃巧克力。避免诱发因素包括睡眠不足或过度睡眠、压力、饥饿、保证充足的睡眠，不要熬夜，规律作息。

各种顽固的外耳道炎，之所以顽固是因为前期治疗方法不当，细菌性的感染药物使用力度不够反复发作造成顽固的耐药菌感染，真菌性的不能及时发现不能及时对症用药，迁延不愈。霉菌性外耳道炎有什么症状？ 典型的霉菌性外耳道炎外耳道特别痒，部分伴有疼痛和肿胀，流水，耳鸣等不适。外 耳 道 可见到覆 盖 灰 黑 色 物 或 灰 白 色 粉 末 ，有 绒 毛 状 真 菌 生 长。但一部分外耳道炎和普通的外耳道炎外观和表现类似，表现为耳闷堵感，检查可见外耳道粘稠的脓性分泌物，按照细菌性外耳道炎滴耳液滴耳口福抗生素没有效果。霉菌性外耳道炎的致病菌是什么？霉菌性外耳道炎常见的感染霉菌种类包括曲霉菌，申克孢子丝菌，念珠菌等，其中以曲霉菌最为常见。曲霉菌属子囊菌类真菌，适于在温热潮湿地区生长。曲霉菌镜下可分为土曲黄曲，黑曲以及未分类区等，不同亚型的外耳道曲霉菌，并大同小异，总的来说，土军在内镜下特征性改变为外耳道分泌物，类似耵聍的颜色，可为黄色，白色，黄褐色，表面必定覆盖有密集点状霉点或茸毛状的霉团。土曲霉菌镜下外观为黄色，黄白色或黄褐色湿性的分泌物或者痂皮，表面覆盖有密集的点状霉点。黑曲霉菌内镜下外观为黄黑色湿性分泌物，表面覆有绒毛状霉军团，侵袭性在各亚型中较高，容易造成鼓膜增厚，肉芽形成甚至穿孔。念珠菌性外耳道真菌病，外耳道念珠菌为非白色念珠菌。内镜下外观为白色片状湿性分泌物，表面可有绒毛状霉菌，外耳道充血，苔藓样变，鼓膜无增厚及穿孔。短扫霉菌性难治性外耳道真菌病。内镜下特征性改变为外耳道分泌物较干结，多为外耳道壁或耵聍痂皮上散在的白色粉末状霉菌药物，侵袭性低，一般不累及骨膜。霉菌性外耳道炎如何治疗？ 轻度的霉菌性外耳道炎，分泌物较少，感染不严重的病例可以采用4%硼酸酒精滴耳，每天3次，2周为一疗程。外耳道局部使用抗真菌药是常规的治疗方式。大部分病例需要外耳道局部使用抗真菌药物，如制霉菌素乳膏。达克宁软膏，酮康唑软膏。传统以乳膏制剂为主，外耳道真菌病为浅表性真菌病，由于抗真菌药副作用比较大，建议以局部药物为主，全身药物为辅的方法尽量少用，可以口服的抗真菌药有伊曲康唑，氟康唑制，霉素片等。各种抗真菌药的抗菌谱，制霉素片：主要用于念珠菌感染。达克宁软膏：抗真菌谱较广，可用于各类皮肤真菌引起的感染。氟康唑或酮康唑片剂和软膏抗菌谱广，可用于念珠菌等。有条件的话，可以根据真菌涂片或培养结果选择合适的抗真菌药物。对于慢性化脓性中耳炎引发外耳道真菌病时应重视原发病的治疗，联合抗真菌及抗细菌等双重抗感染，彻底冲洗中耳腔。手术治疗，清除病变，鼓室成形。我科最常用的方法是棉拭棉签将派瑞松乳膏(西安杨森公司生产)均匀涂于外耳道壁， 每天2次，2周为一疗程。治疗期间忌挖耳及外耳道进水。我们观察派瑞松在治疗真菌性外耳道炎中有良好的疗效。派瑞松霜的主要成分为0.1%的曲安奈德和1%的硝酸益康唑。曲安奈德是一种中效的糖皮质类固醇激素，可提高其抗过敏、抗渗出、抗炎、止痒等作用。而硝酸益康唑属于咪唑类衍生物，具有广谱的抗真菌作用，对革兰阳性细菌也有效。因此，作为一种皮质类固醇激素与抗真菌药的复合外用制剂，派瑞松具有抗过敏、抗炎和抗真菌等多重功效，其具有从治疗效果来看，派瑞松乳膏疗法起效快，疗效显著，副作用小，是一种治疗真菌性外耳道炎的优良外用药。外耳道狭窄不方便涂药怎么办？ 对于外耳道比较狭窄，派瑞松软膏等药膏涂抹时使用不方便，不容易涂抹均匀到位的患者，可以将派瑞松软膏加上生理盐水稀释成滴耳液的形式滴耳也能取得比较好的效果。分泌物较多的患者我们使用双氧水先清洗耳道再外用药效果更好。

一年前门诊遇到一个二十几岁的小伙子，小伙子说我的头晕病时间太长了，晕了十二年，十二年满满的血泪史，严重影响日常生活。这种病史采集都要花很多时间，幸好他特意整理好了所有的病情资料交给我。最初为2007年突然有一天在学校蹲着吃早餐然后站立出现头晕。当天送往当地镇医院，医生告知嘴唇发白，判断为贫血。从此以后就出现静止时身体感觉周边空间在晃动。 静止时近距离眼睛盯着大件物体（如投影幕布）注视会感受物体不规则晃动。每天都有这些症状，运动跑步之后静止，长时间乘坐小轿车下车后身体站立，会有严重的沉降漂浮感。低头会出现头脑发胀。刚入睡会感觉身体向下漂移，不是经常出现。看见强太阳光、乘坐汽车突然下陡坡，速度过快的虚拟环境和现实环境眼睛受到视觉冲击等，会有一种奇怪的不良反应，无法直面静止时盯着大件的物体会有漂浮感，微小的物体不会有症状比如看书上的字。坐车时不晕，刚下车的时候会短时间晕漂浮感跑步时不晕，刚停下来时会漂浮感。12年只出现三次起床眩晕，趴着睡觉起来会出现眩晕没有头疼，除了有以上症状与正常人无疑。就诊记录：2013年当地县第一人民医院神经内科就诊，进行头部核磁共振扫描，报告显示正常。2014年当地市中心医院神经内科就诊，进行头部核磁共振扫描，报告显示正常。2018年某市人民医院神经内科就诊，我们没有见过这种的，建议去耳鼻喉科。耳鼻喉科我们不会也没有仪器，建议上海华山医院。2019年我院神经内科就诊，颈椎和颅脑平扫，报告显示一切正常。 根据病情我给他安排了前庭功能检查，发现平滑跟踪和视动眼震有明显问题，双温实验时晕得厉害，不能耐受检查，做VEMP时感到身体在向脚的方向漂移。 看到检查结果尤其是双温不能耐受的情况，我的第一印象比较怀疑前庭性偏头痛（VM），虽然并不符合前庭性偏头痛的诊断标准，但是有经验的医生都知道靠症状诊断的疾病，完全死抠诊断标准很容易漏诊或者误诊。VM有变色龙现象，眩晕时间可以长短不等，数秒钟到数年都有可能。另外患者突出的视觉症状pppd也不能排除，如果分不清VM还是PPPD的，还是先用vm的最常见用药物西比灵治疗看效果吧。一个月后他的反馈，症状减轻，已经不影响正常生活了，同时出现了偏头痛的症状，和发现既往也有偏头痛症状，为名不正言不顺的“前庭性偏头痛”提供了宝贵依据。虽然症状减轻，但还是有些症状改善的不满意。效果不特别理想，我考虑给他升级vm的治疗方案，使用德巴金口服。德巴金口服两个月时复查了前庭功能检查平滑跟踪和视动眼震异常有了明显好转但并没有完全恢复正常。鉴于用药的疗程需要三到六个月，小伙现在日常生活和工作基本不受影响，没有了再进一步治疗的要求，他后来自己停止了药物治疗。我同时嘱咐他前庭康复锻炼进一步改善症状，这个要看他有没有毅力坚持完成现在还不得而知。至此，这个小伙子前庭性偏头痛的诊断应该是明确的，是否合并pppd，也可能。只是我们一般尽量用一元论来解释一个疾病，VM的诸多冠名比如“变色龙，漂浮的女人，过敏的大脑，伟大的模仿者”在这个病例当中又有了鲜活的体现。

经常有人说 耳朵里像“知了”一样叫不停 轰隆隆、嗡嗡嗡、嘶嘶声乱响 没有一个安宁的时候 脑袋快要爆炸，难以入睡 没错，这就是 “耳鸣” 什么是耳鸣？耳鸣（tinnitus）是在没有外源性的声或电刺激条件下的一种声音感觉。 耳鸣是客观存在，并非单纯的不良心理所导致的。大多数耳鸣可以通过问诊（病史采集）和可靠的听力学检测、耳鸣检测以及影像学检查等结果进行分析、解释和风险评估。 较早前的文献资料显示，耳鸣的发生率占总人口的30%，其中，超过8%的患者需要就诊。耳鸣作为一种警示信号，需要引起重视。 导致耳鸣的因素有哪些？导致耳鸣的原因有很多，最主要的包括耳部疾病、周身其他部位的疾病以及环境因素等。 耳部的疾病： 1、外耳病变：耵聍栓塞、外耳道异物、外耳道疖肿及皮肤病（真菌感染等），也可见于肿瘤。 2、中耳病变：常见的有鼓膜穿孔、急慢性中耳炎、肿瘤、咽鼓管的病变，耳硬化、鼓室血管瘤或颈静脉体瘤等。 3、内耳病变:常见的有梅尼埃病、突发性耳聋、药物性耳聋、噪音性耳聋、老年性退行性病变等。 周身其他部位的疾病： 全身任何部位的疾病都有可能产生耳鸣： 1、多发性硬化症，头颅外伤等。 2、代谢性疾病：甲状腺功能失调，高血脂，维生素B12缺乏等。 3、精神性疾病：抑郁、焦虑等。 4、血管疾病：动脉杂音、动静脉畸形、血管肿瘤等。 5、神经性疾病：先天性蹬骨肌痉挛等。 6、高/低血压，高血脂，糖尿病，脂肪肝，皮肤过敏等。 环境因素： 1、睡眠不足，睡眠时间不规律。 2、长期处于噪声环境。 3、压力过大，心理负担过重。 4、臆想。 5、偶发性或持续强噪声刺激。 出现耳鸣后要怎么办？从就诊耳鸣患者的病史资料和检查数据中发现，绝大多数的耳鸣患者存在引起耳鸣的起始病因或异常，因此，不论出现什么类型的耳鸣，应该第一时间就诊，寻求耳专科医师的帮助，进行耳科、耳鸣特征与听觉系统的全面、精细检查或耳部体检，必要时需要进行CT与核磁共振MRI检查，进行鉴别和诊断，以探测耳鸣的起始因素或部位，并进行分类治疗和康复。 少数能明确病因的可以行病因治疗，大多数还是重点治疗耳鸣有关的不良心理反应及伴随症状。 耳鸣，并非不治之症出现耳鸣不要不以为然，不要“一味忍受”，不要怕麻烦而不愿花费“一顿饭”的时间给耳朵做个精细体检。 1.针对外耳道耵聍、中耳胆脂瘤、听神经瘤、颈静脉体瘤、耳硬化等能明确病因的，针对病因治疗后耳鸣多可治愈或者缓解； 2.药物治疗：包括改善循环、营养神经及抗焦虑药物等。中医主要是根据个体情况辨证施治； 3.耳鸣掩蔽疗法：通过系列的测试，选择与耳鸣音调响度相匹配的外界声作为掩蔽声，在医生的指导下聆听掩蔽声，从而达到抑制或缓解耳鸣的方法； 4.耳鸣的习服疗法：使患者尽快达到对耳鸣的适应和习惯； 5.心理治疗：主要由受过专门训练的专业治疗师实施。包括心理分析法、感知矫正治疗、行为矫正治疗等； 6.伴有中重度及以上听力下降的严重耳鸣患者，可佩戴助听器或人工耳蜗植入。 预防耳鸣小贴士注意休息，保持充足的睡眠，避免过度劳累。 避免长时间佩戴耳机，生活工作环境保持安静，避免噪音暴露。 保持情绪稳定，避免精神紧张及情绪波动。 戒烟戒酒，避免使用耳毒性药物。

1儿童急性中耳炎有什么症状？急性中耳炎是中耳黏膜的急性炎性疾病，是一种最常见的儿童感染性疾病，急性中耳炎的患儿一般表现为迅速发作的症状和征象，如耳痛早期啼哭不止，（婴儿表现为撕扯自己的耳朵），1岁以内婴儿则表现为易激怒和（或）发热拒奶等症状，部分患儿还可见粘液脓性分泌物流出耳外。常和单纯病毒性上呼吸道感染的表现重叠。上呼吸道感染的其他症状如咳嗽、出现鼻腔分泌物或鼻塞，经常先于或伴随急性中耳炎发生。2为什么儿童容易患急性中耳炎？中耳炎是儿童健康最常见的问题。儿童远较成人易患中耳炎。因为儿童的咽鼓管尚未发育成熟，咽鼓管仅为成年人的一半长，而且管径粗，位置较水平，管口常呈开放状。因此，鼻咽部细菌及分泌物容易经过此管进入中耳鼓室而引起中耳炎。另外与其免疫系统相对未成熟有关，未成熟的免疫系统加上解剖学的不利结构是儿童常发生中耳炎的原因。3急性中耳炎的致病菌是什么？急性中耳炎的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和黏膜炎莫拉菌：婴儿急性中耳炎的病原菌常为革兰氏阴性菌如大肠杆菌克雷白菌，肠杆菌和绿脓杆菌。也有少数病例由病毒单独感染引起，约为5%～15%。4耳朵痛是看儿科还是看耳鼻喉科？中耳炎的患儿常常合并上呼吸道感染的症状，常常首诊于儿科，鉴于耳痛的症状儿科医生可以推测中耳炎的可能。但限于国内很多儿科医生并不是常规会使用耳镜检查鼓膜的情况。耳鼻喉科医生比儿科医生对中耳炎的诊断更明确，对病情严重程度把握更准确。5急性中耳炎一定要使用抗生素吗？大部分儿童中耳炎有自限性，会自然痊愈，因此并不是所有的中耳炎都需要使用抗生素，对病情不重，指轻微耳痛，在过去24小时内体温低于39℃，和良好的随访依从性的情况下，可不使用抗生素进行观察。6中耳炎抗生素使用的适应症：病情严重的急性化脓性中耳炎若急性期未及时治疗或治疗不当，一旦转变为慢性中耳炎，不仅会导致听力下降，甚至会出现严重的并发症，后果严重。抗生素治疗能加速缓解急性中耳炎的症状，减少化脓性并发症。这种情况下需要合理使用抗生素确保中耳炎的治疗成效。小于6月大的婴儿，症状严重的儿童中到重度耳痛，发热超过39℃。应该考虑予以抗生素治疗。经过观察48～72小时症状持续或恶化的患儿应进行抗生素治疗。伴有高危因素的患儿，如解剖异常（唇腭裂等）、遗传异常（Down综合征等）、免疫缺陷及植有人工耳蜗等，30天内复发的急性中耳炎和潜在慢性中耳炎的急性发作者，以及随访困难者，应及时治疗。7急性中耳炎如何选择抗生素？抗生素首选阿莫西林。对于急性中耳炎患儿一线使用阿莫西林是由于其足量使用时对于最常见的易感菌—肺炎链球菌具有广泛的有效性。推荐剂量每公斤体重80-90mg，分2-3次口服。这个剂量要明显高于急性细菌性扁桃体炎和咽炎的剂量。鉴于过去青霉素类抗生素的大量使用肺炎链球菌对阿莫西林的耐药性广泛产生，阿莫西林治疗失败时考虑使用阿莫西林-克拉维酸钾或者广谱头孢类抗生素（头孢呋辛等）或头孢曲松来治疗。如果有青霉素及头孢类药物过敏史，可以使用阿奇霉素或克林霉素等。8口服抗生素还耳朵疼痛难忍怎么办？发病初期疼痛明显以给与对乙酰氨基酚或者布洛芬止痛对症治疗。严重的病例可以考虑全身静脉用药见效快明显缓解耳痛症状。对于经过抗生素治疗后缓解又再发耳痛的病例考虑抗生素治疗失败需要再更换抗生素种类。9耳朵不痛了可以停用口服抗生素吗？抗生素治疗应用建议足量和足疗程，急性中耳炎的治疗周期，对于年幼患儿和病情严重的患儿，推荐标准治疗10天。对于6岁以上病情轻到中度患儿，则适用5～7天的疗程。如果患儿出现临床改善，可根据急性中耳炎的一般病变进程进行随访。10除了抗生素还需要其它治疗吗？对于有明显的鼻部症状比如鼻塞流涕可以针对性治疗，包括鼻粘膜减充血剂抗组胺药和糖皮质激素可以作为辅助治疗，但没有循证学的依据。11急性中耳炎口服抗生素治疗后没有耳痛还需要复查吗？急性中耳炎最主要的困难是和分泌性中耳炎的鉴别。分泌性中耳炎更为常见，可以是急性中耳炎的发作序曲，也可以是其发作后遗症。因此急性中耳炎治疗疗程结束后需要复查有没有持续性的中耳积液分泌性中耳炎的发生。12继发分泌性中耳炎怎么办？分泌性中耳炎会影响患儿听力，自发现中耳积液或诊断开始密切观察3个月，观察中耳积液是否能消失。中耳积液3月以上或有明显听力影响时宜实行中耳通气置管。13儿童反复发作中耳炎怎么办？中耳炎常继发于上呼吸道感染，反复发作中耳炎的患儿建议打流感疫苗和肺炎链球菌疫苗。同时积极治疗鼻炎及鼻咽部腺样体肥大及过敏性疾病。14中耳炎耳朵流脓怎么办？耳流脓后可用抗生素滴耳液滴耳，滴耳前应该先用双氧水将脓液清理干净，然后再滴。同时积极抗生素治疗控制感染。部分患者在炎症去除后鼓膜穿孔可愈合。长期不愈合则遗留鼓膜穿孔。

部分耳石复位后的患者仍然会有持续头昏昏沉沉的感觉是怎么回事呢？1耳石复位不彻底 由于耳石复位不彻底，半规管长臂内或管壁上粘附着少许细小颗粒，或嵴帽上黏附有残余的细小耳石颗粒。由于细小耳石的持续轻微重力牵拉，但轻微重力的牵拉不足于诱发明显的位置性眩晕及眼震，而只是单纯表现出头晕不适感。2耳石器官病变 部分患者由于耳石器官存在病变，从而并发耳石的脱落至半规管内，引发功能的紊乱，进而出现眩晕。患者半规管内的耳石虽然成功复位后，但由于耳石器官病变所致功能的紊乱，其恢复需要一定时间，目前有研究表明，耳石器官损伤后在3个月内多数可恢复。3. 伴发其它前庭系统的病变 部分患者可能同时伴发其它前庭系统功能的疾病没有发现及得到正确的治疗。4. “中枢适应”的特殊性有些患者由于自身特殊的体质，耳石从椭圆囊斑上脱落后，打破了耳石器官自身的功能平衡，引发不适应的头晕反应，这种反应即使在成功复位治疗后仍需要有较长一段时间的“中枢适应”过程。5. 精神心理因素引发残余头晕 在发病后许多患者发现如果避免头部或体位的快速变化可以避免或减轻眩晕的发生, 所以日常活动（抬头、转身、躺下或坐起）时 采取强迫体位, 出现紧张型头痛、颈肩背痛、焦虑和紧张, 同时对正常体位变化的反应增强。一些研究也证实, 在急性前庭周围性眩晕发作后, 持续的非前庭性头晕症状与原发的器质性病变无关, 而与心理精神因素关系密切；并且如果耳石症造成的眩晕症状越严重, 患者的恐惧感就越明显, 其成功复位后残余头晕持续的时间就越久。复位成功后残余头晕的治疗针对耳石症患者成功复位治疗后，残余头晕的可能发病原因和机制，提出了以下几种临床上常用的治疗药物及康复方法：1. 倍他司汀药物倍他司汀是组胺类药物，其作用机制是对组胺H 1 受体的部分激动作用以及对H3受体的强拮抗作用，可以改善耳石症患者残余头晕的作用。2. 抗焦虑药物目前相关研究表明，BPPV 患者耳石成功复位后的残余头晕可能和患者的焦虑显著相关。尽管临床诊疗指南认为，BPPV 患者不应常规使用前庭抑制药物如抗组胺药和苯二氮卓类药物，但目前没有关于抗焦虑药和耳石复位联合治疗的效果的报道。研究结果同时也表明抗焦虑药和耳石复位联合治疗，有效改善了患者复位后残余头晕所导致的焦虑和日常活动能力，提高了患者的生活质量。3. Brandt-Daroff习服训练Brandt-Daroff习服治疗最早是基于嵴顶耳石提出的家庭自我训练方法，后来证实对各种半规管结石均有效。目前较多研究发现采用Brandt-Daroff习服训练能有效改善常规手法成功复位后残余头晕的不适症状，研究表明其机制可能为体位变换的机械力使耳石分散溶解，同时增强前庭中枢的代偿功能，从而缓解眩晕症状，减轻残留头晕。目前关于Brandt-Daroff习服治疗的持续时间和次数仍值得进一步探讨，以获得更佳的治疗效果。耳石症治疗后对于那些 可能会残留头晕、走路不稳症状的患者（如女性 、复位次数多和病程长者），临床医师可提前告知、预防和合理地给予一些治疗（如抗眩晕药物、抗焦虑药物及相关的心理安慰治疗），使患者尽早获得康复。

上周的门诊，快要结束时进来一位让我记忆尤为深刻的患者，她是一位三十几岁的女性，虽然是下午时间比较晚了，并没有很多人长时间等候后的焦急，她拿着厚厚的一沓病例，可见已经看多不少医院，她首先拿出一张纸，上面写好了从她最开始发病到现在半年时间的详细经过，这样一张纸大大节约了我的问诊时间，总结下来就是半年前左耳高频突发性耳聋，经过住院治疗，听力提升不明显，这次来就诊主要是因为半年来除了听力下降经常伴随着发作性的眩晕恶心呕吐，而且最近发作越来越厉害，严重影响了她的生活，看过很多医院，做过磁共振等很多检查，医生没有给出明确的诊断，建议服用敏使朗和西比灵效果不好。我仔细看了她的检查报告单，半年内有七八次听力检查的结果，但都是恒定的没有波动，再问了她发作的时候没有耳闷和听力下降加重，有畏光畏声，睡一觉就能好转。从事涉外工作，工作压力比较大，经常熬夜加班，靠喝咖啡提神，偏头痛病史很多年，到此她的诊断我已心中有数。突发性耳聋已成历史，“前庭性偏头痛”跃入眼帘。“前庭性偏头痛”究竟是个什么病？它曾经被叫做“偏头痛相关性眩晕，偏头痛相关的头晕，偏头痛相关的前庭病变，偏头痛性眩晕和良性阵发性眩晕”。前庭性偏头痛被认为是成人和儿童偶发性眩晕最常见的原因。偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾患，近年来随着生活节奏的加快、工作压力的增加，其发病率呈上升趋势。最常见的两种类型为无先兆性偏头痛和有先兆性偏头痛。先兆症状包括眼前闪光、视野缺损、麻木、短暂性失语等。目前研究发现，偏头痛和眩晕之间存在着很多交集，患偏头痛的人群中存在眩晕的人数比例明显高于无偏头痛人群，并且有长期眩晕病史的人群中偏头痛的患病率也明显升高。人们早期发现，一些儿童会经常发生发作性眩晕，程度严重，但持续时间短，而这些儿童长大后，几乎都有偏头痛。而对于另一些偏头痛患者，当他们到了中年或更年期时，原先严重而频繁发作的偏头痛逐渐减轻，但却经常发生头晕或眩晕，同时还伴有类似原来头痛发作时的恶心、呕吐、畏光、畏声等情况。1999年Dieterich和Brandt总结了90例考虑与偏头痛相关的眩晕患者临床特征，并第一次使用“前庭偏头痛”的术语诊断该类患者。2012年，在前者的基础上，国际头痛协会和国际耳神经学Bárány协会共同制定了前庭性偏头痛诊断标准，2013年该诊断被纳入新的头痛疾病国际分类（ICHD）-3β版头痛分类的附录中，作为一个需要进一步研究的新兴疾病。前庭性偏头痛的临床特点具有多变性，发作性的旋转性眩晕、发作性的视觉性眩晕、发作性的周围物体扭曲感、发作性的空间晃动感、发作性的摇晃不稳感……都有可能是前庭性偏头痛的发作形式。大多数患者偏头痛发作早于前庭症状出现。诱发因素与偏头痛相似，包括睡眠不足或过度睡眠、压力、饥饿、某些食物（奶酪、红酒、阿斯巴甜、味精、巧克力等）、环境因素、体力活动、灯光、气味或声音、月经等。患者在疾病发作时可感到视物旋转，同时可伴随出现后继效应（如头昏沉感、头晕、眼花、晕动病样感、自觉走路不稳感、头部摇摆感等）。前庭性偏头痛严重影响着患者的生活质量，其临床表现复杂多变，诊断主要依靠临床表现，较易漏诊及误诊，因此精确诊断仍然是临床医生所面临的挑战。另外，虽然是一种常见病，限于专业知识普及和更新不够，前庭性偏头痛曾经在很多医生面前纵使相逢不相识。正确的诊断是良好控制前庭性偏头痛的前提。告诉这位患者我的答案和治疗方案后，我还告诉她非药物治疗也很重要，比如记录可能的诱因，尽量避免诱因，包括可引起发作的食物和刺激性气味，睡眠规律。看到她满意地离开，我想当前给她最大的帮助就是解释了病情、解除了恐惧、释放了压力，期待在疾病面前今天是一个全新的开始！

耳石症是一种常见的眩晕疾病，又称为良性阵发性位置性眩晕（BPPV），是指头部迅速运动至某一特定头位时出现的短暂阵发性发作的眩晕和眼震。耳石是我们内耳的正常结构，是负责平衡的“小石头”，因为它的化学成份是碳酸钙，而且它的位置在内耳，我们叫它“耳石”，耳石非常微小，高倍显微镜下才能看到，CT和磁共振都无法看见。正常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致病因素导致耳石脱离正常的位置到内耳的半规管中，当人体头位变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，耳石就会随着半规管里液体的流动而运动，从而刺激半规管毛细胞，导致人体发生强烈的眩晕。耳石症的病因复杂，主要与耳石器官老化、人体过度疲劳、头部外伤、感染等有关。典型的耳石症表现为眩晕发作时间短，和头的位置有关，一天可以晕几次，患者常这样描述耳石症“不动不晕，一动就晕，躺床上不动和好人一样，一起床和躺下或者翻身就晕，起来就没事了，有时候一扭头也晕，抬头和低头，静一会儿不动就晕完了。不典型的耳石症也很多，基本上都和运动有关，比如走路不稳、不敢扭头等。耳石症容易被误诊。一部分耳石症被误诊为颈椎病，因为一扭头就晕，一转脖子就晕；多数患者会觉得自己是神经系统的问题，晕的时候难受的“要命”，会去神经内科或神经外科就诊，也会去急诊科就诊，患者恶心呕吐肚痛腹泻，会怀疑是急性肠胃炎。耳石症容易治疗，耳石症有一定的自限性，有时候也能自行恢复。典型的耳石症，通过专科医生的手法复位治疗效果很好，手法复位能使易位到半规管的耳石回复到原来的位置，从而消除眩晕的症状。耳石复位之后的注意事项：耳石复位之后仍有少部分再次脱落的可能。所以耳石症复位后，避免突然抬头低头及快速转身等动作，睡眠时翻身幅度不宜过大、过快。不要坐颠簸的交通工具，或者过度后仰等，以免再次脱落。同时要合理安排休息，避免熬夜劳累，保持良好的睡眠习惯。耳石复位之后有一部分人有持续头昏不适或者仍有发作性眩晕的症状。如果反复出现发作性位置性眩晕，可能是仍有部分耳石没有完全复位需要来医院巩固复位治疗。如果是持续性头昏不适，这是耳石症复位后的残留症状，需要适当服一定的眩晕药物及前庭康复锻炼治疗。也有些中枢性的疾病，可能表现为与耳石症相同的症状，经过耳石症复位治疗效果不佳，需要进一步就诊排除其他疾病可能。

滴耳液滴耳，使高浓度药物直接作用于局部病灶处，起到抗炎杀菌、消肿止痛或软化耵聍的作用，治疗效果好。常用滴耳液种类及其适应证：1. 抗生素类滴耳液：如氧氟沙星，滴耳液氯霉素滴耳液，洁霉素滴耳液，庆大霉素滴耳液，可用于敏感菌引起的中耳炎、外耳道炎、化脓性中耳炎、鼓膜炎等。但氯霉素、新霉素、庆大霉素等滴耳剂，均有引起耳聋的报道，目前已经逐渐被喹诺酮类滴耳剂替代，如氧氟沙星滴耳液等。2. 双氧水：3%过氧化氢溶液即为洗耳双氧水，能分解释放出氧气，是强氧化剂，具有抗菌、清洁、除臭作用。用于已穿孔的化脓性中耳炎。滴药前清洗外耳道脓液。清洗后，可再滴入其他治疗用耳药。3. 酚甘油滴耳液：用于急性中耳炎鼓膜未穿孔时，以及外耳道炎症的杀菌、止痛和消肿。要用于鼓膜未穿孔前，穿孔后不要再用。一般只用3—5天，不宜久用，因久用可使鼓膜增厚，导致听力下降。4. 碳酸氢钠滴耳液：此为碱性溶液，能溶解软化耵聍，用于外耳道耵聍栓塞。如何使用滴耳液？①滴药前，清洁双手，为避免低温滴耳液刺激内耳前庭产生头晕，在温度较低的环境下使用滴耳剂时，可事先把药瓶放在手心握一会儿，或者把滴耳液瓶放到40摄氏度左右的温水中温一温，当药液温度与体温接近时摇匀后即可使用。②找个舒舒服服的位置，外耳道口向上，用手牵拉耳廓，对三岁以下的小朋友向后下方牵拉耳廓，三岁以上的小朋友或成人向后上方牵拉将外耳道拉直。③滴药时，将药液沿外耳道壁缓慢流入耳内。成人滴耳液一般每次滴2～3滴，每日滴3次或者遵医嘱剂量。④滴药后，保持原体位3～5分钟，并用手指轻轻按压耳屏3～5次，使药液充分流入耳道和鼓膜。不揉耳屏，外耳道最里面还有空气泡，药水不能充分接触鼓膜和耳道壁，不能起到治疗作用。⑤部分药物要求耳浴10分钟。耳浴就是将药物滴入耳道，浸泡一段时间，以使耳内黏膜充分吸收药物，从而达到局部治疗的目的。这类似于给耳朵泡澡。耳浴要求将滴耳液滴入外耳道，并尽量充满外耳道，静置10分钟，然后变换体位，使药液流出来。滴耳液的注意事项①滴耳药物副作用很小，但如果长期使用会产生不良后果。氯霉素滴耳液使用时间太久可抑制造血功能，庆大霉素滴耳液可损害听神经功能，故这些药物均应避免长期使用。②具有杀菌作用的滴耳液不宜长期使用，以免诱发耐药菌或真菌感染。③酚甘油滴耳液，具有杀菌、消炎和止痛作用，主要用于急性中耳炎鼓膜未穿孔之前。如果鼓膜穿孔流脓者不能使用本药，因为它会与脓液起反应而释放出碳酸，可腐蚀鼓膜及中耳粘膜。④部分滴耳液含有酒精成分，有刺痛或烧灼感，可更换同类的滴耳液品种使用。⑤如果是患有化脓性中耳炎，滴药前将脓性分泌物用消毒棉签拭净，或用3%双氧水彻底清洗外耳道及耳腔内的脓液和分泌物。冲洗后，再用消毒棉签拭净外耳道，然后再滴药，以使药物发挥最大疗效。滴耳液在妊娠期、哺乳期可以用吗？研究显示即便是长时间、大剂量使用滴眼液、滴耳液，血液中浓度尚且很低，再往乳汁或者胎盘中分泌时，药物量又大打折扣，最终到达母乳宝宝/胎儿体内的药物量可以认为微乎其微。因此一般认为滴耳液在妊娠期、哺乳期都是比较安全，可以放心使用的。氧氟沙星滴眼液，可用于滴耳吗？氧氟沙星滴眼液，与氧氟沙星滴耳液的规格相同， pH值范围相同，滴眼液的质量要求更高，如无菌、等渗、刺激性小。但是，氧氟沙星滴眼液，不宜用于治疗急性中耳炎！氧氟沙星滴耳液中的乙醇，不仅有杀菌作用，而且可增加药物的渗透性，并随着乙醇的挥发，使患耳干燥，促进炎症消退。氧氟沙星滴眼液中含有0.5%的三氯叔丁醇而非乙醇。虽然，三氯叔丁醇不仅具有杀灭细菌和真菌的活性，而且有局部麻醉（止痛）作用，但氧氟沙星滴眼液滴耳抗菌作用减弱。因此，氧氟沙星滴眼液不宜用于治疗急性中耳炎。