南华大学附属第二医院神经外科科普号

2020年新年第一例垂体瘤患者，家乡衡阳25岁的小姑娘，在浙江上班，因为闭经视力下降发现垂体巨大腺瘤，想去上海大医院就诊手术，却被告知需要等待三个月以上，对于这么巨大的垂体瘤，等待三个月确实不是明智的选择。 经熟人介绍回到家乡衡阳，术前准备3天，接受了经鼻内镜下微创手术，术中发现鞍隔菲薄，继续等待有向颅内生长风险，那个时候再做，全切率将会降低，术后脑脊液漏并发症发生率将大大增加。 垂体巨大腺瘤以前被认为是经鼻内镜的相对禁忌症，全切率较低，目前随着内镜技术的进步，巨大侵袭性腺瘤的全切率大大提高，并发症明显减少！ 垂体瘤的发病率较高，家乡人民到大城市就医手术的不在少数，对高质量医疗的需求日益剧增，唯有专注和专业，才能不负重托！ 得了垂体瘤，其实不用走远，家门口就能解决！

侵袭性垂体腺瘤目前定义还有争议，一般是指肿瘤突破包膜生长并侵犯邻近结构的垂体腺瘤，常侵犯临近硬膜、颅骨、海绵窦和包绕双侧或单侧颈内动脉。 各中心对侵袭性垂体瘤的发病率统计有差异，因诊断标准不统一，总的来说, 侵袭性垂体腺瘤占垂体腺瘤的66%-94%。侵袭性垂体瘤占垂体瘤的比例与肿瘤的大小高度相关，肿瘤越大，比例越高，其中微腺瘤的侵袭性约为5%，大腺瘤占30%，巨腺瘤几乎达100%。临床上侵袭性的垂体瘤病人年龄在30-50岁之间，仅有约3%-7%的病人小于20岁。20岁以下的ACTH和PRL垂体腺瘤病人，腺瘤的生长速度较快。 侵袭性垂体瘤的生长特点侵袭性垂体瘤可以向各个方向生长，由于受鞍隔和硬膜的限制，早期肿瘤生长局限在鞍内，但一旦突破鞍隔，肿瘤可快速生长，包绕血管神经，给治疗造成很大困难。如向上生长突破鞍隔向鞍上生长，可达三脑室底引起脑积水，包绕双侧颅内颈内动脉及其分支，向后上生长可压迫下丘脑、脑干及后循环血管。鞍内向两侧生长可突破海绵窦内侧壁包绕海绵窦内颈内动脉及其分支以及海绵窦内神经引起眼球活动障碍、复视。 海绵窦内解剖 侵袭海绵窦垂体瘤的内镜切除技术对于Knosp分级1-3级的垂体瘤，仍有相当一部分没有突破海绵窦内侧壁，而仅仅是推挤，而对于Knosp4级的垂体瘤，则包绕颈内动脉，手术风险和难度明显加大，需要扩大经蝶入路，充分显露海绵窦下壁及外侧壁，保护海绵窦内颅神经及颈内动脉及其分支，这类病人肿瘤往往不会太大，脑脊液漏的可能性较小，目前仍有机会全切除。 向鞍上侵袭的垂体瘤内镜切除技术由于鞍隔阻挡，大部分垂体瘤都是把鞍隔向鞍上推挤，而一旦突破鞍隔，则肿瘤生长速度明显加快，表现出与鞍内不一样的质地和血供，可包绕颅内颈内动脉及其分支，向前颅窝及脚间窝生长，手术困难明显加大。需要扩大的经蝶入路，尤其是显露蝶骨平台，对术后的颅底重建也提出了更高的要求，而目前随着多层颅底重建技术的进步，脑脊液漏发生率大大降低，使这一部分肿瘤内镜经鼻全切成为可能。 典型病例1典型病例2典型病例3该患者肿瘤不大，但突破右侧海绵窦内侧壁，完全包绕右侧颈内动脉，Knosp分级4级。通过内镜下扩大经蝶入路，肿瘤全切，随访半年无复发。 典型病例4该患者向鞍上生长突破鞍隔向脚间窝生长，突破左侧海绵窦包绕左侧颈内动脉，为典型的巨大侵袭性垂体瘤，手术难度和风险大。内镜下全切除，颅底重建，恢复好！ 典型病例5该患者为向鞍上生长突破鞍隔，向前颅窝底，三脑室底广泛生长的巨大腺瘤。

60岁，男，反复眩晕3年，外院B超，显示双侧颈动脉斑块，右侧斑块导致狭窄；DSA检查显示右侧颈动脉狭窄90%。 这种狭窄的结果，将导致脑供血不足，严重导致急慢性脑梗塞、危及生命！ 我们该做些什么？ 颈动脉狭窄有2种手术方式：1是颈部做个切口，颈动脉斑块直接手术剥离，再将血管缝合，手术彻底，又称CEA，再狭窄复发率低；其2是不开刀，介入手术，用支架撑开血管，俗称CAS，创伤小，但复发率与并发症高。 怎么选择？ 在国内的现状：此类疾病看内科医生比较多，多数都会选择做支架，总觉得不开刀就是“微创“！ 在国外，欧美国家多选择CEA，手术可以将并发症控制在很低程度，目前死亡率是1%，一半还是因为心脏病发作所致！ 中国恰好相反，80%的病人做了介入手术。主要是内科医生说了算，近期远期效果到底如何，缺乏大宗的临床对照研究。 我们选择了CEA，当然，我们有术中电生理监测，随时掌握脑组织的耐受力！ 术后：建议长期他汀类药物治疗，抗血小板治疗（对侧还有斑块）。一周出院。

治疗前 患者10年前因垂体瘤行开颅手术治疗，术后未规律复查，3月前出现左眼视力下降并眼球活动障碍。复查核磁共振提示肿瘤复发，主要位于左侧海绵窦内，为4级侵犯。抽血泌乳素大于正常70倍。考虑复发性侵袭性泌乳素腺瘤。行溴隐亭治疗，15mg每天三个月肿瘤无缩小。提示为耐药性泌乳素腺瘤。 治疗中 行经鼻蝶扩大入路，术中可见肿瘤包绕左侧颈内动脉，正常垂体位于右侧，镜下全切肿瘤。 治疗后 治疗后300天 视力改善，眼球活动障碍改善，复查肿瘤无复发。

治疗前 患者老年男性，头痛反应迟钝并小便失禁1月入院。核磁共振提示鞍上囊实性占位，考虑颅咽管瘤。目前颅咽管瘤手术入路多样，而经鼻扩大入路优势明显，沿肿瘤长轴进入可以更好地识别垂体柄，周围动脉，从视神经下方进入可以更好保护视力。 治疗后 治疗后120天 通过经鼻内镜微创手术治疗，肿瘤全切，术后并发症明显减少，无脑脊液漏，发生一过性尿崩，时间及程度明显低于开颅手术。

今天75岁的贺老爷又来门诊复诊了，生活状况良好，语言表达清晰，自由行走，一点也看不出是个做过脑部大手术的病人。 记得他是72岁时因突发癫痫就诊的，在内科照片发现是个陈旧血肿，DSA阴性，CTA也没有看到瘤子，经我仔细会诊，考虑为巨大血栓性未破裂脑动脉瘤。 治疗方案：1.由于血栓闭塞性动脉瘤，出血风险不大，可以保守治疗；2.伴癫痫，原因可能为动脉瘤刺激额叶导致，切除病灶有利于癫痫的控制，提高生活质量。最后家属和贺老决定接受手术。 手术顺利，术后已经3年了，贺老生活质量可以说非常好，每次来复诊，我都给他免了诊费！