段永红医生的科普号

60岁，男，反复眩晕3年，外院B超，显示双侧颈动脉斑块，右侧斑块导致狭窄；DSA检查显示右侧颈动脉狭窄90%。 这种狭窄的结果，将导致脑供血不足，严重导致急慢性脑梗塞、危及生命！ 我们该做些什么？ 颈动脉狭窄有2种手术方式：1是颈部做个切口，颈动脉斑块直接手术剥离，再将血管缝合，手术彻底，又称CEA，再狭窄复发率低；其2是不开刀，介入手术，用支架撑开血管，俗称CAS，创伤小，但复发率与并发症高。 怎么选择？ 在国内的现状：此类疾病看内科医生比较多，多数都会选择做支架，总觉得不开刀就是“微创“！ 在国外，欧美国家多选择CEA，手术可以将并发症控制在很低程度，目前死亡率是1%，一半还是因为心脏病发作所致！ 中国恰好相反，80%的病人做了介入手术。主要是内科医生说了算，近期远期效果到底如何，缺乏大宗的临床对照研究。 我们选择了CEA，当然，我们有术中电生理监测，随时掌握脑组织的耐受力！ 术后：建议长期他汀类药物治疗，抗血小板治疗（对侧还有斑块）。一周出院。

今天75岁的贺老爷又来门诊复诊了，生活状况良好，语言表达清晰，自由行走，一点也看不出是个做过脑部大手术的病人。 记得他是72岁时因突发癫痫就诊的，在内科照片发现是个陈旧血肿，DSA阴性，CTA也没有看到瘤子，经我仔细会诊，考虑为巨大血栓性未破裂脑动脉瘤。 治疗方案：1.由于血栓闭塞性动脉瘤，出血风险不大，可以保守治疗；2.伴癫痫，原因可能为动脉瘤刺激额叶导致，切除病灶有利于癫痫的控制，提高生活质量。最后家属和贺老决定接受手术。 手术顺利，术后已经3年了，贺老生活质量可以说非常好，每次来复诊，我都给他免了诊费！

前段时间应脊柱外科主任邀请，切除了一例罕见的脊髓肿瘤：70岁女性，大小便失控1月入院。 给予手术治疗，手术中发现患者圆锥下极占位，约3-1.5Cm的黑色肿瘤，质地脆、边界存在，血运丰富。非常容易出血。其周边2-3Cm的的蛛网膜都有黑染，仅90分钟，手术全切肿瘤 术后病理诊断：转移性恶性黑色素瘤！ 恶性黑色素瘤号称“癌中之王”，即使放化疗其效果仅10%。但是，目前，可以使用到最新的靶向治疗和免疫治疗，依托这些新药的综合治疗，可以给患者带来新的希望。 2018年，随着帕博利珠单抗在中国的上市，成为恶性黑色素瘤领域的第一个PD-1单抗，中国的恶性黑色素瘤治疗进入免疫治疗新时代。

基底动脉尖端动脉瘤是所有颅内动脉瘤位置最深的动脉瘤，被众多血管神经遮挡，然而它的死亡率和致残率是非常高的，较之开颅手术，介入治疗是个很好的办法，但费用高昂，复发率仍然比较高，对于那些家境不好的患者，开颅手术依然是比较好的选择。 上个月完成一台基底动脉尖端动脉瘤手术，效果不错，并术后作图分享： 动脉瘤被夹闭，血管神经保护完好

很多脑动脉瘤的患者合并有高血压，糖尿病，当患者从死神手中夺回来后，自然非常高兴，慢慢可以吃饭了、可以走路了，逐渐做起了家务，回归生活，美好的明天重新开始。 然而随访的过程中，我发现许多患者刚开始还很听医生的话，坚持用药，降血压，降血脂治疗，时间久了便又随意起来，忘记吃药，或者看血压好就不吃药了。 这里再强调一下，高血压的存在是导致动脉瘤再发复发的因素之一，也有的发生高血压脑出血，危及生命或致残，所以有高血压的患者必须终生吃药，正常了可以吃少一点也别断药。

随着CT和磁共振检查等先进检查手段的普及，越来越多的人经过检查后诊断为“颅内蛛网膜囊肿”，我们在工作中，遇到过无数蛛网膜囊肿的患者，十几岁以内的少年居多，而且男孩子多于女孩。蛛网膜囊肿是否一经发现就应该手术治疗？怎样的情况可以不予治疗？治疗的办法都有哪些？效果又会如何？......毕竟开颅手术是大手术，选择正确治疗方式和时机，关系到患者的未来。下面就蛛网膜囊肿的诊疗提供以下建议：蛛网膜囊肿是脑或脊髓实质外囊性占位性病变，不是肿瘤。多为单发，少数多发，常位于脑裂及脑池部，如颞叶囊肿、外侧裂囊肿、枕大池囊肿等。它有蛛网膜样囊壁及脑脊液样的囊液, 个别蛋白含量高于脑脊液，或外观微黄透明状。囊肿多位于脑表面，个别与蛛网膜下腔关系密切，实际上是脑池的巨大扩张，也有的是周围的蛛网膜下腔无交通。蛛网膜囊肿表面和深部由一张透明的蛛网膜形成，与脑内的脑室隔绝。体积大者可同时压迫脑组织及颅骨，可产生神经症状及颅骨改变。本症多见于儿童，男性较多，左侧较右侧多见。按病因不同可分为先天性、外伤性及感染后蛛网膜囊肿三型。分述于后：(一)先天性蛛网膜囊肿常见类型。 1）外侧裂蛛网膜囊肿 外侧裂扩大，有时可伴有颞叶前部及额下回缺如。常见于几岁至20岁以下青年，男性发病高于女性，常有头痛、癫痫发作(可为局限性或全身性癫痫，精神运动性发作)、颞部骨质隆起，少数有同侧突眼，晚期可有视乳头水肿及对侧轻偏瘫等症状。本病无任何症状，或轻微头痛，或在偶然体检时意外发现者不少。 2）大脑凸面蛛网膜囊肿 见于婴儿或成人，婴儿常头颅进行性增大，两侧不对称，透光试验可见囊肿边界，有时有癫痫发作。 3）大脑纵裂蛛网膜囊肿 常无临床症状，约半数伴有胼胝体发育不良。 4）鞍区蛛网膜囊肿 位于鞍上或鞍内。鞍上者少见，可发生于任何年龄。囊肿与视交叉池之间可相通或不通。囊肿小者可无症状，大者可破坏蝶鞍，压迫垂体、视神经交叉及室间孔，产生视觉障碍、垂体功能低下、阻塞性脑积水等。鞍内囊肿多无症状，亦可通过扩大的鞍膈孔向鞍上发展，形成空蝶鞍综合征。 5）四叠体区蛛网膜囊肿 囊肿与四叠体池相通或不相通。早期可压迫导水管产生阻塞性脑积水、颅内压增高征。 6）桥小脑角蛛网膜囊肿 早期有神经性耳聋、角膜反射减退，晚期有小脑征及颅内压增高症状，个别可有周围性面瘫、三叉神经痛。 7）小脑蛛网膜囊肿 可位于小脑半球、蚓部或枕大池部。临床常有颅内压增高症状，部份病例有小脑受损体征。对于最常见的颞底和外侧，幼儿患者可出现颞部颅骨隆起，颞鳞部骨质菲薄及慢性颅内压增高，大多仅轻微头痛，或无明显症状，仅在偶然体检时发现，或直到成年才产生症状。症状多样化与囊肿大小及生长部位有关。小囊肿可无任何症状。(二)感染后蛛网膜囊肿 脑膜炎后因蛛网膜局部粘连而形成囊肿，囊内充满脑脊液，或蛋白含量较高的液体成分。大多为多发性。多见于儿童。常见于视交叉池、基底池、小脑延髓池、环池等处。因脑脊液循环通路受阻，临床可表现有脑积水及颅内压增高症状。视交叉池部囊肿可产生视觉障碍，其他部位者亦可产生局限性症状。儿童常有头颅增大。 诊断依据有脑膜炎史及颅内压增高征。应用CT扫描可确诊。但有时与先天性蛛网膜囊肿较难鉴别。多发性囊肿不宜手术，但可切除产生临床症状的主要囊肿。有脑积水及颅内压增高者可作脑脊液分流手术。(三)损伤后蛛网膜囊肿 又称软脑膜囊肿。其发生机制为损伤造成颅骨线形骨折，伴硬脑膜撕裂缺损，其下方蛛网膜下腔有出血或蛛网膜周围边缘处粘连，引起局部脑脊液循环障碍，致局部蛛网膜突至硬脑膜裂口及骨折线内，在脑搏动不断冲击下渐形成囊肿，使骨折边缘不断扩大，称为生长性骨折。囊肿可突于头皮下，同时亦可压迫下方的脑皮层。囊内充满清亮液体，周围有疤痕组织。如外伤时软脑膜破损，则脑组织亦可疝入骨折处，并有同侧脑室扩大，甚至形成脑穿通畸形。手术时机的选择：因此，只有不断增大引起症状的囊肿才需要治疗。如果不引起症状，不逐渐增大，只能看作先天性的结构异常，和胎记的性质一样，是不需要治疗的。但困难的地方是如何判断诸如头痛、头晕的症状是否因为“囊肿”引起。因为头痛头晕的发病率很高，原因复杂，很多脑子里不长囊肿或肿瘤的人也会头痛。那么如何判断呢？下面的几点可供判断：①囊肿引起的头痛头晕往往逐渐加重，有“恶化”的趋势。如果是每年或者每月多次发作，总体程度差不多，往往就不是因为囊肿引起的②头痛还伴有脑子压力增高的其它症状，恶心呕吐、视力下降、癫痫、脑积水、意识障碍等，这样往往是因为囊肿病变引起的③客观证据：如多次检查CT或MRI发现囊肿逐渐增大；囊肿有显著的占位效应（需要医生帮助判断，如枕大池囊肿引起梗阻性脑积水，颞叶囊肿压迫脑组织引起癫痫，鞍上池囊肿引起视力逐渐下降、透明隔囊肿引起脑积水等）；脑子压力升高检查时发现视乳头水肿（需要医生看眼底，因为脑子压力高导致视乳头静脉回流不好，眼底的视乳头肿起来）现在，CT或者MRI报告枕大池囊肿（位于两个小脑之间）、透明隔囊肿（位于大脑的侧脑室之间）的很多，其实这样的报告不一定正确，我看到的很多来就诊的人被这样的报告所困，其实多数报告枕大池囊肿的只是扩大的枕大池（正常结构），透明隔囊肿也只是少见的第五脑室（也可认为是正常结构）。蛛网膜囊肿应与脑穿通畸形及颅内上皮样或皮样瘤鉴别。前者为脑组织缺失，脑脊液充填空腔，故腔与脑室或蛛网膜下腔自由交通，CT扫描可以鉴别。颅内上皮样或皮样囊肿，为实质性肿瘤，CT扫描与本症相同均示低密度区，但前者边缘锐利，一般无占位效应。因此，简单的说，引起症状加重，有逐渐增大的蛛网膜囊肿才需要治疗。手术方式（一）开颅囊壁切除囊肿开放术用于囊肿较小的患者。开颅手术，存在一定风险。（二）囊肿分流术用于囊肿巨大者，手术简单，风险相对较小（三）神经内窥镜下囊肿－蛛网膜下腔沟通术较为复杂，部分患者术后长期可出现交通口愈合，囊中再现。总之，蛛网膜囊肿早期检查发现，根据囊肿部位、大小、形态，以及临床表现，决策手术治疗与否，以及采取何种手术方式，及时诊断，正确治疗，会取到良好的效果，对患者，尤其是小儿患者极为有益。本文系何宗泽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

听神经鞘瘤仍需要定期检查，一般术后3月，1年，需要检查核磁共振增强扫描，观察有无复发，以及神经功能。今天周四的门诊随访：1.听神经瘤术后1年，无复发无面瘫，保留听力，效果杠杠滴！术前肿瘤巨大

一、停药事项： 2年无发作，复查脑电图正常 2种联合用药的停药：如左乙拉西坦（国产）平时0.5G，2次/天，丙戊酸钠0.5，8小时一次； 停药顺序：左乙拉西坦，每2个月停0.25G（国产1片，进口半片，大概半年可以停下来） 丙戊酸钠在上述停完药2月-3月后，开始减少（0.25G，国产1片、进口的半片），3个月减一次 注意事项：一旦有癫痫发作，立即补充到正常用量。 禁烟酒，情绪激动，过度劳累，禁熬夜，饮食清淡！ 二.??用药服药注意事项： 1.初次用药前需要抽血化验血常规肝肾功能（一般住院期间都会查），2.用药1周建议复查并加做血药浓度检验；3.用药时间必须准时，规律；4.用药能控制70-80%癫痫发作，不能保证完全控制，必须保持复诊复查。 参考文献：美国神经病学学会（AAN）无癫痫发作患者停用抗癫痫药指南，2021年12月

近日接诊的一位患者，因行走不稳1月来看我的门诊。仔细追问病史，还伴有2年的耳鸣，一年多的听力下降，既往有小儿麻痹后遗症，检查闭目难立等共济失调阳性。我的思维立马就有了初步定位诊断，经过核磁共振检查，印证了诊断：听神经鞘瘤！ 治疗方案：开颅手术，在电生理监测下保护面神经，目前手术是首选治疗方法，由于手术技术的熟练，手术相关死亡率是1%以下。最大的挑战莫过于保护面神经，由于肿瘤与面神经耳蜗神经都来自内听道，受肿瘤压迫，很多患者术后面神经麻痹，但是，到目前为止，我们的每一位患者神经都得到了解剖保留！在此基础上，保护听力是我们的另一个目标，当前包括世界顶级神经外科医生对听力的保留，也只有20%，这与肿瘤大小以及个体化差异有关。 该患者顺利完成开颅肿瘤切除手术。肿瘤的表面布满静脉，动脉，必须区分那根是异常哪根是正常的血管，去除异常血管，保留正常的，然后确认面听神经，进行保护，在内听道的肿瘤充满在骨孔隙，分毫不差的磨除少量骨质，这时候，需要用非常轻巧的技术手法，将内听道的肿瘤挖出来而不伤及神经！这样，整块肿瘤被一丝不剩的切除，神经血管被丝毫不损地保留下来！ 肿瘤完整切除神经完美保留。 听神经瘤的效果与肿瘤大小有关，不少患者对于听力下降、耳鸣没有警惕，没有检查，以至于肿瘤生长到巨大才就诊，如有以上症状，头颅核磁共振检查是首选筛查项目。 在加强疫情防控体系的大环境下，静下心来、苦练内功，加强技术创新，惠利于民！加油?！

前不久接到朋友的电话，一亲戚蛛网膜下腔出血，脑动脉瘤，人已经昏迷！到底是做介入微创还是开颅手术？做介入至少15万的手术材料费，开颅又担心70岁的老人家受不了、犹豫不决！ 我给她推荐了一款既省钱又微创的方法，锁孔开颅手术！ 就是在额头开一道3-4Cm的小口子、清除血肿，夹闭动脉瘤，而且基本不会复发，花费至少省一大半！ 看看我们能做到吗？ 术前CT，蛛网膜下腔出血多，4级 左侧眉弓手术，将切口隐藏在额头皱纹，术中取下约3厘米骨瓣，并做侧脑室引流 术后病人逐渐苏醒，拔除头部引流管，回到病房，能正常饮食，四肢有力 颅内动脉瘤，开颅手术与介入手术，到底如何选择？需要根据病人的动脉瘤部位，出血多少，病人体质、家里经济能力 更重要的、还有手术医生的经验，对手术安全、质量控制的能力决定！