徐智医生的科普号

为了更好地为患者看好病，我已将我的专家门诊的号限制为40个号每上午。即便这样，按上午坐诊时间4小时计算，每位患者就诊时间也只有6分钟。这期间我要完成问诊、查体和病历记录，工作量很大。为了方便大家看病，我都是下午加班为大家看结果。因此患者朋友应该学会高效利用属于您的6分钟。经常在门诊会遇到这样的患者朋友，要么说不清楚自己主要不舒服的地方，要么在其他医院已做了些重要检查却没有带来，等等。因此，在这里帮朋友们总结一下高效利用专家门诊的方法：1. 把自己最不舒服和这次就诊所需要解决的呼吸系统问题简单归纳一下。医生询问时可以简洁地说清楚。2. 如果在其他医院已做了相关的检查结果，这自己简单分个类，并带上所有的检查结果（包括胸片、CT片、肺功能报告病理报告等）。避免就诊时描述不清，甚至重新做检查导致不必要的浪费。3. 复诊的老患者应把用药后的疗效、用药后是否有不良反应归纳一下，方便医生调整用药。4. 带好自已的身份证、医保卡等证件。

早期肺癌（early stage lung cancer）是相对于中期、局部晚期和晚期肺癌而言的。但国内、国外对早期肺癌的定义存在一定的差异。即便是在国内，呼吸内科、胸外科、放疗科的医师对早期肺癌的界定也存在细微的差别。比如在美国将早期肺癌定义为可以手术切除，并以治愈为目的的肺癌。因此将I期到IIIA期的非小细胞肺癌称为早期肺癌。然而，在国际发表的大量关于早期肺癌的研究文献中，入组的早期肺癌均为I期和II期非小细胞肺癌。由此可见业界对早期肺癌的界定标准是III期前的非小细胞肺癌。然而，对早期肺癌的定义还有更为严格的标准：比如上世纪80年代认为早期肺癌只限于I期非小细胞肺癌，包括隐性肺癌（TisN0M0），T1/2N0M0，T2N0M0。随着第八版非小细胞肺癌TNM分期的发表，I期又细分为IA1、IA2、IA3和IB期，其病理5年生存率分别为90%、85%、80%、74%。其中IA1-IA3的5年生存期大于80%。结合国内专家的意见，早期肺癌应指非小细胞肺癌的原位癌及IA1、IA2、IA3期。这几组肺癌的原发灶直径小于等于3cm，没有支气管周围和/或同侧肺门淋巴结转移，5年生存率高。 总之，对广大非专业人士和患者朋友及家属来说，只需知道I期的非小细胞肺癌就是早期肺癌就行了。（由第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所及呼吸内科徐智副主任原创，引用请注明出处。谢谢！） 为什么需要明确早期肺癌？我会在下一篇文章中讨论。

“六个月来我反复咯血,多的时候一天有十多次，出血量接近70毫升。”近日，陆军军医大学新桥医院呼吸与危重症医学中心创新性地将支气管动脉栓塞术及CT引导下肺癌射频消融术联合应用，为肺癌患者牟清荣（化名）成功止住了长达半年的顽固性咯血。1►咯血不止 检查竟是肺腺癌半年前，家住重庆市合川区63岁的牟清荣突然发现自己咳出的痰中带有血丝，类似这样的情况每天都会发生十多次，并且痰中的血丝越来越多。为查明自己咯血原因，牟先生在当地医院接受了胸部CT检查，发现右肺有一个直径约6厘米的肿块。为尽快明确肿块性质，他前往陆军军医大学新桥医院呼吸与危重症医学中心进一步检查。经支气管镜活检术，病理确诊为肺腺癌。在随后的全身评估中发现牟先生的肺癌已经转移到了肋骨和腰椎，失去了手术机会。随后，牟先生进行了四个周期的化疗加肿瘤免疫治疗，右肺的肿块逐渐缩小。▲第1次栓塞前造影：箭头处示异常染色病灶，提示为出血的血管然而，在经过一段时间的保守治疗后，牟先生的咯血量却突然增加，从最初痰中带血，增加为咯整口鲜血，多的时候每天咯血近70毫升。经药物止血治疗后，牟先生咯血情况仍未得到明显缓解。2►住院治疗 “洞”查病因呼吸与危重症医学中心主任徐智教授介绍，由于肺癌侵犯支气管动脉，往往会导致癌性咯血。像这样经过积极药物止血治疗后仍持续咯血的患者，可通过经支气管动脉造影术评估肿瘤病灶供血情况以及支气管动脉远端是否存在出血，并可通过支气管动脉栓塞术止血。新桥医院呼吸与危重症医学中心血管介入团队通过支气管动脉造影明确了导致牟先生咯血的“犯罪”血管，为其进行了支气管动脉栓塞术，术后患者立即停止了咯血。但随着病情发展，两个月后牟先生再次出现咯血，又一次前往新桥医院呼吸与危重症医学中心住院治疗，入院后检查发现患者的肺癌中央出现较大的空洞。徐智主任分析：患者的肺癌病灶较大，肿瘤组织中央因缺血缺氧出现坏死空洞，导致反复咯血的情况十分常见。国外研究发现，合并空洞的肺癌咯血患者，支气管动脉栓塞介入术后再发咯血的风险明显高于没有空洞的患者。因此考虑患者介入术后再发咯血与肺癌空洞有关。3►创新技术 止血立竿见影为解决患者顽固性咯血，徐智教授创新性的提出“联合应用支气管动脉栓塞术+CT引导下经皮射频消融术”，将给肺癌供血的动脉血管栓塞住，同时通过射频消融术把肺癌空洞壁上出血的血管加热凝固，以达到长期止血的目的。该治疗方式只在患者胸部留下一针眼大的创口，相对于传统的手术切除病灶创伤更小，还能从根本上解决患者反复咯血症状。于是新桥医院呼吸与危重症医学中心肺血管介入团队为牟先生进行第2次支气管动脉造影，新发现了两支细小的支气管动脉给肺癌供血，而且肺癌空洞壁上也有血管出血，证实了专家们此前的判断。徐智教授团队首先为牟先生进行了支气管动脉栓塞术，随后对肺癌进行了射频热消融术。牟先生立即停止了咯血，术后3天便出院回家了。目前，牟清荣完成该治疗已三个月，咯血症状已完全消失，只需要定期回访肺癌治疗情况。

用约90℃射频消融“烫死”肺部结节。近日，陆军军医大学新桥医院呼吸与危重症医学中心通过热消融技术，为80岁的张婆婆进行了肺结节包围式治疗。该技术为外科手术禁忌的肺结节患者提供了一种全新的治疗机会。2018年10月，80岁的张婆婆在体检中发现右肺上叶一大小约0.9厘米磨玻璃样结节，2019年6月复查发现病灶长大到1.52厘米，专科医生根据肺结节影像特点和增长情况，临床诊断为“恶性肺结节”。新桥医院呼吸与危重症医学中心主任徐智教授介绍，肺结节是指直径小于3厘米的局灶性、类圆形、实性或亚实性肺部阴影，可以是孤立结节，也可以是多发结节。一般通过健康体检发现的肺结节恶性情况所占比例不高，多数为良性。但像张婆婆这样年事较高、心脏和肺脏功能差，或者患者本人拒绝手术等情况，他们经过多年临床探索，通过射频或微波热消融技术，在70℃至95℃区间对肺结节病灶进行热凝固坏死，在有效消融结节病灶的同时，避免对健康组织产生大的损害。据了解，新桥医院呼吸与危重症医学中心自2016年开始该项工作以来，目前已形成以徐智教授牵头的肺结节诊治团队，并该领域获批重庆市科技局2021年重点研发项目，形成了胸外科、肿瘤科、放射科、病理科等专家组成的多学科诊疗团队（MDT）。新桥医院呼吸与危重症医学中心科室20多年积累超过2万例经皮肺穿刺的技术优势，在此基础上科室的肺结节诊疗团队术前精心规划穿刺路径、术中注重患者麻醉和无痛化治疗、术后制定完善的随访计划，为不能耐受手术的恶性肺结节患者提供精心的微创治疗，张婆婆就是其中一例典型个案。她确诊时由于年事过高，且肺功能检查结果为重度阻塞性通气功能障碍，难以耐受传统的外科手术切除结节，医生在与患者和家属充分沟通后，采用射频消融的方式来治疗这个肺结节。在严密的监测下，2019年7月4日在CT引导下进行了射频消融术（图2、3、4）。整个手术过程持续约半小时，术中、术后没有明显不适，术后第二天就出院回家，此后多次复查CT均提示消融效果良好（图5、6、7、8）。徐智主任介绍，该微波消融治疗肺结节技术仅在患者体表留下针眼大小创口，单个结节肺部消融范围相当于“乒乓球”大小，相对于外科手术能更好保留健康肺组织，术后1至2天就可出院，从而提高患者术后生活质量。通过不断总结临床诊治经验，以及相关学术课题研究，他们还将进一步提高和完善该微创治疗技术，造福更多肺结节患者。徐智教授提醒，对于体检发现肺结节后应前往呼吸内科、胸外科等专科门诊进一步诊治。结合患者的年龄、吸烟史、肿瘤家族史、个人史，结合肺结节的直径大小、密度、边界情况、发生部位、与血管的毗邻关系等信息进行综合分析，判断肺结节的恶性风险，然后选择制订个性化治疗方案。图1.2019年6月20日胸部CT（仰卧位）：（红圈内是肺结节）图2.射频消融针穿刺过程中第1次CT定位（俯卧位）：可见针尖正对肺结节（红色箭头所指位置，结节被射频针的金属伪影掩盖）】图3.射频消融过程中（俯卧位）：可见结节及其周围肺组织出现斑片状阴影，提示这部分肺组织已被热消融图4.射频消融术后立即复查（俯卧位）：可见结节及其周围肺组织热消融效果明显（红圈内），无气胸等并发症图5.术后6天复查的胸部CT（仰卧位）：可见肺结节及其周围肺组织形成一个边界比较清楚的热消融区域（红圈内）。图6.术后1月复查的胸部CT（仰卧位）：肺组织热消融区域收缩变小，形成术后瘢痕。图7.术后10月复查胸部CT（仰卧位）：术后瘢痕进一步缩小，边界清晰。图8.以下为术后18月复查胸部CT改变：术后瘢痕残留，大小约1×1.1cm。