无锡儿童医院小儿免疫科科普号

儿童皮肌炎分型儿童皮肌炎又称幼年型皮肌炎，属于特发性炎症性肌病（IIM）的一种，是儿童IIM最常见的一种类型，约占70%。近10余年来IIM进展方面是肌炎抗体谱，多种肌炎抗体被发现。肌炎抗体分为肌炎特异性抗体（仅出现于特发性肌病中）和肌炎相关性抗体（非特异性，不仅出现特发性肌病中，其他结缔组织病也可见）。皮肌炎有5中特异性抗体：抗-NXP2、抗-MDA5、抗-TIF-1γ、抗-Mi2、抗-SAE（见图）。具有相同抗体患者的临床表现、对药物治疗反应，以及预后相似。因此，根据抗体类型，皮肌炎可以分5个亚型。每种亚型具有独特临床表型和不一样的预后。

自身免疫性疾病与自身炎症性疾病免疫系统分为固有免疫（又称非特异性免疫，先天性免疫）和适应免疫（又称特异性免疫）。固有免疫的组成细胞：巨噬细胞、树突状细胞、自然杀伤细胞（NK细胞）、自然杀伤细胞T淋巴细胞（NKT细胞）、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞；适应性免疫应答细胞：T细胞、B细胞。自身炎症性疾病是一组固有免疫细胞异常所致的疾病，以反复发热（周期性发热）、系统性炎症（可以累及皮肤、骨骼与肌肉、胃肠道、神经系统等）、不同程度炎症指标增高（血沉、C-反应蛋白、血清淀粉样蛋白A、白细胞计数、中性粒细胞计数等）为临床特点，缺乏自身抗体或高滴度自身抗体、自身反应性-T淋巴细胞。自身炎症性疾病可以分为单基因自身炎症性疾病和多基因自身炎症性疾病。前者起病年龄小，有家族史，家系外显子测序（基因）可发现致病基因，如家族性地中海热、腺苷脱氨酶缺乏症（DADA2）、NLRP3-相关自身炎症性疾病等（见下图）；后者无明确致病基因，多因素引起，如特发性关节炎全身型、川崎病、白塞病、多发性大动脉炎、坏死性淋巴结炎等（见下图）。而自身免疫疾病一组适应性免疫细胞（B淋巴细胞和T淋巴细胞）异常所致的疾病，以多系统/多器官受累、多种自身抗体出现、自身反应性T淋巴细胞过度活化为特点，起病年龄相对较大。如系统性红斑狼疮、干燥综合征、皮肌炎等。

儿童皮肌炎（JDM）儿童皮肌炎的年发病率为每100万儿童2～4例(1.9-4.1/100万儿童），实属罕见疾病。皮肌炎的本质是小血管炎，或小血管病，属于风湿性疾病。从皮肌炎名称上来看，该病主要受累器官是皮肤和肌肉。皮肤表现为特征性皮疹：眼睑水肿性紫红色皮疹、关节伸侧红色斑疹或斑丘疹、颈部前面皮疹呈现“V”字征、颈后及肩部皮疹呈现“披肩征”等；肌肉表现为对称性近端肌力下降或无力，年长儿自诉行走费力，上楼梯困难，小年龄儿童由于不会表达肌力下降，常常表现不愿意运动、下蹲困难，或下蹲后不能站起等。除皮肤、肌肉受累外，皮肌炎还可以累及关节、肺部、胃肠道、脑等器官。三分之一皮肌炎儿童为单一病程，经治疗疾病控制不复发，三分之一表现为治疗后缓解，减药过程中疾病出现复发，呈现缓解-复发交替改变，另有三分之一尽管通过积极治疗也难以达到完全缓解，甚至少部分患者持续进展。近年来，除激素和免疫抑制剂等传统药物治疗外，新型治疗方法有：1）小分子靶向药物：托法替布、乌帕替尼等，2）造血干细胞移植：如自体干细胞移植，3）CAR-T治疗，即嵌合抗原受体T淋巴细胞免疫治疗。早期诊断、早期治疗有助于改善皮肌炎的预后。

抗合成酶综合征（Antisynthetasesyndrome,ASS）氨基酰-tRNA合成酶能催化一个特定的氨基酸结合到相应的tRNA分子上。因有20种氨基酸，故有20种氨基酰-tRNA合成酶。抗合成酶综合征是指抗氨基酰-tRNA合成酶抗体（anti-tRNAsynthetase,ARS）阳性的一组有肌炎、肺间质病变、对称性多关节炎、急性发热、技工手、雷诺现象为表现的综合征，称为抗合成酶抗体综合征。是特发性炎症性肌病（IIM）一种类型，成人相对常见。目前已发现抗合成酶（ARS）抗体：抗Jo1、抗PL7、抗PL12、抗EJ、抗OJ、抗Ha、抗KS和抗Zo抗体。抗合成酶综合征分类标准有多个，目前临床公认标准有2个，即：Solomon’s标准和Connor’s标准（见图）。

肌炎抗体谱的检查意义近些年来在特发性炎症性肌病（IIM）方面上的主要进展就是多种肌炎抗体被发现（见图）。肌炎抗体分为肌炎特异性自身抗体（MSAs）及肌炎相关性自身抗体（MAAs）。一、肌炎特异性抗体抗合成酶特异性抗体：抗Jo-1、PL-7、PL－12、EJ、OJ、KS、Zo抗体;皮肌炎特异性抗体抗：抗Mi－2、MDA5、TIF1γ、NXP2、SAE抗体；免疫介导的坏死性肌病特异性抗体：抗SRP和HMGCR抗体；包涵体肌炎特异性抗体:抗cN-1A抗体；二、肌炎相关性抗体：抗Ro-52、Ku、PM-Scl70、PM-Scl100。临床进行肌炎抗体谱检查的意义特异性抗体：1、协助诊断：特异性抗体阳性或强阳性对诊断有非常重要的作用；2、临床分型：具有相同的抗体患者，临床表型相同或相似，便于临床医师进行相关研究；3、指导治疗：抗体阳性对临床药物选择有非常重要的指导作用，临床医师根据疾病严重程度和抗体类型进行药物选择和治疗方案的制定；4、判断预后：抗SRP和HMGCR预后很差。肌炎相关性抗体判断预后：抗MDA5抗体皮肌炎相关间质性肺病患者，抗Ro-52阳性预后差。

新生儿红斑狼疮(Neonatallupuserythematosus,NLE)的治疗NLE是一种罕见的获得性自身免疫性疾病，同其他自身免疫性疾病一样可累及多器官或多系统的疾病，包括皮肤、心脏、肝脏、骨髓和中枢神经系统等。大多数症状在不需要医疗干预的情况下会逐渐消失，症状持续且严重可以考虑短期糖皮质激素治疗（见下图）。然而，心脏受累通常需要起搏器植入，并与不良预后相关。目前，研究集中在用羟氯喹和免疫球蛋白预防和治疗产前心脏传导阻滞；然而，尚未取得令人满意的结果。出生后应监测NLE患者的晚发性心脏表现、主动脉根部扩张、生长受限、神经和发育障碍以及SLE等自身免疫性疾病的发生，以便及时干预。