注意休息,避免感冒、避免情绪激动,低盐、低脂饮食,少食多餐并保持大便通畅;支架植入后,氯吡格雷、阿司匹林至少联合使用12个月,阿司匹林建议长期服用,服用期间注意观察皮肤有无出血点、牙龈有无出血点及大便
胡大一 著名心血管专家 著名心血管病专家、医学教育家,中国控烟协会会长。国家卫生计生委健康教育首席专家,国家重点学科心血管内科负责人。主要研究领域为心血管疾病临床诊治及预防、康复。是2013感动中国十大年度人物、名医胡佩兰之子。 第二十七届长城会国际心脏病学会议创始人。 摘要 没有健康的血管,人体就像一片没有水灌溉的庄稼,慢慢枯萎。如果血管出了问题,几乎全身都会有“警报”。 来源:生命时报 1 血管出问题,全身拉“警报” 没有健康的血管,人体就像一片没有水灌溉的庄稼,慢慢枯萎。如果血管出了问题,几乎全身都会有“警报”。 2 眼睛模糊,可能是眼底血管 如果一天内看东西,频繁出现一会儿清楚一会儿模糊的情况,就要高度关注你的血管是否健康了,很可能是眼底血管出了问题,导致对眼睛的血液供应不上,影响了视觉。严重的微血管栓塞,还可能导致一过性失明。 3 腿疼跛行,可能是下肢血管 不少上了年纪的人,出现过走一会儿路小腿就疼,不得不停下来休息片刻。事实上,这很可能就是下肢血管硬化,导致血管腔狭窄、闭塞。其主要表现是“腿疼、走路瘸”,休息一会疼痛会减轻或消失。这种“间歇性跛行”,是外周动脉缺血性疾病的典型表现。 4 胸痛胸闷,可能是心脏问题 如果体力活动中出现胸痛、咽部不适,不明原因、规律性的胸闷,很可能是心脏供血不足,是冠心病的症状。胸部不适还可能是急性心肌梗死的“警报”之一,要高度警惕。 5 经常晕倒,可能是脑血管问题 年轻人偶尔晕倒可能是意外,但若是老年人经常晕倒,就可能是病理性的。不少晕倒是由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍,导致脑供血不足。 6 好血管三个标准:弹、光、畅 血管对人体的重要性不言而喻,遗憾的是,很多人年纪轻轻,却早早地出现了血管老化,患上心脑血管疾病。专家给出以下3个判断血管好坏的标准: 弹 血管一旦变硬变脆,失去弹性,血管内膜就会变得粗糙,心脑血管疾病发生的风险也越来越大。所以,好的血管首先要有弹性,这就好比橡皮筋一样,失去了弹性,其功能也就随之减弱。 胡大一教授曾呼吁全国人民聚焦血管,清理血管,恢复血管的活力,“共筑长城”,抵御高血压和高血脂对血管的“外患内忧”。 光 如果将好血管和“生了病”的血管放在你面前,你会发现,好的血管看上去特别舒服,动脉血管富有活力,管壁十分光滑,看不到什么杂质,这种血管输送血液的能力也最强。 但“生了病”的血管,其管道内壁就被各种“垃圾”占据,形成如同黄色小米粥样的斑块,久而久之血液流动受阻,最终因缺血引发多种疾病。 畅 这就如同自来水管一样。血管通畅,血液流量就越大,供应到全身各处的营养也就增多。 它的好处是显而易见的,比如血流快,新陈代谢的速度也较快;上年纪后即便血脂稠,也比较不容易堵塞,被心脑血管疾病找上的风险更低;冬天更不容易体寒,手脚冰凉等等。有研究显示,经常运动的人血流通畅。 7 血管年龄自测表 01.最近情绪压抑 02.过于较真 03.爱吃方便食品及饼干、点心 04.偏食肉类 05.缺少体育锻炼 06.每天吸烟支数乘以烟龄超过400 07.爬楼梯时胸痛 08.手足发凉、麻痹 09.经常丢三落四 10.血压高 11.胆固醇或血糖值高 12.亲属中有人死于脑卒中、心脏病 测试结果:符合项越多,血管年龄越高。符合项在0—4项者血管年龄尚属正常,符合5—7项者比生理年龄大10岁,达到8—12项者比生理年龄大20岁。 8 血管“天敌”黑名单 在血管“天敌”黑名单中,以下5个杀伤力最强: 1. “四高”饮食堵血管 高糖、高油、高脂、高盐这“四高”饮食,可以说是血管的头号“天敌”,它们增加了高血压的风险,也容易导致胆固醇、血脂等附着于血管壁上,造成动脉硬化,导致血管不畅通。 2. 老熬夜累血管 长期熬夜,身体会分泌肾上腺素等激素,会导致心率加快、血压升高,进而增加心血管系统的压力。如果连续休息不好,加上情绪焦虑,血压波动大,极易诱发中风甚至猝死。 3. 吸烟,血管易“中毒” 烟草是心血管健康公认的大敌。烟草烟雾中的有害物质易诱发冠状动脉痉挛,使心肌缺血缺氧,还会加快动脉粥样硬化进程,容易形成血栓。 4. 有氧运动少,血管垃圾多 久坐导致体重增加,会让心脏负担加重,影响心脏血液循环,这些都会间接促发高血压,加重冠心病。长期不运动,血管内的垃圾就会逐渐累积,形成粥样硬化斑块。其实,哪怕是走路,受腿部肌肉收缩的挤压,血管的弹力都会增强。 5. 积蓄坏心情,血管没精神 精神压力可引起血管内膜收缩,加速血管老化。老生气、压力大,血管也容易变硬。实际上,不少心脑血管疾病都与情绪波动过大有关。要想有个健康的血管,保持良好心态是最简单最经济的方法。 9 一句话打败血管“天敌” 那么,我们该如何打败这5大“天敌”呢?简单说来就是一句话:饭吃八成饱,日行万步路,吃动两平衡。 1. 给血管做套操 马寅初活到百岁,就与他每天做“血管体操”有关。方法是:每晚睡前用冷热水交替淋浴,热水温度为40℃—44℃,冷水温度为12℃—16℃。做“操”时先冷后热,交替5—10次,每次持续2—3分钟,最后以热水浴结束。 这种血管体操可以促进血液循环,及时“冲走”血管内的垃圾。另外,大步快走也是一节不错的心脑血管操,可以增强肌耐力并增强血管弹性。 2. 饭前运动,帮血管驻龄 国外研究显示,每天运动半小时,如走路、骑自行车、游泳、打门球、打乒乓球、慢跑、游泳、爬楼或登山,都能起到减肥消脂的作用,提高血管“年轻化”程度,防止变老。如果饭前适度运动,保护血管的效果更好。 3. 每周两块黑巧克力 黑巧克力含有天然抗氧化剂黄酮素,能防止血管变硬,同时增加心肌活力、放松肌肉,防止胆固醇在血管内积累,对防治心血管疾病有一定功效。 4. 饮绿茶少喝酒 绿茶中的儿茶酚能减少血液中坏胆固醇的含量,增强血管柔韧性、弹性,预防血管硬化。不提倡饮酒护血管。大量饮酒升高血压、血甘油三酯,导致心房颤动、酒精性心肌病、脂肪肝、肝硬化,严重时甚至引发猝死。 5. 吃点血管“清道夫” 山楂、燕麦、黑木耳、金橘、茄子、红薯、大蒜、洋葱这八大食物最能疏通血管,并保持血管壁的弹性。醋也能软化血管、降低血脂。当然,最重要的还是要坚持均衡饮食,多吃蔬果,警惕“四高”食物。 10 血管堵了,怎么疏通? 如果血管内皮有损伤、体内胆固醇水平过高,在高血压、糖尿病、吸烟等危险因素协同下,过多的胆固醇会沉积在动脉壁,形成粥样斑块。斑块过大,应在改变生活方式的基础上予以治疗。 1. 药物保守治疗 药物保守治疗。常用药物有抗血小板药物如阿司匹林、调血脂的他汀类,和治疗心血管病高危因素的其他药物,如血压高的患者可加服降压药,血糖高的患者同时服用降糖类药物。 2. 冠脉支架术 创伤小、恢复快、疗效立竿见影。但许多患者过分迷信它的疗效,认为只要安了支架,就相当于上了保险,可以一劳永逸地治好自己的心脏病。其实,支架手术有适应证,并不是所有冠心病都适合。 最适合做支架的是急性心肌梗死,药物治疗无效的心绞痛。虽然冠脉支架术解决了心血管的疏通问题,改善了局部心肌缺血的症状,但只是把斑块“挤”在支架之外,而不是把血管斑块“割”出来,不能改变整个心脏冠状动脉粥样硬化、狭窄的趋势,此外还存在长期支架内血栓的风险。病人如果术后不按时吃药,不戒烟,会导致病情很快复发,或出现新的病变。 3. 心脏搭桥术 心脏搭桥术。如果是冠状动脉左主干或广泛的多支血管病变,搭桥是最好的选择。需要放七八个支架的,建议做搭桥术,预后好。 【延伸阅读】 胡大一的“手机号”,每个人都该牢记! 140 140:指的是血压中的收缩压(高压)应控制在140mmHg以下,因为收缩压升高是导致脑卒中的最危险因素,是重点控制目标。 6 6:指的是空腹血糖要保持在6mmol/L以下。高血糖与心血管疾病之间有共同的发病基础,也会相互促发,因此控制住血糖对预防心血管疾病来说是至关重要的。 543 543:是血脂中总胆固醇的控制目标,它是针对三类人群来说的: 1、普通人群(没有心血管基础疾病者)应低于5mmol/L; 2、危险人群(已有高血压、糖尿病等其中一项基础疾病者)应降至4mmol/L以下; 3、而患糖尿病,同时有心肌梗死,或做过支架的极高危人群,则应把总胆固醇降至3mmol/L以下。 0 0:指的是“0吸烟”,为了远离心血管疾病,也要远离烟草。不吸烟者不去吸第一支烟,抽烟的人群,也要争取早日戒烟。 268 268:则是男女腰围的标准,女性腰围不能超2尺6,男性腰围不能超2尺8。腰围是反映腹部脂肪堆积的指标,对预测心血管疾病意义重大。 如果你能达到以上列举的指标,就可以保持一个良好的心血管健康状况。希望大家能像记住自己和亲友的手机号码一样,牢记这组数字,时常检查自己的健康状况,远离心血管疾病。 【延伸阅读】 胡大一:有氧运动的7大益处 来源:人卫健康 益处1:控制高血压 有氧运动对血压正常者的血压影响较小,但对高血压患者的影响较大。有研究表明,有氧代谢运动可以使收缩压和舒张压分别下降11mmHg和5mmHg,甚至更多一些。高血压患者常常还合并肥胖、糖尿病、血脂异常。坚持有氧代谢运动不仅有益于血压控制,而且有利于减肥、调节血脂和控制糖尿病,全免改善健康状况。体重的控制又促进血压下降,从而步入良性循环。 益处2:增加血液总量 氧气在体内是随血液供应到各器官组织的,血量的提高也就增强了氧气的输送能力。 益处3:增强肺的功能 有氧代谢运动使得锻炼时呼吸加深加快,提高肺活量,增强吸入氧气的能力。 益处4:改善心脏功能, 防止心脏病的发生 氧气吸入肺部以后,要靠心脏跳动的挤压才能由血液输送至全身。有氧代谢运动的特点是使心脏变得强壮,跳动得有力,每次能射出更多的血液,同时也改善了心脏本身的血液供应。另外,医学研究证明,有氧代谢运动能提高血液中的高密度脂蛋白胆固醇(即“好”的胆固醇),从而减少发生冠心病和血管硬化的可能性。 益处5:增加骨骼密度,防止骨质疏松 随着年龄增长,人体骨骼中的钙质渐渐减少,因此骨骼变得松脆易折。者就是老年人常发生骨折的原因。有氧代谢运动,尤其是需要支撑体重的走、跑和健身操练习,能够有效地防止钙的损失和骨骼强度的降低。 益处6:减少体内多余脂肪,防止与肥胖有关疾病的发生 体力活动不足与饮食过量会引起体重和脂肪的增加。当肥胖发展到一定程度时,患心脏病、高血压和糖尿病的可能性就大大提高。有氧代谢运动加上适当的饮食控制,坚持做到饭吃八成饱,日行万步路,能最有效地除去体内多余的脂肪,减轻体重,而且不会像有些不科学的减肥方法那样损失肌肉成分。如果每天增加2次快步行走(每分钟120米),每次20分钟,两个星期就可以减掉0.5kg,一年就可以减掉12kg的脂肪。这种运动并不是非常剧烈或难度很大,但需要坚持。 益处7:改善心理状态,增加应付生活中各种压力的能力 当我们在缺少运动时,常感觉到疲劳、情绪抑郁、记忆力减退,甚至丧失工作兴趣。有氧代谢运动可以奇迹般地扭转这种状态,使人情绪饱满,精神放松。
今天继续开聊“你所不知道的心衰”,心衰治疗的办法有多种,但药物治疗是基石和根本,规范、优化的药物治疗非常关键。(先说明好,必须在医生的指导下应用,有些药物有重要的副作用)1. 为什么要吃药?有病人说“反正也看不好了,吃不吃药无所谓”,这样就完全错了。电动机出故障,在不能更换的前提下,擦擦机油、减少工作量等等各种保养的办法,可以让它有质量地多工作一段时间,而不是马上报废。吃药的作用有两个,一个是改善症状,让人舒服点,二是改善预后,有限地延长生命。2.吃什么药才好?上面大家都知道了吃药的目的,不同药物的目的不同,先讲来得快的,就是改善症状的药。常用的包括:①利尿剂,如呋塞米、氢氯噻嗪、拖拉塞米等,目的是减轻你心脏的负担;②强心药,如地高辛,住院静脉用的西地兰、米力农、多巴胺等,目的是让你的心脏更有力量;③扩血管药物,多数在住院时候应用,如硝酸甘油、硝普钠等,目的也是减轻心脏的负担。第二个部分就是改善预后的药物,这些药物很重要,有些剂量越大越好,但要在医生的指导下调整剂量,自己调整很容易出问题。①血管紧张素转化酶抑制剂:名字很长,记得带普利的药物都是就行了,如培哚普利、雷米普利、贝那普利等等,明确可以延长寿命;②血管紧张素受体拮抗剂,记得带沙坦的就行,如缬沙坦、厄倍沙坦、坎地沙坦等,也明确可以延长寿命,尤其是在吃第一种药物咳嗽选择应用;②β受体阻滞剂,常用的包括美托洛尔、卡维地洛等,也是明确可以延长寿命的。3. 那我是不是可以自己买药了?听了上述的介绍,大家是不是很心动,觉得就这几种药物,我自己去药店买也行,这也完全错了。首先要强调的是,改善预后的药物有部分禁忌症,不是所有的病人都能吃,如带普利、沙坦的肾功能不好要慎用,β受体阻滞剂心功能不稳定慎用。改善症状的药物也是,利尿剂可能电解质稳定,强心药可能心跳慢,都有自己的副作用。因此,再次强调,要在医生指导下应用。4.其他的药物不吃了吗?上述药物是心衰的核心用药,对于不同原因造成的心衰,药物有差异,如冠心病导致的,要同时服用冠心病相关药物。5.有没有“神药”?如前文所述,心衰无法根治,没有所谓的神药能根治心衰,切勿上当受骗。6.能不能吃中药?目前在心衰有明确作用的中药很少,即使应用,现阶段也是辅助用药,不能把前面的关键药物停掉,单纯中药。7.心衰好转能不能停药?很多人一听到要“长期吃药”就头大,但内科慢性病的特点就是慢慢治,不像外科急性病那么单纯,胆囊炎割了胆囊,阑尾炎割了阑尾,再也不用担心犯病了。心脏不能被“割掉”,心衰好转,病变依然存在,因此需要长期服药,药物的调整需要专科医生来进行。好了,今天就聊到这,改天我们再述“你所不知道的心衰”!本文系陈康玉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
编者按:房颤患者的卒中风险高于同龄的非房颤患者,约增高 6~8 倍,但房颤卒中的发生率仍然被低估。在 2016 中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛上,上海交通大学附属第一人民医院刘少稳教授就华法林预防房颤卒中的临床应用进行了介绍。 华法林可有效预防与房颤相关的卒中发生。2/3 由房颤引起的卒中可通过适当的抗凝治疗如维生素 K 拮抗剂进行预防(INR 2~3)。对于具有一个以上中度危险因子的患者建议使用 VKA 抗凝治疗。 有研究指出,调整剂量的华法林能减少缺血性卒中,降低全因死亡率。值得注意的是,该研究中许多接受 VKA 治疗的患者在卒中事件发生时未应用 VKA 或抗凝强度不足。 作用机制与用法 华法林是维生素 K 拮抗剂,可抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,但抑制作用产生的半衰期不同,分别为 60 h、6 h、24 h、40 h。 在华法林的应用过程中剂量等方面变异较大,40% 的原因与遗传因素有关,另外还包括体重、性别等因素。一般不推荐华法林基因检测,但它对特殊病例(耐受剂量过大或过小的患者)具有一定指导意义,但意义不大。 国人华法林的平均维持剂量是 2.98 mg;≥ 75 岁的患者华法林平均维持剂量(2.3 mg)显著低于年龄<75 岁患者(3.02 mg),而女性(2.2 mg)小于男性(3.62 mg)。 中国专家共识推荐,中国人的初始剂量建议为 1~3 mg,一般不建议给负荷剂量。中国人的维持剂量大约 3 mg,那么初始剂量也可给 3 mg。刘教授强调,如果患者为住院病人,那么起始剂量可给 3 mg,如果患者是门诊病人,那么因其检测频率低,起始剂量应低于维持量(3 mg)。 当患者不需要迅速抗凝时,可小剂量开始逐渐调整,通常在 2~4 周达到目标范围。下列情况下应适当降低初始剂量:1)门诊使用,检测不方便;2)老年和具有出血风险的患者。 开始华法林治疗后,开始后数日就需检测 INR,待稳定(连续两次 INR 在 2~3 之间)后可以 1 周 1 次,再稳定后就两周 1 次,一个月 1 次。目前指南建议最长间期是一个月 1 次。 初期高凝状态 在华法林应用初期会有高凝状态,有研究指出由试验药物转为华法林治疗的前 30 天栓塞风险增加。对于新诊断的房颤患者,启动华法林抗凝治疗的前 30 天卒中风险较其后增加,峰值出现在应用华法林的 3 天内。 华法林也可通过抑制蛋白 C、蛋白 S 产生促凝作用(6 h 达标),而它抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而产生的抗凝作用真正起效时间是在 72 h 左右。从 180 多篇个案报道中,华法林致血栓/皮肤坏死,多数在治疗初期 3~5 天,见于蛋白 C/蛋白 S 缺乏症。 处理对策: 血栓性疾病的急性期需要肝素/低分子肝素与华法林桥接:对疑为抗凝蛋白 C/S 缺乏症的患者初始应用应行肝素/低分子肝素与华法林桥接。但是一级预防是否常规应用肝素/低分子肝素纠正初期高凝状态尚未明确。 INR 异常升高或出血 华法林剂量调整方式与 TTR 和患者的临床事件相关,INR 在 2~3 之间华法林剂量不变,超出范围调整每周剂量的 10%~15%。刘教授提到,对于 INR 异常升高或出血的患者,处理方式如下: 1. INR > 3.0 但 ≤ 4.5(无出血并发症):适当降低华法林剂量(10%~15%)或停服 1 次,1~2 日后复查 INR,寻找和纠正影响抗凝强度的因素。 2. INR > 4.5 但<10.0(无出血并发症):停用华法林,肌注维生素 K1(5 mg),6~12 h 后复查 INR,当其回复至目标值以内后调整华法林剂量。 3. INR ≥ 10(无出血并发症):停用华法林,肌注维生素 K1(5 mg),6~12 h 后复查 INR;若患者有出血高危因素,可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。 4. 严重出血(无论 INR 如何):停用华法林,肌注维生素 K1(5 mg),输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。随时监测 INR,病情稳定后需要重新评估华法林治疗的稳定性。 注意事项: 凝血酶原复合物一瓶大约 200 单位,转 INR 速度快,作用明显。指南中建议使用量超标,计算出来大约是 10 瓶,但实际工作中我们一般 1 瓶就够用。如果按指南剂量,有可能一下导致高栓塞状态。 患者教育与管理优化 华法林抗凝治疗管理的优化离不开仪式管理抗凝患者的能力提高与知识更新,抗凝门诊的建立与各级医师抗凝管理水平的提高也将对患者安全有效的药物治疗起重要作用。 刘少稳教授强调,在患者教育中,务必要告知遵嘱服药的重要性,并保持食物中 VitK 含量一致,慎用阿司匹林、中药制剂等其他药物,避免过量饮酒或酒精摄入量的变化。患者在服用华法林期间应注意避孕,并告知药物不良反应及出血征象的识别方法。 总结 1. 抗凝是房颤的核心治疗策略。 2. 合理应用华法林,优化华法林抗凝治疗的管理。 3. 华法林通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子活化而发挥抗凝疗效。 不需要常规基因检测指导治疗;不建议初始常规应用负荷量; INR 在 1.0 到 5.0 之间,增减每周剂量的 10% 到 15%。 初期数天或每周监测 INR,稳定后 4 周监测 1 次。 初始高凝状态需要警惕,必要时进行桥接治疗。 INR 升高及出血的处理:减量,停药,维生素 K,凝血酶原复合物。
高血压是由多种原因引起的一种进行性的心血管综合征,最终可致心脏和血管结构、功能的改变,有多种心血管危险因素参与其中,并伴有多种心血管疾病。抗高血压治疗仅仅关注血压读数的改变是不够的,还要全面干预血压、多种危险因素以及相关疾病。目前我国的高血压的患病率18.8%,控制率仅6.1%;控制率低的原因较多,其中之一是患者医学知识的缺乏,下面几条对高血压患者的血压达标是有好处的: 1、养成定期测量血压、定期检查的习惯,1-2周应至少测量一次血压,每年定期检查1-2次,千万不要跟着感觉走。 明确自己的血压要控制的水平,因并发症、合并症而异。一般患者控制在
编者按:房颤患者的卒中风险高于同龄的非房颤患者,约增高 6~8 倍,但房颤卒中的发生率仍然被低估。在 2016 中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛上,上海交通大学附属第一人民医院刘少稳教授就华法林预防房颤卒中的临床应用进行了介绍。 华法林可有效预防与房颤相关的卒中发生。2/3 由房颤引起的卒中可通过适当的抗凝治疗如维生素 K 拮抗剂进行预防(INR 2~3)。对于具有一个以上中度危险因子的患者建议使用 VKA 抗凝治疗。 有研究指出,调整剂量的华法林能减少缺血性卒中,降低全因死亡率。值得注意的是,该研究中许多接受 VKA 治疗的患者在卒中事件发生时未应用 VKA 或抗凝强度不足。 作用机制与用法 华法林是维生素 K 拮抗剂,可抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,但抑制作用产生的半衰期不同,分别为 60 h、6 h、24 h、40 h。 在华法林的应用过程中剂量等方面变异较大,40% 的原因与遗传因素有关,另外还包括体重、性别等因素。一般不推荐华法林基因检测,但它对特殊病例(耐受剂量过大或过小的患者)具有一定指导意义,但意义不大。 国人华法林的平均维持剂量是 2.98 mg;≥ 75 岁的患者华法林平均维持剂量(2.3 mg)显著低于年龄<75 岁患者(3.02 mg),而女性(2.2 mg)小于男性(3.62 mg)。 中国专家共识推荐,中国人的初始剂量建议为 1~3 mg,一般不建议给负荷剂量。中国人的维持剂量大约 3 mg,那么初始剂量也可给 3 mg。刘教授强调,如果患者为住院病人,那么起始剂量可给 3 mg,如果患者是门诊病人,那么因其检测频率低,起始剂量应低于维持量(3 mg)。 当患者不需要迅速抗凝时,可小剂量开始逐渐调整,通常在 2~4 周达到目标范围。下列情况下应适当降低初始剂量:1)门诊使用,检测不方便;2)老年和具有出血风险的患者。 开始华法林治疗后,开始后数日就需检测 INR,待稳定(连续两次 INR 在 2~3 之间)后可以 1 周 1 次,再稳定后就两周 1 次,一个月 1 次。目前指南建议最长间期是一个月 1 次。 初期高凝状态 在华法林应用初期会有高凝状态,有研究指出由试验药物转为华法林治疗的前 30 天栓塞风险增加。对于新诊断的房颤患者,启动华法林抗凝治疗的前 30 天卒中风险较其后增加,峰值出现在应用华法林的 3 天内。 华法林也可通过抑制蛋白 C、蛋白 S 产生促凝作用(6 h 达标),而它抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而产生的抗凝作用真正起效时间是在 72 h 左右。从 180 多篇个案报道中,华法林致血栓/皮肤坏死,多数在治疗初期 3~5 天,见于蛋白 C/蛋白 S 缺乏症。 处理对策: 血栓性疾病的急性期需要肝素/低分子肝素与华法林桥接:对疑为抗凝蛋白 C/S 缺乏症的患者初始应用应行肝素/低分子肝素与华法林桥接。但是一级预防是否常规应用肝素/低分子肝素纠正初期高凝状态尚未明确。 INR 异常升高或出血 华法林剂量调整方式与 TTR 和患者的临床事件相关,INR 在 2~3 之间华法林剂量不变,超出范围调整每周剂量的 10%~15%。刘教授提到,对于 INR 异常升高或出血的患者,处理方式如下: 1.INR > 3.0 但 ≤ 4.5(无出血并发症):适当降低华法林剂量(10%~15%)或停服 1 次,1~2 日后复查 INR,寻找和纠正影响抗凝强度的因素。 2.INR > 4.5 但<10.0(无出血并发症):停用华法林,肌注维生素 K1(5 mg),6~12 h 后复查 INR,当其回复至目标值以内后调整华法林剂量。 3.INR ≥ 10(无出血并发症):停用华法林,肌注维生素 K1(5 mg),6~12 h 后复查 INR;若患者有出血高危因素,可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。 4.严重出血(无论 INR 如何):停用华法林,肌注维生素 K1(5 mg),输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。随时监测 INR,病情稳定后需要重新评估华法林治疗的稳定性。 注意事项: 凝血酶原复合物一瓶大约 200 单位,转 INR 速度快,作用明显。指南中建议使用量超标,计算出来大约是 10 瓶,但实际工作中我们一般 1 瓶就够用。如果按指南剂量,有可能一下导致高栓塞状态。 患者教育与管理优化 华法林抗凝治疗管理的优化离不开仪式管理抗凝患者的能力提高与知识更新,抗凝门诊的建立与各级医师抗凝管理水平的提高也将对患者安全有效的药物治疗起重要作用。 刘少稳教授强调,在患者教育中,务必要告知遵嘱服药的重要性,并保持食物中 VitK 含量一致,慎用阿司匹林、中药制剂等其他药物,避免过量饮酒或酒精摄入量的变化。患者在服用华法林期间应注意避孕,并告知药物不良反应及出血征象的识别方法。 总结 最后,刘教授作了以下总结: 1.抗凝是房颤的核心治疗策略。 2.合理应用华法林,优化华法林抗凝治疗的管理。 3.华法林通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子活化而发挥抗凝疗效。 不需要常规基因检测指导治疗;不建议初始常规应用负荷量; INR 在 1.0 到 5.0 之间,增减每周剂量的 10% 到 15%。 初期数天或每周监测 INR,稳定后 4 周监测 1 次。 初始高凝状态需要警惕,必要时进行桥接治疗。 INR 升高及出血的处理:减量,停药,维生素 K,凝血酶原复合物。