姜朵生医生的科普号

孕期出血分孕早期出血、中期、晚期出血。出血的原因常见先兆流产、胎盘因素、宫颈因素、凝血因素等。发现阴道出血要到医院就诊。 出血原因 1、着床出血：排除宫外孕，诊断先兆早产。 2、胎盘因素：孕中期、晚期还与胎盘因素有关，如前置胎盘、胎盘早剥。 3、宫颈病变：如果孕前没有做宫颈检查，也不排除有宫颈癌引起的阴道出血。 4、凝血功能异常：部分怀孕女性，由于凝血功能异常、磷脂抗体综合征，系统性红斑狼疮等，使用抗凝血药物，肝素、阿司匹林肠溶片会导致凝血功能异常，引起出血。 所以孕期出血，一定要到医院做相关检查、排查，进行对症治疗，才能保证孕期 的相对安全。如果是先兆流产，医生会指导用保胎药物治疗，如果是胎盘因素，如前置胎盘出血会导致大出血，危及母胎的生命安全，所以一定要及时到医院。另外，胎盘早剥不但可以引起胎儿的死亡，也可以导致母亲子宫胎盘卒中，导致孕母的DIC，甚至子宫因为DIC导致保不住的情况，所以孕期出血要及时到医院就诊。 止血方案 一、孕早期阴道出血，与着床和使用抗凝药物有关。着床出血是由于孕囊与子宫之间错位，导致血管断裂、或血栓形成后，血管断裂所致。一般与使用肝素、阿司匹林肠溶片及活血药物无关。但这些抗凝药物可能会增加出血量，所以处理方案如下： 1、补充孕激素：达芙通口服，出血多，达芙通4粒顿服；或者给予黄体酮肌肉注射。 2、出血多，色鲜红，停用肝素、阿司匹林肠溶片，丹参等活血中药，口服维生素C，0.2克，每日三次。 3、中药健脾补肾止血治疗：口服固胎合剂（科室自制药）、止血颗粒、止血灸、止血贴等。 二、孕中、晚期出血多，胎盘位置低，前置胎盘导致出血，或者宫腔积血。 （1） 5%葡萄糖250ml或生理盐水200ml+间苯三酚200mg进行静脉点滴，根据疼痛程度，每天1或2次。 （2） 间苯三酚80mg肌肉注射，每日2次。 （3） 5%葡萄糖250ml或0.9%氯化钠250ml+氨甲苯酸0.3g+维生素C 注射液3g+酚磺乙胺3g进行静脉点滴，每日1次。 ( 4 )硫酸镁治疗： 首次冲击剂量4克；用25%葡萄糖注射液20ml稀释后5分钟内缓慢静脉注射，后面25%注射液60ml，加于5%葡萄糖1000ml中静脉滴注，速度为每小时2g。 （5）中医治疗：健脾补肾止血治疗，口服固胎合剂（科室自制药）、止血颗粒、止血灸、止血贴等。

临床上胎停的患者越来越多，其原因多种多样且错综复杂，其中一些原因更是不得而知，下面列举一些常见的胎停原因。 1.内分泌失调： 胚胎着床及继续发育 依赖于复杂的内分泌系统彼此协调，任何一个环节失常，都可致流产。胚胎早期发育的时候，需要三个重要的激素水平，雌激素，孕激素，人绒毛膜促性腺激素，作为母体来讲，自身的内源性激素不足，就满足不了胚胎的需要，就有可能造成胚胎停育和流产。其中最常见的是黄体功能不良，黄体功能不全可造成子宫内膜发育迟缓和黄体期短，从而影响受精卵的种植，或早期妊娠流产。黄体功能不全者常伴有其它腺体功能异常，如甲状腺功能亢进或减退、糖尿病、雄激素相对增多症及高泌乳素血症等，这些因素均不利于胚胎发育，与流产密切相关。 2.子宫异常： 子宫里的内环境和子宫整体的环境都有可能对胚胎有影响。内环境就是子宫内膜，如果太薄、太厚都会影响着床。由于子宫缺陷引起的流产约占10%~15%，常见的有(a)先天性苗勒氏管的异常包括单角子宫、双子宫及双角子宫致宫腔狭小，血供受到限制。子宫动脉发育异常可导致蜕膜化不同步和种植异常。(b)宫腔粘连，主要由宫腔创伤、感染或胎盘组织残留后引起宫腔粘连及纤维化。阻碍了正常蜕膜化和胎盘种植。(c)子宫肌瘤及子宫内膜异位症引起血供减少导致缺血和静脉扩张，蜕膜化不同步，种植异常以及肌瘤造成的激素改变也会引起妊娠的失败。(d)先天性或损伤性宫颈内口松弛以及胎内接受乙烯雌酚治疗致宫颈发育异常常致中期妊娠流产。 3.染色体异常 如果染色体异常 会导致胚胎不发育而致早期流产。染色体异常包括数量和结构异常，数量上的异常可分为非整倍体和多倍体，最常见的异常核型为三倍体，而16三体又占 1/3，常有致死性。21三体中有25~67%，13三体中有4~50%，18三体中有6~33%必然流产。其他有单倍体(4SX)，四倍体因卵裂异常致胚胎不发育。结构异常有缺失，平衡易位、倒置、重叠等闭。平衡易位是最常见的染色体异常。关于染色体问题目前的研究认为染色体间配对、互换和分离形成配子，配子结合形成合子。如果其中的合子有异常的，则导致不能正常发育，可导致流产、死胎、死产、畸形儿，故而，需做产前诊断，以防止染色体患儿出生。对于染色体异常携带导致的流产、胎停育等目前西医尚无有效治疗方法，仅能进行产前遗传学咨询和诊断。对于染色体异常，从理论上讲均有分娩正常核型及携带者婴儿的机会，对这些夫妇做产前诊断，确保生育正常的婴儿。当然，目前研究亦表明，夫妇双方染色体都正常，但配子形成和胚胎发育过程中出现了染色体异常。如女性年龄大于35岁，卵子老化，易发生染色体不分离，导致染色体异常；精液异常，如大头畸形的精子多数为二倍体，受精后形成多倍体胚胎导致流产。不良环境的影响如有毒化学物质、放射线、高温等也可引起胚胎染色体异常。所以，预防因为染色体异常导致胎停育的关键是调理夫妻双方身体，使之各脏腑功能正常协调，阴阳平衡，择优而孕，并远离不良环境。 4.生殖道感染： 除以上各种因素外，感染所致孕早期流产愈来愈受到国内外学者的重视。妊娠早期严重的TORCH感染可引起胚胎死亡或流产，较轻感染亦可引起胚胎畸形。研究表明巨细胞病毒可引起过期流产、胎死宫内等。母体发生感染后病原体可通过血行使胎盘感染，引起绒毛膜和毛细血管内皮受损，破坏胎盘屏障，病原体进人胎儿导致流产、胚胎停止发育及胎儿畸形图。近年来许多研究表明支原体感染与胚胎停止发育有关，胚胎停止发育妇女宫颈分泌物支原体感染阳性率明显高于正常妇女，并有极显著差异。 5.环境因素： 妊娠期生理状态的改变、使母体对治疗药物和各种环境有害物质的吸收、分布和 排泄发生了较大的改变，在发育初期，胚胎对治疗药物和环境因素的影响极为敏感，此时各种有害因素都可导致胚胎的损伤、甚至丢失。许多药物和环境因素是引起早期胚胎死亡或胎儿畸形的重要因素。环境类激素可直接作用于中枢神经内分泌调节系统，引起生殖激素分泌紊乱，出现生殖率下降和胚胎发育异常。造成流产的环境因素多种多样，其中包括X射线、微波、噪音、超声、高温等物理因素，以及重金属铝、铅、汞、锌影响受精卵着床或直接损害胚胎而导致流产。各类化学药物如二澳氯丙烷、二硫化碳、麻醉气体、口服抗糖尿病药等可干扰、损害生殖功能，致胚胎流产、死胎、畸形、发育迟缓及功能障碍，以及不良生活习惯如吸烟、酗酒、咖啡、毒品、某些药物等均影响早期胚胎发育。 全面检查免疫、血栓因素及检查 1. 抗磷脂综合征及血栓形成项目：抗磷脂抗体（包括IgM、IgA和IgG型抗心磷脂抗体及抗β2糖蛋白I抗体和狼疮抗凝物），易栓组合（含狼疮抗凝物和蛋白S和蛋白C等）、抗凝血酶III，凝血III（含D-二聚体和纤维蛋白原等）、血小板聚集率。抗磷脂抗体是对自身甘油磷脂成分所产生的一组特异性自身抗体。生理状态下带负电荷的磷脂并不暴露于细胞膜外表,而在病理状态下,带负电荷的磷脂分布到细胞外表面，结合到血管内皮细胞膜磷脂上可改变细胞膜稳定性;结合到血小板上可增加血小板的粘附和聚集能力,从而促使血栓形成,随着胎盘血管血栓形成加重，引起胎盘梗死，导致流产。 2.甲状腺功能项目：很多女性有甲减或甲亢，也会因为甲状腺功能异常导致复发性流产。 3.血型及血型抗体检查：夫妻双方的血型不合，尤其O型血母亲易发生复发性自然流产（因O型母体对AB抗原均可产生IgG抗体，并可通过胎盘屏障）。异常增高的血型抗体作用于滋养层细胞或通过胎盘进入胎儿体内，导致胎儿- 胎盘单位多器官组织细胞的损伤，而流产。 4.HLA基因检查：夫妻间的HLA相似性大(共同抗原相似性大)可能是反复自然流产的原因之一。正常情况下，父方的HLA抗原可刺激母体产生相应的HLA抗体,保护胎儿免受母体免疫系统的攻击，如果夫妻间的HLA相容性过高，母体对胚胎的父系抗原免疫识别功能不全，则不能有效地刺激母体产生保护性抗体，胎儿暴露于母体免疫系统的监视之下，使母体产生排斥反应，导致流产和死胎的发生。反复自然流产夫妇共有HLA –DR、HLA-A和HLA-B的频率显著高于正常生育夫妇。 5. 封闭抗体：封闭抗体的缺乏也是反复自然流产的重要原因之一。胎儿胎盘单位不被母体排斥,依赖母体产生封闭抗体及其他免疫抑制物质,从而阻止有害的母体反应。封闭抗体主要是针对胚胎HLA-Ⅱ类抗原和淋巴细胞交叉反应抗原而产生的,可通过与胎儿胎盘滋养叶抗原结合或母体淋巴细胞结合而防止胚胎父系抗原被母体免疫系统识别和杀伤,阻止胚胎滋养层遭受免疫攻击,有助于维持妊娠。目前检测出的封闭抗体包括: (1)抗温B细胞抗体(抗HLA - DR抗体) ; ( 2)抗淋巴细胞交叉反应抗原抗体; ( 3)抗FC (即抗体FC段)受体抗体; (4)微淋巴毒抗体; (5)抗冷B细胞抗体(非HLA冷B细胞抗体) ; (6)抗父亲的补体依赖性抗体等。不同的封闭抗体作用的部位不同,抗HLA - DR抗体及抗淋巴细胞交叉反应抗原抗体均能与母胎界面局部的滋养层细胞有关抗原结合,封闭胎儿抗原,阻断母体免疫细胞的攻击;抗FC受体抗体能阻止某些对胎儿有害的IgG类抗体通过胎盘屏障,对胎儿起保护作用。此外,母体还产生抗封闭抗体独特型抗体,它不仅能在母胎免疫界面局部,而且还可以在体循环与有害的免疫活性细胞(如杀伤性T细胞、自然杀伤细胞等)及有关因子如IL - 2等发生作用,阻断有害的免疫应答, 与封闭抗体形成重要的免疫保护网络。 6. 抗生殖免疫抗体包括抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗绒毛膜促性腺激素抗体、抗核抗体谱（包括ANA、ENA和ds-DNA等）和抗透明带抗体。抗精子抗体不仅能干扰精子的代谢和获能,而且还影响受精、受精卵着床和胚胎发育,最后导致流产。正常育龄妇女血清及宫颈粘液不含抗精子抗体，反复自然流产妇女血清阳性率为36. 4%。育龄妇女子宫内膜在卵巢激素的调节下,产生周期性剥脱,剥脱的子宫内膜随着月经血流出体外,一般不诱导机体产生自身免疫反应。由于子宫内膜损伤、炎症等使内膜组织作为自身抗原刺激机体产生的抗子宫内膜抗体，可与子宫内膜中的靶抗原结合，激活补体反应,破坏子宫内膜的结构,使子宫内膜发育不良及对孕卵的接受性降低,不利于孕卵着床,导致不孕和流产。 7. T、B淋巴细胞亚群及自然杀伤细胞（NK）细胞、免疫球蛋白和补体、白细胞介素2、干扰素γ和肿瘤坏死因子：Th1 /Th2型细胞因子的失衡与反复自然流产有关。CD4 +辅助性T细胞根据其分泌的细胞因子不同可分为具有两种功能不同的亚群，即Th1 (T辅助细胞1)和Th2 ( T辅助细胞2)细胞。Th1细胞以分泌白细胞介素2、干扰素γ和肿瘤坏死因子为主; Th2细胞以产生白细胞介素4、5、6 和10为主。Th1型细胞因子主要介导细胞免疫和局部炎症反应, 参与免疫应答,与免疫损伤有关。Th2型细胞因子主要促进B细胞增殖和抗体生成、介导体液免疫,参与介导免疫耐受形成。妊娠是以Th2型细胞因子为主的生理现象，反复自然流产妇女蜕膜免疫细胞产生过量胚胎毒性细胞因子, Th1/Th2 平衡偏向Th1,而 Th2受抑制。 8. 宫腔镜检查，评估宫腔形态和环境，是否有粘连、息肉、纵隔、炎症的病变。 9. 夫妻双方染色体核型检查。如果有条件，流产时留取胎儿绒毛，做染色体检查。 归纳总结：其中，流产因素里面 血栓因素和免疫因素 应当作为流产原因及检查的重点，也是保胎时进行抗血栓治疗，采用肝素及，免疫治疗干预的治疗重点。

女性内分泌失调常见疾病 (免费) 发表于2010.05.3098770人已读 1. 排卵障碍 正常排卵周期的建立需下丘脑—垂体—卵巢轴功能正常。其中任何一个部位功能障碍都可能导致不排卵，因而引起无月经、月经稀发、功血等不孕。 无排卵症的原因： （1）下丘脑障碍 分功能性及器质性两类。前者包括特发性间脑性无月经，心因性无月经，功能性高催乳素血症，神经性厌食症；后者包括间脑部肿瘤，脑炎后，头部外伤后。 （2）垂体功能障碍 垂体腺瘤，席汉综合征，结核或梅毒肉芽肿。 （3）卵巢功能障碍 包括卵巢原发性闭经和继发性闭经。前者包括特纳症候群（Turner syndrome）等。后者包括卵巢早衰，卵巢的器质性损害，如放射线照射后功能丧失，肿瘤、炎症所致之破坏。2．闭经 引起闭经的原因很多。但从不孕的角度看最重要的是确定其闭经的程度，以便诱发排卵，使其妊娠。其分为两种： （1）第一度闭经：无月经的患者初诊时首先要进行孕激素试验以区别其闭经的程度。黄体酮20mg肌注连续5~7d或安宫黄体酮10mg连服5~7d。观察有无撤退性出血，有撤退性出血说明子宫内膜呈增生期改变，体内有一定水平的雌激素，有某种程度发育的卵泡存在，脑垂体具有分泌FSH机能，提示闭经可能是由于下丘脑机能障碍。 （2）第二度闭经：闭经患者给予孕激素以后无撤退性出血，再给予雌、孕激素联合序贯疗法才有撤退性出血者称为二度闭经。此时体内雌激素水平很低，子宫内膜无增殖性变化，卵泡基本不发育。 3．多囊卵巢综合征 临床症状：不孕、多毛、肥胖、闭经、男性化等症状（不一定全具备）。LH/FSH升高，催乳素和（或）睾酮升高。 4．高催乳素血症 高催乳素血症是指血中催乳激素（PRL）高于正常值。目前多认为它包括显性高促乳素和潜在性高催乳素血症。前者是指24h血中PRL持续升高，潜在性是指夜间睡眠时PRL值超过生理范围或周期的某一时期一过性升高。临床症状：乳汁分泌；月经异常；不孕；其它障碍。 5．卵巢早衰 卵巢早衰是指不满40岁（或35岁），因卵巢机能障碍而导致的闭经。具体包括初潮正常，40岁以内的闭经，高促性腺激素、低雌激素，卵巢活检无卵泡存在。 6．功能失调性子宫出血 排除器质性病变和血液异常等病因，由于神经内分泌系调节紊乱引起的异常子宫出血称为功能失调性子宫出血。 病理生理：由于下丘脑—垂体—卵巢性腺轴功能紊乱，使子宫内膜反应异常，其组织学变化失去规律性，可以是从增殖期到分泌期的任何一个阶段的改变。 功能失调性子宫出血者大部分为无排卵性出血，卵泡有某种程度的发育并持续存在，但不能排卵也无黄体形成，长期受雌激素作用的子宫内膜以破绽出血或消退出血的形式出血，量的多少，持续时间长短都不确定。 症状： 排卵期出血：排卵前由于雌激素水平的低落，在排卵期可见少量阴道出血。 月经前出血：是由于黄体功能不全，雌、孕激素分泌不足引起的。 月经后出血：由于黄体退行缓慢、孕激素持续分泌造成的。 子宫内膜增殖症所引起的出血：由于卵泡持续存在并分泌一定量的雌激素致使子宫内膜异常增殖，子宫内膜多呈腺囊性增生过长。 子宫内膜成熟不全所致的出血：由于雌、孕激素分泌失衡所引起的。 7． 未破裂卵泡黄体化 未破裂卵泡黄体化（LUF）是指内分泌学上显示黄体化现象，但因卵泡不破裂，卵子不能排出的一种无排卵现象。 8．黄体机能不全 黄体机能不全是指黄体分泌的雌、孕激素不足，子宫内膜的分泌性变化不充分。黄体机能不全常导致黄体期出血、妊卵着床障碍、不妊、习惯流产。 病因：正常黄体机能的维持有赖于下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能的完善，不仅黄体期，卵泡期出现异常也可致黄体功能障碍。目前一般认为黄体功能不全与下列因素有关：（1）卵泡期FSH分泌不足，卵泡液中FSH和雌二醇低值。（2）排卵期LH峰不充分。（3）黄体期LH分泌不足或其脉冲式分泌不充分。（4）子宫内膜细胞甾体激素受体异常，对黄体分泌的激素反应性低下，即使黄体功能正常，内膜发育不良。 9．高睾酮血症 正常月经周期的卵泡期，血清睾酮浓度平均为0.43ng/ml，高限为0.68ng/ml，如超过0.72.44nmol/L，即称为高睾酮血症，或高雄激素血症。 病因：来源于多囊卵巢综合征者约占34%，其次为肾上腺皮质功能亢进，占29%，少数见于卵泡膜增生和肾上腺皮质增生；约28%来源不明。近有报道高胰岛素血症能刺激卵巢分泌大量的雄激素而成高睾酮血症。