李友伟医生的科普号

当病人出现眼睛黄，皮肤黄疸的时候，说明病变已经比较严重，需要立即就医了。黄疸，医学术语又称高胆红素血症，轻度时可能难以发现，最先出现的表现是尿色加深，然后出现眼巩膜泛黄，这时家人或朋友可能会首先发现，如果没有及时诊治，随后会出现皮肤黄染，并伴有皮肤瘙痒感，自觉不自觉的挠抓。一旦有黄疸，需要做以下几方面事情 一、是否真是黄疸。门诊经常有些病人，说自己黄，或者亲戚朋友说他黄，我们中国人本身就是黄种人，到底黄不黄还是验血最可靠，正常成人血清总胆红素值为3.4~17.1umol/L。胆红素水平在17~34umol/L之间时，肉眼难以看到巩膜与皮肤的黄染，成为隐形黄疸。当胆红素水平超过34umol/L以上，肉眼可观察到组织黄染，称为显性黄疸。当然，这些数值也只是一个参考，而且各医院检验正常值也可能稍有差异，有时总胆红素值稍微比正常上限高也不一定是病理表现，还需要医生综合全身情况和其它指标来分析才能判断是否黄疸。 二、黄疸有哪些原因？黄疸只是疾病的表现症状，不是疾病本身，那黄疸到底是怎样产生的呢？导致黄疸有三大原因: 1、胆红素来源过多，发生在胆红素进入肝脏之前，又称为肝前性黄疸，临床最常见的就是溶血性黄疸，红细胞大量破坏，生成的胆红素过多超过了肝脏摄取、结合和排泄的能力，血中间接胆红素浓度增高。这种原因引起的临床比较少见。 2、肝脏加工不足，属于肝细胞本身功能不足的原因，所以又称为肝细胞性黄疸，最常见的就是所谓的黄疸型肝炎：甲肝、乙肝和丙肝各型肝炎发作都是如此；肝硬化引起德肝功能衰竭，或者肝脏恶性肿瘤占据了肝脏绝大多数位置，引起正常肝脏不足，造成肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄能力降低。 3、胆道梗阻因素。也就是胆红素排出障碍，又称为肝后性黄疸，也就是广义上的阻塞性黄疸，常见的原因有各种胆道结石、胆管炎、肝脏和胆道肿瘤以及胰头、十二指肠肿瘤等。胆道完全梗阻时，胆红素不能排入肠腔，粪便中因无胆素而呈灰白色似陶土样。 三、出现黄疸怎么办？ 出现黄疸怎么办，依据黄疸原因不同，诊治的医生分科也不同，例如溶血性黄疸需要看血液科；肝细胞性黄疸往往是消化内科或肝病科；而阻塞性黄疸主要属肝胆外科主治。医学科普不同于其它自然科学知识，即使知道了相关理论知识也不是就能看病的，尽管以上说了那么多黄疸的知识，真正遇到黄疸，估计病友们还是很茫然不知所措的。一个原则就是发现黄疸，毫无疑问看医生！主要的检查走腹部B超，抽血查肝功，必要时做腹部磁共振检查过腹痛CT检查。 建议首先挂肝胆外科号，排除梗阻性黄疸，因为它最简单直接快捷，不建议自己上网百度或买书看，更不对的就是自己找偏方，这样做可能会耽误疾病的诊治时机。

80多岁女性，急性胰腺炎恢复后，胆囊切除术。肝脏右叶缩小，左叶增大，肝脏右旋，胆囊内一堆黄泥样结石，胆总管稍微增粗，估计有小结石掉下去引起胰腺炎，预计能流入十二指肠，还是选择不打开胆总管，术后万一不行再ERCP取石。有时候决策决定预后。

近期我们为一例有四次腹部手术手术史（直肠癌根治、左肝外叶肝转移癌开腹切除、左腹股沟疝修补、阑尾切除）的肝脏肿瘤患者进行了第五次手术，采取的是腹腔镜肝转移癌切除，术后7天出院，类似腹腔镜手术已经成为我们常规手术。 病人5年前患直肠癌行直肠癌根治术，3年前发现左肝外叶转移，当时肿瘤有14*12*5cm大小，行开腹左外叶切除术，术后10天顺利出院，之后在肿瘤科接受综合治疗，但在半年前又发现有左内叶转移，在介入、全身化疗、靶向治疗治疗后仍有扩大，侵犯了部分右前叶，肿瘤大学成人拳头大小，为保证患者能生存时间更长，我们分析病情后建议再次手术切除，已经有明确的循证医学证据证明，可切除的结直肠癌肝转移，手术切除仍是最佳选择，因为要想用药物把已经生长出来的瘤子化掉，一是需要运气（肿瘤对药物异常敏感），二是需要耐心（反复多次化疗、介入），三是需要大量的经济支撑。如果不治疗，病人很快就会全身转移，预计生存时间有限。 我们与患者和家属沟通后，决定采取腹腔镜探查方式手术，腹腔镜探查有几个好处，一是判断肿瘤的可切除性，尽管现代的影像已经很先进，但也难免个别病人出现极其晚期，失去手术机会但又遭受大切口痛苦，腹腔镜探查如果发现属于这种情况，病人腹部只有一个1厘米探查小伤口，不影响愈合；腹腔镜另外一个好处就是伤口小，对患者免疫力影响小；腹腔镜还有很多优点，例如术后疼痛大大减轻，患者痛苦小，对胃肠道功能影响极小，术后六个小时可以进食，第二天可以下床活动，患者家属照顾方便； 手术按照计划进行，我们耐心分离胃肠和腹壁、肝脏和膈肌的粘连，术中腹腔镜超声再次判断其余肝脏没有转移灶后，个性化切除患者的病变，术中出血200ml，所有重要管道双重结扎，过程沉稳有序，没有惊心动魄场面发生，手术从上午10：10时开始，下午3：20时结束，术后顺利出院，叮嘱病人后续继续抗癌治疗，确保一个良好效果。

肝癌是肝脏的恶性肿瘤，有原发性肝癌和转移性肝癌之分。那什么是原发性肝癌呢，卫生部颁发的《2011版原发性肝癌诊疗规范》做了如下定义：“原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，其中HCC占到90%以上，故“肝癌”主要是指HCC”。什么意思呢，原发性肝癌是指生长于肝脏内（不包括肝脏以外），起源于肝细胞、胆管细胞的恶性肿瘤，也就是说“根在肝脏”，不是其他部位肿瘤“移居到”肝脏的恶性肿瘤。肝脏是人体的重要器官，担负着人体的许多功能，人吃的东西需要在肝脏转化处理、毒素要在肝脏清除、胆汁由肝脏生成、许多药物由肝脏排泄，白蛋白等只能由肝脏合成，所以肝脏营养丰富，细胞非常活跃。由此造成了肝脏既非常重要又多灾多难，一旦形成肝癌，就生长迅速、损害严重、很快危及生命，所以肝癌素有“癌中之王”之称。90年代之前肝癌的诊断一旦确定，多数病人活不够半年，更多的往往一两个月就不行了。而应用现代医学技术综合治疗、规范治疗之后，一年存活率达到70%以上，5年存活率也在50%左右，治疗技术有了实质性、飞跃性的进步，今非昔比肝癌也不再是“不治之症”。关键是早期发现、早期诊断、早期治疗、规范治疗、综合治疗。我们相信，随着医学技术的不断进步和完善，治疗效果会进一步提高，终将战胜原发性肝癌这一严重危害人类健康的顽疾。

胰腺是人体重要器官，既有生成胰岛素，控制血糖功能，又有分泌胰液，帮助消化的功能。总体而言，胰管结石属于少见疾病，国内发病率约1%，部分病人没有或很少有临床症状，导致就医时胰腺萎缩厉害，甚至合并发生了胰腺癌，故而需要明确其诊治方案。 胰管结石病人主要有反复上腹痛，部位可以偏左或偏右，伴或不伴腰背部放射痛；少部分病人合并有糖尿病、脂肪泻，甚至黄疸，具体根据结石部位，发病时间而定，主要依靠CT、磁共振检查方能明确。 胰管结石一般分为四种类型，I型：结石主要位于胰头部；II型：结石主要位于胰体部；III型：结石位于胰尾部；IV型：结石位于胰头到胰尾部。治疗方法依据不同分型而定。 近期我们连续收治了两例胰管结石病人，均成功为其手术治疗。第一例为65岁，因为上腹痛伴背部疼痛2个月由绵竹某医院转入，有糖尿病史7年，曾行胃穿孔修补术。我院FORCE CT检查提示从胰头钩突到胰尾部均有粗大结石，胰管扩张明显。手术探查显示胰头部有一3*2厘米肿块，切除后术中冰冻检查查见癌细胞。因为胰腺体尾部已经重度萎缩，患者不得不接受全胰腺切除术，分析其原因，系胰管结石导致了慢性胰腺炎，时间长了，逐渐癌变。术后需要终身胰岛素替代治疗，以控制血糖。第二例为56岁男性，因为皮肤巩膜黄染2周入院，增强CT检查提示胰管结石伴胰管扩张，胆总管结石伴胆囊结石，磁共振检查显示主胰管扩张，胆总管堆积泥沙样结石，合并糖尿病10年。行胰管切开取石，胰头部分切除，胆总管切除，胰肠吻合、胆肠吻合，手术中见其胰管直径达到0.8厘米，胆总管胆囊内堆积上千枚细沙粒样结石，幸而术后病检未见癌变。 胰管结石发病的具体原因并不清楚，但是慢性胰腺炎、胰腺纤维化导致胰腺外分泌功能紊乱是其重要原因，而结石的形成和胰管的堵塞，又可能加重胰腺的损害。现代医学仅仅能够处理其并发症，减轻对人体的损害，所以医学并不完美，需要进一步探索。取出结石，通畅胰腺的引流，往往能够部分减轻胰管堵塞所导致的进一步损害，甚至部分病例糖尿病可以减轻，所以及时科学处置尤其重要。

经常有门诊病人来我门诊看乙肝，或者咨询乙肝相关问题。尽管我们肝胆外科医生对于乙肝疾病很熟悉，也能诊断和治疗，但术业有专攻，下面就谈谈这个问题。 1、乙肝病人患病多年，出现肝脏肿瘤，肝脏结节，或者脾脏肿大，腹部肿块时，应该到肝胆外科就医，外科主要判断病人是否患有肝癌，是早期，还是中期、晚期，这个肝胆外科比肝病专科有经验。 2、才发现乙肝，需要咨询是否需要药物治疗，是否需要保肝治疗，检查乙肝病毒数量到底多不多，以及有腹水或者吐血的病人，应该到肝病专科就医，药物治疗与否，肝病内科医生比肝胆外科医生强！ 患有乙肝的病友，主要防治重点在于，防止或减少病毒对肝脏的损害，延缓肝硬化的发生，筛查出早期肝癌，降低因门静脉高压引起吐血风险。总之，肝胆外科是乙肝中后期病人的保驾护航单元，早期中期肝病，主要靠肝病专科医生进行诊断和治疗。

小肝癌基本上不会有什么临床症状，很多病人是因为肝病或胃病的症状就医，行B超或CT检查而发现肝脏占位，进一步检查而诊断肝癌。目前国际上对小肝癌的定义是指直径

肝癌是肝胆外科常见疾病之一，在医学科学不发达时期，被称为“癌中之王”，主要是因为肝脏深藏在膈肌和肋弓之下，早期并没有什么临床症状，而一旦患者出现腹部包块，或者出现腹水、黄疸等显形症状，多系晚期。随着现代医学影像学的进步，很多早期的肝脏肿瘤被发现，结合多种手段检查，并及时有效治疗，可以获得较好疗效。肝癌是专科性极强的疾病，必须科学规范诊治，下面结合笔者多年经验，有几点必须注意。 1-首先是诊断，尽管影像学和检验医学有了长足进步，但尚不可能做到100%的准确，3年前笔者曾接待一名34岁男性，肝脏不同部位发现3处肿块，有看似比较典型的肝癌影像学表现，在院外行了长达2年的介入治疗，后经我院多学科专家讨论，经手术证实并非肝癌，患者恢复正常工作和生活。 肝癌的诊断必须结合有无肝癌的高危因素，有无临床症状，有无增强CT/MRI/超声造影的支持，有无血液肿瘤指标的变化，综合分析，方可减少误诊误治。即便是一时难以准确结论，也要科学动态观察，不至于等病变不可收拾的时候，才来就医。 2-治疗 目前针对肝癌的治疗方法较多，涉及到多个学科的共同协作，如果能够得到正确合理的治疗，肝癌远期疗效还是比较理想的。肝癌治疗总的原则是早期发现和早期诊断，强调实施规范化的综合治疗。手术治疗是肝癌首选的治疗方法，通过完整的清除肿瘤组织，达到治愈的目的。现代肝脏外科手术技术日益进步，肿瘤大小并不是制约手术的关键因素。能否切除和切除的疗效除了与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。行手术切除的患者一般要求其一般情况良好，即没有心脏、肺脏、肾脏等重要脏器的器质性病变，肝功能正常或接近正常，具体需要客观的肝功能储备评估指标，如黄疸水平、白蛋白水平、吲哚氰绿滞留率等指标，同时没有肝外肿瘤转移灶，肿瘤部位局限，而不是多发或弥漫性分布。早期肝癌手术切除后一年生存率达80%以上，五年生存率达50%以上。如在术后辅以综合性治疗，可以获得更好的效果。肝癌的其它治疗包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、动脉化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等，应根据患者具体情况选择适宜的治疗方式。 目前我科常规开展了肝癌的微创或传统开腹手术切除肝癌，微创射频消融治疗，以及微创介入治疗，靶向药物治疗，放射性粒子植入，全身综合系统治疗等方法，取得比较良好效果。 我院自2017年9月以来，每周一下午开设了肝脏肿瘤多学科专家讨论门诊，主要对怀疑肝癌或者已经确诊肝癌但需要对治疗方式把关的患者进行诊疗，取得了良好效果。

脾脏是人体重要的免疫器官，目前我科对脾切除术越来越倾向于谨慎，尤其是青少年及儿童。但是对于一些药物及其它内科治疗手段无效的脾脏相关性疾病，还是不得不行脾切除术。 小邓是一名21岁在校大学生，反复发生血小板减少，3年前就在我院血液内科住院检查确诊为原发性血小板减少症（ITP），经过内科正规糖皮质激素治疗，早期有效，但一停药就反复降低，糖皮质激素长期用药，容易引起“满月脸、水牛背”等身材变形等明显并发症；而采用输注丙种球蛋白等药物，费用昂贵，家庭经济承受不了，故而家属最终选择脾切除，趁寒假之机，来院手术。住院后检查血小板最低为6千，已经是很危险的血小板减少症，甚至有自发性脑出血可能。我们先后给予输注血小板，促血小板生长因子等均难以将血小板升好，不得不再次应用大剂量激素提升血小板，春节后第一天我们选择了给她做全腹腔镜下脾切除术，打1个不足1.2厘米小孔，加另外3个直径0.5厘米的腹壁小孔，按照标准流程顺利切除脾脏，并从1.2厘米的小孔将拳头大小脾脏剪成小块后取出，2个多小时即完成手术，术中出血不到50毫升，目前血小板已经恢复正常，伤口愈合出院。 我科对不同原因、不同大小的脾脏疾病，可以采取完全性腹腔镜脾切除、手辅助腹腔镜脾切除、开腹脾切除等不同治疗手段，因人而异、因病而异，本文的小姑娘，由于脾脏大小基本正常，考虑到她未婚，对腹壁切口大小比较介意，所以我们选择完全腹腔镜下脾切除，既解决了疾病，又达到了微创的要求。

男性，73岁，因体检发现肝脏占位7天入院。7天前，在德阳绵竹农村老年人健康体检时B超发现右肝有肿块，后在当地县医院进一步CT检查考虑血管瘤，建议患者到市内某肿瘤医院就诊，但患者考虑后选择来我院就医。经组织我院肝胆外科、肿瘤科、放射科、介入科、感染科、消化内科、中医科、营养科等8个科室进行肝脏肿瘤多学科专家组讨论，结合我院增强CT检查，最终专家组考虑诊断肝癌，而且怀疑肿瘤伴出血，确定了以手术为主的方案，必须行中肝切除手术治疗。 术中打开腹腔发现肿瘤确实已经破裂出血，积血约500毫升，肝脏弥漫性纤维硬化，吸尽血液后，继续探查腹腔没有转移，术中B超检查排除了肝内转移，顺利做了肝中叶切除术，术中出血不到100毫升。 为患者几点庆幸:1、庆幸现在农村老年人有免费健康体检，初步筛查发现了问题；2、庆幸患者选择了我院的多学科专家讨论，确定了手术治疗原则；3、庆幸患者家属选择了手术治疗方案，否则可能因为再出血短期内有生命危险。 肝中叶切除是肝脏中难度较大的手术，主要在于有两个肝断面，一旦损伤健侧肝脏，术后发生肝功能衰竭风险极大。肝癌重在早期发现，早期治疗，长期生存有赖于科学诊治！