德阳市人民医院肝胆外科科普号

胰腺是人体重要器官，既有生成胰岛素，控制血糖功能，又有分泌胰液，帮助消化的功能。总体而言，胰管结石属于少见疾病，国内发病率约1%，部分病人没有或很少有临床症状，导致就医时胰腺萎缩厉害，甚至合并发生了胰腺癌，故而需要明确其诊治方案。 胰管结石病人主要有反复上腹痛，部位可以偏左或偏右，伴或不伴腰背部放射痛；少部分病人合并有糖尿病、脂肪泻，甚至黄疸，具体根据结石部位，发病时间而定，主要依靠CT、磁共振检查方能明确。 胰管结石一般分为四种类型，I型：结石主要位于胰头部；II型：结石主要位于胰体部；III型：结石位于胰尾部；IV型：结石位于胰头到胰尾部。治疗方法依据不同分型而定。 近期我们连续收治了两例胰管结石病人，均成功为其手术治疗。第一例为65岁，因为上腹痛伴背部疼痛2个月由绵竹某医院转入，有糖尿病史7年，曾行胃穿孔修补术。我院FORCE CT检查提示从胰头钩突到胰尾部均有粗大结石，胰管扩张明显。手术探查显示胰头部有一3*2厘米肿块，切除后术中冰冻检查查见癌细胞。因为胰腺体尾部已经重度萎缩，患者不得不接受全胰腺切除术，分析其原因，系胰管结石导致了慢性胰腺炎，时间长了，逐渐癌变。术后需要终身胰岛素替代治疗，以控制血糖。第二例为56岁男性，因为皮肤巩膜黄染2周入院，增强CT检查提示胰管结石伴胰管扩张，胆总管结石伴胆囊结石，磁共振检查显示主胰管扩张，胆总管堆积泥沙样结石，合并糖尿病10年。行胰管切开取石，胰头部分切除，胆总管切除，胰肠吻合、胆肠吻合，手术中见其胰管直径达到0.8厘米，胆总管胆囊内堆积上千枚细沙粒样结石，幸而术后病检未见癌变。 胰管结石发病的具体原因并不清楚，但是慢性胰腺炎、胰腺纤维化导致胰腺外分泌功能紊乱是其重要原因，而结石的形成和胰管的堵塞，又可能加重胰腺的损害。现代医学仅仅能够处理其并发症，减轻对人体的损害，所以医学并不完美，需要进一步探索。取出结石，通畅胰腺的引流，往往能够部分减轻胰管堵塞所导致的进一步损害，甚至部分病例糖尿病可以减轻，所以及时科学处置尤其重要。

肝癌是肝胆外科常见疾病之一，在医学科学不发达时期，被称为“癌中之王”，主要是因为肝脏深藏在膈肌和肋弓之下，早期并没有什么临床症状，而一旦患者出现腹部包块，或者出现腹水、黄疸等显形症状，多系晚期。随着现代医学影像学的进步，很多早期的肝脏肿瘤被发现，结合多种手段检查，并及时有效治疗，可以获得较好疗效。肝癌是专科性极强的疾病，必须科学规范诊治，下面结合笔者多年经验，有几点必须注意。 1-首先是诊断，尽管影像学和检验医学有了长足进步，但尚不可能做到100%的准确，3年前笔者曾接待一名34岁男性，肝脏不同部位发现3处肿块，有看似比较典型的肝癌影像学表现，在院外行了长达2年的介入治疗，后经我院多学科专家讨论，经手术证实并非肝癌，患者恢复正常工作和生活。 肝癌的诊断必须结合有无肝癌的高危因素，有无临床症状，有无增强CT/MRI/超声造影的支持，有无血液肿瘤指标的变化，综合分析，方可减少误诊误治。即便是一时难以准确结论，也要科学动态观察，不至于等病变不可收拾的时候，才来就医。 2-治疗 目前针对肝癌的治疗方法较多，涉及到多个学科的共同协作，如果能够得到正确合理的治疗，肝癌远期疗效还是比较理想的。肝癌治疗总的原则是早期发现和早期诊断，强调实施规范化的综合治疗。手术治疗是肝癌首选的治疗方法，通过完整的清除肿瘤组织，达到治愈的目的。现代肝脏外科手术技术日益进步，肿瘤大小并不是制约手术的关键因素。能否切除和切除的疗效除了与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。行手术切除的患者一般要求其一般情况良好，即没有心脏、肺脏、肾脏等重要脏器的器质性病变，肝功能正常或接近正常，具体需要客观的肝功能储备评估指标，如黄疸水平、白蛋白水平、吲哚氰绿滞留率等指标，同时没有肝外肿瘤转移灶，肿瘤部位局限，而不是多发或弥漫性分布。早期肝癌手术切除后一年生存率达80%以上，五年生存率达50%以上。如在术后辅以综合性治疗，可以获得更好的效果。肝癌的其它治疗包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、动脉化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等，应根据患者具体情况选择适宜的治疗方式。 目前我科常规开展了肝癌的微创或传统开腹手术切除肝癌，微创射频消融治疗，以及微创介入治疗，靶向药物治疗，放射性粒子植入，全身综合系统治疗等方法，取得比较良好效果。 我院自2017年9月以来，每周一下午开设了肝脏肿瘤多学科专家讨论门诊，主要对怀疑肝癌或者已经确诊肝癌但需要对治疗方式把关的患者进行诊疗，取得了良好效果。

86岁，胆总管结石，胆囊炎，痛不敢吃肉，子女们纠结了一段时间，还是下决心做了腹腔镜胆道探查、胆囊切除术。术中看见腹腔内有少量的腹水，胆总管的结石嵌顿很紧，肝脏因为胆汁流得不通畅，瘀胆很明显，胆囊肿大像一个茄子，选择手术是非常明智的决定！

54岁女性，上腹痛伴背心痛，B超检查发现胆囊结石，一直犹豫是否手术，最后实在受不了吃点肉类就发作，国庆期间大发作，不得不接受手术。术中发现反复的发作，腹腔内已经有粘连，松解粘连后安全顺利行腹腔镜胆囊切除术。 对于无症状、发现时间较短的胆囊结石，尤其是中青年，可以暂时不用手术，但有症状的患者，应及时手术，这样不会加重对健康的损害！

杜阿姨操劳了半辈子，右上腹摸到肿块都两个月了，儿子在外面打工，女儿回娘家才知道，赶紧带到医院里来，B超检查发现右肝包块。女儿心疼母亲，但又做不了主，给远方的哥哥打电话，赶回来已经是一周后的事情了。尽管经济条件并不好，一家人还是咬牙要为妈妈治病。术前的检查，做了先进的肝脏储备功能实验，现实正常。手术很顺利，术后康复中。中国的乙肝病人特别多，85%以上都是乙肝--肝硬化--肝癌 三部曲。你看她的肝，都是硬化结节，所以乙肝的病人，定期的检测相当的重要！

中年妇女，反复多次右上腹痛发作，多次B超检查，有时会发现胆囊内泥沙样结石，本次发作，仅见胆囊内胆汁不清晰。右上腹有轻度的压痛。鉴于病人反复的发作，完成了术前的检查，评估后行腹腔镜胆囊切除术。术中见胆囊被大网膜包裹，分离粘连后，采取顺逆结合的方式，完成胆囊切除术，手术仅花18分钟，术后切开胆囊，所有的人都严重恶心~这么严重的炎症还是第一次！人体的耐受太强大了！

75岁老婆婆，20年前做的开腹胆囊切除，这次以残余胆囊结石，胆总管结石入院，顺利行腹腔镜残余胆囊切除，胆总管切开取石。估计以前是胆囊炎症太重，做胆囊大部切除不得已而为之！ 腹腔镜胆道再次手术，难点在于腹腔粘连的分离、胆总管的显露，以及胆道镜取石的技术，运用正确的超声刀分离技术，是保证安全与快捷的诀窍！以此纪念第180例复杂腹腔镜胆道再手术！

80多岁女性，急性胰腺炎恢复后，胆囊切除术。肝脏右叶缩小，左叶增大，肝脏右旋，胆囊内一堆黄泥样结石，胆总管稍微增粗，估计有小结石掉下去引起胰腺炎，预计能流入十二指肠，还是选择不打开胆总管，术后万一不行再ERCP取石。有时候决策决定预后。

近期我们为一例有四次腹部手术手术史（直肠癌根治、左肝外叶肝转移癌开腹切除、左腹股沟疝修补、阑尾切除）的肝脏肿瘤患者进行了第五次手术，采取的是腹腔镜肝转移癌切除，术后7天出院，类似腹腔镜手术已经成为我们常规手术。 病人5年前患直肠癌行直肠癌根治术，3年前发现左肝外叶转移，当时肿瘤有14*12*5cm大小，行开腹左外叶切除术，术后10天顺利出院，之后在肿瘤科接受综合治疗，但在半年前又发现有左内叶转移，在介入、全身化疗、靶向治疗治疗后仍有扩大，侵犯了部分右前叶，肿瘤大学成人拳头大小，为保证患者能生存时间更长，我们分析病情后建议再次手术切除，已经有明确的循证医学证据证明，可切除的结直肠癌肝转移，手术切除仍是最佳选择，因为要想用药物把已经生长出来的瘤子化掉，一是需要运气（肿瘤对药物异常敏感），二是需要耐心（反复多次化疗、介入），三是需要大量的经济支撑。如果不治疗，病人很快就会全身转移，预计生存时间有限。 我们与患者和家属沟通后，决定采取腹腔镜探查方式手术，腹腔镜探查有几个好处，一是判断肿瘤的可切除性，尽管现代的影像已经很先进，但也难免个别病人出现极其晚期，失去手术机会但又遭受大切口痛苦，腹腔镜探查如果发现属于这种情况，病人腹部只有一个1厘米探查小伤口，不影响愈合；腹腔镜另外一个好处就是伤口小，对患者免疫力影响小；腹腔镜还有很多优点，例如术后疼痛大大减轻，患者痛苦小，对胃肠道功能影响极小，术后六个小时可以进食，第二天可以下床活动，患者家属照顾方便； 手术按照计划进行，我们耐心分离胃肠和腹壁、肝脏和膈肌的粘连，术中腹腔镜超声再次判断其余肝脏没有转移灶后，个性化切除患者的病变，术中出血200ml，所有重要管道双重结扎，过程沉稳有序，没有惊心动魄场面发生，手术从上午10：10时开始，下午3：20时结束，术后顺利出院，叮嘱病人后续继续抗癌治疗，确保一个良好效果。

经常有门诊病人来我门诊看乙肝，或者咨询乙肝相关问题。尽管我们肝胆外科医生对于乙肝疾病很熟悉，也能诊断和治疗，但术业有专攻，下面就谈谈这个问题。 1、乙肝病人患病多年，出现肝脏肿瘤，肝脏结节，或者脾脏肿大，腹部肿块时，应该到肝胆外科就医，外科主要判断病人是否患有肝癌，是早期，还是中期、晚期，这个肝胆外科比肝病专科有经验。 2、才发现乙肝，需要咨询是否需要药物治疗，是否需要保肝治疗，检查乙肝病毒数量到底多不多，以及有腹水或者吐血的病人，应该到肝病专科就医，药物治疗与否，肝病内科医生比肝胆外科医生强！ 患有乙肝的病友，主要防治重点在于，防止或减少病毒对肝脏的损害，延缓肝硬化的发生，筛查出早期肝癌，降低因门静脉高压引起吐血风险。总之，肝胆外科是乙肝中后期病人的保驾护航单元，早期中期肝病，主要靠肝病专科医生进行诊断和治疗。