王梅医生的科普号

年轻乳腺癌国际共识（2）摘要：第2次年轻乳腺癌国际共识会议在2014年11月爱尔兰的都柏林召开，会议由欧洲肿瘤学习组织。共识推荐更新第1 版的年轻乳腺癌共识，有新的证据提供给指南，研究的重点领域是确定的。这个手稿总结了这些国际一致的推荐，这些推荐也得到了欧洲乳腺专家协会的赞同。前言：乳腺癌是全球妇女主要的癌症和因癌死亡的主要疾病。小于等于40岁的妇女是不常见的，在此年龄段有0.4-0.45%的累积风险。总的来说，在发达国家占少于7%的诊断乳腺癌。尽管有相对低的累积风险，但是在高收入国家里，对45岁以下的妇女来说，乳腺癌是主要的死亡原因，接下来是交通事故和自伤，促使年轻乳腺癌成为了重要的社会公众健康问题。尽管在许多国家发病率没有增加，但是年轻妇女的人口在增加，因而妇女患乳腺癌的绝对数风险在增加。关于乳腺癌流行病学和临床生物学行为的数据主要是基于相对年龄更大的乳腺癌病人得来的，导致年轻妇女相对缺少数据。 年轻乳腺癌是一种沮丧和影响深远的疾病，使妇女在职业的高峰期遭受打击，包括孕产计划和家庭生活也受到打击。她们接受的治疗措施也会有害的影响她们的生育能力，导致过早绝经。因此她们面对的不仅仅是潜在的有可能致命的疾病的威胁，而且她们还有增加的更多的负担，具体的针对她们的同龄人和人生阶段来说，会受到独一无二的长期疾病的影响。最关心的是年轻乳腺癌平均经历局部和全身复发的风险的时间和经历诊断乳腺癌后死亡的时间增加了。这主要是因为生物学上侵袭性的癌症类型（比如当ER阳性时更高的组织学分级，更多的HER2阳性和三阴性病人）和更高的分期而增加了风险。生物学、医学和社会心理学基础在疾病结果方面的不一致是一个需要积极研究的领域，尤其是是否把年轻的年龄单独作为一个独立的预后因素来作为改善我们对分子亚型的理解。因此，年轻妇女常常需要接受有侵略性的多模式的治疗（例如酌情手术、放疗、化疗、生物治疗、内分泌治疗），每一种都能导致明显的长期的副作用，和影响生活质量。此外，因为她们普遍没有大量人数的研究，年轻乳癌妇女不能从我们增加的更好的分险分层能力中获益，而且一些妇女仅仅因为年龄而处于过度治疗的风险中。 年轻妇女也更有可能比年龄更大的妇女具有一个乳腺癌遗传素质（例如BRCA1或BRCA2基因突变），特别是三阴性乳腺癌患者。这个遗传倾向可能会影响她们的局部治疗决定，考虑减少复发风险的手术，例如对侧全乳切除和卵巢切除术来积极的降低将来的癌症风险，这些会导致额外的心理适应调节。研究已一致显示，年轻乳癌妇女在诊断后、在长期的随访中，是增加了心理打击的风险的，但是习惯上有少得多的有组织的同行的和专业的支持可以提供给他们。 近年来，已经有一定数量增长的前瞻性的研究聚焦于年轻妇女。然而任然需要有一个紧迫的需要来进行干预性研究，以此来理解和改善年轻乳腺癌的结果。 为了达到这些推荐规范的目的，与之前的指南一致，专家组决定定义年轻妇女为在40岁以下在诊断乳腺癌时，由此识别这些妇女有专门的议题（例如生育能力，遗传学，社会心理学关注），与年龄更大的绝经前妇女相比这些常值得应得到一个不同的处理。共识指南的使用已经证明对乳腺癌治疗有积极的影响。 方法学： 来自于BCY1的推荐组成了当下推荐的基础。BCY2中被更新的条款在BCY2会议过程中被提出、讨论、投票。要求所有的小组成员对全部问题投票；对有些成员，有潜在的不敢兴趣或者感到不适反应的冲突（例如对课题缺少专门知识）指示放弃个别问题。有重大争论或不一致的地方，在讨论推荐时投票决定。这些推荐通过电子邮件送到小组成员手中，更新基于近来的关于内容和措辞的报告和更正。 表1描述了使用的分级系统。没有分级的声明由被小组专家的临床实践来判定。附1所有BCY2的专家组成员和他们的与制药企业可能有任何潜在的利益冲突的声明。 表2是对年轻乳腺癌妇女的总的原则。 专家组加强了有关年轻乳腺癌复杂治疗概念的额外的专家（例如遗传学家，生育能力和精神社会专家）。总之对乳腺癌妇女专业的乳腺诊所考虑到了例如多学科治疗方法，尤其对年轻的患者。因此专家组同意所有年轻乳腺癌患者应该在专业的乳腺诊所治疗，该诊所包含治疗协调员。团队应该适合于当前的临床议题的管理，额外的专家们应该得到有效的咨询（例如生育服务提供者，精神社会健康专家，理疗医生，两性专家），要认识到接受这些专家是受限的，特别是在更少的资源设置的地方。为了让治疗更加理智，在病人的优化治疗中，专家组开始了导航器/导航工具可以提供很大的帮助。理想的导航员们应该是乳腺专科护士，并且是拥有很强的沟通技能、丰富的经验的健康专业人员，可以应对复杂的照顾和多样的文化环境。多个研究已经显示在拥有导航员的健康中心，导航员改善了病人的授权感受，增加了接受基础治疗的领会程度。在人力资源可能更受限的地方，互联网/技术为基础的工具可能是一个选择，来帮助病人航行。 小组成员们再次强调许多年轻乳腺癌妇女治疗中的特殊议题仍然缺少清晰的证实的标准。因此设计良好的、独立的、前瞻性的随机试验应该是一个全球的优先考虑的研究。 大规模的数据提示年轻妇女的肿瘤趋向于更具侵袭性的表型。近来的一些研究显示在更年轻的患者中出现了潜在的独特肿瘤生物类型。无论单独年轻是否代表一个独立的预后或预测因素，增进了我们对肿瘤亚型的理解，并且成为需要积极研究其临床意义的一个领域。此时，对年轻妇女的多数治疗选择，在早期和进展期，应该同年龄更大的妇女相似的因素来决定，也就是有肿瘤的生物学特点来决定（例如激素受体，HER2，增殖指数，分级），肿瘤分期，激素情况（例如专家组希望强调化疗或导致闭经的治疗是不同于绝经的），病人的合并症和个人的偏好，特别是当获益有可能是适度或选择在结果上是等效时（例如乳房切除VS保乳）。专家组加强了一个概念：单纯年轻不应该成为用来选择更侵袭性治疗的一个原因。 诊断，影像分期和随访（表3） 专家组重新讨论了超声和MRI作为特有的诊断工具在年轻妇女中的价值，证实先前的一致意见：增加MRI会改善了在年轻和更大年龄妇女的结果缺乏证据。现在，在健康一般风险的年轻妇女中没有清楚的常规影像推荐用来发现早期病变。然而，有癌症倾向，已知的癌症基因突变，有意义的家族史，先前胸部放疗个人史，应该考虑给予乳腺MRI检查。其中一些有名的专家组成员考虑：合并P53突变的妇女应该吧暴露于电力辐射最小化，因而避免钼靶，应该用超声和MRI显像（证据级别：专家观点）。被推荐的分期，包括腋窝评估，与年龄更大的乳腺癌病人没有不同。 专家组强烈支持，当使用MRI时，应该通过全国性的/地域性核准和审计服务。当计划和做MRI时也应该注意月经周期的时间，目的是在最佳的时间优化影像的准确性，月经周期的中间（7-10天）。 对BRCA1/2基因突变和其他癌症易感基因且没有经历输卵管-卵巢切除携带者（例RAD51C,P53）,推荐每6月进行妇科检测，从30岁或比家族中最早诊断妇科恶性肿瘤年龄早5岁开始。虽然这些是目前的推荐，但支持这个方法作为一个有效筛选方法的证据仍然有限。另外，最好的完成妇科检测的方法是不知道的（例如妇科检测或超声）。基因咨询和测定（表4） 在专家组中关于是否基因咨询应该仅在家族性中还是在40岁以下所有乳腺癌病人中进行是有争论的。专家组得出结论：基因咨询应该为每一位年轻妇女提供，尤其是有一个乳腺癌家族史或肿瘤是三阴性的。当可能的情况下和相关的病人治疗（例如选择乳腺手术），咨询应该在治疗开始之前提供。专家组强调实践应该符合当地的指南，并且检测的有效性要基于当地的基础。对那些在乳腺癌诊断时没有准备好考虑基因咨询的妇女，在随访时应该在给基因咨询的机会，来处理专门的加强检测和降低额外的原发肿瘤的风险，风险评估和亲属分层管理。 基因检测应该仅在基因咨询后由一位基因咨询师（或其他训练过的健康专家）来管理，他解释结果的意义。除了BRCA1/2突变，患乳癌的年轻妇女也有稀有的癌症基因综合征的风险，包括P53基因突变（李佛美尼综合征）或PTEN突变（考登氏综合征）。当基因学家认为有必要时，其他温和、高外显度的基因也应该被检测（例CDH1，CDEK2，PALB2，RAD51C,BRIP1）。病人必须意识到一个发病诱因基因突变的存在，可以对临床管理，随访和治疗决定有影响，也会影响其他的家族成员。早期乳腺癌：局部治疗（表5）手术：尽管年轻是一个独立的增加局部复发风险因素，但是一个近来的MATE分析证实年轻乳腺癌患者接受全切与保乳相比在OS方面并没有改善。因而专家得出结论：无论何时只要适合保乳术都可作为首要的选择，并且对在部分年轻乳癌妇女中行常规全切的增长趋势表达了关注。当预期会有一个明显的术后不对称的情况时，一个专业的乳腺外科团队的ONCOPLSTIC修复技术应该提供给所有的病人来接受保乳，目的是取得最好的美容效果和自我形象的效果。当乳房全切术是确定的后，当有可能时保留皮肤和乳头加即刻乳腺的重建技术能提供足够的肿瘤控制，并且也可满足美容的需要。乳房全切术后的即刻乳房重建提供了与全切术后不重建患者一样的生存率，应该提供给除炎性乳腺癌之外的所有患者。随着新的放疗技术的应用，已经不需要推迟重建的时间了。 专家组也证实前哨淋巴结活检术的适应征和前哨淋巴结受累的患者的外科治疗应该与年龄更大的患者一样。放疗：专家组重复了第1版年轻乳腺癌治疗推荐：需要现代的技术和高质量的标准来把长期的副作用最小化，在浸润性癌局部切除区域常规需要一个局部加量。考虑到在原发肿瘤区域之外有高的复发风险，部分乳房照射是禁忌的，仅仅是在临床试验时才被选择。术后放疗和内乳淋巴链的放疗应该任然依靠一个个体的情况来讨论，就像年龄更大的妇女一样，如果进行了新辅助化疗要基于原始的分期。 关于通过更大的单次剂量来缩短治疗时间的研究，一个来自加拿大的人群研究显示：在年龄小于50岁的妇女中有增加趋势（小于50岁中有52%的妇女使用）既有满意的安全性又有美容效果。但是由于缺乏长期结果的数据，专家组中的多数人任然同意低次数的放疗对年轻病人来说应该是个例。现代放疗技术应该保证目标区域的覆盖（包括淋巴引流区域），而降低正常组织的暴露和保证提供均匀的剂量避免更高的纤维化和更差的美容效果的出现。辅助系统治疗（表6） 对浸润性乳腺癌的辅助系统治疗决定应该由病变的大小和肿瘤生物学特性，病人的合并症和偏好来决定，就像其他年龄阶段的妇女一样。相对于传统的临床病理因素来说，有效的基因表达特征被认为增加了预后信息。迄今为止，小于40岁的妇女在已发表的回顾性研究中是很少的。来自随机试验（4个）前瞻性的数据是期待的，用来评价在现代根据年龄和肿瘤生物学来制定的方案的预后和化疗的获益。在TailorX试验的初步报告中，年轻妇女占总数不足5%，因而，这些试验的结果应该慎重的应用在年轻妇女中。考虑到以上的因素，专家组相信单独年轻应该不是一个选择更侵袭性治疗的原因，但是当计划辅助治疗时生物学特性和肿瘤分期应该总是用来考虑的。新辅助内分泌治疗： STAGE研究通过在197名绝经前病人中评估临床反应来评估新辅助内分泌治疗的效果，然而未报告病理反应，并且该研究用来评估长期结果的效能是不足的。一个IBCSG的随机II期临床试验（IBCSG41-13TREND）正在评估：在50名绝经前接受来曲唑的病人中，促性腺激素释放激素拮抗剂地加瑞克对照曲谱瑞林的新辅助治疗效果的有效性。在缺乏新的数据时，BCY2应该巩固BCY1的推荐，对年轻妇女来说除临床试验之外新辅助内分泌治疗不应该是常规的推荐。辅助内分泌治疗：激素受体阳性的浸润性乳腺癌的年轻妇女应该给予辅助内分泌治疗来大大的降低复发转移风险。在2014年，长期等待的TEXT和SOFT的结果提供了新的视野来根据风险因素（例如疾病特点，分期，辅助化疗）和年龄选择更好的个体化内分泌治疗。低分险的不需要接受辅助化疗的病人（例如具有肿瘤小，分级低，淋巴结阴性）单纯使用5年他莫昔芬就有极好的效果（在SOFT试验中，5年的无乳腺癌复发达95%）。在SOFT试验中有更高复发风险要求辅助化疗和化疗后仍然处于绝经前的妇女（例如淋巴结阳性，更大和高分级肿瘤）与单用他莫昔芬相比，从增加卵巢功能抑制（通过卵巢抑制或手术）中显著获益，是唯一的试验比较了化疗后他莫昔芬联合卵巢抑制的双臂研究（5年的无乳腺癌复发在接受他莫昔芬加卵巢抑制者是82.5%，单用他莫昔芬者是78%）。 在绝经前妇女中单独试验AIS显示的是相反的结果。在TEXT和SOFT联合分析中，与他莫昔芬加卵巢抑制相比，卵巢抑制加依西美坦降低例复发风险，对高风险的绝经前的病人来说提供了一个新的治疗选择。这是仅有增加的AIS联合卵巢抑制的证据，由ABCSG-12试验的预后良好的病人提供，她们当中的多数没有接受辅助化疗，使用3年戈舍瑞林加他莫昔芬或阿那曲唑，在中位随访94.4月后没有显示在DFS方面有不同。更进一步，在OS方面有一个长期的不利的趋势对阿那曲唑组。这些在TEXT/SOFT和ABCSG-12之间矛盾的结果，可以归因于许多因素：不同的病人人群，更大的统计效能和不同的治疗时间（5年对3年）。值得注意的是，小于40岁的妇女有18%当随机在奥地利的试验中，相比之下SOFT中有30%，TEXT中有27%。关于复发之后治疗的数据，来自TEXT和SOFT的BMI和长期随访将帮助更好的解释这些不同和鉴别哪些妇女更能从卵巢抑制加AIS中获益。 很年轻的妇女（小于35岁）代表了似乎从辅助化疗后联合内分泌治疗中更大获益的亚组。 当使用AIS时要求联合卵巢抑制，最优的卵巢抑制加他莫昔芬的时间是不知道的：更多的老的研究使用2-3年的卵巢抑制加5年的他莫昔芬，而SOFT和TEXT中是使用5年。接受辅助化疗的病人从何时开始使用卵巢抑制仍然是有争论的。伴随和联系的监测是有意的选择。在TEXT的联合分析中，5年的无乳癌间期在SOFT组的病人是82.8%，她们在化疗结束后中位时间8月的时候接受了曲谱瑞林治疗（病人们在等待卵巢功能恢复前可以接受他莫昔芬的治疗），在TEXT试验中5年的无乳癌间期是86%，该组中病人接受了曲谱瑞林联合化疗。对绝经前妇女长期的内分泌治疗仍然是研究不足的。ATLAS和ATTOM研究包括绝经前病人，提供了第一和仅有的证据：一个显著地长期减少乳腺癌死亡率的证据，10年辅助他莫昔芬治疗与5年相比，治疗完成后5年的随访中有一个印象深刻的后续获益。BCY2加强了BCY1的推荐，考虑到估计的绝对获益，远期复发的风险，和病人个体的生活质量，在更高风险的病人中延长他莫昔芬超过5年的治疗应该考虑。考虑到更高的获益，MA17试验已经证实：在诊断时绝经前4.5-6年他莫昔芬后在随机变成绝经后转换成来曲唑，考虑在BCY2中，成为绝经后的患者可以接受AI治疗。最要注意的是考虑到潜在的卵巢功能的恢复。 化疗可以导致卵母细胞和卵巢储备功能短暂的或长久的损害，损害程度取决于化疗的方案和累积剂量，先前的卵巢储备功能和妇女的年龄。当残余的卵泡数量达到1000或以下时，会出现绝经。自然绝经是指末次月经日期后12月不来月经，化疗导致闭经常常被误认为是真正的绝经，即便从化疗结束后超过1年，月经仍可能恢复。同样的，在缺乏清楚的定义时，化疗后的绝经状态能以经验性的诊断如闭经超过2年，一个绝经后的激素水平和阴道超声显示卵巢没有长久的功能。 通过激素抑制并不总是能成功的达到卵巢功能抑制的作用：次优的卵巢功能抑制数据报告有1/3的病人达到。尽管有一个事实：卵巢检查不是标准的，在非常低水平的激素状态时他们的精确性和解释可能是不确定的，专家建议如果担心卵巢功能抑制时应检测激素水平，尤其是有间断出现和/或病人正在使用AI；如果做，分析应该总是在同样的试验室，最好在中心参考试验室完成。 更年轻的年龄是与低的坚持内分泌治疗的依从性相联系的。在绝经后妇女的内分泌治疗平均坚持时间也是随着时间下降的。在SOFT试验中，他莫昔芬早期间断口服是16.7%，在他莫昔芬加卵巢抑制组，在4年时不依从卵巢抑制达到21.9%。在TEXT试验中，依西美坦-卵巢抑制组16.1%的病人早期停止了全部指南要求的治疗。因而健康管理专家们应该鼓励年轻病人坚持给予的内分泌治疗或讨论所有毒副作用和克服她们的方法，也可选择可能的优化治疗方案。 辅助内分泌治疗的许多副作用可出现绝经假象并且可显著影响生活质量。自我报告的生活质量显示：在E3199试验中卵巢抑制比单用他莫昔芬者、在TEXT试验中依西美坦比他莫昔芬组增加了绝经症状，降低了性生活。但是在两治疗组中随着时间延长症状减轻，总得生活质量没有显著的不同。医疗保健提供者们应该紧密的随访年轻病人内分泌治疗情况，目的是迅速地管理副作用或者讨论治疗调整根据个体要求改变治疗的耐受情况。 当为个体病人选择适合的内分泌治疗时，便利，价格，不同治疗选择的有效性也必须被考虑到。 卵巢抑制或卵巢功能保护： 促性腺激素释放激素激动剂用于保护卵巢功能进而减少早期绝经风险、增加将来生育的机会，在接受化疗妇女中的有效性，仍然还没有完全阐明。尽管在研究设计和统计效能方面有局限性，最近的随机对照试验建议在HR阳性和HR阴性的患者中卵巢保护的效果，对乳腺癌复发是没有影响。近来的MATE分析支持这些发现。BCY2专家因此同意这个策略，可以与病人讨论，在潜在的保护生育和/或卵巢功能的益处方面有兴趣的。 辅助双磷酸盐治疗： BCY2会后，EBCTCG的META分析被发表了，分析证实辅助双磷酸治疗在绝经前妇女中缺乏获益。BCY2专家组保持与BCY1推荐一致，目前对绝经前妇女同意双磷酸盐治疗不应该考虑作为基本辅助治疗，但可以用于骨密度丢失的保护。 新辅助/辅助化疗： 在年轻的低危激素受体阳性选择内分泌治疗的患者中，辅助化疗获益仍然是不确定的。所有前瞻性随机试验都失败了在招募足够的病人来参加试验明确回答这个问题。为了克服缺乏随机数据的情况，一个逐渐增多的间接证据似乎建议：低危的HR阳性早期的年轻妇女可以免于化疗。E-3193试验：绝经前病人淋巴结阴性HR阳性早期乳腺癌，显示不化疗10年的OS可达到超过95%。在SOFT和TEXT没有接受化疗的病人中，5年的无乳癌间期是96%和97%，分别与ABCSG试验结果相似。 专家重申没有证据推荐一个具体化疗方案用于年轻妇女的新辅助/辅助化疗。在过去的EBCTCGMETA分析涉及到紫杉或蒽环为基础的方案，成比例的降低分险很少受到年龄的影响。序贯方案至少相等或优于联合方案，并且有更好的耐受，尽管在未年轻妇女中被专门评估。一个连续的以蒽环为基础的化疗方案序贯足量的CMF（口服或第1,8天静脉注射，每21天1次）或联合紫衫和环磷酰胺可以是有效的替代方案。与更大年龄妇女一样，标准治疗周期应该包括4和8周期。 尽管在新辅助化疗后有更高的局部复发率，但是保乳手术已经在年轻妇女中使用，在新辅助化疗后没有长期的显著生存率的不足，随后的在年轻妇女中保乳治疗已经证实这点。一个来自德国乳腺组织的8个前瞻随机对照试验个体病人数据的合并分析显示：年轻乳腺癌（1453）新辅助化疗后好像更能获得PCR，特别在HR阳性/HER2阴性和三阴性病例中。其中年龄不是PCR预测因素在三阴性和HR阴性/HER2阳性病人，与之相反HR阳性/HER2阴性患者中年龄是预测因素。GP试验和CALGB试验显示在三阴性患者中联合试验铂类可以提供PCR。但是没有长期生存率的数据获得，因而加铂方案仍然不应该常规使用到新辅助化疗中直到进一步数据获得。 辅助抗HER-2治疗： 仍然没有证据推荐一个具体的HER-2治疗方案和治疗周期对HER-2阳性的早期年轻乳癌妇女：辅助的曲妥单抗的获益显示在所有发表的研究中年龄是独立的影响因素。 辅助治疗的副作用： 年轻妇女有更长的预期生命，专家建议有增强检测潜在长期毒性的需要（例心血管，骨发病率，认知功能障碍）。进一步，已经显示在诊断乳癌后年轻妇女有更高的社会心理方面的风险，特别是哪些接受化疗和经历治疗带来月经转换的患者。 炎性乳腺癌： 炎性乳腺癌应该与年龄大的炎性乳癌人群一样管理。 晚期乳腺癌（ABC）表7总的说来，在晚期乳腺癌的治疗中很少有已被证明了的标准治疗，甚至在年轻病人也是如此。因此，在BCY2中，在晚期乳腺癌中设计良好，独立的，前瞻性随机试验的发展（开发）是有压力的，需要努力增加年轻病人的加入。 进一步，单纯年轻不应该是一个进行更侵袭性治疗的原因，这是对早期乳腺癌的推荐，并且应该使用晚期乳腺癌的国际共识和指南。 BCY2专家认可ESO-ESMOABC2的指南关于绝经前管型的乳腺癌的治疗。 BCY2推荐重复：对生物类型相同的疾病患者治疗策略不应该与年龄更大的妇女不同，并且单纯年轻的年龄不是一个超过连续使用单药化疗而选择进行联合化疗的指征。当年轻的转移性患者进行治疗时，她们独特的医疗和精神心理方面的关注应该被解决，并且是个体化的。 局部-区域复发： 年轻是局部复发的一个风险因素。对年轻妇女的推荐没有不同于其他年龄群体的患者，尽管对年轻患者的切缘状态尤其挑剔（特别注意）。与年龄更大妇女一样，基于在CALOR试验中在DFS和OS方面获益的证据，局部治疗后应该考虑化疗，特别是激素受体阴性的患者。 BRCA基因突变携带者：表8 对高风险病人的MRI监测的适应征和显像形式仍然参考2010年欧洲乳腺协会的指南，指南考虑用不同的显像模式来监测高位妇女。 BCY2专建同意BCY1的预防，监测，治疗和降低风险的策略的推荐。仍然没有明显的证据显示：在早期有遗传肿瘤综合征和乳腺影像是筛查/监测工具发现早期疾病，而手术是降低发展成为肿瘤风险的过程的乳癌妇女中，治疗性的全乳切除术加对侧降低风险的预防切除有生存获益。 快速BRCA监测的有效性将有利的影响治疗计划，但是病人应该有足够的时间，允许适当的理解全部基因的信息和它的影响避免匆忙的决定。 关于降低风险的双侧输卵管-卵巢切除术来预防携带BRCA1、2基因的妇女的卵巢癌的风险，专家成员们推荐在35-40岁执行（没有明确年龄），推荐依照NCCN和NICE指南进行，考虑具体家族史，并且妇女已经完成生育。不考虑RRSO的妇女中，每6月的妇科检测仍是推荐的：在可获得的多个指南中，专家不认可常规CA125检测，或经阴道超声检查。近来的基因突变携带者的数据支持证据：口服避孕药的使用与显著降低BRCA1/2携带者的卵巢癌有关，没有临床显著增加乳腺癌的风险，在乳腺癌幸存者中这一策略的安全性还没有被证实。对选择不进行对侧乳腺切除降低风险的妇女，在年轻时进行了RRSO降低了新发乳癌的风险。 仍然没有明确结论：最好的化疗方案对BRCA联系的乳癌患者，并且专家推荐在早期疾病阶段，应该使用标准的预后特点来决定治疗。基于Geoparsixto试验的结果，在BRCA突变的三阴性乳癌中，可考虑使用铂类。随着TNT研究的结果，铂类替代物的使用应该考虑在进展期乳腺癌BRCA突变的晚期乳腺癌。 聚乙烯聚合酶抑制剂正在被研制出来作为早期和晚期BRCA突变乳癌病人的替代治疗。 支持和随访护理：表9 原则上，年轻妇女的随访护理应该与年龄更大妇女的指南一样。特殊症状/副作用的支持性治疗也应该遵循当前的推荐，与年龄大的妇女一样。 在许多方面，乳腺专科护士是至关重要的，在年轻病人和她们的家庭中用来处理和支持独特的精神和两性方面的问题。专家强调需要处理社会问题（例如回归工作，家庭计划，财务亏损）和缺陷感（例如开始一个新关系，配偶负担的担心）。 一些特有的针对年轻乳腺癌人群问题包括：生育，避孕和提前绝经：生育和家庭计划是年轻乳癌患者主要关心的问题。许多妇女治疗后仍可以生育，并且一些对将来有一个生物学孩子感兴趣。讨论这些问题的诊断,引出的病人未来的生育能力兴趣，评估病人的闭经风险和潜在不孕以及过早绝经期，这些已经由其他指南面板作为推荐，并且作为肿瘤护理质量的重要组成部分要加强。基于目前实践指南，适当的对生育保护策略的早期建议，和围绕这个非常复杂问题社会心理支持也应该安排。专家中的多数公认：当面对年轻幸存者来说，这是一个最困难和感情上有挑战性的问题，并且相关数据有限，特别是关于预测生育能力和干预的安全性的数据更加有限。在积极的乳癌治疗期间，由于担心畸形的风险生育是被禁止的，所以有效的避孕是推荐的，并且前瞻性的咨询应该为每一位患者提供。通常在乳癌幸存者外源性的激素避孕是禁忌的，应该考虑替代策略（例如屏障法如避孕套，宫颈隔膜，铜IUDS或男性避孕）。左炔诺孕酮释放子宫内避孕器的安全性，它提供局部高全身低的孕激素是有争议的：在晚期乳癌患者中的研究是很小的，并且没有包括复发或新发癌症患者。在缺少前瞻性的数据前，应该建议患者选用一种非激素避孕法。 早期更年期症状包括血管舒缩症状，睡眠障碍，疲乏和体重增加和性功能障碍—对年轻妇女来说，所有这些都是非常痛苦的。针对潮热的甲地孕酮和甲羟孕酮的研究已经完成并且出现有效的结果，然而长期安全性的数据是有限的。存在许多评估非激素药物和针灸在潮热治疗中的使用的研究，但是这超出了这些指南的范围。 性功能：性功能紊乱是一个主要问题，它显著地影响了化疗导致闭经和接受卵巢抑制和口服内分泌治疗的妇女的生活质量。这个问题包括：阴道干涩，性交疼痛，性欲下降，身体形象障碍，焦虑和抑郁，疲乏和药物的副作用（包括抗抑郁药）。适当的咨询是有效的，应该使用阴道保湿和润滑剂。性健康应该包括在生存护理计划中，并且需要进一步的研究来改善这些的管理。在上述提到的方法不能提供很好帮助的病人，可以考虑和选择性使用激素替代，缺乏风险数据，需要与患者交谈。这可以包括阴道激素，在哪些使用他莫昔芬比AIS的患者更安全，然而安全性数据是有限的。 乳癌后怀孕：所有回顾性的现有数据报告随后的怀孕对乳腺癌预后没有有害的影响。特别是在一个近来的多中心回顾性队列研究，其中333例患者在患乳腺癌后任何时间怀孕，她们以1:3配比到有相似ER状态，淋巴结状态，辅助治疗，年龄和诊断年龄的患者，从怀孕开始中为随访5年在怀孕和未怀孕，患者的DFS没有不同。因而，乳癌后怀孕不应该被劝阻，尽管还需要前瞻性的临床试验来提供确切的数据。一个前瞻性的全球协作研究，POSITIVE已经从评估为了生育患乳癌后中断内分泌治疗安全性和可行性的目的开始----应该强烈鼓励那些诊断后愿意早期怀孕妇女入组这项研究，这可能是唯一的前瞻性关于患乳癌后怀孕研究。 骨健康：应该在年轻乳癌患者中规律的监测骨健康，尤其是那些接受了卵巢抑制加口服内分泌治疗的病人。值得注意的是，与绝经后妇女的骨影响相反，在绝经前病人中，他莫昔芬能导致骨丢失，可能的原因是他莫昔芬在骨是一个更弱的激动剂，绝经前内源性的雌激素是阻碍。因此，在所有年轻病人要特别强调饮食教育（例如摄取足够的钙通过饮食和补品和维生素D）和需要规律的承重运动。因此独立于年龄，应该管理与骨丢失相关的治疗。 认知功能障碍：在年轻乳癌幸存者中神经认知障碍症状经常被描述。病人报告的症状（健忘，难以集中注意力，疲劳，注意力分散和困难找到词汇）很少有与神经影像学研究和神经精神病学评估一一对应的关系。对这个综合征没有生物学基础研究，没有预测因素，没有任何干预措施，尽管近来的调查显示与发生在大脑白质的结构改变有关，并且好几个调查已在处理之中但是仍然没有很好的明白。当先前工作中有许多集中在化疗的影响，内分泌治疗也可以不利的影响认知能力，尽管很少开展具体的调查并且也没有年轻妇女。在ZIPP试验中（6周期CMF+-2年的戈舍瑞林、戈舍瑞林加他莫昔芬或他莫昔芬），显示：患者自我评价治疗对记忆力和专心方面没有影响。认知功能正在参加SOFT试验的病人中研究。 生活方式改变：专家支持年轻病人应该强烈鼓励接受健康的生活方式，包括保持健康的BMI，进行规律的有氧运动（至少150分钟/周至少中等强度），不吸烟和限制饮酒。 妊娠期间乳腺癌：妊娠期间乳腺癌患者的管理是在这些指南之外的，应该遵循已确立的推荐。一般来说，孕妇可以而且也应该尽可能的接近一般的指南治疗。病人应该参加前瞻性的注册研究。 结论：在年轻乳癌患者早期和晚期，局部-区域和全身系统治疗不应该大幅的不同于其他年龄的人群，治疗应该根据分期和生物学特点来指导。然而，年轻乳癌的治疗必须强调和执行独特的问题因为她们的年龄和生活状态---从生育和怀孕相关的问题，治疗带来的长期毒副作用，到包括长期生活质量和美容外形的社会心理问题。全球应该进行最大努力通过研究社群（学术界，制药企业，独立筹资渠道，倡导团体）来进行研究那些没有回答的关于年轻乳腺癌的最佳治疗问题，目的是克服缺乏统计效能在更小的研究和可能的医学的惯例偏见。此外，在附加试验中前瞻性有计划的通过年龄分组亚组分析，可以增加重要的认识，因而有助于改善年轻乳癌的治疗。 在常规的临床实践中，强烈推荐多学科治疗和护理的文化，可避免一个武断的治疗和过度治疗的风险，特别是在年轻病人。病人倡导的以年龄分组的作用也是至关重要的，特别是信息和知识的传播。表1证据分级系统标准表2一般推荐指南陈述：1、 早期和晚期年轻乳癌治疗中的许多问题仍然缺乏明确的证明了的标准。因而，设计良好，独立的前瞻性随机研究应该是全球优先的研究。2、 所有年轻乳癌的治疗（早期或晚期）在任何治疗决定之前应该进行多学科团队讨论， 并且在专业的乳腺诊所。3、 导航员/导航工具是很有帮助的在优化病人治疗方面。导航员应该是有很强沟通技能和丰富经验乳腺专业护士担当，可进行复杂的护理和适应多样的文化环境。4、 鉴于与年轻相关的许多独特的问题，高度推荐个体化的社会心理支持，遗传素质咨询，生育，性健康，社会-经济影响，作为个体化的治疗计划的一部分。5、 单独年轻不应该是进行比其他年龄人群更侵袭性治疗的原因。影响选择治疗的因素应该包括肿瘤生物学特点，分期，激素环境，基因状态和病人的合并症，偏好。表3：6、 早期发现表6：19：所有年轻妇女应该被建议关于风险，相关症状，治疗相关的闭经结果和提前绝经，在开始系统性治疗（化疗或内分泌）并且要特殊的咨询。20：新辅助内分泌治疗不应该用在年轻妇女中，除非临床试验。21：所有HR阳性的病人应该接受辅助内分泌治疗。对低危患者单纯5年他莫昔芬是适合的治疗。对5年他莫昔芬后已经明确绝经的妇，应该考虑转换成AI。如果可以耐受，对高风险患者，应该考虑10年他莫昔芬治疗。化疗后仍处于绝经前的高风险患者，可考虑卵巢抑制加他莫昔芬。22：在绝经前妇女， 反对单独试验AI。如果可耐受，在高危患者应该考虑联合AI和卵巢抑制（或卵巢切除）。23：不能口服他莫昔芬（由于禁忌症或严重的副作用）的I或II期年轻乳癌患者可考虑单独试验卵巢抑制，卵巢切除术或AI加卵巢抑制。单独试验卵巢抑制的最优时间现在是不知道的，选择需要依靠复发风险，毒副作用和病人喜好。24：如果卵巢抑制用在这个年龄组，应该给1月使用一次（而不是3月1次）来优化抑制卵巢功能。如果担心卵巢功能没有被抑制，应该检查雌激素水平，尤其是如果有突破性出血和/或病人正使用AI。如果检查，分析应该总在同一实验室，并且最后在中心实验室。如果卵巢抑制不充分，应该讨论替代策略（卵巢切除或继续单独试验他莫昔芬）。25：年轻（诊断时大于35岁）的HR阳性的低危乳癌患者，单纯使用内分泌治疗有好的结果。增加辅助化疗不应该是标准治疗，但是要以个体化来讨论。26：对浸润性乳癌应该进行辅助系统性治疗，系统性治疗的适应征和方案选择要考虑疾病范围和肿瘤生物学特点（包括但不仅是ER/PR，HER2，增殖指数，分级）病人的合并症。27：目前，乳癌系统治疗方案不依赖于BRCA或其他原发的基因状态。28：考虑到有效性和长期毒副作用，目前对年轻乳癌的最优的辅助或新辅助化疗方案还是不清楚的。对I或II期乳癌病人推荐以蒽环，烷化剂和紫杉醇为基础的方案。29：标准治疗周期是4和8个。序贯方案至少相同或优于联合方案，有更好的耐受性。单纯年轻不应该是选择联合方案的一个因素。30：与化疗一起1年的辅助曲妥珠治疗是明确的对HER2阳性淋巴结阳性或高危淋巴结阴性乳癌患者（大于0.5），要求左室射血分数大于55%和没有重要的心血管分险因素，不用考虑年龄。31：考虑到长期潜在的预期生命，应该特别的注意辅助治疗可能的长期毒副作用（例如第2癌，心血管毒副作用，不可逆的卵巢衰竭，体重增加，认知障碍，骨健康）32：炎性乳癌的管理与年龄更大的乳癌人群一样。33：在转移性乳癌中，单纯年龄也不是进行更侵袭性治疗的原因，国际专家共识关于晚期乳腺癌的治疗必须符合ABC2，ESMO,NCCN的指南。治疗推荐不应该与年龄更大的同样疾病特点和分期的妇女不同。34：BCY2专家认可ESO-ESMO ABC2的关于绝经前管型晚期乳癌治疗管理。35：紧迫的需要很好设计的前瞻性随机试验用来评估铂类在BCRA1/2突变的晚期乳癌中的作用。现在，既有BRCA突变又有三阴性的亚组妇女，在晚期乳癌中可考虑使用铂类。36：尽管年轻增加了中枢神经系统转移的风险，但是治疗的程度和推荐不应该不同于年龄更大同样疾病特点和分期的妇女，因为预测中枢神经系统复发的临床和病理特点常常与显示增加普通转移的因素相重叠（例如年轻，ER,PR阴性，HER2过表达，高增值指数，基因不稳定）。37：具有BRCA1/2基因突变或其他强烈基因型突变的携带者，可考虑降低风险的双侧全乳切除，尽管没有明确证据显示可导致生存获益。治疗决定应该反映一个平衡：诊断为乳癌后复发风险和预防一个额外的原发肿瘤的潜在获益间的平衡。38：具有BRCA1/2基因突变的携带者，应该从35岁开始与已经完成了家庭计划妇女讨论降低风险的输卵管-卵巢切除术，最好应该在40岁之前完成手术，总是尊重病人的选择和考虑家族史。39：目前放疗不依赖BRCA或其他基因状态，但是TP53基因除外，因为已经发现TP53基因突变者放疗后有很高的第二肿瘤的风险。放疗应该仔细的个体化的讨论。40：应该对所有晚期乳癌患者提供同样指导原则的治疗决定，而不考虑基因状态。对BRCA突变相关的早期乳癌提供和非BRCA突变的患者同样的系统性治疗推荐，在BRCA突变同时三阴性患者的新辅助化疗中，可考虑铂类。41：在BRCA突变的晚期乳癌患者中应该考虑铂类的使用。42：年轻乳癌患者面临特殊的身体，社会心理和两性问题，需要一个多学科团队提供包括乳腺内科，外科和放疗科肿瘤专家，乳腺专科护士，社会工作者和具备精神和肿瘤学者，妇科专家和生育专家。43：尽管正在闭经所有年轻患者应该咨询在化疗，内分泌或抗HER2治疗时关于怀孕的风险， 并且如果她们性活跃且有可能怀孕，需要足够的非激素避孕。外源性的激素避孕一般是禁忌的，不论疾病亚组，应该考虑替代策略。44：如果对生育保护有兴趣所有年轻患者都应该在开始任何治疗之前推荐专门的咨询/建议。45：为保护卵巢功能和可能的生育功能，与辅助化疗一起使用卵巢抑制应该具体病人具体对待。46：在进行系统性治疗（化疗或内分泌治疗）之前，所有年轻患者应该咨询治疗相关的闭经和早期绝经的风险、相关症状、结果和管理， 并且获知可用的改良治疗策略。47：早绝经和/或闭经相关的治疗增加了骨质疏松的风险，病人应该咨询、检测和进行相应的治疗。48：乳腺癌后怀孕不应该被劝阻，即使是HR阳性的病人，尽管所有的可获得的数据是有限的。49：怀孕期间乳癌患者的治疗应该个体化的根据国际指南，要求一个多学科的专家团队来决定，应扩大到包括产科医师和围产学家和根据患者的选择。50：年轻患者应该强烈鼓励采取下列健康生活方式的改变：BMI小于25；规律有氧运动；不抽烟；限制每日的酒精摄入。

化疗是治疗乳腺癌的有效手段，但治疗期间也伴随着一些不良反应，这里针对化疗中的常见问题做一些解答，希望能帮助这类患者。乳腺癌化疗期间，最常出现也是最明显的不良反应——恶心、呕吐。大部分化疗患者都会有这种胃肠道的不良发应，而且有些化疗方案会更明显。如果患者仅是恶心并没有呕吐，可以通过调整饮食来缓解——吃一些清淡的、易消化的食物，少食多餐。如果患者剧烈呕吐（甚至喝水也会呕吐），这时我会建议患者在化疗后禁食，寻求医生帮助，可改为静脉输液——补充葡萄糖和生理盐水，短期内每天补充生理需要量即可；如果呕吐持续时间久，就需要输入营养制剂（需要医生开处方）。对于已经发生呕吐的患者，往往是难以控制的，只能平静应对，一般化疗结束两天左右症状即可消失，呕吐时患者尽量直立体位，防止吸入呕吐物造成窒息，呕吐后患者需要漱口保持口腔清洁。有什么方法能够预防、降低呕吐发生的几率呢？首先，呕吐是一种复杂的中枢神经系统的反应。人的大脑里有一个呕吐中枢，与人的情绪相关，所以医生在化疗前都会给患者使用控制神经反应的五羟色胺受体阻滞剂来预防呕吐。但强调止吐药必须在医生指导下使用，切勿自行使用。其次，有些患者会对药物或者医院产生条件反射——一进入医院或者一看到药就开始呕吐，建议这类患者做化疗时要保持心情平静；有些化疗药是有颜色的，如红色、黄色等比较醒目，患者最好不要看，避免产生条件反射。化疗期间脱发怎么办？首先需要明确一点，化疗期间的脱发，在疗程结束后，绝大部分患者都可以再长出来。脱发是很多化疗药物常见的不良反应，预防脱发最根本的办法是——如果能选择，尽量用对头发影响小的药物；第二，有些理论认为，化疗期间药物对毛囊细胞的损伤是导致脱发的一个主要原因，所以有研究发现化疗时头上戴冰帽，保持头皮的低温状态，可以使头皮血管收缩，这样会使药物对毛囊的伤害小一点，脱发可能会有所改善。当然，如果化疗期间患者对外貌有要求，戴假发也可以，对化疗没有影响。重视化疗期间的溃疡。口腔溃疡或者黏膜溃疡是非常常见的化疗副反应，溃疡可以在身体各部位的黏膜出现，包括口腔、消化道等。如果患者有口腔溃疡，但能够正常吃饭，这种情况我们要求患者注意口腔卫生即可；但如果口腔溃疡已经影响进食，这时需要到医院口腔科请口腔医生检查一下，必要时使用口腔含漱液。患者出现消化道黏膜溃疡，可能会发生腹泻、腹痛。如果腹泻一天不超过三次，属于轻度腹泻，注意补充丢失的水分和电解质即可；如果腹泻一天超过三次，一定要去医院检查，明确腹泻的病因——是病毒或细菌感染导致的，还是因为化疗造成黏膜损伤引起的渗透性腹泻，根据病因做出相应的处理（如果合并感染则给予抗生素处理，补充水分电解质等） 。 化疗期间可能会出现手脚麻木，这是由于化疗药物（比如紫杉类药物）的神经毒性作用造成的。这些药物会对人的外周神经——尤其是感觉神经产生影响，导致患者的手脚感觉麻木，严重时甚至连握笔写字都成问题。但目前为止没有好的办法来应对这一副作用，只能通过一些方法来预防或者减轻，比如在选用此类药物的同时加上维生素B等神经营养药物。但随着化疗的结束，人的身体会自我修复，大部分患者的症状会逐渐消失，少部分患者可能仍然有些部位感觉麻木，但大都是轻度的，不会太严重。肝功能损害也是化疗常见的不良反应。这是因为大部分药物通过肝脏排泄，会对肝脏产生影响，如果发现肝功能异常，也就是最常见的ALT（谷丙转氨酶）和AST（谷草转氨酶）这两个结果超出正常值，提示可能有肝损伤，这时患者需要和医生沟通，最终由医生决定是否需要停止化疗。如果患者是一个乙肝病毒的携带者或者肝炎患者，在化疗前要跟医生沟通，一定要把肝病治疗稳定以后再做化疗。除上述副作用外，化疗还会对患者的骨髓产生抑制，最常见的表现是白细胞降低。众所周知，骨髓是成人重要的造血器官，身体里面的红细胞、白细胞、血小板都是由骨髓产生，而这些细胞尤其白细胞的寿命很短，只有6到8个小时。“短命”的细胞需要不断的增殖，但化疗药“认为”，长得快的细胞都是肿瘤，就要去杀灭，所以化疗以后白细胞下降是一个常见的副作用，医学上叫骨髓抑制，主要表现是感觉乏力。一般通过查血（抽取患者手指血或者静脉血做全血细胞的分析）就能判断患者是否存在骨髓抑制，如果看到患者的白细胞数量下降——尤其中性粒细胞下降，则判断为骨髓抑制。根据白细胞下降的程度，医生会采取不同的治疗手段——如果是轻度的骨髓抑制，一般服用一些中成药或者常用的提高造血能力的药物即可；如果骨髓抑制比较严重，就需要打针（老百姓叫升白针，也就是集落刺激因子），增加白细胞的数量，度过化疗之后这段白细胞低的危险期。具体到每个患者，情况都有所不同，所以对于骨髓抑制的处理也因人而异。最后谈一下化疗对月经的影响。化疗期间是否来月经对于化疗本身是没有影响的，但是化疗对患者的月经是有影响的。由于化疗药物会影响患者的卵巢功能，有些年轻患者化疗前月经很规律，但化疗后就没有月经了，这一般是化疗造成的一过性闭经，化疗停止后，卵巢的功能会逐渐恢复，最后月经也会随之恢复；但有些年纪大的患者，化疗前月经已经不规律了，化疗后不再来月经，这可能是绝经。因为化疗前患者的卵巢功能已经开始衰竭了，化疗使患者的卵巢进一步丧失了功能，最终使患者绝经。 本文系程琳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

为什么乳腺癌患者要做化疗？因为化疗可以预防癌症的复发和转移，特别是淋巴结有转移的、分级差的、恶性度偏高的乳腺癌患者，容易复发和转移，所以需要做化疗。但很多患者担心，化疗对免疫力有影响，而且化疗的副作用让人难以忍受，对化疗的恐惧远远超过对手术的恐惧，这是不对的。目前有非常明确的证据表明（50年的乳腺癌术后随访研究），做化疗的患者比不做化疗的患者生存时间明显延长了。虽然短暂的化疗期间，患者的生活质量确实会受到影响，化疗的不良反应会导致患者恶心、呕吐、脱发等等，但从长远看，做化疗防止了可能出现的复发和转移，获益远大于这些不良反应，这种付出是值得的。乳腺癌是一种全身性疾病，作为乳腺癌治疗的重要手段——化疗，在某种程度上不亚于手术的作用，它是一种非常重要的全身性的治疗手段。但是不是所有的乳腺癌患者都需要术后化疗呢？答案是否定的，并不是每个乳腺癌患者都需要化疗，只有具备化疗指征（比如有淋巴结转移、恶性程度高、分化差等情况，具体患者需要具体分析）的病人需要做：第一，必须要有可靠的病理检查结果，免疫组化检查结果是完整的，根据这个结果判断患者是不是要做化疗；第二，需要检查患者的肝肾功能、血常规、尿常规、心电图等，某些特殊的化疗可能还需要对患者的心脏功能做进一步的评估，需要做超声心动检查等等。符合这些条件的患者，才可以进行化疗。确定患者能做化疗后，医生会根据患者的具体情况，个性化地制定化疗方案（化疗方案因人而异，不会完全一致）。化疗方案不同，治疗的周期也会不同：比如常用的表阿霉素联合环磷酰胺的方案一般是4个疗程，间隔一般是3周；如果表阿霉素联合环磷酰胺、紫杉醇方案，一般有8个疗程，但疗程间的时间间隔可能会不同——普通化疗一般间隔3周，密集化疗一般间隔2周，这样一来，都是8个疗程，密集化疗的时间就会明显缩短。选择常规化疗或密集化疗是个专业性问题，应由医生根据病情和患者身体情况综合决定。本文系程琳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

乳腺癌患者的饮食指南乳腺癌是世界上最常见的女性恶性肿瘤，我国每年约有13500新发乳腺癌病例。科学、及时和合理的综合治疗对病人的康复起着至关重要的作用，但还应重视其家庭护理和调养，俗话说“三分治，七分养”，患者和家属了解饮食的意义和重要性，才能全面调动患者的各种内外积极因素，利于疾病的康复.饮食与乳腺癌的关系1.饮食结构的改变使乳腺癌直线上升。主要是高热量、高脂肪饮食增长过快，而纤维素过少。2.脂肪与癌：脂肪为多种肿瘤提供适宜的生长环境。3.饮酒致癌:无论是白酒和啤酒都含有亚硝胺，可使正常细胞发生 突变。4.高糖致癌：糖是癌细胞赖以生存的重要营养物质。5.煎蛋和炸鸡易引发妇科肿瘤建议：1）控脂减肥2）多吃果蔬3）食鱼有益4）避免饮酒5）少喝咖啡乳腺癌患者的饮食要点：1. 养成良好的饮食习惯：人体所必需的基本营养素有蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质蛋白质类食物有鱼类、肉类、蛋类、豆类、花生等。定时、定量进食，有计划的摄入营养和热量；不要暴饮暴食、偏食；饮食要平衡，荤素搭配，粗细搭配，食物品种越多越好。烹调时多用蒸，煮，炖，尽量少吃油炸，油煎食物。2. 低脂肪饮食，常吃瘦肉、鸡蛋、酸奶。3. 多吃富含维生素A、C的蔬菜和水果。胡萝卜素是水果和蔬菜中维生素A的主要形式，它在体内可转变为维生素A。富含胡萝卜素的水果和蔬菜有胡萝卜、小葱、油菜、芹菜叶、韭菜、雪里蕻、苋菜、菠菜、香菜、荠菜、杏、南瓜、紫菜等。4. 常吃含有抑制癌细胞的食物，如卷心菜、荠菜、蘑菇等、卷心菜、荠菜、紫茄子、大蒜、芦笋、萝卜、黄瓜、南瓜、香菇、黑木耳、银耳、紫菜、海带、红薯、甲鱼。5. 合理进补能提高免疫力。某些滋补品如人参，白木耳，红枣等有直接或间接抑癌与强身的功效；6. 多吃天然，野生食物，少吃人工复制和精加工的食品； 7. 常吃干果类食物，如芝麻、南瓜子、西瓜子、花生、葡萄干等。 它们富含多种维生素及微量元素、纤维素、蛋白质和不饱和脂肪 酸，营养价值高。 8. 少吃精米、精面，多吃粗粮、玉米、豆类等杂粮 9. 少吃盐腌、烟熏、火烤、烤糊焦化、变质食物。 乳腺癌不同时期的饮食指导一、化疗期：许多乳腺癌病人术后要进行一定周期的化疗，化疗在杀灭肿瘤细胞的过程中，同时也会带来一些副作用，如免疫力下降、恶心、呕吐、食欲不振、白细胞降低等等，影响化疗的正常进行，因此在化疗期间应注意饮食调理，恢复体质，增强免疫力，从而顺利完成化疗。滋补饮食提高抗病力1.合理安排饮食与化疗的时间：化疗常可以引起恶心、呕吐等消化道反应，因此化疗时要合理安排饮食。①化疗当天，饮食应清淡可口；经静脉化疗时空腹进行，因此应在化疗前3小时进食，此时食物已经基本消化排空，化疗结束后晚餐晚些吃，减少恶心、呕吐的症状。②口服化疗药物时，饭后半小时服用较好，血药浓度达高峰时，此时已呈空腹状态，消化道反应会轻些。另外，海带、紫菜、西红柿等食物中均含有丰富抗癌成分，经常食用对于乳腺癌病人有一定的益处。③病人进行放化疗时，消化功能较弱，饮食应以粥类为主，少食多餐如排骨海带汤、乌鸡滋补粥、莲子百合桂圆粥、山药薏米红枣粥、红枣银耳羹等。④如果出现白细胞减少、脱发等症状，应进食瘦肉、鱼、河蟹、牛肉、牛奶、红枣、红小豆等。⑤如出现便秘，应多吃蔬菜，如菠菜、红薯、海带、海藻、蘑菇等。⑥饮食上讲究多样 化， 注意食物的色、香、味。厌食的病人可适当吃一些山楂、萝卜、金橘等健胃食品，增加病人食欲。⑦适当进食一些新鲜的水果 如西瓜、猕猴桃、杏、苹果、梨、具有一定的抗癌作用。大枣不仅含有山楂酸等多种抗癌成分，同时对化疗引起的白细胞降低、血小板减少有治疗作用，因此乳腺癌病人化疗期间可以经常食用大枣。二、恢复期：清淡饮食保疗效 放化疗后等患者血象和体质恢复正常，需改为清淡饮食。1.具有抗肿瘤作用的新鲜果蔬：西兰花、菜花、卷心菜、竹笋、大蒜、洋葱、番茄、菠菜、冬瓜、紫茄子等蔬菜；猕猴桃、大枣、柑橘、梨、苹果等水果，对绝经期女性乳癌防治有一定功效。2.具有提高免疫力作用的菌类：平菇、香菇、鸡腿菇、猴头菇、灵芝都含有多醣，可提高免疫力。3.抑制癌细胞的海产品：海带、紫菜、海参、海藻、牡蛎等，具有软坚散结的作用，可以抑制癌细胞生长，防止复发。4.此外，大豆、大蒜、大枣、蔬菜、麦胚芽、绿茶等属于预防乳腺癌的食品，可适当多吃。吃什么才能加快术后恢复呢？1. 多吃蔬菜水果；2.少吃肥肉与荤油；3.适量的奶类及豆制品具有抗癌作用的植物性食物有哪些？1）芦笋：本品是一种高档的蔬菜，价格较贵。含有胡萝卜素、维 生素c、b族维生素。以及多种生物活性物质。其中的抗癌物质是组织蛋白，该蛋白具有抑制癌细胞扩散的功能。食用方法：凉拌芦笋、芦笋炒肉丝、芦笋粥。2）南瓜： 本品是大家熟悉的大众菜，营养价值高。含有多种维生素和无机盐。其中胡萝卜含量尤为丰富，其可抑制癌细胞的生成和生长。中医认为，南瓜性温，味甘，有补气功能。食用方法：可以炒菜吃，也可以与多种谷类煮饭吃。3）百合：本品含有多种营养素如蛋白质、脂肪、钙、磷、B族维生素及胡萝卜素。其中含有，其可抑制癌细胞一些特殊的有效成分如秋水仙碱等多种生物碱。秋水仙碱是抗肿瘤药物，对多种肿瘤有效。食用方法：可以篜后食用，煮粥喝或晒干磨粉。4）杏仁：本品含有多种营养素。据测定，它含有15种氨基酸，其中谷氨酸含量最高。此外含有多种维生素及胡萝卜素。其中含有及其丰富的苦杏仁甙，这种物质具有抑制并杀伤癌细胞，增强免疫功能。食用方法：杏仁放入粥中同煮，或到市场上购买杏仁霜冲水喝。以及在炖鸡、炖肉中加入适量。5）大枣：本品含有多种营养素。如钾、镁、钙、磷等无机盐和微量元素，此外还有丰富的水溶性维生素及尼克酸。中医认为，大枣具有补脾和胃、益气生津，调营卫，解药毒，抗癌功效。还可用于肿瘤病人化疗和放疗引起的骨髓抑制等不良反应。食用方法：可以在煮粥中加入若干个或将大枣制成枣泥。自我保健保持心理平衡：情绪的愉悦是防癌妙方。 控制身体肥胖：热量过剩会造成肥胖，孕产期、绝经期更应该保持适宜的体重。生活方式合理：做到起居有常，劳逸结合，保证睡眠，饮食有节，持之以恒地运动锻炼，以健心身。防癌十二条不偏食，保持营养均衡。 不专吃同一种食物。 避免吃得过饱。不酗酒。 不吸烟。多吃富含维生素和纤维素的食物。少吃过烫的食物。不吃烧糊的食物。不吃发霉的食物。不过度晒太阳。避免过度劳累。保持身体清洁。本文系郭崇勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、乳头冒水是怎么回事？很多女性在洗澡时发现乳头冒水，或是更换内衣时发现内衣上有液体浸渍的现象，轻轻挤压乳房就会有液体流出。液体的颜色多为乳白色、淡黄色、鲜红色以及咖啡色。大多数人对此非常恐慌，认为自己一定是有病了，很有可能是乳腺癌症，于是上网搜寻各种相关信息，尽一切可能的将自己的症状和乳腺癌牵扯到一起，整日惴惴不安，不时就挤压一下，看看还有没有液体，颜色有没有改变。有的还会认为是不是其他地方（如大脑）长了肿瘤，是不是什么不治之症。乳头冒水专业术语称为乳头溢液，乳头溢液可分为生理性溢液及病理性溢液，通俗的说就是正常的与不正常的溢液。妊娠和哺乳期的泌乳就是正常的溢液，有的时候，口服避孕药或镇静药会出现双侧乳头溢液，绝经后一些妇女也会发现乳头少量溢液，这些都是正常的现象。病理性的溢液自然就是将正常情况排除的冒水，即在非生理情况下，与妊娠哺乳无关的一侧或双侧来自一个或多个乳腺导管的溢液，间断性、持续性发生，时间从从数日到数月不等。2、乳头溢液的常见病因有哪些？乳头溢液只是一个症状，其致病因素有很多，单乳头溢液的一般病因如下：（1）乳腺导管扩张症。又称“浆细胞性乳腺炎”，常因乳头凹陷或乳腺上皮细胞脱落，以及大量含脂质的分泌物淤积阻塞导管，以致分泌物排不出去，导管内压力不断增高而引起导管扩张。患该病的部分病人，首先会因为乳头溢液而就诊，其溢液的颜色多为棕色或灰白色稠厚物，少数为血性，溢液化验检查可见有大量导管上皮、泡沫细胞、浆细胞、淋巴细胞、细胞残核及坏死物，却没有肿瘤细胞。来院就诊的多是40岁以上非哺乳期或绝经期妇女，多有哺乳障碍史。发生溢液的乳晕区也可能有与皮肤黏连的肿块，同侧腋窝淋巴结可肿大、质软、有触痛。若并发感染时，肿块局部有红、肿、热、痛的炎症表现。（2）乳管内乳头状瘤。该病多发生于40～50岁的中年女性，患者来诊时往往因间歇性乳头溢液，溢液颜色多为棕黄色或黄色浆液，亦可是血性。少部分患者可能在乳晕下方能够触及小结节，结节较小，质软、光滑、活动度较好。结节多为细小分支的乳头状新生物构成，外型似小杨梅，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。这些小结节多位于在乳晕下方较大的输乳管内，可以只长在一个大导管内也可累及数支导管，3/4的瘤子临近乳头部位。乳管内乳管内乳头状瘤是一种良性疾病，绝大多数情况只需将病变导管连同所属腺体行楔形切除即可（区段切除）。当然乳头状瘤也有3%~5%的恶变率，形成导管内乳头状癌。因此一旦发现最好尽早切除以防恶变。（3）乳腺囊性增生。部分乳腺增生女性也可出现乳头溢液，一般为黄绿色、棕色、或无色浆液样。(4)导管内乳头状癌。是乳腺癌的一种特殊类型，一般有导管内乳头状瘤恶变所致。其主要表现与乳头状瘤相同，即乳头单孔血性溢液，部分患者在乳晕区可触及较硬的肿块，可与皮肤相连。利用乳管镜检测时可见乳管的管壁可有凹凸不平的充盈缺损或管壁梗阻完全中断，有时溢液的细胞学检测可见到癌细胞。3、发现乳头溢液怎么办？发现乳头溢液首先要冷静，不要过度紧张，更不能讳疾忌医。可以回忆一下最近乳腺有没有什么不舒服如胀痛等，有没有口服什么药物，观看一下内衣上溢液的颜色，量的多少，尽快到正规医院就诊，将自己的详细情况以及观察到的一系列信息告诉医生，请专科医生给予相应应对方案。网络上的相关信息仅作为对疾病信息的科普，不能够主观的自我诊断，自己根据网络信息做出的结论往往会使人更加迷茫，严重的会使乳癌漏诊，错过最佳治疗时期。4、乳头溢液需做哪些检查？乳头溢液的患者到医院，医生将对其进行问诊，了解相关病情后进行触诊，先通过体格检查增加对病情的认知，继而结合以下一些辅助检查：(1)溢液细胞学检查溢液细胞学检查是将乳孔所冒的水送检，操作简单、方便，能早期发现乳腺癌，为病人容易接受的诊断方法，但有时会出现漏诊。(2)活体组织检查是确诊乳头溢液病因的最可靠方法，尤其对早期微小瘤灶，影像学、细胞学诊断为阴性而临床又可疑时进一步确诊的可靠方法。(3)乳腺彩色多普勒超声检查是临床上最普遍的检查方法，操作简单，对病人无损伤、无痛苦，也没有辐射存在，此法对良性乳腺疾病的病因诊断符合率可达80%～90%，超声检查可见到乳管内径增宽，多个囊肿存在等，有时还可见扩张的乳管内有低回声团块存在，或低回声团块与扩张的导管相连。(4)乳管镜检查超细乳管内视镜可以清晰的观察乳腺导管壁及管腔分泌物的情况，如有占位性病变可描述其色泽、大小、形状、光滑程度等。乳管镜操作方便、创伤小、直观,有效地提高了乳管内隆起性病变的诊断率。(5)选择性乳腺导管造影对乳头溢液的病因有一定诊断价值，尤其对有乳头溢液而体检无肿块及其他特征，或其他检查均没发现问题者。选择性乳腺导管造影能在术前明确溢液的部位、性质和程度。导管内乳头状瘤多位于主导管及2、3级分支导管，其造影特征为单发或多发的局限性圆形或椭圆形充盈缺损，远端导管扩张，少见导管梗阻。5、乳头溢液为什么要做乳管镜检查？乳管镜又称电子乳腺纤维内窥镜，目前已经取代乳管造影,成为乳头溢液病因诊断的首选手段。操作的大致流程是患者平躺在床上，局部消毒后，将一根很细的内视镜由冒水的乳孔插入，并通过一个屏幕及医用监视器一边观察乳腺导管内的情况一边向乳管末梢探进。整个检查过程约10～15分钟，无需局部注射麻醉药，患者很少有痛苦或不适。乳管镜能够在直视状况下作检查，可以作为临床确诊的依据，使以乳头溢液为表现而无扪及肿块的乳腺病患者的手术指征明确化，使仅患有导管扩张等症状的患者免除了手术;同时，为乳腺癌的早期诊断提供了可靠的依据。乳管镜检查可明确了手术的部位和范围，提高了手术的准确性和成功率，缩小了手术的范围。6、乳头溢液如何治疗？乳头溢液性疾病种类较多，在处理乳头溢液时，应首先区别真假溢液。假性溢液可行相应的局部治疗；真性溢液的处理需根据溢液的性质、细胞学检查、乳腺导管造影等检查结果，判断其溢液是否为肿瘤所致。(1)非肿瘤性溢液的治疗：常为乳腺导管扩张症、乳腺囊性增生等引起，一般进行保守治疗或观察。（2）肿瘤性溢液的治疗：则常为导管内乳头状瘤或导管内乳头状癌所引起。前者行局部区段切除，后者应行乳腺癌根治性手术。7、乳头溢血一定要开刀吗？乳头溢血是危险的信号，其主要致病原因是导管内乳头状瘤，虽然是良性病变，但有恶变风险，所以一般情况下需手术治疗。如考虑已恶变则更要积极手术。通过中药或乳房按摩不可能治愈也不可能避免手术，所以建议患者不要走弯路，勇于面对自己的病情，及早手术。8、溢乳是怎么回事？需要治疗吗？有些女性发现乳头有白色液体流出，非常紧张。溢乳主要有两种情况，一种是生过孩子、断奶后有些人会很长时间，也可能2~3年还可以挤出少量乳汁，这是正常现象。另一种常见原因是脑垂体长了肿瘤或垂体腺增生，这往往伴有血清泌乳素水平升高。所以，一般的诊治方法是：怀疑脑垂体病变，首先行血清泌乳素检查，如不升高，可定期随访，不需任何治疗。如泌乳素水平升高，行脑垂体核磁共振检查以明确诊断，并进行药物治疗。9、断奶后很长时间了，乳头还有白色液体流出，正常吗？有的患者断奶一年以上乳头还会有白色液体流出，非常紧张。绝大多数情况是没什么问题的，发现乳头溢乳后，不能武断的判断正常与否，应该去医院就诊，进行超声检查、泌乳素检查等，排除其他疾病可能后，定期观察即可。（作者参考多方资料文献并结合多年临床经验谨慎撰写此文，但仅代表个人观点）

乳腺的器械检查中，彩超和钼靶占了绝大部分，说是乳腺外科的两大支柱技术也不为过。磁共振和乳管镜等使用的广泛性远远不能与此二者相提并论。然而，相当一部分患者对此这两者技术有很多误解。比如：常有患者问钼靶和彩超哪一个检查手段更好；也有一些患者对于自己的钼靶和彩超检查结果不一致大感困惑；还有些认为哪个技术价钱贵就是好的技术；也有人认为医生两个检查都开出来是医生和医院想赚钱；不少人因为有辐射伤身体而对钼靶敬而远之。等等，不一而足。一，超声的技术特点超声是通过探头发射超声波被乳腺组织反射回来后的回声特点来诊断乳腺病情的。它有如下特点： 1，反映的是乳腺组织及其病变的声学特性，因此对囊肿等液体病灶甚为敏感；但对于低回声的组织区分能力不强，如纤维腺瘤、小叶增生和乳腺癌都是低回声，只能主要根据边界及形态等来诊断。可以通过多普勒效应，以彩色信号显示血流，观察病灶血液供应情况。有此功能的B超就称之为彩超。 2，是断层图像，这一点类似磁共振和CT，在看小病灶时候非常敏感，容易有假阳性，而假阴性很少，一个经验丰富的B超医生会显著减少假阳性的机会。B超观察肿块虽然敏感，总有极限，即便最好的B超机也很难看到2mm以下的病灶。 3，目前还有三维重建成像、弹性成像和造影增强对比成像等新技术，观察病灶和乳腺组织的硬度变化、空间关系和血管分布，了解病灶和组织的质地变化和血流灌注情况，帮助完善诊断。但目前这些新技术的价值有限，组织和病灶的回声特点依然是最主要的诊断依据 4，诊断的价值受超声医生的经验影响较大，具有相当大的主观性。决定一次超声检查报告的质量，医生的经验是否丰富远比机器的是否先进更重要。就如书法家的书法好，主要不是因为用的毛笔好。同一个患者，相同时间，不同的超声医生检查的结果可能差异甚大。对于一个经验丰富的B超医生给出的诊断报告，我个人认为不输于磁共振报告。 5，对身体无伤害。二，钼靶技术的技术特点钼靶是通过钼金属产生的“软”X线穿透组织后的成像来诊断病情的。有如下特点： 1，反映的是乳腺组织及其病变的透X线的特性，对钙化极其敏感，诊断效率甚至高于磁共振。也比较擅长观察结构扭曲，两侧乳腺是否对称。 2，不是断层图像，X线穿透方向上的所有组织的影像都叠加在一起，三维立体的乳腺被“活生生”的压缩成了两维的平面图。一些小病灶就会“淹没”在这种叠加后的透射图里，因此钼靶检查小病灶有先天缺陷，效力较差，对于一些乳腺致密而结节太小的，甚至看不到，出现假阴性。中国人的乳腺偏致密，这个缺点尤其突出。 3，另一方面，叠加后的透射图有时候由于射线所经路径上的组织大多高密度，结果在图像上出现肿块的假阳性，这种现象常常在斜位和轴位中的另一张图像上发现不了肿块，所以一定要拍不同角度的两张图像，就是这个道理。即便如此，假阴性和假阳性仍然很多，多到几乎可以认为钼靶显示的小结节或致密灶是没有价值的。 观察小的结节是B超和磁共振这类断层影像擅长的领域，却是钼靶最大的缺陷！也基于此，把钼靶显示的结节和b超显示的结节比较是没有必要的，也是不合理的，类似“鸡同鸭讲”。 4，出现一些新技术：为了克服钼靶对致密乳腺穿透能力较弱的特点，出现了钼铑双靶摄像，铑靶对乳腺组织的穿透能力较强，有利于对致密或/和较厚乳腺的检查。TOMO技术，是一定角度范围内的一组低剂量断层扫描投影数据，可重建出与普通钼靶平面平行的任意层面的乳腺X线影像，得到层厚为lmm的乳腺断层融合图像。说白了就是部分实现了断层扫描功能，一定程度上有利于小病灶的发现。TOMO图像重建技术是CT和磁共振这些断层扫描技术的前身或雏形。普通X线可以发展为CT，钼靶这种软射线的强度不够，难以发展为钼靶CT，只能做到TOMO扫描。因此也只是低水平的断层扫描功能，没有实现钼靶检查能力的实质性飞跃。5，有一定的辐射量，但也不必谈辐射就色变。一次钼靶拍四张图片的辐射量是一次胸片的一半左右，间隔半年以上几乎没有危害。年轻患者的乳腺受影响要大些，且往往腺体致密，钼X线穿透能力较差，诊断效力下降，所以40周岁以下(也有说35周岁以下的)一般不建议检查钼靶。6，不少患者反映，拍摄钼靶时很疼痛。其实，在小叶增生的活动期，医生的手触压都可能很痛的患者，钼靶机器的加压板夹紧乳腺自然会更疼些，选择小叶增生静止期或药物治疗后疼痛已不明显的时候检查，一般就不会很疼痛了。三，两种技术的共同点这两种技术都逐步采用了BI-RADS分级系统，越发规范了，这为病变制定诊疗原则提供了有力依据。两种技术也都可疑作为活检病理诊断的引导工具，如彩超下细针穿刺、核芯针穿刺和微创旋切活检；钼靶下钩线定位切开活检或微创旋切活检。四，两种技术不能互相代替，优势互补从上面的叙述可以看出，这是两种完全不同的检查手段，反映的是乳腺组织及其病变的不同方面，各有优缺点，不能互相代替。这两种技术具有很好的互补性，如彩超看小病灶优于钼靶，而钼靶看钙化优于彩超；彩超看细微病变敏感性有余，而特异性不足，钼靶看宏观的结构扭曲和组织对称性方面更胜一筹。所以有些时候是需要双剑合璧，两种技术同时检查。或一种检查发现可疑情况无法确定，需要再做另一种检查来共同诊断的。如果一种技术全面超越另一种技术，则后者失去了存在的价值，会被逐渐淘汰的。五，选择检查手段的原则医生的问诊和触诊是做出辅助检查选择的主要依据，但没有严格的定量化的指标。一般来说，触诊发现乳腺结节感明显者倾向选择彩超，如增厚程度较轻、或怀疑有钙化倾向选择钼靶；年轻患者倾向选择彩超，年级大的患者选择钼靶更多些；等等。很多情况下需要两种手段同时应用，互相参照，综合判断。这里也就可疑回答前面列出的患者的一些疑问了，没有哪一个手段更好，只有更适合些；因为两个技术的检查侧重点不同，检查结论，甚至BI-RADS分级不一致就不足为奇了。这时候就要靠医生结合病史、体格检查等信息综合判断。结论完全一致倒是理论上很奇怪，事实上也很少见的。彩超和钼靶是非常有用的工具，没有它们对于乳腺临床简直是不可想象的。但所有的器械检查，都只是辅助检查，是医生的辅助手段，而不是可以代替医生，把医生给边缘化了。这种“维工具论”的错误倾向目前广泛存在医患双方，要予以纠正。本文系孙建医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

乳腺增生是女性的常见病，但是饮食与乳腺增生之间的关系常常被女性所忽略。 乳腺增生食疗中病人应吃低脂肪并富含维生素的饮食，保持营养搭配均衡。这是因为膳食和营养对乳腺疾病起着特殊的催化作用。摄入过高的脂肪和动物蛋白以及饮食无节制造成的肥胖，促进了人体内某些激素的生成和释放，会刺激乳房腺体上皮细胞过度增生，这是乳腺疾病的重要成因之一。同时，高脂肪饮食是导致乳腺癌的危险因素。国际性的调查表明，凡是脂肪摄入量较高的国家，乳腺癌的发病率也高。在西方发达国家如美国、加拿大的发病率很高。随着我国国民经济发展，人民生活水平的提高，乳腺癌的发病率也在呈逐年上升的趋势，大中城市尤为突出。 乳腺增生食疗要注意哪些？平时要多吃白菜、豆制品、海带、鱼类、酸奶。白菜里含有一种化合物，约占白菜重量的1%，能帮助分解雌激素。豆制品则含有异黄酮，能有效抑制乳腺癌的发生。鱼类含有一种能够有效抑制癌细胞生长和增殖的不饱和脂肪酸，对预防乳腺癌常有助益。海带不但是家常食品，同时也具有较高的医疗价值，对辅助治疗乳腺增生能起到一定的疗效作用。海带含有大量的碘，碘可以刺激垂体前叶黄体生成素，促进卵巢滤泡黄体化，从而使雌激素水平降低，恢复卵巢的正常机能，纠正内分泌失调，消除乳腺增生的隐患。酸奶能减少脂肪的吸收，每天喝一瓶酸奶的妇女，患乳腺癌的危险性比不喝酸奶的人低。另外，红薯中含有抗癌物质去氢表雄酮，可以抑制乳腺癌的滋长。此外，玉米、食用菌类、海藻类、大蒜、西红柿、橘类和浆果类水果等也有类似的作用。 多进食富含纤维素的蔬菜，在摄入高膳食纤维时，由于纤维可以影响胃的排空、小肠的吸收速度以及食物经过消化道的时间，促使脂肪吸收减少，脂肪合成受到抑制，就会使激素水平下降，从而可以有利于乳腺增生疾病的恢复。乳腺增生食疗中要少食咖啡、可可、巧克力，这类食物中含有大量的黄嘌呤，会促使乳腺增生，因此，女士们应少吃这类食品。饮酒也被认为是乳腺病的大敌。有研究发现，女性每天饮白酒，患乳腺肿瘤的机会大幅度增加。此外，女性不能滥用含雌激素类的保健品或长期使用美容化妆品、健美隆乳的丰乳保健品以及更年期妇女长期过量使用雌激素，都被认为是诱发乳腺疾病的原因。 乳腺增生的发病率占育龄妇女的40%左右，占全部乳腺疾病的75%,是最常见的乳腺疾病。乳腺增生是乳腺组织的良性增生病，是由于女性体内分泌不平衡，刺激乳腺腺体所致。乳腺增生患者平时除了注意调整自己的心态和情绪，舒缓压力，配合治疗，定期去医院复查外，饮食也是乳腺增生患者应当引起注意的重要方面。

临床上常常有女性在体检的时候，发现有乳腺钙化，引起了极大的恐慌。那么，乳腺钙化是怎么回事呢？ 乳腺钙化 是指可以在乳房钼靶片或彩超检查时上看到钙沉淀物。钼靶摄影检查对乳腺钙化显示率高于彩超，尤其是数字化钼靶摄影。 为什么乳腺上会出现钙化呢？为什么钙化点有大有小呢？ 回答这个问题其实很简单，这是由于组织的损伤，引起了机体的修复反应。钙化是机体修复方式之一。 是什么原因引起乳腺组织的损伤？引起组织损伤的因素比较多，如外伤、感染、异常的免疫反应，肿瘤的发生等等。 人体内发生钙化的机制是什么？ 正常机体只有骨和牙组织含有固态的钙盐，如果在骨和牙之外的其他部位组织内出现固态的钙盐沉积，就称为病理性钙化。 沉积的钙盐主要是磷酸钙，其次为碳酸钙。在HE染色时，钙盐呈蓝色颗粒状，开始时颗粒微细，以后聚集成较大颗粒或片块，量多时肉眼可见为白色石灰样质块。由于难以完全吸收，而成为机体内长期存在的异物，可刺激周围结缔组织增生而将其包裹。这就解释了钙化斑块为什么有大有小。 病理性钙化分营养不良性钙化和转移性钙化两种。前者常见，是在变性、坏死组织或异物上发生的钙盐沉积，如结核坏死灶、脂肪坏死灶、动脉粥样硬化斑块内的变性坏死区，坏死的寄生虫虫体、虫卵以及其他异物等。此时，因无全身性钙磷代谢障碍，血钙可不升高。 营养不良性钙化的机制，可能与局部硷性磷酸酶升高有关：碱性磷酸酶能水解有机磷酸酶，使局部磷酸增多，当超过3Ca2+×2PO43－的常数值时，就形成磷酸钙沉淀。 磷酸酶从哪儿来的？其来源一部分是出自坏死细胞中的溶酶体，另一部分则可能是从周围组织液中吸收的磷酸酶。 此外，钙化与局部组织的pH变动有关。变性坏死组织的酸性环境可使局部钙盐溶解，钙离子浓度升高。之后由于组织液的缓冲作用，局部组织碱性化，故钙盐析出而沉积。 转移性钙化较少见，是全身性钙、磷代谢障碍致血钙和（或）血磷升高，使钙盐在未受损的组织上沉积所致。如甲状旁腺功能亢进、骨肿瘤，可造成骨质严重破坏。大量骨钙进入血液，使血钙升高，以致钙在肾小管、肺泡和胃粘膜等处沉积，形成转移性钙化。此外，接受超剂量的维生素D时，因促进钙从肠道大量吸收，也可引起转移性钙化。 钙化对机体的影响 视具体情况而异。转移性钙化可使钙化的组织、细胞丧失。血管壁钙化使血管失去弹性变脆，容易破裂出血。结核病灶的钙化则可能会使其中的结核菌逐渐失去活力，减少复发的危险。但结核菌在钙化灶中可以继续存活很长时间，在机体抵抗力下降时，仍有可能引起复发。 钙化点的大小，形态、分布，与乳腺所发生的疾病有直接的关联。也就是说疾病的性质、特征，与人体机能的相互作用方式，决定了钙化的特征。 乳腺增生伴有钙化通常是比较大的钙化。乳腺增生发病的基础是内分泌紊乱，合并免疫功能的异常，常常伴有肝胆和胃肠道疾病。由于乳腺组织内发生了免疫性的损伤、炎症，引起的乳腺的退行性改变和修复的机制，从而引起了粗大的钙化，构成了乳腺钙化的良性特征。 良性疾病的钙化，由于疾病的病变是可控的、分散的，故颗粒的外形比较大,数量比较少,分布广泛而散，形状多为圆形。恶性病变的特征是在与人体相互作用中，细胞不断的坏死，也不断新生、发展，故而表现为数目众多、成群的微小钙化，如泥沙样、成簇的针尖样钙化，特点是大小不等、粗细不等、极性不一，常见分叉状、小杆状。1972年Woife提出15～20个/cm2钙化点，即可判断为恶性钙化。 钙化形态对辨别病变的良恶性有较大的意义。观察发现：粗大颗粒状、蛋壳状、不规则团块状及轨道状钙化多发生于良性病变。 针尖状、小杆状、分叉状及泥沙样钙化多发生于恶性病变。钙化的形式多样、大小差异越大，恶性的可能性越大。单纯出现一种形态的钙化时，成簇的针尖状、分叉状钙化，对诊断恶性病变的意义较大。泥沙样钙化为不确定性钙化，良恶性有重叠，但告泥沙样钙化伴有其他钙化形式，多半为恶性病变。 诊断 从病史、临床表现、体检、辅助检查结合分析，对可疑恶性病变的钙化，可以进行穿刺取样活检，以明确诊断。 治疗 对于良性病变，可以治疗相应的伴发的疾病，同时随访观察。对于恶性疾病，根据肿瘤的分期，进行相应的治疗。 本文系王劲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

乳腺脓肿治疗三大重点措施----哺乳期急性化脓性乳腺炎哺乳期乳腺炎的发展结果，就是出现乳腺脓肿。乳腺上一个肿块，有压痛有红肿，直接影响母子二人，家里人也是忙乱一团。我这里说说治疗上的重点：抗生素静脉输入：有些人喜欢中药，外敷，拒绝抗生素。这是错误的，乳腺炎是细菌感染，应用抗生素直接杀死细菌，及时应用有效的抗生素是哺乳期乳腺炎的关键措施。也是因为抗生素应用不到位，出现了乳腺脓肿。选择头孢类的抗生素，头孢曲松，2g加100毫升液体输入，效果非常好，这个药要先做皮试。出现脓肿后，尽早发现，就是做乳腺超声检查，看到液性暗区。在超声下做穿刺吸脓，小脓肿很快得到控制，一般1-2次左右就得到缓解，配合抗生素静脉输入，炎症也就逐渐吸收。有时候，会出现脓腔内乳管的破坏，奶水也涌进脓腔中，出现巨大的乳腺脓肿，单纯针吸远远不够，无法控制病情。这个时候，可以应用微创旋切的方法，在局麻下，在乳腺皮肤打一个小口，0.3-0.4厘米大小圆口，将微创真空负压头插入脓腔里，通过负压迅速抽取脓腔里的脓肿液和乳汁液，同时清理脓腔里液化组织，放置引流管，一次操作，持续天天负压吸引，配合抗生素，迅速控制脓腔发展，促进炎症吸收，达到康复。乳腺脓肿是一个常见病，没有什么疑难，但是，迅速有效地控制病情发展，顺利康复，直接反应出医生的治疗经验和水平。本文系郑国强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2017年St.Gallen会议的主题是乳腺癌治疗的“加减法”（escalationandde-escalation）。早期乳腺癌治疗的相关共识发表在2017年第8期《AnnalsofOncology》上。导管原位癌如果切缘可以达标，则保乳手术后放疗仍是导管原位癌的标准治疗。关于切缘距离，专家组成员大部分赞同最近由美国肿瘤外科学会（SSO）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国肿瘤放疗学会（ASTRO）提出的≥2mm；少数成员认为某些病例切缘距离可以更窄，如“墨染切缘无导管原位癌”。芳香化酶抑制剂或他莫昔芬辅助治疗用于降低导管原位癌复发风险可能有效。早期乳腺癌的手术治疗专家组强烈赞同只要手术切缘阴性、术后进行放疗，则多灶性及多象限病变也可进行保乳手术。专家组再次重申了“墨染切缘无瘤”的原则，并建议无论肿瘤生物学亚型如何均可按照此原则处理。即使有1-2枚前哨淋巴结阳性也可保乳手术后进行全乳放疗及系统辅助治疗，且这类病例行标准的“切线野”或“高切线野”均可。行乳腺切除术且前哨淋巴结活检证实1-2枚有宏转移者，建议对腋窝处进一步治疗：术后放疗或腋窝清扫均可。新辅助治疗后手术专家组建议根据残余肿瘤的范围确定乳腺手术的范围，没必要对最初的瘤床进行完全切除。专家组赞同新辅助治疗后仍以“墨染切缘无肿瘤”作为手术切缘的标准，不过，很多专家认为多灶性残余者可以选择更加宽一些的切缘。新辅助治疗后乳晕区无肿瘤累及时，可以选择保留乳头的乳腺切除术。新辅助治疗后腋窝手术专家组强烈赞同临床检查腋窝淋巴结阴性者进行新辅助治疗后对前哨淋巴结进行活检。临床检查腋窝淋巴结阳性、且新辅助治疗后转为阴性而临床分期下调的患者，也应进行前哨淋巴结活检：如果三枚及以上前哨淋巴结阴性则可以不必进行淋巴结清扫。如新辅助治疗后临床检查腋窝淋巴结仍阳性、或前哨淋巴结检查有宏转移，建议进行腋窝淋巴结清扫。新辅助治疗后淋巴结残留微转移者是否腋窝淋巴结清扫，专家组意见不一。乳腺手术后的放疗专家组认为超分割放疗适合于大部分患者，对50岁以上患者更是如此。如果符合ASTRO/欧洲肿瘤放疗学会（ESTRO）提出的低危标准，也可进行部分乳腺的放射治疗。对于临床危险程度中等及较高患者，建议全乳放疗。同时≥60岁、具有低级别肿瘤特征和/或肿瘤生物学行为较好，并将进行辅助内分泌治疗的患者，可以不必进行推量放疗。pN1期（1-3枚淋巴结阳性）且临床具有不良特征（年龄≤40岁，具有不良生物学特征如ER不表达或低表达、肿瘤具有高级别特征、具有广泛的淋巴管-脉管浸润）的患者、具有4枚及以上淋巴结阳性的患者，均应进行区域淋巴结放疗（RNI）。pN1期且临床特征属于低危的患者，是否进行RNI需评估其获益与潜在风险（如肺炎、淋巴水肿）。四枚及以上淋巴结阳性和/或pT3期患者建议乳腺切除术后进行放疗（PMRT）。pN1且具有低危特征的患者，是否应用PMRT应评估其相应风险。肿瘤生物学特征、亚型、基因标签专家组指出需要关注IHC检测Ki-67并用于指导临床决策时的可重复性，需制定相应评分细则。不建议在早期乳腺癌中常规报告淋巴细胞的浸润情况。根据常规病理进行的分组如LuminalA、LuminalB型具有一定临床价值，可用于指导辅助治疗方案的制定。专家组认为基因表达检测优于常规病理指标，不过临床低危病例（如pT1a/b、1级、ER高表达、N0）等不必进行化疗的情况则无需进行这一检测。一系列基因表达检测可用于淋巴结阴性乳腺癌辅助内分泌治疗时的预后判断，如21基因复发评分、70基因标签、PAM50ROR评分、EpClin评分、乳腺癌指数（BreastCancerIndex）。不管基因表达检测结果如何，淋巴结情况都是强有力的预后因素。并不建议对淋巴结阴性患者常规进行基因表达检测而决定进行辅助化疗；也并不建议根据基因表达检测结果来确定是否延长辅助内分泌治疗。因并发症或肿瘤分期、危险程度等而不适于辅助化疗者，以及很明确需要辅助化疗者（一般指III期患者），也无需常规进行基因检测。居于二者之间的病例进行基因检测意义最大：如肿瘤1-3cm、淋巴结受累3枚及以下、增殖指数中等。辅助内分泌治疗-绝经前专家组认为≤35岁和/或4枚及以上淋巴结受累可视为卵巢功能抑制治疗（OFS）的纳入标准；方案选择他莫昔芬或芳香化酶抑制剂均可。需慎重解读化疗患者的垂体-卵巢功能检查相关数据，因为化疗可导致年轻患者一过性或持续绝经；同时如果月经状态出现临床异常，则鼓励应用促性腺激素释放激素（GnRH）兴奋剂治疗以达卵巢功能抑制、尤其是应用芳香化酶抑制剂的患者。建议复发风险高、且已经进行了5年他莫昔芬治疗者应延长内分泌治疗时间至10年以上。辅助内分泌治疗：绝经后稍多于半数的专家组成员认为辅助治疗过程中某些情况下可以应用芳香化酶抑制剂，如淋巴结阳性、Ki-67高表达、高级别、小叶癌、HER2阳性。复发风险高的女性，则建议首选芳香化酶抑制剂治疗。同时专家组指出患者的身体状态及对治疗的耐受性很重要。建议中到高等复发风险者（一般指II期或III期）可以延长辅助内分泌治疗的时间。对于I期患者，专家组赞同辅助内分泌治疗5年即可。同时对于首先进行他莫昔芬治疗者，专家组建议延长治疗时间；不过延长治疗可导致月经相关症状及骨骼相关风险增加。辅助化疗专家组建议pT1bpN0期及更高分期的三阴乳腺癌患者需辅助化疗，而pT1apN0期三阴乳腺癌则不必化疗。大部分患者、尤其II期及III期患者，推荐蒽环类及紫杉醇类为主的化疗方案，且明确指出无法切除的三阴乳腺癌患者不建议常规应用铂类为主的化疗方案；对于BRCA1/2相关者是否建议应用铂类方案的辅助化疗，专家组意见不一，但赞同这类患者应在紫杉醇及蒽环类化疗方案基础上加用烷化剂。对于HER2阳性、pT1bpN0期及更高分期乳腺癌，专家组建议辅助化疗并进行抗HER2治疗；不建议对pT1apN0期HER2阳性乳腺癌常规进行化疗及抗HER2治疗。辅助应用曲妥珠单抗的时间建议1年。新辅助抗HER2治疗且帕妥珠单抗、曲妥珠单抗联合应用者，专家组建议仅曲妥珠单抗单药应用1年，不建议辅助应用帕妥珠单抗。大部分专家赞同辅助应用经过充分评估的曲妥珠单抗生物仿制药。对于ER阳性患者而言，专家组确定其他病理因素也可视为辅助化疗的相对适应症，如淋巴结情况、广泛淋巴管脉管浸润、Ki-67高表达、激素受体低表达。不建议I或II期、LuminalA型患者进行辅助化疗，尤其是基因检查结果表明缺乏化疗获益时；同时也不建议对21基因标签或70基因标签风险评估属于低危的LuminalB型患者在部分淋巴结受累时进行辅助化疗。部分专家对淋巴结阳性患者不必化疗持谨慎意见，认为需要更多基因检查结果的支持。对于基因评分风险中等或较高的患者，专家组建议对LuminalB和/或淋巴结阳性患者进行化疗；对ER阳性的大部分患者来说，专家组均推荐首选蒽环类及紫杉醇类为主的化疗方案。新辅助治疗及新辅助治疗后续治疗对于II或III期、HER2阳性或三阴乳腺癌，专家组强烈建议新辅助治疗作为首选治疗方案。针对HER2阳性而言，专家组鼓励帕妥珠单抗加曲妥珠单抗进行二联新辅助抗HER2；对于三阴性癌的新辅助治疗建议与辅助治疗方案一样。骨骼改良治疗的辅助应用专家组强烈建议绝经后乳腺癌患者应用双磷酸盐进行辅助治疗；推荐方案为每6个月一次唑来膦酸、共5年；或每日口服氯膦酸盐、共3年。专家组不建议对月经规律的绝经前女性进行类似治疗。狄诺塞麦可降低乳腺癌患者的骨骼相关问题，也可减少复发，但仅有少数专家认为狄诺塞麦可取代双磷酸盐。生活质量相关问题专家组赞同应用头皮降温装置来降低非蒽环类方案辅助或新辅助应用时脱发的可能性；同时鉴于目前尚无相关数据，因此专家组建议患者的生活方式、饮食、体重控制等方面等同于常人即可。对特殊人群的建议专家组一致认为辅助化疗方面没有绝对的年龄限制，而应具体考虑患者的身体状态、复发风险、可能的获益、患者意愿等。专家组认为很多ER阳性、HER2阴性、临床和/或遗传学风险属于低危、且采取辅助内分泌治疗的老年患者（大于65岁者）在保乳术后可以不必放疗，尤其是具有多种并发症者。乳腺癌术后妊娠的最佳时间相关数据甚少；专家组多倾向于内分泌治疗18-24个月内避免妊娠，同时重申了妊娠后再次内分泌治疗的重要性。大部分男性乳腺癌病例均为ER阳性，专家组建议这类患者也应进行辅助他莫昔芬治疗。对于具有相关禁忌症的患者，专家组认为可以选择促性腺激素释放激素兴奋剂治疗及芳香化酶抑制剂治疗。专家组建议具有显著乳腺癌家族史者不论发病年龄、≤40岁前确诊乳腺癌者则不论任何亚型、≤60岁前确诊的三阴性乳腺癌患者均进行BRCA1及BRCA2基因检查。符合遗传性肿瘤综合征标准的患者可进行多基因种系突变检测。点评早期乳腺癌的治疗既要最大程度的“治愈”疾病，又要最大程度的避免过度治疗。因此，实践道路上适当的“加法”及“减法”是十分必要的！