德阳市人民医院科普号

一般来说，换瓣膜的病人我们不建议去服用中药中的“补药”，因为补药中多含有当归，党参之类的，会影响华法林药理作用。 增强华法林抗凝作用的中草药：丹参、当归、银杏叶、黄连、黄柏、党参、番木瓜、芡实、蒲公英、甘草、胡芦巴、苜蓿、甘菊、姜黄、艾、两面针、龙牙草、白杨木、柳木、苦木、草木樨、绣线菊草、大茴香、山金车花、阿魏、睡菜、七叶树果、山葵、熏草、荷兰芹、西番莲、红三叶草、甜车叶草、香翅豆、毒莴苣、白毛茛、西洋蓍草、龙牙草。 减弱华法林抗凝作用的中草药：人参、西洋参、圣约翰草。

肺炎合并胸膜炎： 肺炎的常见症状和体征是胸痛并伴有寒战、发热和咳嗽，咳嗽可产生带血或恶臭的痰。胸膜炎是各种原因引起的胸膜壁层和脏层的炎症。当肺炎发生时，周围的胸膜可伴随产生炎症，当呼吸或咳嗽时，会有胸痛不适。胸膜炎的一个症状是，通过屏住呼吸或按压胸部疼痛部位可暂时缓解疼痛。而心脏病发作时通常没有这样的表现。 参考文献 1. 沈洪,刘中民.急诊与灾难医学.第3版.北京:人民卫生出版社.2018. 2. 杨学田,刘清华.临床急症重病的综合治疗.五家渠:新疆生产建设兵团出版社.2013.

胰腺是人体重要器官，既有生成胰岛素，控制血糖功能，又有分泌胰液，帮助消化的功能。总体而言，胰管结石属于少见疾病，国内发病率约1%，部分病人没有或很少有临床症状，导致就医时胰腺萎缩厉害，甚至合并发生了胰腺癌，故而需要明确其诊治方案。 胰管结石病人主要有反复上腹痛，部位可以偏左或偏右，伴或不伴腰背部放射痛；少部分病人合并有糖尿病、脂肪泻，甚至黄疸，具体根据结石部位，发病时间而定，主要依靠CT、磁共振检查方能明确。 胰管结石一般分为四种类型，I型：结石主要位于胰头部；II型：结石主要位于胰体部；III型：结石位于胰尾部；IV型：结石位于胰头到胰尾部。治疗方法依据不同分型而定。 近期我们连续收治了两例胰管结石病人，均成功为其手术治疗。第一例为65岁，因为上腹痛伴背部疼痛2个月由绵竹某医院转入，有糖尿病史7年，曾行胃穿孔修补术。我院FORCE CT检查提示从胰头钩突到胰尾部均有粗大结石，胰管扩张明显。手术探查显示胰头部有一3*2厘米肿块，切除后术中冰冻检查查见癌细胞。因为胰腺体尾部已经重度萎缩，患者不得不接受全胰腺切除术，分析其原因，系胰管结石导致了慢性胰腺炎，时间长了，逐渐癌变。术后需要终身胰岛素替代治疗，以控制血糖。第二例为56岁男性，因为皮肤巩膜黄染2周入院，增强CT检查提示胰管结石伴胰管扩张，胆总管结石伴胆囊结石，磁共振检查显示主胰管扩张，胆总管堆积泥沙样结石，合并糖尿病10年。行胰管切开取石，胰头部分切除，胆总管切除，胰肠吻合、胆肠吻合，手术中见其胰管直径达到0.8厘米，胆总管胆囊内堆积上千枚细沙粒样结石，幸而术后病检未见癌变。 胰管结石发病的具体原因并不清楚，但是慢性胰腺炎、胰腺纤维化导致胰腺外分泌功能紊乱是其重要原因，而结石的形成和胰管的堵塞，又可能加重胰腺的损害。现代医学仅仅能够处理其并发症，减轻对人体的损害，所以医学并不完美，需要进一步探索。取出结石，通畅胰腺的引流，往往能够部分减轻胰管堵塞所导致的进一步损害，甚至部分病例糖尿病可以减轻，所以及时科学处置尤其重要。

肝癌是肝胆外科常见疾病之一，在医学科学不发达时期，被称为“癌中之王”，主要是因为肝脏深藏在膈肌和肋弓之下，早期并没有什么临床症状，而一旦患者出现腹部包块，或者出现腹水、黄疸等显形症状，多系晚期。随着现代医学影像学的进步，很多早期的肝脏肿瘤被发现，结合多种手段检查，并及时有效治疗，可以获得较好疗效。肝癌是专科性极强的疾病，必须科学规范诊治，下面结合笔者多年经验，有几点必须注意。 1-首先是诊断，尽管影像学和检验医学有了长足进步，但尚不可能做到100%的准确，3年前笔者曾接待一名34岁男性，肝脏不同部位发现3处肿块，有看似比较典型的肝癌影像学表现，在院外行了长达2年的介入治疗，后经我院多学科专家讨论，经手术证实并非肝癌，患者恢复正常工作和生活。 肝癌的诊断必须结合有无肝癌的高危因素，有无临床症状，有无增强CT/MRI/超声造影的支持，有无血液肿瘤指标的变化，综合分析，方可减少误诊误治。即便是一时难以准确结论，也要科学动态观察，不至于等病变不可收拾的时候，才来就医。 2-治疗 目前针对肝癌的治疗方法较多，涉及到多个学科的共同协作，如果能够得到正确合理的治疗，肝癌远期疗效还是比较理想的。肝癌治疗总的原则是早期发现和早期诊断，强调实施规范化的综合治疗。手术治疗是肝癌首选的治疗方法，通过完整的清除肿瘤组织，达到治愈的目的。现代肝脏外科手术技术日益进步，肿瘤大小并不是制约手术的关键因素。能否切除和切除的疗效除了与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。行手术切除的患者一般要求其一般情况良好，即没有心脏、肺脏、肾脏等重要脏器的器质性病变，肝功能正常或接近正常，具体需要客观的肝功能储备评估指标，如黄疸水平、白蛋白水平、吲哚氰绿滞留率等指标，同时没有肝外肿瘤转移灶，肿瘤部位局限，而不是多发或弥漫性分布。早期肝癌手术切除后一年生存率达80%以上，五年生存率达50%以上。如在术后辅以综合性治疗，可以获得更好的效果。肝癌的其它治疗包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、动脉化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等，应根据患者具体情况选择适宜的治疗方式。 目前我科常规开展了肝癌的微创或传统开腹手术切除肝癌，微创射频消融治疗，以及微创介入治疗，靶向药物治疗，放射性粒子植入，全身综合系统治疗等方法，取得比较良好效果。 我院自2017年9月以来，每周一下午开设了肝脏肿瘤多学科专家讨论门诊，主要对怀疑肝癌或者已经确诊肝癌但需要对治疗方式把关的患者进行诊疗，取得了良好效果。

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒(VZV)感染引起的常见皮肤病。随着我国老龄化进程的加快、工作压力的不断增加、艾滋病发病率持续上升以及其他造成机体抵抗力下降因素增多，带状疱疹发病率呈显著上升趋势。本病呈自限性，极少危及生命，但部分患者，特别是老年人容易并发后遗神经痛，严重影响患者及家庭成员的生活质量。早期不规范的治疗是造成后遗神经痛的重要因素之一，而滥用一些不必要的药物，不仅不能有效地控制症状，而且药物的不良反应可造成对患者的损害。 抗病毒：不重视早期规范应用价值 早期积极的治疗是否可以改变带状疱疹的自然病程一直有争议，但多认为抗病毒治疗可及时控制水疱的形成，促进皮损的消退，并可能缩短带状疱疹疼痛的时间，预防带状疱疹后遗神经痛发生，是重要的治疗手段。抗病毒治疗普遍存在不规范现象，主要体现在如下几个方面。 抗病毒时机选择不合理 在皮疹形成后72 h内应用抗病毒药物是最佳时期，若皮疹发生在头部，或皮损较重的患者，也可在1周以内应用同样有效。因此，早期及时抗病毒治疗十分重要，＞1周患者使用多无价值，已形成后遗神经痛时更没有必要使用抗病毒药物。 药物种类选择不合理 阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦是治疗带状疱疹重要的抗病毒药物，不可随便替代。更昔洛韦主要针对巨细胞病毒感染，且常发生免疫抑制、白细胞减少等不良反应，因此不适合用于已有免疫功能低下的带状疱疹患者。磷甲酸钠也常被用于带状疱疹的治疗，该药主要针对耐药的疱疹病毒，而VZV罕见产生耐药，因此常规使用磷甲酸钠治疗带状疱疹显然也缺乏合理性。 给药途径选择不合理 阿昔洛韦静脉给药是常见的临床现象，但要了解静脉给药速度过快、剂量过大、血药浓度短时间较高，可给肾脏带来较大的负担，甚至有诱发肾衰的危险。同时静脉输注阿昔洛韦其血药浓度并不比口服泛昔洛韦高。泛昔洛韦口服吸收较好，血药浓度平稳，减少静脉输液和住院治疗，从而可减轻患者的负担。近期的多中心临床研究也发现，静脉注射阿昔洛韦其疗效并不比口服泛昔洛韦高，且不良反应发生率要高于泛昔洛韦。因此，选择静脉注射阿昔洛韦治疗带状疱疹不仅不能提高疗效，且风险较大，同时增加患者的经济负担。 剂量选择不足 临床普遍采用抗单纯疱疹病毒(HSV)的剂量用于带状疱疹的治疗。由于VZV对常用的核苷类似物抗病毒药敏感性比HSV低2～10倍，因此不能用抗单纯疱疹病毒感染的剂量治疗带状疱疹。一般来说，口服泛昔洛韦1 g/次，3次/d，才能有效达到抗病毒效果。 疗程不合理 通常抗病毒治疗的疗程为7～10 d，或皮损结痂即可，＞10 d的疗程没有必要，因为一旦皮损结痂就意味着VZV在皮肤中停止复制。 糖皮质激素：使用价值被夸大，应用时未权衡利弊 使用糖皮质激素(简称激素)治疗带状疱疹一直有争议。传统观念认为，带状疱疹早期给予激素可有效减轻炎症，阻止对神经节及神经纤维的破坏作用，减少带状疱疹后遗神经痛的发生，因而成为临床上常规的治疗手段。随着严格的临床研究，以及循证医学的应用，已经发现在带状疱疹治疗中激素的使用价值被夸大，甚至存在滥用。 大样本多中心临床研究证实，激素对预防带状疱疹后遗神经痛作用缺乏明确肯定有效的证据，但可促进带状疱疹急性期皮损的愈合，减轻疼痛。 因此主张＞50岁的患者，皮损较重，疼痛明显时，特别是伴发听力障碍或面瘫的患者，在无严重的高血压、糖尿病、感染等情况下，可适当使用。起始剂量(成人)泼尼松为30～40 mg/d，分2～3次口服，以后每7 d减少10 mg左右，3周为1个疗程。 激素使用应权衡利弊 不规范使用激素体现在以下几个方面。 ●缺乏与足量的抗病毒药联合使用，这样有造成激素诱发VZV播散的风险。 ●激素可减轻炎症，缩短皮损愈合的时间，但如果皮肤已经发生糜烂或溃疡，不合理长疗程、大剂量应用激素反而影响创面的愈合。 ●中青年患者，疼痛较轻，常规使用激素，没有必要。 ●重症患者，特别是老年人常存在各种合并症，如高血压、糖尿病、慢性感染等，此类患者疼痛不明显时不加以选择或不平衡利弊使用激素，显然加大激素的不良反应发生风险。 ●使用激素存在药物剂型、剂量选择不当，疗程不规范的问题，有时选择缓释剂型，看似十分方便，可提高患者依从性，但早期阶段的剂量不足和后期缓释太长均属于不合理用药。 ●错误地认为激素是有效预防后遗神经痛的重要措施，忽略了早期积极规范抗病毒的价值。 止痛：控制疼痛策略错误多 带状疱疹，特别是后遗神经痛是严重影响患者生活质量的重要因素，有效缓解疼痛是带状疱疹治疗中的重要环节。 带状疱疹并发的疼痛从皮疹出现前数天，到皮疹愈合后数月，甚至数年都可以存在。要认识到带状疱疹疼痛的发生机制主要是神经病理性疼痛，周围和中枢神经对疼痛的敏化是发生的重要基础。 控制疼痛常存在以下误区。 误区1　不了解在带状疱疹皮疹发生的急性期，特别是疼痛表现较为明显的患者较早地应用抑制中枢神经兴奋性药物如多塞平、阿米替林等，可有效缓解患者的疼痛。 误区2　用止痛药物代替抑制中枢神经兴奋性的镇静或抗癫痫药物(如加巴喷丁、普瑞巴林)，这显然不了解抑制中枢神经兴奋性药物在降低中枢神经敏化的重要性。 误区3　重视疼痛部位局部的治疗(如外用药物、药物封闭、手术干预等)，忽视规范合理的系统药物治疗的重要性。带状疱疹的疼痛多源于中枢或周围的神经兴奋性增强，其局部治疗作用有限，且可能带来治疗局部接触性皮炎或感染等风险。 免疫调节剂、神经营养制剂：临床应用缺乏有效证据 在国内带状疱疹治疗中，还存在一些不合理的合并用药现象，不仅不能起到治疗作用，还可产生药物的不良反应，并给患者带来较大的经济负担。带状疱疹发病的基础是机体抵抗力下降，临床上选择一些免疫调节剂如干扰素、转移因子、胸腺肽、卡介苗多糖核酸等治疗，期望能提高患者的抵抗力，这缺乏临床有效证据，也没有必要。 由于带状疱疹发病的基础是针对VZV特异性的细胞免疫功能低下，一旦发病后，一方面病毒复制产生疱疹，另一方面复制的病毒可有效激发机体的特异性细胞免疫，这已足够使机体得到保护。因此，带状疱疹患者很少复发。滥用免疫调节剂，不仅无明确疗效，甚至有可能产生一些不良反应，且增加患者的经济负担。 另外，有学者认为，神经受损是带状疱疹合并神经痛发生的重要原因，因此常规使用神经营养制剂如维生素B1、维生素B12。但研究发现，带状疱疹神经痛发生并非有显著的器质性神经病变，多为功能性的神经电生理变化，因此显然没有必要常规使用神经营养剂，同时也缺乏临床证据支持其有肯定的效果。

86岁，胆总管结石，胆囊炎，痛不敢吃肉，子女们纠结了一段时间，还是下决心做了腹腔镜胆道探查、胆囊切除术。术中看见腹腔内有少量的腹水，胆总管的结石嵌顿很紧，肝脏因为胆汁流得不通畅，瘀胆很明显，胆囊肿大像一个茄子，选择手术是非常明智的决定！

75岁老婆婆，20年前做的开腹胆囊切除，这次以残余胆囊结石，胆总管结石入院，顺利行腹腔镜残余胆囊切除，胆总管切开取石。估计以前是胆囊炎症太重，做胆囊大部切除不得已而为之！ 腹腔镜胆道再次手术，难点在于腹腔粘连的分离、胆总管的显露，以及胆道镜取石的技术，运用正确的超声刀分离技术，是保证安全与快捷的诀窍！以此纪念第180例复杂腹腔镜胆道再手术！

54岁女性，上腹痛伴背心痛，B超检查发现胆囊结石，一直犹豫是否手术，最后实在受不了吃点肉类就发作，国庆期间大发作，不得不接受手术。术中发现反复的发作，腹腔内已经有粘连，松解粘连后安全顺利行腹腔镜胆囊切除术。 对于无症状、发现时间较短的胆囊结石，尤其是中青年，可以暂时不用手术，但有症状的患者，应及时手术，这样不会加重对健康的损害！