重庆新桥医院呼吸内科科普号

对于晚期EGFR敏感突变的患者首先选择EGFRTKI，已是公认的事实，在EGFRtki获得卓越临床疗效的同时，我们必须清楚地让患者知道，所有使用靶向药物的患者最终都将面临耐药的问题！ 今天和病友讨论的话题是：EGFR TKI耐药后怎么办？我将围绕以下问题和大家讨论： 1. 什么是EGFR TKI耐药？ 2. 如何发现耐药？是不是一定是症状恶化了才意味着耐药？ 3. 发现耐药后我们需还需做哪些检查进行评估？ 4. 是否需要改变目前的治疗策略？如何选择下一步的治疗策略？ 一 EGFRTKI及其耐药 EGFR是最早应用于临床肺癌靶向治疗的靶点，对于EGFR敏感突变的晚期肺癌患者越早接受EGFR TKI治疗，越能达到最佳的临床获益；即使患者因为各种原因在首次治疗方案（一线）治疗中未接受到靶向治疗，在后续治疗??（二线三线）治疗接受靶向药物仍能从中获益！所以我们临床医生希望EGFR突变阳性的晚期肺癌患者都能有机会接受到EGFRTKI的治疗！ 与传统的化疗相比，无论从疗效、疾病控制时间（无进展生存期），靶向药物显著优于化疗！化疗有效率在30%，而EGFR敏感突变的患者靶向药的有效率达70%. 但每个服用靶向药的患者平均8-10月出现耐药的可能，通俗地讲，肿瘤被控制8-14 月左右就可能出现进展！ 二、耐药后有哪些表现？ 首先我们看耐药意味着什么？原来明显缩小的肿块开始长大，或者身体的其他部位比如骨骼、脑、肝脏出现了新的病灶，都意味着疾病进展，耐药的出现！ 在临床上，耐药后主要有以下几种表现形式：快速进展、缓慢进展、孤立进展！其中全身快速进展的患者可能出现明显的临床症状，而缓慢进展的患者可以没有明显的表现或是症状轻微！所以我们会和患者交代即使没有出现明显的不适，也有2-3月进行评估（包括胸部ct 、头颅MRI、血清学标志物等），以及时监测耐药的出现！ 三、发现耐药后还需哪些检查进行评估？ 我们在临床上的常规检查发现耐药，只是第一步，接下来还需做什么呢？那就是基因检测，（对于基因检测，想必大家不陌生，因为在最初选择TKI药物的时候就是因为做了基因检测，发现了EGFR突变），耐药后做基因检测的目的是为了明确耐药的机制，只有了解耐药背后深层次的原因，我们才能做到有的放矢地选择精准有效的治疗方案！ 我们临床研究和实践已经清楚地告诉我们，EGFRTki耐药后60%左右的患者是出现了新的突变-EGFRT790M突变，而对于这一位点突变的患者，我们有第三代TKI泰瑞莎（AZD9291）可以克服耐药，比化疗获得较好的临床疗效！ 而对于无T790m突变的患者，也不要失望，我们也有别的选择来控制疾病进展-比如化疗联合抗血管生成、免疫治疗等等！孤立进展的患者我们还可选择继续原来用药的基础上加局部治疗！ 所以耐药后一定要尽早进行基因检测，以明确耐药机制，便于医生及时调整治疗方案！ 刚才我们讲了，如果发现了T790m突变，使用三代TKi临床疗效远优于化疗，数据上看，有效率和控制疾病进展的时间是化疗的2倍，再次是疾病稳定的时间平均是10个月，而没有T790m突变的患者也可以根据耐药不同机制，有机会进入相应的临床研究中获益！ 总之，目前我们的肺癌治疗进入了高度精准化、个体化时代，肺癌也从过去谈之色变的时代进入了慢病时代，希望通过我们医生和患者的共同努力，使肺癌患者在疾病的不同阶段都能够第一时间获得最佳的治疗方案，尽可能获得最佳的生存获益！达到我们live longer live better的目标！ 本文系白莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在呼吸科门诊遇到不少初次就诊的患者， 未行胸片、胸部CT普通平扫，要求做肺部增强CT，认为增强CT更清楚，每每遇到这样的患者都需要解释一番，建议其先做普通平扫，如果发现异常或有必要的话再考虑行胸部增强CT扫描。在这里有必要讲一下肺部增强CT和普通CT扫描的差别，及患者选择肺部增强CT的时机。肺部增强CT和普通CT有哪些区别？肺部增强CT与普通CT之间的主要区别在于是否在扫描过程中注射造影剂。增强CT是指经静脉注入造影剂再进行CT成像的技术，目的是增加病灶和邻近正常组织间的对比度，以提高病变的显示率，同时观察病变的血供，更清楚显示病灶与血管之间的相互关系。另外增强CT扫描耗时长，价格贵，有造影剂过敏等潜在风险。哪些情况需要做肺部增强CT？1） 普通胸部CT平扫已经发现肺部病灶患者，需进一步根据强化特点帮助鉴别病变性质（良性和恶性病变）。了解病灶血供，选择CT引导下穿刺部位，评估肺穿刺活检出血风险。2） 明确肺部病灶和大血管的关系，尤其是肺门病灶，判断手术切除病灶的可能性和手术方式；3） 更清晰显示肺门、纵膈淋巴结肿大情况，便于肿瘤分期。哪些患者不能行或慎行增强CT扫描？对碘造影剂过敏的，严重肝肾疾病、甲状腺疾患、既往有过敏性疾病、全身衰竭者等患者不能行增强CT扫描或慎行。CT增强检查过程中或扫描后，可能出现的风险？1、过敏反应，包括瘙痒、皮疹、潮红、恶心、呕吐、水肿等，严重者可出现喉头水肿、过敏性休克等，甚至危及生命；2、肾功能损害，多为一过性，极少数患者，特别是肾功能不全者，可能造成永久性肾功能损害；建议检查前后大量饮水，促进造影剂排泄。3、其他少见和无法预测的情况。结论：对于怀疑肺部疾病的患者，首先建议胸片或胸部CT平扫，根据平扫结果，如果发现病灶，由专科医生判断是否需要行肺部增强CT扫描。本文系白莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一位45女性，咳嗽，干咳为主，活动后气短（快走 爬楼爬坡感气短）1年余；院外多家医院诊所诊治，诊断不明，输液（头孢为主具体不详），服用止咳药效果不佳 门诊ct：双下肺沿着支气管血管束分布磨玻璃病变 抗核抗体普：抗jo-1抗体阳性 ro-52阳性 肺功能无法配合完成 肌酶谱正常；无明显皮肤黏膜关节的相关症状； 诊断：抗jo-1抗体综合征 继发性间质性肺炎 治疗：糖皮质激素联合免疫抑制剂 该患者反复在基层医院就诊，曾行胸片检查，考虑肺炎，反复输注抗生素，导致误诊漏诊，加强基层人员对间质性肺病的诊治意识，提高其诊治能力十分必要.

肺部小结节是指肺部出现直径小于3cm的局灶性、类圆形的病灶，在胸部CT片子中往往表现为密度增高的小结节影。临床上有许多良性疾病都可表现为肺部小结节，较为常见的如错构瘤、结核球等炎性病变。早期肺癌常常因病灶小通过普通胸片很难发现，只有胸部CT检查才能发现。直径大于4mm的肺小结节尤其是同时有肺癌高危因素（如长期吸烟、接触粉尘、肺癌家族史等）的患者，必须听从医生建议定期复查，以免错失早期诊断、早期治疗的最佳时机。

为了更好地为患者看好病，我已将我的专家门诊的号限制为40个号每上午。即便这样，按上午坐诊时间4小时计算，每位患者就诊时间也只有6分钟。这期间我要完成问诊、查体和病历记录，工作量很大。为了方便大家看病，我都是下午加班为大家看结果。因此患者朋友应该学会高效利用属于您的6分钟。经常在门诊会遇到这样的患者朋友，要么说不清楚自己主要不舒服的地方，要么在其他医院已做了些重要检查却没有带来，等等。因此，在这里帮朋友们总结一下高效利用专家门诊的方法：1. 把自己最不舒服和这次就诊所需要解决的呼吸系统问题简单归纳一下。医生询问时可以简洁地说清楚。2. 如果在其他医院已做了相关的检查结果，这自己简单分个类，并带上所有的检查结果（包括胸片、CT片、肺功能报告病理报告等）。避免就诊时描述不清，甚至重新做检查导致不必要的浪费。3. 复诊的老患者应把用药后的疗效、用药后是否有不良反应归纳一下，方便医生调整用药。4. 带好自已的身份证、医保卡等证件。

早期肺癌（early stage lung cancer）是相对于中期、局部晚期和晚期肺癌而言的。但国内、国外对早期肺癌的定义存在一定的差异。即便是在国内，呼吸内科、胸外科、放疗科的医师对早期肺癌的界定也存在细微的差别。比如在美国将早期肺癌定义为可以手术切除，并以治愈为目的的肺癌。因此将I期到IIIA期的非小细胞肺癌称为早期肺癌。然而，在国际发表的大量关于早期肺癌的研究文献中，入组的早期肺癌均为I期和II期非小细胞肺癌。由此可见业界对早期肺癌的界定标准是III期前的非小细胞肺癌。然而，对早期肺癌的定义还有更为严格的标准：比如上世纪80年代认为早期肺癌只限于I期非小细胞肺癌，包括隐性肺癌（TisN0M0），T1/2N0M0，T2N0M0。随着第八版非小细胞肺癌TNM分期的发表，I期又细分为IA1、IA2、IA3和IB期，其病理5年生存率分别为90%、85%、80%、74%。其中IA1-IA3的5年生存期大于80%。结合国内专家的意见，早期肺癌应指非小细胞肺癌的原位癌及IA1、IA2、IA3期。这几组肺癌的原发灶直径小于等于3cm，没有支气管周围和/或同侧肺门淋巴结转移，5年生存率高。 总之，对广大非专业人士和患者朋友及家属来说，只需知道I期的非小细胞肺癌就是早期肺癌就行了。（由第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所及呼吸内科徐智副主任原创，引用请注明出处。谢谢！） 为什么需要明确早期肺癌？我会在下一篇文章中讨论。

慢性阻塞性疾病（慢阻肺）是呼吸系统的常见病和多发病，多发生于40岁以上的成年人，如果你有长期大量抽烟史，职业环境中长期粉尘接触史，出现了反复咳嗽 咳痰的症状，及活动后胸闷、气短的症状，极有可能患了慢性阻塞性肺病（也就是老百姓熟悉的慢支炎、肺气肿）。这个时候需要到呼吸科门诊就诊了！有条件的最好做胸部CT、肺功能检查，医生根据症状、检查结果基本可以确定慢阻肺的诊断。一旦确立了慢阻肺的诊断，根据患者症状、肺功能指标、是否合并有其他疾病等来评价严重程度，结合胸部CT，制定个体化治疗策略。目前我们根据患者的综合评估选择以吸入支气管扩张剂为基础的治疗。严重慢阻肺患者医生会选用吸入糖皮质激素联合支气管扩张剂（舒利迭、信必可、噻托溴铵等），辅以茶碱和祛痰药物，急性加重的患者伴有痰量增多或脓痰的患者，常需加用抗生素控制感染。当然为减缓疾病进展，戒烟、避免环境粉尘接触是首要的，治疗过程中，常常需要根据病情变化调整药物，建议患者定期专科门诊咨询！需要强调的是，就像高血压，糖尿病等慢性病一样，慢阻肺是不能治愈的，只能控制，需要长期坚持规范用药，最终目标是降低死亡风险，改善预后； 有的患者症状稍好一些，自行停药，或不到正规医院诊治，最终延误诊治！本文系白莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

吉非替尼是表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI），也是研究最为成熟的第一个非小细胞肺癌（NSCLC）靶向药物。目前，研究表明，EGFR-TKIs一线治疗EGFR突变的晚期NSLCLC患者中位无进展生存期（PFS）已达到9-10月，总生存时间（OS）达2年以上；即使用于维持或二线及以上治疗，明显获益的也是EGFR突变患者〔1〕。我们经治1例吉非替尼维持治疗已生存8年的肺腺癌患者，现报道如下：1 临床资料患者杜某，男，63岁。2004年6月初患者因发现左胸部皮下结节来我院就诊，经活检诊断为转移性腺癌，6月8日胸部CT检测发现左下肺3.3×2.5cm的阴影（见图1），经皮肺活检诊断为肺腺癌，确诊为左下肺腺癌伴皮下转移，IV期。经6个周期的吉西他滨联合顺铂化疗，左下肺病灶缩小为2.3×1.5cm（见图2），缩小30.3%，疗效为部分缓解（RECIST标准）。从2004年10月26日开始口服吉非替尼250mg/d至今（已存活8年），左下肺病灶在服吉非替尼3个月后即从2.3×1.5cm变为纤维条索影（见图3），近期复查仍为纤维条索影（见图4）。目前无肿瘤复发和转移的征象，生活质量如常人。图1 化疗前胸部CT，左下肺见 图2 化疗后胸部CT，左下肺3.3×2.5cm的阴影 病灶缩小为2.3×1.5cm图3 吉非替尼治疗3月后胸部CT， 图4 2012年5月胸部CT (8年后)， 左下肺病灶处仅见条索影 左下肺仅见条索影2 讨论 肺癌是全世界最常见的恶性肿瘤，其死亡率也居恶性肿瘤的首位。肺癌中的85％为NSCLC，超过半数的NSCLC患者就诊时已发生转移，失去了手术机会。对这类晚期NSCLC传统的主要治疗一般为铂类联合三代化疗药物的化疗，尽管目前化疗仍然是其主要治疗手段，但各种方案的客观反应率（ORR）仅为20～30%，中位OS为8-10月，1年生存率在30%-40%〔2〕，化疗的疗效已达到一个平台，且毒副反应限制了它的应用。吉非替尼的临床应用为NSCLC提供了全新的治疗手段，已经成为晚期NSCLC最重要的治疗措施之一，并极大地提高了NSCLC的生存时间和生活质量。在最初的研究中发现吉非替尼对东方人、腺癌、不吸烟和女性患者疗效更好，被称为优势人群〔1〕。后来的研究发现，这类人群之所以疗效更好，主要跟其EGFR突变率高有关。IPASS研究是发现EGFR突变为 吉非替尼获益的分子标志物最重要的临床研究〔3〕，因此，被誉为具有里程碑意义的研究，其结果得到了随后几个大型临床研究的证实〔4-6〕。因此，多个国际肺癌治疗指南均将吉非替尼等EGFR-TKIs列为EGFR突变患者的一线治疗。同样，INFORM研究表明〔7〕，吉非替尼维持治疗的主要获益对象也是EGFR突变患者。本例患者在接受6个周期的化疗并获得部分缓解后，接受了吉非替尼维持治疗，在服吉非替尼3个月后肿瘤病灶消失，变为纤维条索病灶，经7年多的维持治疗及观察，病灶处始终为条索样改变，无任何局部复发或转移表现，生活质量如常人。我们认为，该患者生存超过5年，已经度过了复发和转移的危险期，其局部的纤维条索影类似于结核病灶愈合后遗留的条索影，对患者生存和生活质量没有影响。晚期NSCLC能生存8年以上极为少见，推测该患者存在EGFR突变，才能获得如此良好的疗效。我们有理由相信，如果能选择合适的人群，通过靶向治疗完全有可能把肺癌变为慢性病。参考文献1. Cataldo VD, Gibbons DL, Pérez-Soler R, et.al. Treatment of Non–Small-Cell Lung Cancer with Erlotinib or Gefitinib. N Engl J Med, 2011,364(10):947-955.2. Schiller J，Harrington D，Belani C，et al．Comparison of four chemotherapy regimens for advanced non-small—cell lung cancer．N Engl J Med, 2002,346(2):92-98.3.Mok TS, Wu YL, Thongprasert S，et al. Gefitinib or carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. N Engl J Med, 2009, 361(10):947-957.4.Rosell R, Carcereny E, Gervais R,et al. Erlotinib versus standard chemotherapy as first-line treatment for European patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (EURTAC): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, 2012, 13(3):239-246.5.Maemondo M, Inoue A, Kobayashi K, et al. Gefitinib or chemotherapy for non-small-cell lung cancer with mutated EGFR. N Engl J Med, 2010, 362(25):2380-2388.6.Zhou C, Wu YL, Chen G, et al. Erlotinib versus chemotherapy as first-line treatment for patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (OPTIMAL, CTONG-0802): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 study. Lancet Oncol, 2011, 12(8):735-742.7.Zhang L, Ma S, Song X, et al.Gefitinib versus placebo as maintenance therapy in patients with locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer (INFORM; C-TONG 0804): a multicentre, double-blind randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, 2012,13(5):466-475.注：本文已发表在第三军医大学学报，2012，24（25）：1491

“六个月来我反复咯血,多的时候一天有十多次，出血量接近70毫升。”近日，陆军军医大学新桥医院呼吸与危重症医学中心创新性地将支气管动脉栓塞术及CT引导下肺癌射频消融术联合应用，为肺癌患者牟清荣（化名）成功止住了长达半年的顽固性咯血。1►咯血不止 检查竟是肺腺癌半年前，家住重庆市合川区63岁的牟清荣突然发现自己咳出的痰中带有血丝，类似这样的情况每天都会发生十多次，并且痰中的血丝越来越多。为查明自己咯血原因，牟先生在当地医院接受了胸部CT检查，发现右肺有一个直径约6厘米的肿块。为尽快明确肿块性质，他前往陆军军医大学新桥医院呼吸与危重症医学中心进一步检查。经支气管镜活检术，病理确诊为肺腺癌。在随后的全身评估中发现牟先生的肺癌已经转移到了肋骨和腰椎，失去了手术机会。随后，牟先生进行了四个周期的化疗加肿瘤免疫治疗，右肺的肿块逐渐缩小。▲第1次栓塞前造影：箭头处示异常染色病灶，提示为出血的血管然而，在经过一段时间的保守治疗后，牟先生的咯血量却突然增加，从最初痰中带血，增加为咯整口鲜血，多的时候每天咯血近70毫升。经药物止血治疗后，牟先生咯血情况仍未得到明显缓解。2►住院治疗 “洞”查病因呼吸与危重症医学中心主任徐智教授介绍，由于肺癌侵犯支气管动脉，往往会导致癌性咯血。像这样经过积极药物止血治疗后仍持续咯血的患者，可通过经支气管动脉造影术评估肿瘤病灶供血情况以及支气管动脉远端是否存在出血，并可通过支气管动脉栓塞术止血。新桥医院呼吸与危重症医学中心血管介入团队通过支气管动脉造影明确了导致牟先生咯血的“犯罪”血管，为其进行了支气管动脉栓塞术，术后患者立即停止了咯血。但随着病情发展，两个月后牟先生再次出现咯血，又一次前往新桥医院呼吸与危重症医学中心住院治疗，入院后检查发现患者的肺癌中央出现较大的空洞。徐智主任分析：患者的肺癌病灶较大，肿瘤组织中央因缺血缺氧出现坏死空洞，导致反复咯血的情况十分常见。国外研究发现，合并空洞的肺癌咯血患者，支气管动脉栓塞介入术后再发咯血的风险明显高于没有空洞的患者。因此考虑患者介入术后再发咯血与肺癌空洞有关。3►创新技术 止血立竿见影为解决患者顽固性咯血，徐智教授创新性的提出“联合应用支气管动脉栓塞术+CT引导下经皮射频消融术”，将给肺癌供血的动脉血管栓塞住，同时通过射频消融术把肺癌空洞壁上出血的血管加热凝固，以达到长期止血的目的。该治疗方式只在患者胸部留下一针眼大的创口，相对于传统的手术切除病灶创伤更小，还能从根本上解决患者反复咯血症状。于是新桥医院呼吸与危重症医学中心肺血管介入团队为牟先生进行第2次支气管动脉造影，新发现了两支细小的支气管动脉给肺癌供血，而且肺癌空洞壁上也有血管出血，证实了专家们此前的判断。徐智教授团队首先为牟先生进行了支气管动脉栓塞术，随后对肺癌进行了射频热消融术。牟先生立即停止了咯血，术后3天便出院回家了。目前，牟清荣完成该治疗已三个月，咯血症状已完全消失，只需要定期回访肺癌治疗情况。

用约90℃射频消融“烫死”肺部结节。近日，陆军军医大学新桥医院呼吸与危重症医学中心通过热消融技术，为80岁的张婆婆进行了肺结节包围式治疗。该技术为外科手术禁忌的肺结节患者提供了一种全新的治疗机会。2018年10月，80岁的张婆婆在体检中发现右肺上叶一大小约0.9厘米磨玻璃样结节，2019年6月复查发现病灶长大到1.52厘米，专科医生根据肺结节影像特点和增长情况，临床诊断为“恶性肺结节”。新桥医院呼吸与危重症医学中心主任徐智教授介绍，肺结节是指直径小于3厘米的局灶性、类圆形、实性或亚实性肺部阴影，可以是孤立结节，也可以是多发结节。一般通过健康体检发现的肺结节恶性情况所占比例不高，多数为良性。但像张婆婆这样年事较高、心脏和肺脏功能差，或者患者本人拒绝手术等情况，他们经过多年临床探索，通过射频或微波热消融技术，在70℃至95℃区间对肺结节病灶进行热凝固坏死，在有效消融结节病灶的同时，避免对健康组织产生大的损害。据了解，新桥医院呼吸与危重症医学中心自2016年开始该项工作以来，目前已形成以徐智教授牵头的肺结节诊治团队，并该领域获批重庆市科技局2021年重点研发项目，形成了胸外科、肿瘤科、放射科、病理科等专家组成的多学科诊疗团队（MDT）。新桥医院呼吸与危重症医学中心科室20多年积累超过2万例经皮肺穿刺的技术优势，在此基础上科室的肺结节诊疗团队术前精心规划穿刺路径、术中注重患者麻醉和无痛化治疗、术后制定完善的随访计划，为不能耐受手术的恶性肺结节患者提供精心的微创治疗，张婆婆就是其中一例典型个案。她确诊时由于年事过高，且肺功能检查结果为重度阻塞性通气功能障碍，难以耐受传统的外科手术切除结节，医生在与患者和家属充分沟通后，采用射频消融的方式来治疗这个肺结节。在严密的监测下，2019年7月4日在CT引导下进行了射频消融术（图2、3、4）。整个手术过程持续约半小时，术中、术后没有明显不适，术后第二天就出院回家，此后多次复查CT均提示消融效果良好（图5、6、7、8）。徐智主任介绍，该微波消融治疗肺结节技术仅在患者体表留下针眼大小创口，单个结节肺部消融范围相当于“乒乓球”大小，相对于外科手术能更好保留健康肺组织，术后1至2天就可出院，从而提高患者术后生活质量。通过不断总结临床诊治经验，以及相关学术课题研究，他们还将进一步提高和完善该微创治疗技术，造福更多肺结节患者。徐智教授提醒，对于体检发现肺结节后应前往呼吸内科、胸外科等专科门诊进一步诊治。结合患者的年龄、吸烟史、肿瘤家族史、个人史，结合肺结节的直径大小、密度、边界情况、发生部位、与血管的毗邻关系等信息进行综合分析，判断肺结节的恶性风险，然后选择制订个性化治疗方案。图1.2019年6月20日胸部CT（仰卧位）：（红圈内是肺结节）图2.射频消融针穿刺过程中第1次CT定位（俯卧位）：可见针尖正对肺结节（红色箭头所指位置，结节被射频针的金属伪影掩盖）】图3.射频消融过程中（俯卧位）：可见结节及其周围肺组织出现斑片状阴影，提示这部分肺组织已被热消融图4.射频消融术后立即复查（俯卧位）：可见结节及其周围肺组织热消融效果明显（红圈内），无气胸等并发症图5.术后6天复查的胸部CT（仰卧位）：可见肺结节及其周围肺组织形成一个边界比较清楚的热消融区域（红圈内）。图6.术后1月复查的胸部CT（仰卧位）：肺组织热消融区域收缩变小，形成术后瘢痕。图7.术后10月复查胸部CT（仰卧位）：术后瘢痕进一步缩小，边界清晰。图8.以下为术后18月复查胸部CT改变：术后瘢痕残留，大小约1×1.1cm。