凌泓医生的科普号

首次罹患癌症，接受治疗后又发生了另一种恶性肿瘤，称为“二次癌症”。而乳腺癌跟「甲状腺癌」，则存在这种“微妙关系”。 众所周知，甲状腺癌与乳腺癌都以女性为主，同时乳腺与甲状腺又同属于下丘脑-垂体内分泌轴调节激素的靶器官，内分泌功能的变化与腺体疾病的发生、发展有着密切的关系。 一方面，甲状腺功能减退是导致甲状腺癌发生、发展的因素，如甲状腺癌患者出现甲状腺功能减退，甲状腺分泌的甲状腺素会减少，可能会增加雌激素的分泌，较高的雌激素水平又是引发乳腺癌的重要因素； 另一方面，乳腺癌患者体内较高的雌激素水平，也可作用于甲状腺细胞，成为甲状腺癌的导火索。 这两种癌有共同的下游信号传导通路，就是说，该信号通路被激活后，既可能刺激乳腺细胞发生癌变，也可能刺激甲状腺细胞发生癌变。 从二者的危险因素来看，自身免疫、电离辐射、碘摄入过量、雌激素、环境内分泌干扰物、负性社会心理因素、遗传等都可能促进甲状腺癌发病率。而乳腺癌的发病因素也有自身免疫、雌激素、心理等因素有关，与甲状腺癌发生的诱因有一定程度的重合。

淋巴结清扫到底为了什么？ 肿瘤的外科治疗主要是尽可能地切除患者体内全部的肿瘤，包括肿瘤原发灶以及引流区的所有淋巴结。而乳腺癌主要是通过腋窝的淋巴结转移方式发生全身转移的。因此，医生需要在术前和术中对患者的腋窝淋巴结进行评估。如果患者的腋窝淋巴结有转移的话，那么需要对患者进行腋窝淋巴结的清除。这是肿瘤外科治疗的原则。 患有乳腺癌，就要淋巴结清扫吗？ 医生会在术前和术中对患者的腋窝淋巴结进行评估。术前的评估主要是临床评估，包括临床触诊，CT、超声等影像学的检查。如果在临床评估中，比如说在触诊中发现有明显肿大的有转移可能的淋巴结，医生会建议患者进行腋窝淋巴结的清扫。如果术前的临床评估中，发现淋巴结是阴性的话，医生会在术中对患者进行前哨淋巴结的活检。前哨淋巴结是乳腺转移中第一站可能发生转移的淋巴结。医生通过在乳房内注射示踪剂，找到并取出这第一站转移的前哨淋巴结，在术中进行快速的病理学化验，检测有没有转移。如果前哨淋巴结没有发生转移，那么患者其它部位发生淋巴结转移的可能性是相当低的，对于这一类患者，可以免除腋窝淋巴结的清扫。但前哨淋巴结如果呈现阳性，医生会对患者的腋窝淋巴结进行清扫。 如何应对淋巴结清扫后上肢水肿等后遗症？ 腋窝淋巴结清扫可能产生的并发症主要有区域皮肤神经感觉异常以及上肢水肿。其中，上肢水肿是最重要也是患者感觉最不适的并发症。上肢水肿并发的原理是，接受了淋巴结清扫的患者，其淋巴结引流区域的淋巴管被阻断了，因此上肢的淋巴回流发生了障碍，导致上肢容易发生水肿。 这种水肿可以分为急性期和远期两种，急性期一般是在术后的一周到两周内发生。急性水肿可以通过术后的康复锻炼，如按摩操、锻炼操等进行缓解。减少术后远期并发症发生风险的方法主要是，避免患者患侧静脉注射药物、避免用患侧上肢量血压以及避免蚊虫叮咬上肢。特别是蚊虫叮咬患侧上肢，很容易引发患侧上肢的局部水肿，很难恢复。因此，我们建议患者尽量减少患侧上肢被蚊虫叮咬的次数，在夏季也要穿长袖的衣服。 康复操助你术后康复 术后的康复主要依靠康复操的锻炼。通常，护士会在患者出院前，教授患者如何进行康复锻炼。比如说在术后的一两周内，进行从低到高慢慢提升难度的爬墙运动；患侧上肢的手指通过握力球进行锻炼；还有一种从远端到近端的按摩操训练。这些都会由护士在术后，为患者分步骤讲解。我们希望患者回家之后，可以通过按摩操以及拉力锻炼，减少上肢的水肿。

在所有乳腺癌中，约10%的患者具有家族聚集性，比如母亲和女儿、姐姐和妹妹同时患有乳腺癌，我们称为“遗传性乳腺癌”。 绝大多数遗传性乳腺癌具有BRCA基因突变。有BRCA基因突变的人群，一生中罹患乳腺癌的风险高达70%。 如何得知自己或者孩子，是否有遗传性乳腺癌患病风险呢？根据国内的乳腺癌诊治指南和规范，以下5类人群推荐进行BRCA基因突变检测： 1.家族遗传 家族成员中，有已知的 BRCA1/2 基因致病性突变的患者。 2.乳腺癌有以下任何情况 至少2位近亲在任何年龄患乳腺癌和（或）卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌； 1位男性近亲患乳腺癌； 患者合并有卵巢上皮癌／输卵管癌／原发性腹膜癌的既往史。 3.早发性乳腺癌患者 发病年龄≤45 岁的乳腺癌患者。 4.患者发病年龄≤50 岁，有以下任何情况 患者存在至少两处原发性乳腺癌病灶； 至少1位近亲患乳腺癌，发病年龄≤50 岁； 至少1位近亲患卵巢上皮癌／输卵管癌／原发性腹膜癌（任意年龄）。 5.男性乳腺癌患者 值得注意的是，家族性/遗传性乳腺癌占整个乳腺癌人群的5%－10％，大多数乳腺癌都是散发性的，患者多是受到后天的环境或习惯等多因素的影响，和其基因无关，因此不会遗传到下一代，不必过于紧张和担心。

临床中超过一半的患者就诊时有乳房疼痛的主诉。青春期后的女性几乎都有不同程度、不同形式的乳腺疼痛。 大多数的乳腺疼痛是生理性的，与体内激素水平波动有关。青春期后，女性每月都经历一次月经来潮相关的激素变化。在卵泡期（月经周期前两周），雌激素逐渐增多，此时大多数妇女乳腺疼痛不显著。但随着时间进入月经后半周期（后两周），孕激素逐渐增多。在孕激素的刺激下，乳房逐渐增大，乳房内的腺泡增大，导管增粗，分布在腺泡和导管上的神经受到牵拉刺激，出现疼痛或其他不适。这种疼痛可以同时放射到整个肩膀或背部，部分女性表示胳膊也会出现疼痛。这种疼痛随着孕激素的不断增多和乳腺不断增大在下一次月经来潮前达到顶峰。同时，乳房里也会出现所谓的硬块（腺泡肿胀），乳房表面血管也会扩张、增粗、显露。当孕激素出现撤退、月经来潮后，这些乳房硬块、疼痛和皮肤血管扩张都会同时减轻。一半以上的育龄期妇女会有这种与月经周期相关的乳房疼痛。但是也有不少女性表示她们的疼痛维持在月经的整个周期中，月经来潮不会疼痛缓解。这可能与他们的神经高敏感性相关。还有一些乳腺疼痛发生在妊娠期与哺乳期，这也与乳腺腺泡增生胀大相关。 除了这些生理性的与小叶增生相关的乳腺疼痛以外，还有一些病理性的乳腺疼痛，如乳腺炎症。最常见的为哺乳期因排乳不畅引起奶疖所导致的疼痛，疼痛很剧烈，乳房红肿，可伴有发热。还有一种可能与自身免疫相关的炎症称为浆细胞性乳腺炎。常表现为乳房肿块、疼痛、皮肤红肿，伴或不伴发热。 除了这些非恶性的乳腺疼痛外，还有很少一部分乳腺疼痛为恶性肿瘤所致。通常这些疼痛都是由于巨大肿块侵犯到局部神经所致，病情一般较重，通常为局部晚期或晚期乳腺癌患者。 虽然大多数的乳腺疼痛为良性乳腺增生所致，但女性朋友在生活中并不能忽视。特别是突然出现的乳房疼痛，需要与心梗、带状疱疹相鉴别。所以如果在非青春期初次出现非常显著的胸部疼痛，需要及时来医院就诊。当然，普通的小叶增生女性也不应该忽视，每年例行的超声检查、40岁以上每年钼靶检查都是必须进行的，可以帮助筛查早期乳腺癌。

肿瘤患者膳食指导原则：合理膳食，适当运动。 保持适宜的、相对稳定的体重。 食物的选择应多样化。 适当多摄入富含蛋白质的食物。 多吃蔬菜、水果和其他植物性食物。 多吃富含矿物质和维生素的食物。 限制精制糖摄入。 肿瘤患者抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄入不足，在经膳食指导仍不能满足目标需要量时，建议给予肠内、肠外营养支持治疗。 关于食材选择 （一）谷类和薯类 保持每天适量的谷类食物摄入，成年人每天摄入200g～400g为宜。在胃肠道功能正常的情况下，注意粗细搭配。 （二）动物性食物 适当多吃鱼、禽肉、蛋类，减少红肉摄入。对于放化疗胃肠道损伤患者，推荐制作软烂细碎的动物性食品。同时应增加白肉，减少红肉的摄入。 日常生活中，可以简单地大致分类如下：四条腿的动物如猪马牛羊是红肉，两条腿的动物如鸡鸭鹅鸟是红白相间，没有腿的动物如鱼是白肉。 加工肉制品如香肠，腌肉，火腿等统称为加工肉，加工肉与红肉的作用相似，可归属于红肉范畴，也会提高多种肿瘤的发病率。 （四）蔬菜和水果 推荐蔬菜摄入量300g～500g，建议各种颜色蔬菜、叶类蔬菜。水果摄入量200g～300g。 （五）油脂 使用多种植物油作为烹调油，每天在25g～40g。 需不需要忌口？ 忌口的问题很受人们的关注，很多病人和家属经常向医疗专家询问这个问题，其实这个事情要从不同角度来看。 就目前的临床研究来说，能增加肿瘤复发和转移风险，需要绝对禁忌的包括以下：烟、酒、霉变食物、烧烤（火烧、炭烧）/腌制和煎炸的动物性食物。 而对常见的食物并没有特殊禁忌，至少目前尚未有大型研究报导，但是注意虽然没有绝对禁忌一说，但都有一个量的问题，所以建议大家均衡饮食，营养全面。