周峻医生的科普号

目的：探讨颏下横切口在甲状舌管囊肿手术中的应用。方法：对２０１４－０１－２０１７－１２收治的１４例甲状舌管囊肿患儿取颏下横切口行甲状舌管囊肿切除。全部病例均在完善术前相关检查后取颏下皮纹切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，向下掀起皮瓣，沿白线切开并向两侧分离带状肌，见肿物后沿囊壁分离至舌骨附着处，消融舌骨附着处囊壁黏膜，电刀离断舌骨。创腔确实止血后，逐层缝合，皮肤用外科缝线进行连续皮内缝合。记录手术时间、术中出血量、有无严重并发症、伤口愈合时间及有无严重手术瘢痕。密切随访，观察有无切口感染及复发。电话告知家长门诊复诊，门诊复诊时采用儿童行为问卷对患儿进行心理评估，对患儿手术瘢痕运用温哥华瘢痕评定量表进行评分，对家长是否满意手术方式进行调查。结果：１４例颏下横切口甲状舌管囊肿切除术均成功，手术时间（５５．０±１０．５）ｍｉｎ、术中出血均＜１０ｍｌ，术后无声嘶、呼吸困难以及音调降低、呛咳，伤口愈合时间平均１周，无严重手术瘢痕、无切口感染及复发。患儿心理评估在正常同龄儿范围内，１４例患儿家长对手术方式均满意。结论：颏下横切口甲状舌管囊肿切除手术安全、可靠、外观满意。

  儿童分化型甲状腺癌包括乳头状癌及滤泡状癌，其中大多数是乳头状癌（占90%），滤泡状癌并不常见。儿童乳头状癌包括经典型、滤泡型、实体型、弥漫硬化型，与成人相比，儿童弥漫硬化型所占的比例更高。甲状腺髓样癌及未分化癌在儿童中罕见。尽管国内外的指南和专家共识均指出：不推荐电子计算机断层扫描（CT）作为甲状腺结节的常规检查，也不推荐其作为明确肺部转移的常规方法，但是对于甲状腺结节较大、术前高度可疑恶性结节、声带麻痹、有巨大转移性淋巴结、病灶可能侵犯气管或食管等周围结构的患者，相对于MR检查，CT检查可更好地协助进行解剖学定位和优化手术方案。甲状腺功能包括甲状腺激素T3、T4、TSH可反映甲状腺功能，但不能鉴别甲状腺结节的良恶性，甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺过氧化物酶抗体滴度升高提示甲状腺炎，也不能排除恶性病变。应警惕"青春期早期少女雌激素对免疫系统的诱导会影响甲状腺球蛋白抗体的水平，同时应注意自身免疫性甲状腺炎患者同时存在肿瘤性病变的可能性。首选甲状腺全切除术作为儿童分化型甲状腺癌治疗方案，对于部分局限于单侧腺体内且不伴有淋巴结转移的肿瘤可选择行腺叶/腺叶加峡部切除。以往手术方式选择存在争议，包括甲状腺全切除术、甲状腺近全切除术、甲状腺腺叶加峡部切除术及甲状腺腺叶切除术等。部分专家认为甲状腺全切除术的风险大于甲状腺近全切除术，且甲状腺全切除及甲状腺近全切除术后均需要甲状腺激素的替代治疗，倾向于相对保守的切除范围。近年来的研究认为，儿童分化型甲状腺癌双侧或多灶性肿瘤比例较高（分别为30%和65%），进行部分切除后复发需再次手术的风险明显增加。左甲状腺素钠片用于儿童分化型甲状腺癌的术后抑制治疗，左甲状腺素钠片的作用不仅仅是替代激素，还可以抑制甲状腺结节生长并降低甲状腺结节的恶性潜能，抑制TSH可降低分化型甲状腺癌的复发率。对于成人分化型甲状腺癌，现在已明确了TSH抑制可减缓疾病进程，降低复发率及肿瘤相关病死率，但儿科还缺乏有利的证据。儿童TSH抑制治疗存在特殊困难，儿童每公斤体质量需更多的甲状腺素才能达到完全抑制，同时医源性的亚临床甲状腺功能亢进会影响生长、行为和学习能力。但是目前关于左甲状腺素钠片治疗的长期安全性和潜在不良反应的报告很少。

甲状腺是人体最大的内分泌腺，超声检查能对其大小、体积与血流做定性和定量估测，对肿瘤的良、恶性可进行定性或半定性诊断，现在超声显像已成为影像检查甲状腺疾病的首选方法。通常采用彩色多普勒超声进行检查，可进一步观察甲状腺血流分布和血流动力学，增加了对甲状腺功能的诊断依据。如带有超声造影技术和容积成像技术，还可以增加组织的血流显像和三维容积成像。近年来发展的弹性成像技术，可以对甲状腺组织的质地进行定性或定量检查，对结节性质的判断提供更有利的证据。 甲状腺结节，而不是甲状腺，可以根据甲状腺超声的检查结果进行 TI-RADS分级，分为0-6级。 0级：甲状腺弥漫性病变无结节，需要实验室等检查进一步诊断，如桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎等； 1级：正常甲状腺，无结节，或手术全切的甲状腺复查（无异常发现者）； 2级：典型而明确的良性结节，如腺瘤和囊性为主的结节； 3级：不太典型的良性结节，如表现复杂的结节性甲状腺肿，恶性风险小于5%； 4级：可疑恶性结节，4类再分成4a、4b和4c亚型，恶性风险分别为5%～10%；10～50%；50～85%； 5级：是典型的甲状腺癌，恶性风险85%～100%，怀疑甲状腺恶性结节伴颈部淋巴结转移，归为5类； 6级：是经细胞学和组织学病理证实的甲状腺恶性病变，未经手术和放疗及化疗。 超声怀疑恶性的结节可以行甲状腺细针穿刺进一步明确良恶性。

儿童甲状腺结节的发病率低于成人，但明显有逐年上升趋势。有国内资料统计，中国儿童及青少年甲状腺癌的年发病率约为0.44/10万。根据美国国立癌症研究所监测、流行病学和结果数据库的数据，儿童和青少年甲状腺癌年发病率为0.54/10万，然而其发病率在逐年上升：1973年至2006年年增长约1. 1%，而2006年至2013年年增长率急剧上升至9.5%。因此，甲状腺癌已成为儿童及青少年中较为常见的恶性肿瘤之一。在性别上，青春期前男、女患病比例相似，青春期后男、女患病比例约为1：4。值得关注的是，儿童甲状腺结节恶性风险比例远高于成人，成人中的恶性率仅为5% ~ 10%，而儿童甲状腺结节恶性率可高达22% ~26%。 儿童分化型甲状腺癌包括乳头状癌及滤泡状癌，其中乳头状癌所占比例最高（90%以上），而滤泡状癌并不常见。儿童乳头状癌包括经典型、滤泡型、实体型、弥漫硬化型。与成人相比，儿童乳头状癌弥漫硬化型占比较高。儿童滤泡状癌的组织学变异包括Hürthle细胞型、透明细胞型和孤立型。甲状腺髓样癌及未分化癌在儿童中十分罕见。 儿童甲状腺癌在分子、病理和临床表现上均与成人存在较大差异。儿童和青少年PTC存在多灶性、侵袭性强等特点，极易向甲状腺包膜外侵犯，直接累及喉返神经、气管、血管及食道等。并且，儿童分化型甲状腺癌在诊断时存在淋巴结转移和远处转移的概率更高，可达40% ~ 80%，术后复发率也更高。与之相反，滤泡状癌主要表现为单灶病变，其血行转移至肺组织及骨组织常见，而局部淋巴结转移较为少见。然而，经过规范化治疗后，儿童分化型甲状腺癌仍可能获得良好预后。 青少年甲状腺单发结节的诊断主要根据病史、体检、影像学检查、穿刺细胞学检查。对短期内发展较快，结节表面不平，质在硬，颈部淋巴结有肿大的患者应高度警惕恶性的可能。B超可显示颈部肿大的淋巴结，周围浸润情况，确定甲状腺结节的囊实性。囊性结节一般很少恶变，实性结节则有恶性的可能。B超示甲状腺内实质性不均占位，则提示恶性的可能，可协助诊断，但特异性不高，不能定性。甲状腺同位素扫描主要反映甲状腺结节的吸碘功能和形态，对结节的性质也不能确诊。细针穿刺细胞学检查避免了粗针抽吸活检的一些并发症，无癌细胞播散和种植的危险性且操作简单，从而成为术前确定甲状腺结节性质的标准方法。但当甲状腺结节比较小时，其准确性明显下降。在超声引导下的细针穿刺细胞学检查更能达到病灶中心，可提高准确性。术前对甲状腺结节的定性诊断有助于治疗方案的选择，对于术前难以定性的术中可送快速冰冻切片以明确诊断。