宋伟医生的科普号

我院感染科成立于2003年，对内称呼吉安市中心人民医院二部，对外称呼吉安市传染病医院。感染科门诊（肝病门诊）位于中心医院门诊二楼，住院部位于长塘镇（吉安北大道）。我科现有医生9名，副主任医师2名，主治医师3名，住院医师4名，其中全日制研究生学历1名，在读研究生2名。 对传染病，尤其是各型肝病，结核病，艾滋病以及各种疑难杂症、危重病具有丰富的临床诊断和治疗经验。 科主任介绍:曾华强，副主任医师，江西省传染病医院管理专业委员会常委、江西省医学会感染病分会委员、吉安市医学会感染病分会副主任委员，从事临床传染病治疗工作30年，擅长各种传染病、肝病、肝硬化、脂肪肝以及各类重症、疑难病人的诊断治疗。 感染科门诊交通：吉安火车站可乘坐2路外环/6路公交至步行街站下车，再步行至吉安市中心人民医院门诊部 住院部交通：乘坐217路公交至市烟草配送中心站下车，沿路标步行约400米。 （217路公交站台：阳明西路市畜牧兽医局—粮食局车队—白塘医院—交警支队—人民广场—市水务局—区公安局—赣州银行—城北市场—城北圆盘—北门桥—庐陵生态园路口—吉州区行政中心—童家—石虎岭—黄泥塘—吉安监狱—汽车销售市场—大塘—市烟草配送中心（市传染病医院）--长塘中学—樟吉高速路出口—长塘镇）

小孩鼻窦炎主要的症状是鼻塞、流鼻涕、颜面部以及头部有疼痛，严重时会发热。检查可见鼻甲粘膜充血、肿胀及鼻道有粘液性的分泌物等。鼻内镜检查或是鼻窦CT检查即可明确诊断。 小孩鼻窦炎的治疗，需要在专业医生指导下： 1、使用抗菌药物，如头孢类的药物。 2、使用糖皮质激素喷鼻，有强大的抗炎或是抗水肿作用。 3、鼻腔冲洗，使用生理盐水或是高渗盐水，或生理性海水予冲洗鼻腔。 4、抗过敏治疗。 5、粘膜促排剂，可以促进鼻粘膜纤毛摆动。 6、予鼻用减充血剂，若严重性的鼻塞，可给予适当性的使用。 7、中药治疗。 以上健康科普知识仅供参考。

PrEP包括每日服药方案和按需服用两种用药方案。每日方案为每24h口服1片替诺福韦恩曲他滨（TDF/FTC）的固定剂量复方制剂。如有计划停止或中断PrEP，需在最后一次风险暴露后持续使用TDF/FTC7d。按需方案仅推荐于MSM，在预期性行为发生前2～24h服用2片TDF/FTC，在性行为后，距上一次服药24h服药1片，48h再服药1片；在最后一次性活动后的一周之内若再次发生性活动，则建议需要在性活动之前服用1片该药物。如果在最后一次性活动一周之后重新开始性活动，则需重新开始按需服药，在计划性性活动之前2～24h服用2片药物。

来源丨《中华传染病杂志》为规范发热待查临床诊治流程，《中华传染病杂志》编辑委员会根据发热待查的特点、国内外最新的循证医学证据，于2016年组织国内有关专家对发热待查的诊治流程进行了讨论，并形成《发热待查诊治专家共识》(以下简称共识)。本共识旨在帮助临床医师在发热待查的诊断与治疗中做出合理决策。本共识涵盖前言、发热待查定义、经典型发热待查的病因归类、经典型发热待查的诊疗流程建议等内容，本文仅就其中重要图表进行总结，感兴趣读者可订阅中华传染病杂志2017年第11期。发热待查定义表1 经典型发热待查与特殊人群发热待查的比较指标经典型发热待查住院患者发热待查粒细胞缺乏患者发热待查HIV感染者发热待查定义>38.3℃，>3周，至少1周门诊或住院病情评估>38.3℃，>3 d，住院时无发热>38.3℃，>3 d,培养48 h结果阴性HIV感染患者>38.3℃，>3周(门诊患者)，>3 d (住院患者)患者分布社区、门诊或住院患者急诊、重症监护病房患者住院或门诊患者社区、门诊或住院患者主要病因感染、非感染院内感染、术后感染、药物热主要见于感染，但仅有40%～60%可明确病原菌HIV(原发感染)、结核或非结核分枝杆菌感染、耶氏肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒感染、淋巴瘤、弓形虫病、隐球菌病、免疫重建炎症综合征病史采集重点旅游史、接触史、动物和昆虫暴露史、免疫接种史、家族史、心脏瓣膜病史手术和有创操作史、医疗器械植入、药物治疗情况、自身解剖构造化学治疗阶段、药物使用、原发基础免疫缺陷疾病药物、暴露情况、危险因素、旅游史、接触史、HIV感染阶段体格检查重点眼底、口咽部、颞动脉、心脏、腹部、淋巴结、脾、关节、皮肤、指甲、生殖器、直肠或前列腺、下肢深静脉伤口、引流管、医疗器械植入、窦道、尿液皮褶处、静脉穿刺点、肺、肛周口腔、鼻窦、皮肤、淋巴结、眼、肺、肛周实验室检查重点根据诊断线索选择影像学检查、细菌培养胸部影像学、细菌培养血和淋巴细胞计数、血清学检验、胸部影像学、粪便检查、肺/骨髓/肝脏活组织培养和细胞学检查、头颅影像学检查管理病情观察，记录体温单，完善相关检查，避免经验性用药根据患者情况而定抗菌药物治疗抗病毒和抗菌药物治疗，疫苗病程数周至数月数天至数周数天至1周数周至数月注：HIV为人类免疫缺陷病毒经典型发热待查的病因归类表2 引起经典型发热待查的部分疾病类别常见疾病少见疾病罕见疾病感染性疾病细菌性细菌性脓肿(腹腔、盆腔、中枢)、感染性心内膜炎、牙源性感染、肾盂肾炎、肺外结核(肾、骨、中枢)、非结核分枝杆菌感染、李斯特菌、布鲁菌病、军团菌病、伤寒、奴卡菌病、慢性鼻窦炎、感染性动脉瘤等化脓性门静脉炎、植入物感染、耶尔森氏菌、慢性脑膜球菌血症、淋病、放线菌病、脊柱骨髓炎等化脓性颈静脉炎、纵隔炎、主动脉肠瘘、兔咬热(念珠状链杆菌感染)、黄色肉芽肿性尿路感染等真菌性曲霉病、念珠菌病、隐球菌病、耶氏肺孢子菌肺炎等组织胞浆菌病、芽生菌病、孢子丝菌病、球孢子菌病、糠秕马拉色菌病感染等接合菌病、副球孢子菌病等寄生虫性阿米巴病、弓形虫病、疟疾、包虫病等巴贝虫病、利什曼原虫病、肝片吸虫病、肝吸虫病、血吸虫病等旋毛虫病、类圆线虫病、锥虫病等其他莱姆病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、立克次体病等鹦鹉热(鹦鹉热衣原体)、钩体病、埃利希体病、梅毒、猫抓热(巴尔通体)等性病性淋巴肉芽肿(沙眼衣原体)、Whipple病(惠普尔养障体)、虱传回归热(包柔氏螺旋体)、蜱传回归热(达氏疏螺旋体)、小螺菌感染、洛矶山斑点热等非感染性炎症性疾病自身免疫性疾病系统性红斑狼疮、颞动脉炎/风湿性多肌痛、皮肌炎/多肌炎、白塞病、强直性脊柱炎，自身免疫性肝炎、混合型结缔组织病、反应性关节炎、风湿热等结节性多动脉炎，Takayasu动脉炎，复发性多发性软骨炎，干燥综合征，结节病，荨麻疹型血管炎、过敏性血管炎、Churg-Strauss综合征(变应性肉芽肿性炎血管炎)、抗磷脂综合征、冷球蛋白血征、Felty综合征(关节炎-粒细胞减少-脾大综合征)等Vogt-Koyanagi-Harada综合征(小柳原田综合征/葡萄膜大脑炎综合征)等自身炎症性疾病成人still病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、噬血细胞综合征、痛风等假性痛风、Sweet综合征、复发性特发性心包炎等Blau综合征(早发肉芽肿关节炎、眼葡萄膜炎、皮疹)a、冷卟啉相关周期热综合征a、DIRA(IL-1受体拮抗剂缺乏)a、家族性地中海热a、PAPA综合征(无菌性化脓性关节炎、坏疽性脓皮病、痤疮综合征)a、PFAPA综合征(周期性发热、口腔炎症、咽炎、腺炎综合征)a、SAPHO综合征(滑膜炎、痤疮、骨质增生、骨髓炎)、Schnitzler综合征(慢性荨麻疹、发热、骨关节疼痛、淋巴结肿大)、TRAPS(肿瘤坏死因子受体相关周期热)a、HIDS(高IgD伴周期热综合征)a等肿瘤性疾病血液系统恶性疾病淋巴瘤、前白血病(急性髓系白血病)，骨髓增生性疾病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、浆细胞瘤等Castleman病、骨髓纤维化、淀粉样变等系统性肥大细胞增生征等实体恶性肿瘤肝和中枢神经系统转移瘤、肾细胞癌、肝癌、结肠癌、胰腺癌、乳腺癌、中枢神经系统肿瘤等良性肿瘤肾上腺样瘤等肝海绵状血管瘤、心房黏液瘤、血管平滑肌瘤等其他急性播散性脑脊髓炎、药物热、亚急性甲状腺炎、伪装热、过敏性肺炎，亚急性坏死性淋巴结炎等肾上腺功能不全、动脉瘤、Mollaret动脉综合征(无菌性脑膜炎)、Caroli病(先天性肝内胆管扩张症)、复杂性局灶性癫痫持续状态、外源性过敏性肺泡炎、肺栓塞、无菌性骨关节炎、坏疽性脓皮病、葡萄膜炎综合征等POEMS(多发性周围神经病、脏器肿大、内分泌障碍、M蛋白、皮肤病变综合征)、周期性中性粒细胞减少征、原发性甲状旁腺亢进征、腹膜后纤维化、外胚层发育不全无汗征、Erdheim-Chester病(脂质肉芽肿病)、Fabry病(弥漫性体血管角质瘤)、戈谢病(葡萄糖脑苷脂贮积病)、Hamman-Rich综合征(急性间质性肺炎)、Rosai-Dorfman病(窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病)、血栓病、炎性假瘤、线性免疫球蛋白A皮肤病、肌强直性营养不良、心肌损伤综合征、硬化性肠系膜炎等注：a多发于儿童经典型发热待查的诊疗流程建议注：PDC为获得的诊断线索；DIC为弥漫性血管内凝血；HIV为人类免疫缺陷病毒；CT为计算机X线断层扫描技术；18F-FDG为18-氟-脱氟葡萄糖；PET-CT为正电子发射计算机X线断层扫描技术；PET-MRI为正电子发射磁共振成像；NSAID为非甾体抗炎药▲图1经典型发热待查诊疗的建议流程表3 发热患者的伴随症状和个人史提示的诊断线索临床线索提示诊断伴随症状头痛或意识障碍颅内疾病(感染、肿瘤、血管病变)、颞动脉炎等结膜充血感染(旋毛虫病、流行性出血热、钩端螺旋体病、回归热)、赖特综合征等眼痛\视力异常眼部感染(球后脓肿、侵袭综合征)、血管累及(心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎)、颅内疾病(脑脓肿、隐球菌脑膜炎)、结节病等听力丧失结节性多动脉炎、复发性多软骨炎、中耳炎、隐球菌脑膜炎等鼻塞鼻咽癌、淋巴瘤(鼻型)、结节病等口腔溃疡白塞病、系统性红斑狼疮等咽痛传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮、成人still病等颈项痛/下颌痛亚急性甲状腺炎、颞动脉炎、Takayasu动脉炎、中枢神经系统感染、脊柱骨髓炎、乳突炎等腹痛腹腔内疾病(感染、肿瘤)、螺旋体病、沙门菌感染、旋毛虫病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、成人still病、克罗恩病、家族性地中海热、卟啉病等背痛心内膜炎、布鲁菌病、椎体感染等关节疼痛血流感染、布鲁菌病、兔热病、Whipple病、系统性红斑狼疮、结节病、成人still病、类风湿关节炎、痛风、家族性地中海热等骨痛多发性骨髓瘤、任意肿瘤骨转移等肌痛Q热、钩端螺旋体病、立克次体病、旋毛虫病、心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、家族性地中海热、多发性肌炎等睾丸疼痛淋巴瘤、EB病毒感染、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、家族性地中海热、布鲁菌病等皮疹EB病毒感染、药物热、脂膜炎、淋巴瘤、结节病、系统性红斑狼疮、成人still病、恙虫病等既往史牙科就诊史牙龈脓肿、感染性心内膜炎等手术史手术部位脓肿、感染性心内膜炎等输血史疟疾、巴贝虫病、埃利希体病、巨细胞病毒感染、人类免疫缺陷病毒感染、梅毒等主动脉瘤/修补沙门菌感染、金黄色葡萄球菌感染、Q热等药物药物热烟雾接触烟雾热等近期旅游史伤寒、钩端螺旋体病、内脏利什曼病(中国北部地区)、疟疾(非洲)、布鲁菌病(中国西北地区)、Q热、粗球孢子菌病(墨西哥、美国)等宠物/动物接触Q热、猫抓病、弓形虫病、兔热病、布鲁菌病、螺旋体病、鹦鹉热、恙虫病等昆虫接触疟疾、斑疹伤寒、巴贝虫病、内脏利什曼病、回归热、莱姆病等未消毒牛奶Q热、布鲁菌病、肠结核等生食旋毛虫病、弓形虫病等表4 部分体检线索对应的可能发热性疾病部位/特点体格检查发现诊断热型相对缓脉沙门菌感染、钩端螺旋体病、Q热、立克次体病、疟疾、巴贝虫病、中枢神经系统实体肿瘤/淋巴瘤、药物热、伪装热等Pel-Ebstein热型a淋巴瘤眼睑瘀点、瘀斑感染性心内膜炎眼底Roth斑淋巴瘤、心房黏液瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等细胞样小体心房黏液瘤、系统性红斑狼疮、颞动脉炎、结节性多动脉炎、成人still病等视网膜出血白血病等视网膜中央动脉阻塞系统性红斑狼疮、颞动脉炎、Takayasu动脉炎等视网膜中央静脉阻塞系统性红斑狼疮、结节病等脉络膜视网膜炎弓形虫病、结核感染、组织胞浆菌病等脉络膜结节粟粒型结核感染颞动脉搏动减弱、结节颞动脉炎副鼻窦压痛副鼻窦炎甲状腺肿大、触痛亚急性甲状腺炎心脏杂音感染性心内膜炎、心房黏液瘤等胸骨压痛白血病、骨髓异常增生综合征等脊柱压痛脊椎骨髓炎、椎体结核、伤寒、布鲁菌病等肝脏叩痛肝脓肿等肿大EB病毒感染、伤寒、布鲁菌病、Q热、内脏利什曼病、兔热病、回归热、肝肿瘤、肾上腺瘤、POEMS综合征等脾脏肿大EB病毒感染、巨细胞病毒感染、心内膜炎、伤寒、播散性结核感染、组织胞浆菌病、疟疾、布鲁菌病、立克次体病、猫抓病、兔热病、回归热、淋巴瘤、白血病、骨髓增生综合征、家族性地中海热、Felty综合征、系统性红斑狼疮、成人still病、结节病等淋巴结肿大EB病毒感染、巨细胞病毒感染、猫抓病、恙虫病、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、淋巴瘤、白血病、转移癌、坏死性淋巴结炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、结节病等睾丸附睾炎淋巴瘤、EB病毒感染、泌尿系统结核、布鲁菌病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、结节病、家族性地中海热等皮肤色素沉着内脏利什曼病、Whipple病、POEMS综合征等颅神经麻痹中枢神经系统肿瘤\\淋巴瘤、结核性脑膜炎(外展神经麻痹)等注：a为霍奇金淋巴瘤的特征性表现，呈特征性回归热型，即高热数天后，可有几天或几周的无热期表5 部分非特异性辅助检查提供线索的病因诊断提示辅助检查诊断血常规及外周血涂片白细胞减少粟粒性结核、淋巴瘤、前白血病(急性髓系白血病)、伤寒、Felty综合征、戈谢病单核细胞增多粟粒性结核、组织胞浆菌病、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、迟发性类风湿性关节炎、SLE、结节病、巨细胞病毒感染、布鲁菌病、感染性心内膜炎、淋巴瘤、实体肿瘤、骨髓增殖性疾病、克罗恩病、戈谢病嗜酸性粒细胞增多旋毛虫病、淋巴瘤、肾上腺样瘤(肾细胞癌)、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、坏死性淋巴结炎、药物热嗜酸性粒细胞减少伤寒嗜碱性粒细胞增多实体肿瘤、淋巴瘤、前白血病、骨髓增殖性疾病血小板减少白血病、淋巴瘤、骨髓增殖性疾病、多发性骨髓瘤、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、酒精性肝硬化、药物热、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、SLE、疟疾、巴贝虫病、布鲁菌病、回归热、粟粒性结核感染、组织胞浆菌病、内脏利什曼病、埃里希体病血小板增多感染性心内膜炎、Q热、粟粒性结核、组织胞浆菌病、亚急性骨髓炎、肿瘤、淋巴瘤、肾上腺样瘤(肾细胞癌)、骨髓增殖性疾病、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、巨细胞动脉炎/颞动脉炎淋巴细胞增多粟粒性结核、组织胞浆菌病、伤寒、布鲁菌病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、弓形虫病、内脏利什曼病、淋巴瘤淋巴细胞减少Q热、布鲁菌病、Whipple病、粟粒性结核、组织胞浆菌病、疟疾、巴贝虫病、埃里希体病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、SLE、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、酒精性肝硬化、迟发型类风湿性关节炎、伤寒全血细胞减少粟粒性结核、布鲁菌病、组织胞浆菌病、埃里希体病、巨细胞病毒感染、HIV感染、戈谢病、结节病、SLE异型淋巴细胞疟疾、巴贝虫病、埃里希体病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、弓形虫病、布鲁菌病、坏死性淋巴结炎、药物热肝功能碱性磷酸酶升高肝细胞癌、粟粒性结核、淋巴瘤、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、戈谢病、系统性肥大细胞增多症、成人still病、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、肾上腺样瘤(肾细胞癌)肝转移、亚急性甲状腺炎血清转氨酶升高EB病毒感染、巨细胞病毒感染、伤寒、布鲁菌病、Q热、疟疾、巴贝虫病、埃里希体病、成人still病、坏死性淋巴结炎、药物热γ谷氨酰转肽酶升高肝脏肿瘤、转移瘤、肾上腺样瘤(肾细胞癌)、EB病毒感染、肝硬化自身免疫性疾病相关指标类风湿因子升高感染性心内膜炎、内脏利什曼病(黑热病)、迟发性类风湿性关节炎、结节病、SLE、酒精性肝硬化抗核抗体滴度升高HIV感染、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、结核感染、感染性心内膜炎、内脏利什曼病、疟疾、SLE、结节病、迟发型类风湿关节炎其他实验室指标镜下血尿感染性心内膜炎、肾结核、布鲁菌病、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、淋巴瘤、肾上腺样瘤(肾细胞癌)单克隆免疫球蛋白多发性骨髓瘤、高IgD综合征、Schnitzler综合征(IgM>IgD)、巨淋巴结增生症(多发性Castleman病)多克隆丙种球蛋白HIV感染、巨细胞病毒感染、酒精性肝硬化、巨淋巴结增生症(多发性Castleman病)乳酸脱氢酶升高恶性肿瘤、疟疾、巴贝虫病、SLE、埃里希体病、弓形虫病、粟粒性结核、组织胞浆菌病、旋毛虫病、巨细胞病毒感染、成人still病、肺栓塞红细胞沉降率升高(>100 mm/1 h)感染性心内膜炎、脓肿、亚急性骨髓炎、肾上腺样瘤(肾细胞癌)、实体肿瘤、淋巴瘤、骨髓增殖性疾病、心房黏液瘤、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、Takayasu动脉炎、高IgD综合征、坏死性淋巴结炎、Castleman病成人still病、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、迟发型类风湿性关节炎、药物热铁蛋白升高恶性肿瘤、前白血病、骨髓增殖性疾病、SLE、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、迟发型类风湿性关节炎、成人still病、亚急性甲状腺炎表6 发热待查伴皮疹疾病斑疹/丘疹疱疹/大疱荨麻疹瘀点/瘀斑结节感染性疾病细菌伤寒假单胞菌、链球菌、奈瑟菌、弧菌感染感染性心内膜炎分枝杆菌感染真菌侵袭性真菌感染病毒EB病毒感染、肠道病毒感染、人类免疫缺陷病毒感染寄生虫急性血吸虫病非感染性炎症性疾病系统性红斑狼疮、皮肌炎、成人still病、血管炎、Sweet综合征肿瘤淋巴瘤血液系统疾病恶性肿瘤其他药物热药物热药物热表7 发热待查伴脾肿大疾病可能疾病感染性疾病细菌布鲁菌病、结核病、非结核分枝杆菌病、奴卡菌病、感染性心内膜炎、兔热病等病毒EB病毒感染、艾滋病等真菌组织胞浆菌病、球孢子菌病、马尔尼菲青霉病、尖端赛多胞菌病、隐球菌病等寄生虫疟疾、利什曼病、弓形虫病、锥虫病等其他衣原体感染、支原体感染、猫抓病、恙虫病等充血性感染或恶性肿瘤导致心包积液或肝静脉阻塞等非感染性炎症性疾病Felty综合征、系统性红斑狼疮、白塞病、干燥综合征、皮肌炎、混合性结缔组织病、成人still病、血管炎、药物热、血清病、结节病、组织细胞增生性坏死性淋巴结炎、木村病等造血系统疾病恶性肿瘤细胞浸润急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生征、Waldenstrom巨球蛋白血症、Castleman病、重链病等脾组织增生朗格汉斯组织细胞增多征、噬血细胞综合征等局部占位脓肿、黑色素瘤、肉瘤等表8 发热待查伴淋巴结肿大疾病可能疾病感染性疾病细菌布鲁菌病、结核病、非结核分枝杆菌病、奴卡菌病、感染性心内膜炎、兔热病等病毒EB病毒感染、艾滋病等真菌组织胞浆菌病、球孢子菌病、马尔尼菲青霉病、尖端赛多胞菌病、隐球菌病等寄生虫疟疾、利什曼病、弓形虫病、锥虫病等其他衣原体感染、支原体感染、猫抓病、恙虫病等非感染性炎症性疾病SLE、成人still病、类风湿关节炎、血清病、皮肌炎、干燥综合征、白塞病、复发性多软骨炎、脂膜炎、血管炎、结节病、炎症性肠病等肿瘤性疾病及造血系统疾病急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生征、肺癌、黑色素瘤、头颈部癌、胃肠癌、干细胞肿瘤、卡波西肉瘤、肾癌、来源不明的淋巴结转移癌、Waldenstrom巨球蛋白血症、重链病、Castleman病、窦组织细胞增生性巨大淋巴结病、朗格汉斯组织细胞增多征等其他药物反应、组织细胞增生性坏死性淋巴结炎、木村病等表9 发热待查合并血小板减少的临床线索病史临床表现可能疾病病原体蜱虫叮咬史发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒感染户外活动史焦痂样皮损恙虫病东方立克次体洪水、溪水涉水黄疸钩端螺旋体病钩端螺旋体头痛、瘀点瘀斑流行性脑膜炎脑膜炎奈瑟菌农村、鼠类接触皮肤充血、少尿肾出血热综合征汉坦病毒非洲旅行史多发出血、休克拉撒热，埃博拉出血热南美洲、非洲旅行史黄疸黄热病东南亚旅行史、蚊虫叮咬史充血皮疹登革热登革热病毒不安全注射器使用、输血、性交淋巴结肿大、机会感染艾滋病人类免疫缺陷病毒淋巴结肿大、脾脏肿大、咽痛传染性单核细胞增多症EB病毒牛羊接触史盗汗、关节痛、肌痛、腰痛、睾丸炎布鲁菌病布鲁杆菌结核患者接触史盗汗、呼吸困难、黄疸粟粒性结核结核分枝杆菌甘肃等地野外居住史脾脏肿大黑热病利什曼原虫非洲、东南亚旅行史畏寒、寒战疟疾疟原虫出血、肾功能障碍、肝损伤弥散性血管内溶血微血管病性溶血性贫血、急性肾功能不全、神经系统症状血栓性血小板减少性紫癜腹痛、呕吐、腹泻、急性肾功能不全溶血-尿毒综合征贫血、乏力、易疲劳急性白血病乏力、反复感染再生障碍性贫血肝脾肿大、淋巴结肿大、神经系统症状、皮疹噬血细胞综合征表10 发热待查合并关节疼痛疾病类型关节疼痛特点累及关节部位关节、肌腱、筋膜、肌肉症状非感染性炎症性疾病风湿热游走性膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节少见侵蚀性破坏系统性红斑狼疮对称性常累及指趾关节一般不引起骨质破坏类风关对称性掌指关节、腕关节等四肢小关节关节肿痛伴明显晨僵，可引起关节畸形多发性肌炎/皮肌炎多关节炎非侵蚀性关节炎，一般关节不变形系统性硬化多关节炎非特异性疼痛和晨僵成人still病累及大关节为主，如膝、肘、腕、踝、髋关节等，也可侵犯指、趾、颈椎等关节表现为关节压痛、疼痛，肿胀较轻且少。多伴肌肉疼痛干燥综合征关节痛，但破坏性关节炎少见。有肌无力、肌炎重叠综合征(SSC与RA/Rhupus综合征)侵蚀性关节炎征象混合性结缔组织病一过性多个关节痛，常累及手指、膝和足关节显著关节炎，很少引起骨破坏和指(趾)端硬化风湿性多肌痛晨僵明显和突出颈肩胛带和骨盆带肌弥漫性疼痛系统型脂膜炎偶呈游走型大，膝关节最常见，其次为腕、踝关节双膝关节疼痛最常见，可伴肌肉疼痛白塞病复发性下肢单关节或寡关节炎，常累及膝关节和踝关节，其次是腕关节和肘关节少见侵蚀性破坏大动脉炎、巨细胞动脉炎、ANCA相关性血管炎、过敏性血管炎关节肌肉酸痛IgA血管炎一过性或游走性下肢大关节炎，常为少关节型非变形性关节炎嗜酸性筋膜炎关节或肌肉酸痛，可出现关节挛缩和功能障碍痛风性关节炎第一跖趾关节好发局部红、肿、热、痛明显。慢性患者可见痛风石淀粉样变病(长期血透病史的Aβ2M型)腕管综合征、持续性关节积液、脊柱关节病以及囊性骨损伤强直性脊柱炎髋、膝、踝和肩关节常见外周关节肿痛，严重者发展为关节强直。肌腱、韧带骨附着点炎症银屑病关节炎多为不对称性远端指间关节关节破损残疾，关节间隙增宽，趾(指)端骨质吸收炎症性肠病关节炎累及膝和踝，腊肠指(趾)跟腱炎和跖底筋膜炎均可见反应性关节炎非对称性少关节炎常见跟腱炎、跖底筋膜炎及足跟痛呈自限性幼年起病的脊柱关节病主要累及膝、髋关节，足跟、足弓受累亦常见附着端炎为主要表现，炎性腰背痛并不常见感染性疾病脓毒血症引起的迁徙性关节炎局部红、肿、热、痛明显，关节内渗出液为化脓性，可找到病原菌结核感染反应性关节炎(Poncet病)有关节炎表现，无骨质破坏非结核分枝杆菌骨病滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部和腰椎病变和骨髓炎莱姆病反复发作性不对称性关节炎大关节梅毒夜间疼痛加剧布鲁菌病呈游走性，慢性则固定疼痛主要为骶髂、髋、膝、肩、腕、肘等大关节关节红肿，偶有化脓。局部肿胀的滑囊炎、腱鞘炎、关节周围炎等也较多见。两侧大腿和臀部，可痉挛性疼痛链球菌感染后状态(链球菌感染综合征)感染后可出现关节酸痛。感染控制后，症状迅速消失流行性脑脊髓膜炎可发生单个或多个关节积液少数患者有关节痛或关节炎念珠状链杆菌鼠咬热非游走性常多个关节同时或相继受累，如膝、踝、腰、手掌、肘、肩关节等关节红肿疼痛登革热背痛和肌肉关节疼痛风疹指、腕、膝关节等红、肿、痛有时数个关节相继肿痛，多在2～30 d内症状自行消失流行性腮腺炎主要累及大关节罕见并发关节炎。多发生于腮腺肿大后1～2周内其他病毒偶见关节疼痛和肌肉酸痛急性播散性念珠菌病肋软骨受累为特征性表现可出现骨、关节病变马尔尼菲青霉菌累及骨骼非常少见，可出现骨痛原发性肺芽生菌病关节痛，肌肉酸痛球孢子菌病可播散感染至骨骼及关节隐孢子虫病手、膝、踝和足部关节反应性关节炎厌氧菌多累及较大关节，胸锁骨和骶髂关节为厌氧菌关节炎的两个好发部位较少引起化脓性关节炎立克次体病关节痛巴尔通体感染(猫抓病)关节痛、关节炎发生率低于1%巴贝虫病周身关节疼痛，肌痛肿瘤性疾病白血病骨痛及胸骨下端压痛常见骨髓异常增生综合征少数患者会有关节痛原发性骨髓纤维化合并高尿酸血症者有40%引起痛风性关节炎慢性中性粒细胞白血病约1/3患者有痛风性关节炎多发性骨髓瘤早期游走性或间歇性一般累及脊柱、头颅、骨盆、肋骨和长骨近端骨质破坏.后期疼痛剧烈，活动、负重加重，休息后减轻朗格罕斯细胞组织细胞增生症依次以颅骨、下肢骨、肋骨和骨盆受累最多骨缺损、痛性肿胀、突眼和乳突炎导致的顽固性中耳炎及牙齿松动脱落其他Erdeheim-Chester diseases对称性累及下肢骨骼，尤其是膝关节和踝关节骨痛是最常见临场表现溶酶体贮积症：戈谢病骨肿痛，骨质疏松、骨皮质变薄或溶骨性改变法布里病疼痛从肢端逐渐向肢体及身体其他部位蔓延类癌综合征指间关节疼痛药物损害等可有关节、肌肉累及表11 发热待查不同病因的针对性检查项目获得的诊断线索提示亚分类常见疾病实验室检查超声、影像学检查及其他特殊检查有创检查感染性疾病腹腔脓肿/盆腔脓肿/肾及肾周脓肿腹部/盆腔CT/MRI感染性心内膜炎Q热IgM/IgG滴度TTE/TEE根尖脓肿下颌全景片感染性动脉瘤CTA，外周动脉B超或经食道超声检查(主动脉窦以及胸主动脉)中枢神经系统感染头颅CT及MRI脑脊液涂片及培养细菌肝胆系统感染ERCP/MRCP及上腹部增强CT肺外结核TST/IGRA，标本分枝杆菌培养或抗酸染色试验相应部位的CT及MRI组织/淋巴结活组织检查＋分枝杆菌涂片及培养猫抓热(巴尔通体)巴尔通体IgM/IgG滴度伤寒粪便培养骨髓培养布鲁菌病布鲁杆菌血清学检查骨髓培养李斯特菌病头颅CT及MRI脑脊液涂片及培养奴卡菌病头颅CT及MRI、其他可疑感染部份的影像学检查支气管灌洗液及脑脊液涂片及培养真菌隐球菌病、念珠菌病、曲霉病隐球菌乳胶凝集试验、G试验、GM试验组织胞浆菌病骨髓涂片及活组织检查球孢子菌病痰、脓液等真菌涂片及培养脑脊液、关节液真菌涂片及培养；组织病理寄生虫寄生虫抗体全套；巴贝虫病/疟疾可查厚薄血涂片怀疑内脏利什曼原虫病时可查骨髓涂片及活组织检查病毒EB病毒DNA、EB病毒IgM/IgG滴度、巨细胞病毒IgM/IgG(怀疑有免疫缺陷或存在免疫抑制时)非感染性炎症性疾病自身免疫性疾病ENA抗体谱、dsDNA、抗线粒体抗体分型、核小体定量、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、抗CCP抗体、类风湿因子及分型、补体、HLA-B27检测、抗"O"、Coomb\'s试验、24 h尿蛋白定量怀疑干燥综合征时，可行腮腺同位素显影、角膜荧光染色、泪膜破裂试验；怀疑血清阴性脊柱关节病，可行骶髂关节及髋关节CT/MRI；怀疑皮肌炎时，可行肌肉MRI、肌电图检查当怀疑GCA/TA时，可行颞动脉活组织检查；怀疑干燥综合征时，可行唇腺活组织检查；有皮疹时，可行皮肤活组织检查自身炎症性疾病克罗恩病/溃疡性结肠炎胃镜、肠镜、胶囊内镜、小肠镜/小肠CT噬血细胞综合征骨髓涂片及活组织检查、肝活组织检查造血系统恶性疾病怀疑多发性骨髓瘤时，可查本-周氏蛋白、血尿IgD免疫固定电泳全身浅表淋巴结B超及后腹膜淋巴结B超骨髓涂片及活组织检查；淋巴结或肿块活组织检查肿瘤性疾病实体肿瘤当怀疑腹腔或盆腔内肿瘤时，腹腔/盆腔的CT/MRI；肿瘤来源不明时，可行全身PET/CT如有淋巴结肿大，可行淋巴结活组织检查良性肿瘤心房黏液瘤TTE/TEE其他亚急性甲状腺炎抗甲状腺抗体甲状腺摄碘率检查肺栓塞肺CTA注：ERCP为内镜下逆行胰胆管造影术；MRCP为磁共振胰胆管造影；CCP为环瓜氨酸肽；TTE为经胸超声心动图；TEE为经食管超声心动图；IE为感染性心内膜炎；TST为结核菌素皮肤试验；IGRA为γ干扰素释放试验；CTA为CT血管造影；ENA为可提取性核抗原；HLA为人类白细胞抗原；PET/CT为正电子发射计算机断层显像；dsDNA为双链DNA：GCA为巨细胞动脉炎；TA为颞动脉炎

“血气分析”的阅读 1.抓住主要的酸碱两大派指标，一定先搞清哪些是最根本的值，那些是派生的值 2.抓住基本的氧和二氧化碳的力量对比 3.PH值是氧和二氧化碳等物质一番变化较量（气），造成机体（血）酸碱“两大派”变化，暂时达到某种平衡局面的一种总的数值体现 4.分清基本的呼吸性（始发）因素和代谢性(始发)因素 每种都分偏酸和偏碱两种过头状态（所谓酸中毒 碱中毒），所以就又产生了四种基本的血气类型（呼酸，呼碱，代酸，代碱），再混合就产生了什么呼酸并代碱 、呼酸并代酸、代酸并呼碱 、三重酸碱失衡 …… 先抓住最基本的！ 最基本的4个 PH、 P CO2 、 PO2、H CHO3 －，其他都可当是派生的 两对指标 P CO2 和 P O2， P CO2 和 H CHO3 － 一个中间 AG P O2 最简单，最容易理解，高低两头走，代表低氧血症和过度通气两个极端，对酸碱度影响不大 PCO2 1.是呼吸性的核心指标！酸派为主 。（某些条件下也可转化为酸碱两面派）。（补：AG也是酸派指标，但是代谢性的） 2.高代表CO2潴留，高碳酸血症，此值越高越酸！所谓呼酸。 如大于50mmHg为二型呼衰，肺脑大于70～80mmHg 3.低代表CO2排出过多，所谓“过度通气”（拯救大兵雷恩上的一个镜头，紧张过度的小兵大口喘气，四肢发软几乎打不了仗，老兵给他个袋子让套在嘴上吸……）即“呼碱”（呼吸性的“酸”被释放过多后所以相对不足，反过来叫呼碱） 4.高后常有继发的代碱陪伴…… 先记着，后详 5.一句话，[高了呼酸，低了呼碱 （高低的基本趋势） H CHO3 － 1.是代谢性的核心指标！碱派为主的首脑 。（某些条件下也可转化为酸碱两面派）。 碳酸氢盐在不同测算条件下，可以派生出 SB， AB，BE，BB，TCO2，CO2 CP等一堆指标 ，但归根结底都是碱派的指标，理论上是应该同向变化的（后详，一一道来） 2.它高，代表体内有机碱含量高，碱绝对增高，太多了，所谓代碱 3.它低，代表体内碱被过多的有机酸耗掉了，或有机酸类的物质含量绝对增多，所谓原发代酸 或 呼碱继发的代酸 4.一句话，高了代碱，低了代酸 （高低的基本趋势） AG 酸派指标，高或不变有意义，只要不低，都代表有机酸废物堆积排泄障碍，一句话，高了为代酸 几个跟本值的总结： T氧和T二氧化碳联起来看呼衰的类型：一型还是二型的 二氧化碳和碳酸氢盐联起来看酸和碱：前者决定呼酸或呼碱，后者决定代酸和代碱 ＡＢ和 ＳＢ 这对东西，都是碱指标，但究竟有什么区别？ standard 标准碱 是×××××等标准状态下的碳酸氢盐量 actual 实际碱 是没有那个标准条件下的的碳酸氢盐量 相同，都是碱一派的 不同，S不受呼吸因素影响，A则有呼吸影响的成分（CO2分压对之的影响） 不同的用处： SB【22～27mmol/L】可界定单纯的代酸和代碱，SB高为代碱（体内碱量绝对过多，或体内酸一方丢失的过多，碱相对过多，所以“代碱”），SB低代酸（反之，碱少了，或酸多了所以……）。 AB【22～27mmol/L】高，可为单纯代碱，但因为夹杂有“呼吸性成分”，也可是呼酸后经肾脏代偿的反映，据6版诊断学，慢性呼酸时，AB最大可代偿至45mmol/L；（由此记住：因为AB有呼吸成分（CO2），呼酸时，AB大！） 同理，AB低，可为单纯代酸，因夹有“呼吸性成分”，也可是呼碱后经肾脏代偿的继发性代酸 在代谢性因素为主的情况下： 代酸：AB 约等于 SB，两者都小于正常 代碱：AB 约等于 SB，两者都大于正常 因为单纯的代谢性酸或碱中毒都没有呼吸因素，所以两者一个样 在呼吸性因素为主的情况下： 呼酸：AB>SB AB受呼吸影响大（CO2潴留，CO2分压高），所以CO2分压高的情况下它就比标准理想状态的碳酸氢盐大 呼碱：AB< SB AB受呼吸影响大（过度通气，CO2分压低），所以CO2分压低的情况下它就比标准理想状态的碳酸氢盐大 BE 反映碱派的储备力量，储备很足就大于3 碱力量不够不足抗衡酸，或被消耗过多，储备不足就负3以下，代表机体碱“饥荒”，太酸了 一句话，正负3之间（有的书写正负2.3之间），超过此范围的，正碱负酸 BB 缓冲碱是另一个角度来的碱派指标，实际意义和BE都一样 45～55mmol/L CO2 CP(二氧化碳结合力)或TCO2（总二氧化碳），我院的生化五项和十二项上都有，两者差不多，基本等于碳酸氢盐，判断代谢性酸碱中毒，但掺杂有呼吸性因素的影响时就不准了，但如看我院的生化十二项中的“TCO2”，如此项的值很低，又没肺病心衰等等影响呼吸的因素，就可断定是代酸为主 AG anion gap 酸派的指标，越高越酸，越高表示体内的实质性酸性代谢物越多 血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）的差值。 UA－UC＝AG＝Na＋ －（Cl－ ＋ HCO3－） 正常值是8～16mmol/L AG升高数＝HCO3－ 下降数 高 代表高AG型代酸 有机酸（HPO4 3－ SO4 2－ 和有机酸阴离子）积累了，多见乳酸酸中毒，尿毒症，酮症酸中毒。 低 没有意义 正常 高氯性酸中毒，酸排泄衰竭（肾小管酸中毒）或过多使用含氯的酸类药物（如精氨酸，赖氨酸，氯化铵等）大量腹泻或肠梗阻，肠道减压，造瘘等，造成HCO3－大量丢失 要明白酸碱混合中毒怎么回事，先搞清和记住代偿是怎么一回事！ 酸中毒的代偿 呼酸 分两种情况 （1）急性 原发二氧化碳分压增高，代偿碳酸氢盐增高，可代偿4～6小时，最大代偿极限可至32mmol/L，再高就是急性呼酸并代碱失代偿 （2）慢性 原发二氧化碳分压增高，代偿碳酸氢盐增高，可代偿3～5小时，最大代偿至45mmol/L，再高就是慢性呼酸并代碱失代偿 代酸 原发碳酸氢盐减少，代偿二氧化碳分压下降，可代偿12～24小时，最大代偿极限可至10mmol/L，如再低就是代酸并呼碱失代偿 碱中毒的代偿 呼碱 分两种情况 （1）急性的 原发二氧化碳分压下降，代偿碳酸氢盐下降，可代偿4～6小时，最大代偿极限可至20mmol/L，再高就是呼碱并代酸失代偿 （2）慢性的 原发二氧化碳分压下降，代偿碳酸氢盐下降，可代偿3～5小时，最大代偿极限可至12～15mmol/L，再高就是呼碱并代酸失代偿 代碱 原发碳酸氢盐升高，代偿二氧化碳分压上升，可代偿12～24小时，最大代偿极限可至60～72mmol/L，再高就是代碱并呼酸失代偿 混合性酸碱中毒的两个代偿极限 呼酸时，碳酸氢盐可上升，但如碳酸氢盐大于40mmol/L，必然存在原发代碱。 呼碱时，碳酸氢盐可下降，但如小于10mmol/L，必然有原发代酸。 混合型（一） 【相加性】 1.呼酸并代酸 二氧化碳分压明显升高，碳酸氢盐非常明显的下降！ 典型例子： （1）心脏骤停，急性肺水肿，原发肺病加肾衰尿毒症、败血症 为什么？ 二氧化碳潴留 加 无氧代谢乳酸积累或有机尿酸废物的积累 所以就呼酸并代酸了 还有一种情况，长期关节通服用水杨酸类止痛药的，存在慢性代酸中毒，疼痛加剧时加镇静剂和镇痛剂，中枢抑制二氧化碳潴留，所以就代酸加呼酸了。 2.代碱并呼碱 或 呼碱并代碱 PH明显升高 加 碳酸氢盐 升高。 典型例子： （1）某些外科手术后，因为胃肠减压和失钾，引起代碱，疼痛刺激、儿茶酚胺分泌多、缺氧等使呼吸亢进，又加呼碱。 （2）术后大量输血，库血中富含枸橼酸等，进入体内生化代谢转变生成大量碳酸氢盐，同时因为术后，如也存在呼吸亢进，则又加呼碱。 （3）慢性肝病，血氨过多，刺激呼吸亢进产生呼碱，（还有一种可能，肝细胞减少，功能下降，乳酸转成丙酮酸减少，常存在乳酸酸中毒，这种矛盾为主时，是原发代酸；如灌注不足或酒精影响时更加严重，饮酒使肝糖元再生减少，乳酸利用障碍）如该肝病患者同时存在恶心、呕吐，有时使用胃肠减压，腹水等使有效循环减少，可造成代碱。所以就呼碱加代碱了。 呼碱使脑血管收缩，代碱更加剧之，所以这种碱上加碱少见，但脑缺氧症状严重！ 混合型（二） 【相抵消性】 1.呼酸并代碱 最常见的混合。 典型例子： 慢性肺心，copd，慢肺心心衰使用排钾利尿剂时，二氧化碳分压和碳酸氢盐都升高，超过代偿范围。 二氧化碳分压和碳酸氢盐都升高！PH变化不定 2.呼碱并代酸 典型例子： （1）肾衰严重代酸时又深大呼吸，或感染发热过度通气 （2）严重肝病，血氨高刺激呼吸，同时乳酸代谢障碍，二氧化碳少了而有机酸多了 （3）水杨酸中毒并存在刺激呼吸中枢过度通气者 二氧化碳分压和碳酸氢盐都降低！PH变化不定 3.代酸并代碱 少见 典型例子： （1）肾衰尿毒症但某些胃肠反应明显的患者，存在频繁呕吐，同时又大量丢失胃酸； （2）剧烈呕吐伴有严重腹泻者，酸性胃液和碱性肠液一起丢，如霍乱； 酸废料多的身体底子（代酸），但又一边丢失酸（代碱）或 一边丢酸一边丢碱（代酸和代碱），这两种情况下基本没呼吸性因素影响，最终怎么样看那个谁相对占优势 此时代谢性因素使碳酸氢盐，二氧化碳分压都在变化不定，最终PH终点取决于那种变化更“狠” 混合型（三） 三重紊乱 1.呼酸合并 代酸、代碱 2.呼碱合并 代酸、代碱 呼酸：尽快排除潴留体内过多的CO2， 改善通气的一切措施：加强排痰，雾化，扩气管解痉，严重者插管上呼吸机，支纤镜下吸痰，…… 代酸：1.排出过多的有机酸，例如，肾衰尿“毒素”（有机酸！）积累者透析，乳酸积累者（首先改善无氧代谢的体内病生过程，补糖加RI消耗之），酮体积累者（大量补液，纠治诱因，先盐后糖加胰岛素消耗之）…… 2.对抗过多的有机酸，可补有机碱药物，轻度用 小苏打口服，中度补5％ 碳酸氢钠液 呼碱：1.纠正过度通气状态，保住二氧化碳 轻度为缺氧诱发的呼吸亢进，可以吸氧，镇静，纠正原发病因，通常为心衰或一型呼衰早期，焦虑等（早期的呼碱者血气的氧分压可不低反高，是缺氧后呼吸亢进所造成） 中度者需要面罩吸氧，主要留住一些二氧化碳，甚至套纸袋呼吸 重度者，口服碳酸酐酶抑制剂“醋氮酰胺”（又叫“乙酰唑胺”），甚至要用精氨酸来静脉滴注 2.代酸继发呼碱者，纠治代酸为主 代碱： 1.排出过多的有机碱，防止蓄积更多的有机碱物质，通常是医源性造成 2.对抗过多的有机碱，补酸性药物中和之，轻度中用醋氮酰胺 口服，中重度的要补精氨酸 3.呼酸失代偿者根本在纠正呼酸 关于乙酰唑胺 很多人不熟悉这个药 有时要用到 为什么碳酸酐酶的抑制剂可以用来治疗代酸，怎样产生对抗碱的药理作用？ 那就先弄清 碳酸酐酶 是做什么的？ 碳酸酐酶的作用是：促使CO2和H2O合成碳酸，并使碳酸再分解为HCO3和H 由上，如果抑制了碳酸酐酶，就使CO2合成代谢受阻，从而CO2分压增高，HCO3分解受阻，生成减少，最终也就是酸性物多，碱性物减少 主要用途： 主要是眼科用药，用于开角性青光眼，或青光眼术前降眼压，可抑制捷状体上皮的碳酸酐酶，减少房水生成，从而降低眼压 次要用途： 纠正碱中毒

我最近2年碰到很多反复咳嗽的小孩，所以专门对咳嗽进行了一些观察和研究总结，与大家分享一下。希望能够对大家有所帮助。1.过敏性咳嗽：这种是比较常见的，小孩的这种咳嗽多半同时伴有过敏性鼻炎。而且过敏性咳嗽发展成哮喘的可能性也比较大。如果小孩有过敏性鼻炎，然后又出现咳嗽，往往是哮喘的先兆。过敏性咳嗽通常是在睡前、夜间发生，而且多半以干咳为主，有时咳重了就有哮鸣音出现。过敏性咳嗽的对症治疗通常控制效果不错，但停药后容易反复。如果过敏性咳嗽有加重趋势，如咳嗽越来越频繁，程度越来越重，可能需要考虑脱敏治疗。2.上气道咳嗽综合征：也就是刚才讲的由鼻炎，鼻分泌物倒流导致的咳嗽。这种咳嗽与过敏性咳嗽比较明显的差别是咳嗽有痰音，早晨起床时为主。3.支气管炎及肺炎咳嗽：这里多指病毒或细菌或支原体感染引起的以下呼吸道为主的炎症，所导致的咳嗽。下呼吸道导致的咳嗽往往咳嗽较为频繁，通常是一声接一声，不停地咳，有时有痰，有时没痰。支原体感染基本是干咳，病毒感染时也是干咳或痰音少点，细菌感染时则黄痰较多。如果小孩出现频繁、较深部的咳嗽，一定要警惕支气管炎甚至肺炎的可能性。这时医生也很推荐小孩查血相或拍胸片检查，以明确诊断。如果有下呼吸道炎症，治疗周期一般较长，至少是10-14天，有时还需要静脉注射抗生素等。支气管炎和肺炎，一般就是到儿科就诊了。通常支气管炎和肺炎以后，孩子的体质会有较明显的消耗，所以治疗好后，一定要调节体质。4.咽炎或扁桃体炎咳嗽：也有不少的小孩，因为咽喉及扁桃体局部的炎症，导致咳嗽。这种咳嗽变化比较多，表现也各异。有些咳嗽较严重而频繁，有些咳嗽较轻微，有些只是在遇到刺激之后才有咳嗽。总体而言，由咽喉和扁桃体原因引起的咳嗽没有前面谈到的支气管炎和肺炎那么深在。仔细询问孩子，他也会告诉你是喉咙不舒服。或痒，或痛等等。当然也有的小孩表述得不是那么清楚。慢性咽炎或扁桃体炎引起的咳嗽，需要注意的是尽量分辨寒热虚实。因为临床上的咽炎用药多半是清热解毒的，而这些药多半是对热症咳嗽效果好。如果是寒性咳嗽（比如夏天冰东西吃太多，有时就是寒性咳嗽），效果就不好了。（对寒性咳嗽，可以适当用点宣发解表和温阳的药，生姜大蒜水也可以一试）。另外，还有结合小孩总体的体质具体用药和调节，这里一下是说不太清的。5.感冒后咳嗽：有些小孩，感冒已经好了，但后面总有些咳嗽，拖好长时间。说严重也不那么重，但总好不彻底。这个可能与小孩体质还是有点关系。多半是有些残余的炎症未完全除尽，或者感冒好了，但机体并未完全恢复平衡。这时，也是需要先仔细检查一下，看有没有残余问题。如果没有发现什么问题，可以通过调节体质，注意冷暖，待咳嗽逐渐自愈。但由于外界空气环境的影响，以及气温的不正常变化，也可能造成这种咳嗽的迁延。6.胃食管返流性咳嗽：这种咳嗽在临床上有时也可以遇到。特别是咳嗽按一般原因治疗总不好，要想到有没有这个问题。一般这种咳嗽的小孩脾胃功能都不太好，舌苔厚腻，有时口中还有异味，大便也经常干结。一般这种咳嗽多在入睡后1-2小时发生，干咳为主，有时有轻微痰音。有些小孩睡前有喝牛奶习惯，也容易导致返流性咳嗽。这时治疗是要治脾胃为主，往往可以收到良好的效果。7.与体质和环境因素（温湿度变化，空气环境）有关的咳嗽：有些小孩，因为体质原因（小孩本来体质和抵抗力就比成人偏弱），加之环境不利因素的影响，所以咳嗽可能长期反复。这个只能通过体质的调理与改善，以及在环境不利时的注意和避免，使病症尽量少发。现在，环境的确是很大的问题，我在美国碰到好些人，在国内有鼻炎或者咳嗽，到美国后慢慢都好了。尤其对小孩子。另外，四季变化，尤其是夏秋交季，是肺上问题的高发期。但秋季的问题，需要在其它季节做好充分的调理，才能减少相关问题的发生。比如夏季冰冷饮食过多，对秋季咳嗽是最直接的影响。

——解答肝移植术后患者热议话题作者：姜亦洲 编辑：夏丹 责编：孙丽莹免疫抑制剂，器官移植手术后病人需要长期服用的药物。据了解，世界上对肝移植受者最常用的免疫抑制方案是他克莫司（FK），加或不加骁悉，以及短期的激素。免疫抑制剂的用量取决于许多因素，包括原发病类型、移植物功能、排斥史、药物毒性和是否服用其他药物。 移植术后不同阶段所要求的免疫抑制程度不同；在不同时期，免疫抑制剂治疗方案的构成比例亦不同：生存期在移植术后1年内，采用三联免疫抑制治疗方案的比例较高，约占72％； 而随着生存时间的延长，免疫抑制治疗方案逐渐简化，至术后3年以后，采用FK506单一治疗的比例明显升高。FK的服用量一般是由血药浓度所决定的。目前认为，术后早期3-6月内将FK血药浓度维持在7-10ng/ml较为安全，后期5-10ng/ml。所以对于早期的术后患者，一个月的药品费用可达数千元。免疫抑制剂：作用和副作用我们回过头来先了解一下免疫抑制剂对肝移植术后患者的作用：肝移植作为治疗终末期肝病的最有效手段，近些年随着技术的成熟，患者术后存活率稳步提升，尤其是儿童活体肝移植，术后1年、5年、10年的生存率可分别达到 91.6%, 91.5%和 87.1%。为了预防可能发生的排斥反应，患者需要长期服用免疫抑制剂。在免疫抑制治疗中，患者体内的血药浓度必须达到稳定浓度才能获得治疗效果，但免疫抑制剂的有效治疗浓度与中毒浓度差距小，不同个体对药物吸收和代谢差异大，因此肝移植患者术后要定期检测血药浓度来保证治疗效果。那么，什么是“理想”的存活肝移植受者？无慢性排斥，谷丙转氨酶（ALT） 正常，总胆红素正常，GGT 正常，白蛋白正常，无肾功能不全，无移植后新发糖尿病，无 PTLD（移植后淋巴组织增生性疾病），身高线性增长≥-2SD，无移植后高血压，未进行再次移植的受者。但伴随着免疫抑制剂的长期服用，随之而来的是一些可能出现的副作用——代谢相关的并发症（高血糖、高血脂等）、肾功能损害、儿童生长发育迟缓、新发肿瘤的风险及可能对妊娠的安全性有一定程度影响等。以往，我们普遍认为，肝移植患者在术后需终生服用免疫抑制剂。但它在早期高额的费用、后期的多种副作用，以及需定期监测血药浓度，让患者及其家属产生这样的疑问：免疫抑制剂必须吃吗？手术一段时间后能否停药呢？免疫抑制剂：到底能停不能停？数十年来，在一些依从性不良的移植受者中，出现少数长期停用免疫抑制剂但无临床可见排斥反应征象的受者，其移植物功能良好，这一现象被称之为“临床可操作性耐受”。可操作性耐受是指在不使用免疫抑制剂的情况下，至少1年以上无移植物排斥反应发生，获得移植器官长期存活的现象。在之前的研究中，Pons等人发现撤除免疫抑制剂后，不仅可以改善肝移植术后患者的肾功能，而且还能降低高血压、高血脂及高尿酸血症等的发生率。关于免疫抑制剂撤除方案的设定，各个中心均根据自己的经验不断尝试，力求将损害降到最低，并设计出一系列预防措施，如按时抽血检测肝功，进行肝穿活检等以免发生不可预知的后果。 总结起来就是逐步撤药、密切观察。近年来，为了诱导可操作性耐受，国际上出现了一些新方法，如以调节 T 细胞为基础的细胞疗法。在日本的一项研究中，10名活体肝移植术后早期患者接受了体外产生的富于调节T细胞的细胞产物输注，6个月后免疫抑制剂逐渐减量，至第18月时彻底停用。结果显示， 输注这些细胞并没有带来显著副作用；所有患者移植物功能和组织学都正常，且7人已成功停药16-33个月不等（其中4人已超过24个月），其余3人均为自身免疫性肝病，在撤药阶段出现了轻度的排斥反应，后又恢复为常规疗法。由此可见，尽管对于某些特定原发病，结果并非如我们所期待，但这种细胞疗法对于免疫抑制剂的减停和诱导可操作性耐受在一定程度上是安全且有效的。但是，这个问题并不是简单就能下结论的。在今年5月举行的ILTS会议上，多名专家也就自己的观点进行了发言。有多中心研究表明，在成人和儿童移植受者中，成功停用免疫抑制剂的整体概率并不大，仅为31%；而且，能否建立起免疫耐受可能与术后时间长短、受者年龄和性别均有关。同时，有报道显示，长期的移植物失功与以下因素有关：慢性移植物纤维化，慢性排斥，服用免疫抑制剂缺乏依从性。其中，移植物发生纤维化的概率在儿童患者中并不低，可至33-97%不等。在一个纳入102例患者进行免疫抑制剂撤除的试验中，有57例都发生了排斥反应，之后又重新开始服药。在去年的一项研究中，旧金山加利福尼亚大学的Sandy Feng等人对12名在活体肝移植术后通过撤除免疫抑制剂形成临床可操作性耐受的儿童进行分析，分别在撤药前、撤药后 3 年和 5 年对肝脏进行活检。可以看出，移植肝整体的纤维化程度虽然在多年内无持续性进展，但还是有波动的，某些区域出现了新发的纤维化。至于这个纤维化究竟是否由撤药直接导致的，还不能给出肯定的答案，因为其中有太多的混杂因素。移植物损伤组织（GIG，graft injury group）为探究移植物出现特发性肝炎或纤维化（IPTH） 与自身抗体的关系，纳入了 7 个中心的肝移植术后5-10年的患儿，说明自身抗体和 IPTH是有关的。另有报道表明，当免疫抑制剂加量时，炎症程度会好转。此外，在出现移植肝纤维化的患者中，88%体内的供者特异性抗体 2 类都是阳性的。由此可见，移植物纤维化的病因很可能和免疫介导有关。免疫抑制剂的停用只会使这种情况更加恶化。当纤维化程度为轻中度时，患者的情况尚可，而当严重到移植肝硬化时，患者死亡或再移植的风险大大提高。因此他们认为，不能让患者冒这个风险，在当前移植术后患者普遍服用免疫抑制剂的背景下，还是不要撤药为好。综上所述，停用免疫抑制剂对于肝移植术后的患者来说虽然是可行的。30-40%（成人）和 60%以上 （儿童）的患者可自发形成免疫耐受。但停药很可能导致移植肝纤维化等组织学异常，进而使移植物失功，有再次移植和死亡的风险。因此，目前对于肝移植受者术后到底能否停用免疫抑制剂这一话题仍有争议。我中心的观点是，减停免疫抑制剂需要极其慎重，一定要在移植专业医生指导下，最好是在进行肝穿评估下才能够进行。参考文献：[1] Herrero JI. De novo malignancies following liver transplantation: impact and recommendations[J]. Liver Transpl,2009,5(Suppl 2):S90-S94.[2] Feng S, Ekong UD, Lobritto SJ, et al. Complete immunosuppression withdrawal and subsequent allograft function among pediatric recipients of parental living donor liver transplants[J]. JAMA,2012,307(3):283-293.[3] Pons JA, Ramírez P, Revilla-Nuin B, et al. Immunosuppression withdrawal improves long-term metabolic parameters, cardiovascular risk factors and renal function in liver transplant patients[J]. ClinTransplant,2009,23(3):329-336.[4] Bishop GA, Ierino FL, Sharland AF, et al. Approaching the promise of operational tolerance in clinical transplantation[J].Transplantation,2011,91(10):1065-1074.[5] Benítez C, Londoo MC, Miquel R, et al. Prospective multicenter clinical trial of immunosuppressive drug withdrawal in stable adult liver transplant recipients. Hepatology. 2013 Nov;58(5):1824-35.[6] Feng S, Demetris AJ, Spain KM, et al. Five-year histological and serological follow-up of operationally tolerant pediatric liver transplant recipients enrolled in WISP-R. Hepatology. 2017 Feb;65(2):647-660.[7] Deirdre Kelly, University Hospital Birmingham, Birmingham, United Kingdom. Oral communication ILTS 2018.[8] Nazia Selzner, University of Toronto, Toronto, Canada. Oral communication ILTS 2018.[9] Benitez C et al. Prospective Multicenter Clinical Trial of Immunosuppressive Drug Withdrawal in Stable Adult Liver Transplant Recipients Hepatology 2013, 58(5):1824-1835[10] Kasahara M, Umeshita K, Sakamoto S, et al. Liver transplantation for biliary atresia: a systematic review. Pediatr Surg Int. 2017 Dec;33(12):1289-1295.[11] Satoru Todo, Kenichiro Yamashita, Ryoichi Goto, et al. A Pilot Study of Operational Tolerance With a Regulatory T-Cell-Based Cell Therapy in Living Donor Liver Transplantation. Hepatology, VOL. 64, NO. 2, 2016.转自“首都新肝论坛”微信公众号

肝脏移植后还要密切联系移植专业医生吗？ 肝脏移植后患者应该与专业医生保持密切的联系，因为不仅病人需要在专业医生指导下调整药物，保持最合适的治疗方案，根据定期的检查结果评估病人的状态，及时发现异常，并且在需要接受其他治疗或日常生活出现小问题时，非专业医生绝对不能代替专业医生。 患者在任何时候都不要在治疗的问题上有麻痹和自作主张的想法，随时咨询您的移植医师是正确的选择。 肝移植术后复查要点 肝移植术后围手术期中，完善的检查必不可少，能使医生对患者术后各阶段恢复情况作出全面深入的了解并正确指导治疗。 通常术后的化验和检查包括如下一些内容： 生命体征：包括体温、血压、脉搏、呼吸的定时测定，必要时还会测定中心静脉压、肺动脉压等，随着患者病情恢复逐渐简化。 尿、粪常规和培养：每周测定1～2次。 血常规、电解质和肝、肾功能：至少每日检查1次，恢复正常后每周检查2次。 凝血功能检查：治疗早期每天检查1次，恢复正常后可每周检查1～2次。 免疫抑制剂血药浓度监测：每日早晨测定1次。待血药浓度基本稳定且达到理想水平后，可每周检查1次。 肝炎病毒检测：常规测定乙肝五项，丙肝病毒抗体，以及乙肝、丙肝病毒DNA 复制情况。术后1周内进行首次检查，以后根据情况定期复查。 巨细胞病毒、EB 病毒检测：免疫抑制治疗期间每2～4周测定1次。 血氨检查：患者出现神志和精神改变时及时测定并连续观察，平时每周1次。血培养：当怀疑全身感染时检查并进行抗生素药物敏感试验，指导抗生素应用。引流物、分泌物细菌培养和真菌检测：每周1次，当怀疑感染应随时复查。 胸部X线片：早期每周1～2次床旁胸片，呼吸功能稳定后每2周1次，当怀疑肺部病变时随时检查。 超声检查：术后一周内每日1次床旁彩超，连续多次结果正常后可改为每2～4周复查1次。超声检查可以在病人完全没有痛苦的情况下帮助移植医生了解患者有无胸水、腹水、新肝大小和质地、血管和胆道吻合口是否通畅。手术后一周内往往是出血、血栓和排异反应等并发症高发的时段，利用彩超往往可以在病人出现不适症状之前及时发现异常，并及时处理。 肝穿刺活检：若怀疑肝脏发生排斥反应可能，应做肝穿刺病理学活组织检查。它是诊断移植肝脏是否发生排斥的金标准，以便及时发现和治疗。正常情况下，患者肝功能的各项生化指标平行下降, 术后3～4周左右可以恢复到正常，这是移植成功的表现。一旦发生感染、排异、血管和胆道并发症时，肝功能的恢复往往需要更长的时间。 肝移植后随访频率多久一次？ 当您康复出院后脱离了医护人员的监护，就要靠自我监护，及时发现病情变化。 自我护理的好坏直接关系到移植器官的长期存活。 掌握了自我护理的知识，就等于拿到了维护健康的钥匙，使其在移植后长期存活中发挥充分的作用，提高生命质量。 千万记住：　　 移植病人赖以生存的基础——按医嘱正确使用免疫抑制剂； 长期存活的首要问题——定期复诊、及时就诊； 长期存活的基本条件——良好的心理状态、规律的生活、自我监测、自我护理。 随访频率：术后1－3月：每2周随访一次； 术后3－12月：每4周随访一次； 术后1－5年：每4－12周随访一次； 大于5年：每12－24周随访一次。肝移植术后自我检测内容：注意巩膜颜色（俗称眼白）； 尿液颜色： 在饮用同样水的情况下，尿色越清越好； 大便颜色：粪便颜色应保持金黄色； 巩膜颜色变黄，尿色变深，粪便变白应立即就诊。 肝移植【门诊随访】哪些才是明智的？！ 门诊复查随访的项目依据病患和术后时间的不同而不同。必查的项目包括：血、尿常规，肝、肾功能，血药浓度等；术前为病毒性肝炎的患者，需随访肝炎系列或乙肝三系。术前为肝癌的患者，需随访甲胎蛋白或肿瘤标志全套。 移植科医师同时会建议以下检查来预防或检测应用免疫抑制剂的副作用： (1) 眼睛检查：因为药物会暂时影响视力，会增加患白内障、青光眼的危险，所以至少每年一次复查眼睛。 (2)皮肤癌预防：注意痣是否有颜色、大小、形态或高低上的改变或者是否出现新的痣。 (3)根据年龄、病史进行常规的检查，男性检查结肠、前列腺；女性检查乳房。 (4)女性接受阴道涂片等妇科检查来及早发现妇科肿瘤。 (5)口腔检查：一年至少两次,因为嘴唇、牙龈和口腔肿瘤的危险增加。