王芳医生的科普号

引用正确认识功能性便秘，确定适合的治疗方法

正确认识功能性便秘，确定适合的治疗方法功能性便秘是非常常见的疾病，约有30%人有便秘的经历或者长期便秘。功能性便秘是一种症状，常常表现为排便困难或者没有便意、排便次数减少。当人们患上便秘的时候，经常吃一些泻药帮助排便，久而久之造成对泻剂的依赖。得了便秘应该进行哪些检查？便秘有哪些不同类型？发生原因是什么？得了便秘以后到底该怎么办？一、得了便秘需要进行哪些检查？是不是每个人都要肠镜等检查？一般来讲，大多数医生对于初次就诊的患者会给予一些一般基础治疗如多饮水、多运动、多吃粗纤维食物，有时会开一些润肠通便的药物和膨胀性泻剂如乳果糖、聚乙二醇帮助排便，不会立即建议进行各种检查。只有对于一些有一定“报警因素”如排暗红色血便、腹泻便秘交替、短期内出现便秘腹胀、40岁以上的人建议进行肠镜检查，以排除结直肠中的器质性病变；只有对于便秘时间比较长，服药后效果不佳者，才会建议进行肛肠测压、排粪造影和结肠传输试验检查，以确定便秘的类型和选择适合的治疗方案。肛肠测压其意义主要评估肛门部肌肉活动和压力情况、排粪造影的意义是模拟排便时各个肌肉活动情况、结肠传输试验主要是为了评估在粪便在结肠中运动的情况，以了解结肠的运动情况。二、功能性便秘各有哪些类型？怎么治疗？根据上述三项检查，功能性便秘可以分为慢传输性便秘、出口梗阻性便秘和混合型便秘。慢传输性便秘指结肠传输功能减退，患者常表现为无便意、腹胀，排便常3-5天一次，大便干燥，但是有便意时可以排便，结肠传输试验提示结肠传输减慢但是肛肠测压和排粪造影没有明显异常；出口梗阻性便秘常常表现为便意频繁但是排便量少、排便不尽感或者排便费力，排粪造影常常表现粪便不易排出、肌肉有异常收缩，肛肠测压常表现为肌肉反常手术，感觉功能减退；多数患者既有结肠慢传输、又有出口梗阻，称之为混合型便秘，治疗更为复杂。1、结肠慢传输便秘：是一种常见类型，原因常常不清楚，部分人有服用减肥药物、饮食习惯改变、生活习惯改变等诱因，还有一些人可能因为服用一些药物导致该疾病。病人常表现排便次数减少，一周1-2次排便，大便量少或者无便意，检查常常表现为结肠传输缓慢，但是肛肠测压和排粪造影正常。治疗首选基础性如多喝水、多运动、多食粗纤维的食物，养成定时排便习惯，如果不能改善的话，可以服用一些膨胀性泻剂如聚乙二醇、乳果糖或小麦纤维素，中药润肠通便药物如麻仁丸、苁蓉通便口服液等有一定疗效，但是要注意长期使用可能有一定副作用，避免使用刺激性泻剂如番泻叶、大黄等含蒽醌类成分的药物，润滑性泻剂对于大便干燥者有一定疗效，渗透性泻剂一般不建议常规使用，仅仅短时间使用或者肠镜检查前肠道使用。慢传输便秘治疗是一个长期过程，不会使用药物后很快完全好转，建议不同的药物交换使用，以减少药物的副作用。慢传输便秘长期治疗无效，可以考虑行全结肠切除，该手术创伤大，70%疗效较好，但是一些病人在发展过程中又会出现出口梗阻性便秘，导致疗效下降，因此在手术前要进行充分的评估。2、出口梗阻性便秘：出口梗阻性便秘是一种病因复杂、病理生理独特的排便障碍性疾病，在临床上非常多见，病人常常表现便意频繁、排便费力或排便无力、排便不尽感、肛门部堵塞感等症状，甚至有病人因为便意频繁，到肠道门诊来看腹泻；长时间排便不畅、大便干结导致直肠粪便嵌塞，病人表现为肛门失禁，中医上称之为“热结旁流”，这种情况多见于年龄较大的患者，部分患者就诊时以肛门失禁来就诊的，往往其直肠内可以触及巨大粪块、肛门部水肿、发红。根据病理生理的不同，我们将出口梗阻性便秘分为盆底松弛综合征型便秘和盆底失迟缓型便秘（有人称之为盆底痉挛综合征），其同属于盆底功能障碍性疾病。（1）盆底松弛综合征：是最常见的盆底功能障碍性疾病(pelvicfloordysfunctionaldisease,PFD)，多见于中老年女性、特别有分娩史者和盆腔手术史者，其主要原因是在怀孕和分娩时，由于盆腔肌肉过度拉伸导致肌肉的损伤，在年轻时往往并没有太多症状，随着年龄的增长，肌肉的力量逐渐下降，导致整个盆底的支持结构松弛、无力，表现盆底疝、子宫阴道脱垂、压力性尿失禁、直肠前突（妇科称之为阴道后膨出）、排便障碍、直肠粘膜松弛致肛门坠胀、排便不尽感。盆底松弛是一种常见的症状，往往患者根据患者以便秘、肛门坠胀为主要症状者就诊于肛肠科，以子宫、阴道脱垂者就诊于妇科，而已压力性尿失禁为主要症状者就诊于泌尿外科，在治疗方面不同专科医生往往只重视自己专科情况而忽视其他症状的治疗，导致患者治疗的满意度差，目前多学科联合诊治成为盆底疾病诊疗的基本模式，以期望一次手术解决更多的问题。盆底松弛综合征患者治疗首先也要进行上述基础治疗，对于肛门坠胀者可以采用一些痔疮栓塞肛门以减轻症状，其次可以采用生物反馈治疗进行盆底肌肉训练，生物反馈治疗其有效率在70%左右，但是长期的疗效有待于观察；近年来，国外采用会阴支持马桶帮助盆底松弛患者进行排便，疗效明显，而且没有明显的副反应；对于疗效不佳者，可以采用手术治疗，对于直肠前突，进行直肠前突修补手术，短期疗效显著，但是长期疗效不佳，文献报道其3年后再次出现直肠前突和便秘复发者达到80%以上；最近一些经会阴的吊带手术，其有一定疗效，但远期疗效有待随访；使用吊带或补片对盆底修补和抬高手术是最近几年来的一个进展，方法是将中盆腔即子宫和阴道悬吊在骶骨岬上，这样同时解决了前盆腔即膀胱和尿道尿失禁问题，又解决了直肠松弛脱垂的问题，而且从阴道后侧置入补片后可以加固直肠阴道膈，解决了直肠前突的问题，如果在手术时同时进行PPH手术和直肠粘膜点状柱状结扎手术，对肛门坠胀症状也有帮助。因此解决盆底问题必须以整体观来解决，单纯解决一个方面的问题无法达到满意效果。该手术近期疗效较好，远期疗效在观察之中。（2）盆底失迟缓综合征：该疾病常见于男性或者青年女性，往往表现排便费力，肛肠测压提示肛门部肌肉肌力尚正常，但是有反常手术，排粪造影提示耻骨直肠肌可以出现“搁架证”，治疗以基础治疗、必要时使用一些开塞露等药物，生物反馈治疗疗效较好，远期疗效也比较好；对于症状严重者，以往进展耻骨直肠肌部分切开手术，但是远期疗效不理想，而且有失禁的风险，一定要慎用。3.混合型便秘：是便秘最常见的类型，因此在选择治疗方案时要同时兼顾慢传输和出口梗阻的问题，特别是手术治疗时，更需要处理，在因为慢传输便秘进行手术时，切除肠道后，同时进行盆底修补，疗效可能更好。4、肠易激综合征便秘型：多见于青年女性，往往腹泻便秘同时存在，在进行上述检查时往往都没有异常发现，对于这样患者以调节肠道功能为主，特别是注意饮食因素，对于有条件患者可以进行食物不耐受检查。三、便秘患者到底应该怎么就诊？如果有了便秘以后，也不一定马上到医院就诊，可以先多饮水、吃点香蕉、麻油、蜂蜜水等食物，定时排便，看看能否缓解，使用生活方式的改变和饮食调节是治疗便秘的最根本的手段；如果还不能患者，特别是缓解后又加重者，到医院就诊，如果没有“报警信号”，一般会先使用一些膨胀性泻剂和润滑性泻剂，如果能缓解，可以维持一段时间，如果不能缓解，可能就建议进行肛肠测压、排粪造影和结肠传输试验，根据三个检查结果，确定治疗方案，总体来讲先保守、再手术，手术治疗作为治疗的最后一步，而且手术的疗效也不十分肯定。