李国民医生的科普号

糖皮质激素治疗时的临床问题之一：眼部不良反应糖皮质激素“简称激素”，主要包括短效：氢化可的松；中效：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙；长效：地塞米松、倍他米松。有抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗休克等临床作用，因此，很多疾病需要用到激素治疗。激素抗炎和免疫抑制是治疗风湿科疾病的主要功能。激素一把“双刃剑”，有很多不良反应，在眼部主要表现：短期不良反应为急性眼压增高，长期不良反应为青光眼、白内障（球后白内障）。临床应该早发现和早干预以将眼部不良反应降到最低。有青光眼和白内障家族史的患者，激素使用前应该进行眼科检查，没有上述眼睛疾病家族史的患者，应该再使用激素三个月之内完成眼科评估，如果没有高眼压等情况出现，每三月眼科进行激素不良反应评估一次。有不良反应的遵眼科医生医嘱随访。急性高眼压一般在激素治疗不久后就出现，在大年龄儿童中，表现头痛，或视力模糊。小年龄儿童中很难被发现，常表现烦躁不安、哭闹，为头痛或视力模糊所引起。以上情况出现要警惕急性高眼压，尽快眼科评估。

儿童皮肌炎分型儿童皮肌炎又称幼年型皮肌炎，属于特发性炎症性肌病（IIM）的一种，是儿童IIM最常见的一种类型，约占70%。近10余年来IIM进展方面是肌炎抗体谱，多种肌炎抗体被发现。肌炎抗体分为肌炎特异性抗体（仅出现于特发性肌病中）和肌炎相关性抗体（非特异性，不仅出现特发性肌病中，其他结缔组织病也可见）。皮肌炎有5中特异性抗体：抗-NXP2、抗-MDA5、抗-TIF-1γ、抗-Mi2、抗-SAE（见图）。具有相同抗体患者的临床表现、对药物治疗反应，以及预后相似。因此，根据抗体类型，皮肌炎可以分5个亚型。每种亚型具有独特临床表型和不一样的预后。

自身免疫性疾病与自身炎症性疾病免疫系统分为固有免疫（又称非特异性免疫，先天性免疫）和适应免疫（又称特异性免疫）。固有免疫的组成细胞：巨噬细胞、树突状细胞、自然杀伤细胞（NK细胞）、自然杀伤细胞T淋巴细胞（NKT细胞）、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞；适应性免疫应答细胞：T细胞、B细胞。自身炎症性疾病是一组固有免疫细胞异常所致的疾病，以反复发热（周期性发热）、系统性炎症（可以累及皮肤、骨骼与肌肉、胃肠道、神经系统等）、不同程度炎症指标增高（血沉、C-反应蛋白、血清淀粉样蛋白A、白细胞计数、中性粒细胞计数等）为临床特点，缺乏自身抗体或高滴度自身抗体、自身反应性-T淋巴细胞。自身炎症性疾病可以分为单基因自身炎症性疾病和多基因自身炎症性疾病。前者起病年龄小，有家族史，家系外显子测序（基因）可发现致病基因，如家族性地中海热、腺苷脱氨酶缺乏症（DADA2）、NLRP3-相关自身炎症性疾病等（见下图）；后者无明确致病基因，多因素引起，如特发性关节炎全身型、川崎病、白塞病、多发性大动脉炎、坏死性淋巴结炎等（见下图）。而自身免疫疾病一组适应性免疫细胞（B淋巴细胞和T淋巴细胞）异常所致的疾病，以多系统/多器官受累、多种自身抗体出现、自身反应性T淋巴细胞过度活化为特点，起病年龄相对较大。如系统性红斑狼疮、干燥综合征、皮肌炎等。

儿童皮肌炎（JDM）儿童皮肌炎的年发病率为每100万儿童2～4例(1.9-4.1/100万儿童），实属罕见疾病。皮肌炎的本质是小血管炎，或小血管病，属于风湿性疾病。从皮肌炎名称上来看，该病主要受累器官是皮肤和肌肉。皮肤表现为特征性皮疹：眼睑水肿性紫红色皮疹、关节伸侧红色斑疹或斑丘疹、颈部前面皮疹呈现“V”字征、颈后及肩部皮疹呈现“披肩征”等；肌肉表现为对称性近端肌力下降或无力，年长儿自诉行走费力，上楼梯困难，小年龄儿童由于不会表达肌力下降，常常表现不愿意运动、下蹲困难，或下蹲后不能站起等。除皮肤、肌肉受累外，皮肌炎还可以累及关节、肺部、胃肠道、脑等器官。三分之一皮肌炎儿童为单一病程，经治疗疾病控制不复发，三分之一表现为治疗后缓解，减药过程中疾病出现复发，呈现缓解-复发交替改变，另有三分之一尽管通过积极治疗也难以达到完全缓解，甚至少部分患者持续进展。近年来，除激素和免疫抑制剂等传统药物治疗外，新型治疗方法有：1）小分子靶向药物：托法替布、乌帕替尼等，2）造血干细胞移植：如自体干细胞移植，3）CAR-T治疗，即嵌合抗原受体T淋巴细胞免疫治疗。早期诊断、早期治疗有助于改善皮肌炎的预后。

抗合成酶综合征（Antisynthetasesyndrome,ASS）氨基酰-tRNA合成酶能催化一个特定的氨基酸结合到相应的tRNA分子上。因有20种氨基酸，故有20种氨基酰-tRNA合成酶。抗合成酶综合征是指抗氨基酰-tRNA合成酶抗体（anti-tRNAsynthetase,ARS）阳性的一组有肌炎、肺间质病变、对称性多关节炎、急性发热、技工手、雷诺现象为表现的综合征，称为抗合成酶抗体综合征。是特发性炎症性肌病（IIM）一种类型，成人相对常见。目前已发现抗合成酶（ARS）抗体：抗Jo1、抗PL7、抗PL12、抗EJ、抗OJ、抗Ha、抗KS和抗Zo抗体。抗合成酶综合征分类标准有多个，目前临床公认标准有2个，即：Solomon’s标准和Connor’s标准（见图）。