襄阳市中心医院科普号

原创 2017-03-14 白衣山猫 白衣山猫 这几天，不吃早饭，导致生胆囊结石的文章比较流行，其中，就有人民日报的微博。 移除 点击此处添加图片说明文字 不吃早饭，真的是女孩形成胆囊结石的原因吗？ 今天，我们就从发病机制上，来说说人民日报说的话，到底有没有道理吧。 胆囊结石成分主要以胆固醇为主，当然也有色素结石和同时含有色素结石和胆固醇结石的混合性结石。胆囊结石的形成原因至今尚未完全清楚，目前考虑与脂类代谢、成核时间、胆囊运动功能、细菌基因片段等多种因素密切相关。 有文献报告：胆石病成因中遗传因素占 25%，独立环境因素占 62%，共同环境因素占 13%。 大量的研究表明，胆囊结石的形成不仅有多种生物学因素影响，遗传因素和环境因素也是不可忽视的条件。目前，医学界比较一致的发病机制有以下几个方面。 1.胆汁胆固醇过饱和 胆汁胆固醇过饱和是形成胆囊结石的重要原因。胆囊结石的形成包含以下三个连续性步骤：胆汁胆固醇过饱和、胆固醇结晶析出、在促核形成因素作用下聚集并逐渐形成结石，其中胆汁胆固醇过饱和是结石形成的前提条件。 当胆固醇的量超过胆盐磷脂-胆固醇混合“微胶粒”的缓冲能力时，过量的胆固醇只能以“磷脂-胆固醇泡”的形式溶于胆汁中，泡相胆固醇是形成胆囊胆固醇结石的核心成分，即致石胆固醇。 我们的有些生活习惯，如吃太油腻饮食、荤食习惯、偏食动物油、多食动物内脏、这些生活习惯，会增加血液里的胆固醇浓度，导致肝脏摄取胆固醇增加，有些人会影响到肝脏分泌的胆汁里面胆固醇浓度增加，这样就容易患胆囊结石。 饮酒是损害肝脏，导致胆汁里面的胆固醇出现异常。 肥胖导致血液里和肝脏能够摄取的胆固醇太多，这些都是影响到胆固醇浓度的因素。 2.胆道流体动力学改变 ，最终的后果是导致胆汁淤积。 一些因素将导致胆囊收缩功能减弱，进而胆囊胆汁排出动力受挫而胆汁淤积。胆汁淤积使含过量胆固醇的胆汁在胆囊内滞留，沉积在胆囊黏膜表面，并刺激黏膜分泌过量糖蛋白，而糖蛋白有助于胆固醇结晶的堆积、浓聚成核；同时，它又抑制胆管平滑肌的收缩，促进胆汁淤积，如此反复循环最终导致胆囊结石的形成。 不进早餐或不能按时进餐，是造成胆汁淤积的原因之一。但是，大多数人的胆汁淤积，有复杂的病理生理过程。胆汁淤积并不是进食，排空胆汁那么简单，限于科普文章，本文不再展开说了。 不进早餐或不能按时进餐，在胆汁淤积这一步，和多种致病因素协同作用，长期作用的结果，才能形成胆囊结石的作用上。不吃早饭在形成胆囊结石的占比重并不大。不可能达到30%到40%。如果能够达到这个程度，我们提倡全民吃早饭，不就可以减少三成以上的胆囊结石患者了吗？ 文献报道，非洲一些部落中，一天只吃两顿饭，他们是常年不吃早饭的人群，他们中的胆囊结石发病率也不高。而我国的新疆，比如，我去过做过一年半医生的温宿县，哪里人大多数得吃早饭，因为劳动强度大，不吃早饭受不了，但是新疆的胆囊结石发病率，远超内地。可见，不吃早饭在胆囊结石的形成原因上，不可能像人民日报说的那样，造成胆结石的比重有30%到40%那么高。 3.成核与抗成核因子。就是怎么才能把溶解在胆汁里的胆固醇形成结石，这个和水汽形成雪花一样，要有个核才能形成。 研究发现，有相当一部分人其胆囊胆汁中胆固醇同样处于过饱和状态，却无胆固醇单水结晶及胆结石形成。这表明虽然过饱和的胆固醇是胆结石形成必不可少的先决条件，但不是唯一的条件，还需要有其他“促成核因子”，胆固醇结晶才会大量析出。 成核指胆汁中溶解状态的胆固醇形成胆固醇单水结晶的过程。胆汁出现胆固醇结晶的速度受胆汁中促成核和抗成核因子之间动态平衡的影响。 目前已从胆汁中分离出许多种作用不同的蛋白类物质(如黏液性糖蛋白等)有促成核用。除蛋白质外，钙离子和胆红素也有促成核活性作用。 4.胆道炎症与结石 国内外很多学者的实验验证了细菌在胆固醇结石中的存在及其作用。部分学者提出细菌源性物质可能直接参与或改变人体免疫代谢产物间接促进胆固醇结石的形成。 所以，长期的不清洁饮食，会导致容易患上胆囊结石。 5.寄生虫与胆囊结石 20 世纪 60 年代研究发现，蛔虫或蛔虫卵可作为胆囊结石的核心，因此，认为寄生虫在胆囊结石形成中起重要作用。仅次于蛔虫的华支睾吸虫，也与胆囊结石的形成密切相关，不过以虫卵致石为多见。 虫卵在胆囊内主要引起以下两方面改变：即胆汁成分改变和胆囊黏膜的病理变化。研究表明不仅虫卵可分泌黏液，其还可刺激胆囊黏膜黏液的高分泌。同时，虫体寄生于胆囊内，破坏黏膜上皮，利于细菌在胆道繁殖，从而促进结石形成。 另外，有研究指出肝包虫病与胆囊结石形成有密切关系，这与包虫囊肿压迫胆道造成梗阻，并继发感染和损伤肝功能有关。 6.遗传因素 近半个世纪的研究认为，胆石病的危险因素有 5F：即 Female(女性)、Fatty(肥胖)、Forty(40 岁)、Fertile(多产妇)和 Family(家族史)，其中家族史表示胆石症有家族聚集性。 流行病学研究发现遗传因素约占胆石症成因的 25%，胆石症的遗传具有多基因遗传、常染色体显性遗传、延迟遗传、异质性遗传的特点，部分还具有母系遗传的特点。 胆固醇结石形成的机制主要与胆汁胆固醇的高分泌、成核以及胆囊动力缺陷三方面有关。因此与体内脂质代谢以及胆囊动力密切相关的基因成为研究的重点。目前有 45 个胆石病候选基因在小鼠模型和人类染色体定位。（具体分离不再一一列出。） 7.与其他疾病的关系 (1)糖尿病：糖尿病是一种代谢性疾病，糖尿病所致高脂蛋白血症、多元醇代谢异常、机体内多种蛋白质在高血糖状态时经非酶氧化生成 AGFs，以及自由基增加等造成全身多脏器的损伤，特别是肝脏、胆囊、肠道以及控制神经器质性和功能性异常，造成胆汁酸质和量的改变，胆汁酸、磷脂、胆固醇的比值异常，促成石因素增加，胆囊运动障碍等，使糖尿病易并发胆石症。 (2)肝炎肝硬化：胆囊黏膜 HBV 侵犯和免疫复合物的沉积，黏膜上皮受到破坏，修复与损伤过程中黏液糖蛋白的分泌不断增加，同时机体免疫机能低下，易发感染和内毒素血症，而且雌激素、孕激素的灭活率减低，胆汁内胆固醇含量明显升高，致胆囊结石危险性增大。 8.其他因素流行病学研究表明我国胆石症发病的危险性还与以下几方面有关： A、饮食因素：包括油腻饮食、荤食习惯、偏食动物油、多食动物内脏、不进早餐或不能按时进餐、节食减肥、长期低脂饮食、素食、饮食不卫生、长期服用人参。 特别要强调的是，其中节食减肥、长期低脂饮食、素食、会导致血液中胆固醇浓度异常降低，导致胆汁中胆固醇浓度不够，那会导致胆囊色素型结石。 B、生理因素：包括体重指数≥25、女性多孕次、绝经。 C、行为因素：包括长期大量饮酒、饮水过少、长期禁食、肥胖、体力活动过少、口服避孕药等； D、胆囊及基础疾病史：包括胆道蛔虫病、胆囊炎、胆石症家族史、高血压、高脂血症、溃疡性结肠炎和冠心病等。 从上面的分析，我们可以看出，不吃早饭，在众多导致患胆囊结石的因素中，只是起了胆汁淤积浓缩的作用，在胆囊结石的形成过程中，起到的作用很小。胆囊结石患者中，不可能有30%到40%和不吃早饭有关。 那个16岁的姑娘黄山胆囊结石，与其说是因为不吃早饭，不如说是遗传因素起了重要作用，不如说喜欢吃肥肉更加有关。 说完了这些，我们就来说说，我们应该怎么来预防胆囊结石吧！今天，我就一一对照胆囊结石的形成机制，来提出预防的方法。 A、最关键，是投胎要有技术。有个优秀遗传素质的爹妈，是预防胆囊结石最重要的最重要的因素。大家别笑，你没法选择，可是你妈妈，你爸爸可以选择啪啪和结婚的对象啊。 B、 积极治疗基础疾病，包括胆道蛔虫病、胆囊炎、胆石症家族史、高血压、高脂血症、溃疡性结肠炎和冠心病。 C、 积极运动减肥，控制体重。包括体重指数≥25的人，需要运动减肥。肥胖是胆囊结石的致病原因，但是，减肥过快，也会使人患胆囊结石。有学者认为，每周减轻体重0.5公斤，也就是一个月减肥2公斤，是安全的。 D、 改变不科学的饮食习惯，这些坏习惯包括：吃太油腻饮食、荤食习惯、偏食动物油、多食动物内脏、不进早餐或不能按时进餐、节食减肥、长期低脂饮食、素食、饮食不卫生、长期服用人参。我特别强调，吃太荤太素，都会患胆囊结石。 E、 改变我们的日常行为因素：不要长期大量饮酒。每天每人的饮酒，折合白酒大约一两，啤酒500毫升为限度。每天饮水起码要2000毫升。不要长期禁食。体力活动过少者，要积极运动锻炼身体。有胆囊结石家族史者，尽量不要用口服避孕药。

2017-03-02 医学界肿瘤频道 别纠结了，关于肿瘤患者的饮食问题，答案都在这里！ 作者丨宋芳华 来源丨医学界肿瘤频道 医生，我这个病有什么需要忌口的吗？ 医生，肿瘤患者是不能“补”的吧？ 医生，哪些是“发物”？无鳞的鱼都不能吃？ 医生，我化疗时都有什么东西不能吃啊？ …… 这些问题，肿瘤科医生每天都要被问无数次，似乎除外治疗，患者和家属们最关注的就是饮食了。 “忌口”这一理念无疑是正确的，但也因为大家对肿瘤患者饮食的过分重视而出现了一些误区。今天，我们就来聊一聊肿瘤患者最关心的7大问题。 1. 肿瘤患者要不要“忌”，能不能“补”？ 有些人认为肿瘤的生长需要营养，患癌后所吃的营养物质会被肿瘤吸收，从而加速肿瘤的生长。因此，患者在手术后只吃主食、青菜和水果，而且还控制饮食量；家属更是不管患者被肿瘤消耗得多么清瘦，都拒绝接受医生关于营养方面的建议。 事实上，美国肠内肠外营养学会（ASPEN）发布的肿瘤患者营养支持治疗指南指出：无证据表明营养支持能促进肿瘤的生长。 虽然理论上有担心营养支持具有促进肿瘤生长的可能性，但多年来的临床实践未见到营养支持促进肿瘤生长的证据。而针对营养不良的肿瘤患者进行营养支持，不仅不会促进肿瘤生长，还能够改善患者体质，增强机体免疫功能，反而对肿瘤治疗有益。 另外，在那些已经极度消瘦的晚期肿瘤患者的体内，肿瘤并不会停止或放慢生长的脚步，饮食营养上的节制恐不能“饿”死肿瘤。 对于带瘤生存的患者，如果已有营养不良，建议饮食上增加营养，甚至接受营养支持治疗（但并非所有的患者都能从营养支持治疗中获益）。而那些手术后的患者，需要正常的饮食，保证每日的营养需求，使自己拥有合理的体重，将机体免疫力调节到较好的状态。 所以要不要“忌”，能不能“补”，还得看患者的营养状态，无需太多其他的顾忌。 而且从人文主义的角度来说，饮食是人生的一大乐趣，如果不能愉悦的进行饮食，还能愉快的生活吗？ 2. “发物”是怎么一回事？ 很多人认为“发物”就是能够导致肿瘤快速增长的食物，比如无鳞鱼。但对于肿瘤来说，真的存在“发物”吗？ 无鳞鱼是传统医学认为的“发物”之一，但我认为这个“发物”恐怕被移花接木了。 “发物”更多的是能催发过敏性皮疹快速、大量生长的食物，如果你过敏了，可真是需要“忌口”这类食物（多是蛋白质类，也有植物类，如韭菜），这些食物多含组胺，而且含组胺量越多，就越容易加重过敏。但过敏和肿瘤的生长是大大不同的。 肿瘤细胞与正常细胞的代谢存在很多不同之处，其生长所需的营养主要来自于人体，生长速度则更多的取决于自身，所以食物恐怕不具备催使肿瘤迅速生长的能力，我们传统概念中的“发物”，肿瘤患者是不用忌的。 三、化疗时需要“忌口”吗？ 化疗患者不要吃辛辣刺激食物，也不要喝酒（这些饮食容易导致胃肠道不适，尤其不适合消化系统肿瘤患者），除此之外有一些不太适合患者的饮食，但并非禁忌。 例如容易导致患者恶心、呕吐、便秘或腹泻的食物： ——加重呕吐 含5-羟色胺：常见食物有香蕉、核桃和茄子等； 含色氨酸：常见食物有小米、腐竹、豆腐皮、虾米、紫菜、黑芝麻等。 ——导致腹泻 贝壳类海鲜 这些食物如患者有意愿吃，可以少量给予，但胃肠道反应较重者需要避免。此外，化疗期间不能吃生冷硬的食品，饮食要注重清洁、清淡，营养全面。 四、非化疗期间的饮食有哪些禁忌？ 无论是那些已经逃脱肿瘤魔爪的患者，还是无法摆脱肿瘤纠缠的患者，都应选择健康合理的生活方式。 在饮食方面，更多的是不适合，而非禁忌。不适合饮酒（酗酒肯定是禁忌），不适合辛辣刺激食物（辣椒、生的葱姜蒜），不适合暴饮暴食。 至于那些已经列为致癌物的食物（烟熏烧烤的食物，加工的红肉，腌渍菜等），更要少吃或不吃。 五、化疗期间能否饮茶？ 很多人认为，茶中的成分可与药物产生反应，从而导致“解药”。 但即使存在相互作用，两者能否在人体内环境中相遇并发生反应后导致解药，仍是一个答案不清晰的问题。 举个例子，茶多酚虽与铁剂能够产生反应，但是喝茶并不能导致贫血。 所以化疗期间还是喝白开水吧，多饮水对身体是一种保护措施，各种饮品中，能够多饮的也只有水了。 六、肿瘤患者能否使用白蛋白？ 这个问题本质上还是肿瘤患者能不能“补”的问题，很多人想“补”又怕“补”。 对于营养状态正常的患者来说，是不需要使用白蛋白的。 而对于生存期较短、白蛋白缺失严重的晚期肿瘤患者来说，补充白蛋白的意义有多大？白蛋白应该更适于白蛋白有所缺失，预计生存期比较长的患者使用。 七、如何面对饮食难题？ 我们面临的食品难题是农药残留，激素、抗菌素滥用，食品添加剂等。 多数医生认为，有毒有害物质达到一定量才能发挥作用，因此尽量不要长期食用某一种食品，导致某一种有害物质长期在体内积累。而且经常更换食品种类，即便有害物质进入体内，量也不是很多，不会在体内累积。 最后，祝大家轻松愉快的进行饮食，吃对，吃好！

原创 2017-02-26 赵晓晖 东单九号院 您经历过失眠吗？您周围有为失眠苦恼的亲友吗？如果答案是肯定的，您恐怕会有一个感慨“失眠真愁人！”一愁说不清，经常是不知为啥就是睡不着；二愁没处看：西医？中医？按摩？保健？众说纷纭。最终采取的解决办法往往是“先忍着吧”，殊不知其结果往往更严重。今天就让我来为大家解开这两团愁云。 失眠的原因 有个童话故事叫“豌豆上的公主”，讲厚厚的床垫下有一颗豌豆，都可以让公主睡不好。 而对于失眠的人来说，床垫下压着的可能有几块石头，几颗钉子，以及烧红的炭。这些失眠常见的三类病因：石头即各种可能影响睡眠的药物或烟、酒等精神活性物质；钉子即疾病，各个器官系统均有些疾病会出现失眠症状，尤其是神经精神科疾病；烧红的炭则比喻人的不良心理状态，包括多种干扰正常睡眠功能的情绪、想法和行为。 这三类问题可以并存，还经常互相促进形成恶性循环。比如有的患者罹患脑梗后，大脑功能有一定损伤，同时又因为生病苦恼，疾病及不良心理状态共同引起了失眠，患者自己也深感失眠不利于健康，每天总想补觉，失眠反而越来越重。或者有人因为焦虑症睡不好觉，试着喝酒助眠，长期形成酒依赖，因为酒对大脑的损伤而导致更难纠正的失眠。所以我们要知道，失眠往往是各种原因交织在一起逐渐演变才出现的症状，一百个人就有一百种图解，繁简不一。 如何应对失眠 好消息是，虽然失眠原因复杂，却不难对付，需要的只是充分的认识和管理。这里提出最重要的五大法宝： 一、及时合理应对：失眠持续时间未超过1个月尚属急性失眠，拖延和不当的应对会使失眠更加复杂迁延。因此发现自己出现失眠时即应正视，采取积极合理的的应对措施。但无需着急害怕，要知道多数情况下失眠只是身心失衡的一个小小警报信号，其本身并不危险。 二、分析相关疾病和药物：需考虑自己已有的疾病是否近期有波动，失眠前有没有新加用某种药品或保健品，近期有没有新出现某些症状，如神经科症状（头痛、头晕、健忘、感觉或运动异常等）、精神科症状（情绪低落、失去兴趣、注意力不集中、持续担忧、紧张害怕、精神亢奋、躯体焦虑症状如心慌尿频肉跳等），将这些情况告知医生，采取适当诊治。 三、注意生活习惯：不提前上床，不长时间补觉，不在日间长时间卧床，规律饮食，适度活动，不在睡前做激烈运动。 四、缓和不良心理状态：即便没有焦虑症或抑郁症，单纯害怕睡不着或迫切要睡个好觉的心态也足以干扰睡眠，不可掉以轻心。我国失眠治疗指南指出，1个月以上的失眠都应当辅以心理行为的干预，国际比较认可的治疗方式称为CBT-I（失眠的认知行为治疗），必要时可寻求有此技能的心理医生给予帮助。 五、适当使用药物控制症状：现今有多种助眠药物，中药西药均有，特性和效果各异，可以在有经验的医生指导下使用。使用药物的目的是减轻失眠的不利影响，使患者纠正失眠的过程少些困难。一直被抹黑的安定类药物其实是久经考验的武器，安全而有效。安定类药确实有一定成瘾性但并不强烈，很多“戒不掉”的现象其实是因为某些病因没有被发现并去除。反过来我们也要避开这个常见误区：既然用药能睡着，就放任自己只依靠药物，懒得去改善生活习惯和调整自身心理状态，这样使用药物确实不当。 回到开头的比喻，床垫下的石头和钉子我们可以用第二法宝扫除，炭火可以用第三、四法宝扑灭，而且一、四、五法宝还可以加厚床垫，再有影响失眠的因素来袭时我们就更容易抵御，自然可以高枕无忧啦

火龙灸是在人体背部的督脉和膀胱经施以隔物灸，主要通过振奋人体正气，达到防病治病、抗衰老的一种特色灸法。 　　火龙灸源于《黄帝内经》的药熨法，晋代葛洪在《肘后备急方》中将“药熨”发展为隔药灸，后来又从传统民间特色灸法中衍生出“督脉大灸”、“督灸”、“铺灸”、“长蛇灸”等疗法。其在暑夏三伏天采用“发泡灸”的方式施灸，主要适用于强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等疾病。其不足之处在于治疗疾病范围狭窄、患者比较痛苦（背部有一串串鸡蛋大小的水泡）、治疗时间局限（三伏天）。 　　襄阳市中心医院中医肾科陈立博士根据古代文献记载，以及近现代医家经验，结合自己多年的临床经验，在“铺灸”“督灸”等的基础上进行改良，由“发泡灸”改为“非发泡灸”，并进行辩证施灸，同时配合调经促孕、养肝壮阳、健脾祛湿、补肺益气等中药粉，形成了具有独特疗效的火龙灸系列灸法。其扩大了疾病的适应范围，大大减轻了患者的痛苦，一年四季都可以辩证施灸治疗，更容易被患者接受，也能广泛用于防病保健。下面主要介绍督脉火龙灸。 　　一、督脉火龙灸的基本操作 　　以督脉火龙灸为例，充分暴露背部，沿督脉的大椎穴至腰俞穴均匀铺一层中药粉，盖上桑皮纸，其上铺一层宽厚2厘米左右的生姜蓉，再铺一长条蕲艾绒，同时点燃“头、身、尾”三处艾绒，其燃烧后状如一条“火龙”伏于脊背，一次治疗需要更换两到三次艾绒，待艾绒全部烧尽即可，每次治疗需要一个小时左右，治疗后患者背后会出现一条潮红的印记，几个小时后自行消退。治疗中患者会感觉腰背部温热，有时会向腹部及四肢部扩散有的患者说温热感会向腹部和四肢部扩散，热而不烫。 　　二、督脉火龙灸适用疾病 　　经过改良，火龙灸治疗病症范围从过去的强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等疾病，扩展到全身多系统疾病（呼吸系统、消化系统、内分泌系统、男性保健、卵巢抗衰、疲劳综合征等）的治疗、康复及亚健康状态等的调节。并且，房繄恭主任将中药调经促孕方、养肝壮阳方药粉等与火龙灸系列灸法配合，在治疗女性卵巢早衰、宫寒不孕、月经不调、痛经及男性、阳痿早泄、性功能减退等方面，取得了十分显著的疗效。 　　三、“四位一体”调理脏腑 　　督脉为人体“阳脉之海”，总督一身之阳气，《黄帝内经》特别强调“正气存内，邪不可干”、“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，现代社会由于很多不良的生活习惯，如运动不足、焦虑、饮食不当等，都不利于阳气的生发与输布，使人出现精力下降，畏寒怕冷等亚健康状态，一方面使人体本身机能下降，另一方面也易于感受外邪侵袭，最终导致疾病的发生。通过火龙灸作用于督脉，振奋人体阳气，达到治病强身的效果；人体五脏六腑的背俞穴皆分布在膀胱经第一侧线上，是治疗脏腑疾病的重要穴位。通过对膀胱经的施术，通过穴位直接作用于人体脏腑，达到调理五脏六腑的功效。此外，又根据患者不同体质和病症，配伍不同药物，借助艾灸温通、温补作用，加上经络、穴位的作用，采用穴位、经络、艾灸、药物“四位一体”结合的方法，将多经多穴组合应用，效果全面，作用综合，辨证论治，从而起到调理五脏六腑，治疗疾病，防病保健的作用。 　　四、一年四季、寒热虚实皆可以做火龙灸 　　大家普遍认为，春夏是艾灸的好时节，而秋冬不能做艾灸，这是错误的。我们先从秋季的特点来说，秋主肃杀，以前叫秋后问斩，就正是因为随同这股肃杀之气，这时候，天气转凉，人与自然相应，人体的阳气也开始内收，皮肤毛孔闭合，以保证我们有足够的热量御寒过冬。而如果身体阳气不足，或者运行不畅，就会出现问题。一是内收力量不够。阳气虚浮于外，就会出现咳嗽，呃逆，头疼之类的症状；二是阳气入里后，使外在阳气亏虚，而阳气者精则养神，柔则养筋，这时候就会出现体倦乏力，皮肤干燥，筋脉拘急等症状。这都说明，从这个时间段开始，补充保养阳气是十分重要的，并且在此时调理，正好可以凭借自然肃杀之气，使浮越于外的气血向人体下部、内部回归，这也是中医的时间性。正如《针灸大成》所说：“艾炷又加杂药而成，其药多为温热芳香之辈，药有五味五气，内合五脏，气味择经而行，各归其所，其补阳主力更著。” 　　同样的，《医学入门》说：“虚者灸之，使火气以助元阳也；实者灸之，使实邪随火气而发散也；寒者灸之，使其气复温也；热者灸之，引郁热之气外发，火就燥之义也。” 　　有人认为火证和阴虚不能灸，这种认识是否有道理呢？。《素问?六元正纪大论》中提到：“火郁发之”，火证的治疗恰好需要这股阳热之性发散，而阴虚的患者阳气易于虚浮，且长期将导致阴损及阳，最终使阴阳两虚，所以很多患者会出现既怕热又怕冷等症状，长此以往，对身体有极大的危害。艾灸正可以补足人体的纯阳之气，调动人体气机，是人体通过气机自然调整出现的不平衡的状态，祛邪气，扶正气，使机体达到平衡。 　　当然，不同的证型需要不同的火龙灸疗法，火龙灸疗法只是干预的手段，通过这个手段，辨证施治作用于机体不同的经脉或穴位，配合不同药物，更好地针对不同疾病及人群的体质特点进行治疗或调理，不论是治疗疾病还是养生保健都有非常好的疗效。 　　当然，火龙灸也有一些注意事项，比如在艾灸前后注意多饮些温热的水，再就是提醒大家去正规的艾灸场所进行治疗，操作的规范与否直接影响疗效，并需要选取适合自己的穴位及艾灸方法。

成人创伤性颅骨缺损(以下简称：颅骨缺损)是由于凹陷性粉碎性颅骨骨折、开放性颅脑损伤、重型闭合性颅脑创伤合并难治性颅高压而行去骨瓣减压术等所致。 较大范围的颅骨缺损患者因大气压使局部头皮下陷，可能会导致颅内压的不平衡、脑组织移位以及大脑半球血流量减少和脑脊液循环紊乱，从而引起一系列的临床表现，主要包括：头痛、眩晕、易激惹、癫痫、无其他原因可解释的不适感和各种精神障碍。 颅骨成形术不但能够修复颅骨缺损、恢复患者的头颅外貌和保护功能，还能有效地恢复正常脑脊液动力学和大脑皮质血流灌注，有利于减少颅内并发症，有助于患者的神经功能恢复。颅骨缺损成形术的临床证据 一、颅骨缺损成形术的适应证 颅骨缺损直径>3cm；缺损部位有碍美观；存在颅骨缺损相关的临床症状，如头晕、头痛等症状，或有严重的心理负担影响生活与工作。 二、颅骨缺损成形术的时机 1．开放性颅脑创伤患者： 对于伤口比较清洁的开放性颅骨粉碎性骨折、无颅高压的患者，建议一期行颅骨成形术。 1992年，国外学者分析了复杂性颅颌面开放性骨折的结果显示，手术后患者的神经功能障碍恢复和切口感染发生与一期行碎骨片复位、骨移植及金属物质植入均无明显关联，表明一期行颅骨成形术在脑功能恢复、外观和手术技巧都是切实可行的。 1999年，国外学者回顾性分析了84例复合型凹陷性颅骨骨折的患者，观察不同手术时机选择的远期效果，结果表明，凹陷性颅骨骨折的碎骨片在一期复位不会增加感染的发生率。 国内学者的研究也发现，对于创口条件好、污染不严重的开放性颅脑创伤合并有凹陷性骨折的患者，一期行彻底清创或其他手术的同时，应用钛金属板一期修复颅骨缺损完全可行，不会增加感染的发生率。 越来越多的临床证据显示，对无明显禁忌证的开放性颅脑创伤患者，若合并有需要修补的颅骨缺损，一期行颅骨成形术安全有效，可避免患者的二次修补手术。 但是，对于污染较严重的开放性颅骨骨折以及可能存在感染的开放性颅骨骨折，应该彻底清创、摘除碎骨片，禁止行一期颅骨成形术，必须在感染完全控制6个月以上再行颅骨成形术。 2．闭合性颅脑创伤患者： 对于严重闭合性颅脑创伤的患者，因颅高压行去大骨瓣减压术造成的巨大颅骨缺损，传统观点认为颅骨成形术应在术后6～12个月施行。但颅脑创伤急性期后，随着脑水肿的减退、颅内压的下降，去骨瓣减压术后造成的较大范围颅骨缺损将会给患者带来诸多不利的影响。 近年来，对于去大骨瓣减压术造成的颅骨缺损，越来越多的临床医生主张施行早期颅骨成形术(3个月以内)。通过头颅MRI或CT的灌注成像发现，颅骨成形术能够改善去骨瓣减压术后患者的脑组织灌注水平，纠正脑脊液循环的紊乱。 进一步研究发现，颅骨成形术施行时间与脑血流量有关，早期颅骨成形术组患者的脑血流量改善较传统颅骨成形术组更为显著。 对颅脑创伤去骨瓣减压术患者分别采用早期颅骨成形术(6个月)，观察去骨瓣办减压术后不同时间颅骨成形术对患者预后的影响，结果发现，早期行颅骨成形术组的患者在伤后15个月的神经功能预后评分显著高于常规颅骨成形术组的患者。 2015年，一项研究系统性回顾了颅骨成形手术时间对手术并发症和患者预后的影响，对符合要求的9项研究进行荟萃分析，结果发现，早期行颅骨成形术能够显著缩短手术时间、改善患者预后，而且不增加手术并发症的发生率。 但是，也有研究发现，早期行颅骨成形术较晚期颅骨成形术无明显优势。2013年，一项研究分析统计了105例颅脑创伤去骨瓣减压术后颅骨成形术的时间与患者预后的关系，结果未发现颅骨成形术的时间对于颅脑创伤患者的预后有显著的影响。 2012年报道的一项回顾性研究中，共纳入了280例颅脑创伤去骨瓣减压术后行颅骨成形术的患者，结果认为，早期颅骨成形术组的患者并发症的发生率显著高于晚期颅骨成形术组的患者。 所以，综合分析国内外已发表的数据，早期颅骨修补术是否能够明显改善去骨瓣减压术后患者的预后，仍缺乏足够的大数据证据支持，有待于迸一步的大样本前瞻性随机对照临床试验研究证实。 总之，由于巨大的颅骨缺损对脑组织可能造成不良影响，因此，在排除手术禁忌证和病情允许的前提下，应尽早实施颅骨成形术，此观点已经逐步被神经外科医生所接受。 三、颅骨缺损成形术的材料选择 颅骨缺损修补材料主要分为：自体颅骨保存移植和人工颅骨材料。 1．自体颅骨保存移植： 自体颅骨因为相对经济、组织反应性小且无需塑形、合乎生理解剖要求、无排斥反应等优点，仍然被许多神经外科医生所使用。但是，自体颅骨保存的安全性和效果性仍存争议。 自体颅骨保存可在生理状态下保存颅骨(如患者的腹部皮下脂肪层内)，但可能增加患者的痛苦，保存过程中颅骨可能出现吸收变薄、骨性能下降，导致术后出现骨板松动、塌陷等并发症。 而深低温体外保存的颅骨瓣可保持骨细胞活性，冷冻骨瓣基质中的骨引导物未被灭活，修复后骨瓣可存活并与周围骨质融合。但此方法要求超低温保存所需得特殊设备，普通医院不易做到。同时，长时间深低温保存也存在颅骨瓣骨性能下降、增加手术感染率等风险。 2．人工颅骨材料： 主要包括自凝塑料、硅橡胶片、有机玻璃、高分子聚合材料、骨水泥、不锈钢丝网、钛条和钛板、聚醚醚酮颅骨等。 目前，国内使用最多的人工颅骨成形材料为钛网，特别是三维数字塑形钛网在发达地区的大医院已广泛应用。钛合金具有良好的生物相容性和较低的生物退变性，组织反应性较小，术前计算机辅助塑形效果较佳，固定操作简单，术后并发症发生率较低。 但可塑形钛网的价格较为昂贵，有导热性、放射伪影、磁共振干扰等缺陷，同样也存在一定的排异反应和感染风险。所以，开发价格合理、组织相容性好、易塑形、抗外力性能强的新型修补材料仍将是今后研究的方向。 四、颅骨缺损成形术后常见的并发症和后遗症及其处理 颅脑创伤后颅骨缺损成形术后常见的并发症和后遗症包括：皮下积液、切口或颅内感染、骨吸收、颅内出血、脑脊液漏、癫痫和皮瓣坏死等。大部分皮下积液可自行吸收或经抽吸并加压包扎后治愈。 颅骨成形术区感染早期应该积极采用抗生素保守治疗，一旦手术部位感染无法控制、甚至化脓，只能去除颅骨修补材料，彻底清创和引流。颅骨成形术后偶发癫痫可以不采用抗癫痫药物，频发癫痫则需要规范的抗癫痫治疗。 为了有效降低颅骨成形术的并发症，临床医生应该在颅骨成形术前对患者的手术指征和时机做出正确评估，如患者的全身情况、局部皮瓣情况、颅内状况等，术中应严格无菌操作和合理预防性应用抗生素等。 颅骨缺损成形术的专家推荐 一、颅骨缺损成形术的手术指征 颅骨缺损直径>3cm；颅骨缺损有碍美观；颅骨缺损有相关的临床症状者，如头晕、头痛等症状或心理负担影响生活与工作。 二、颅骨缺损成形术的手术时机 如无手术禁忌证，在病情允许的情况下，提倡早期行颅骨成形术。 三、颅骨成形术的修补材料 钛网是目前临床最常用的人工颅骨修补材料，提倡自体颅骨保存再植入。 四、颅骨缺损成形术并发症的防治 术前正确评估颅骨成形术的指征和时机，术中严格无菌操作和预防性规范使用抗生素，能有效降低术后感染。 五、颅骨成形术的禁忌证 头皮切口愈合差；头皮和颅内感染未治愈；颅骨缺损皮瓣张力高等。 颅骨缺损成形术的前景 目前，关于颅骨缺损成形术的适应证、时机、禁忌证、修补材料、颅骨保存及修补方法等仍没有绝对统一的标准。随着科学技术的进步和临床应用研究的深入，尤其是组织相容性更好、抗压力强、塑形更完美的人工材料(如聚醚醚酮颅骨)的临床推广，以及3D打印技术、组织工程学材料的蓬勃发展，将为颅骨缺损成形术提供更完美的材料和技术，手术并发症将进一步下降，临床效果会更加满意。 执笔：温良、杨小锋、江基尧 共识专家组成员(按姓氏汉语拼音排序) 包义君(中国医科大学附属第一医院)、包金锁(内蒙古民族大学附属医院)、陈建(南通医学院附属医院)、陈建良(深圳市福田人民医院)、陈礼刚(西南医科大学附属医院)、陈文劲(首都医科大学宣武医院)、樊拥军(连云港市第二人民医院)、费昶(山东临沂市人民医院)、费智敏(上海中医药大学附属曙光医院)、费舟(第四军医大学西京医院)、冯东福(上海交通大学附属第三人民医院)、冯华(第三军医大学西南医院)、付双林(吉林大学第一医院)、高国一(上海交通大学医学院附属仁济医院)、郭智霖(上海交通大学医学院附属第九医院)、侯立军(第二军医大学附属长征医院)、黄贤键(深圳市第二人民医院)、胡锦(复旦大学附属华山医院)、胡晓华(浙江武警总医院)、黄齐兵(山东大学齐鲁医院)、江基尧(上海交通大学医学院附属仁济医院)、江荣才(天津医科大学总医院)、李立宏(第四军医大学唐都医院)、李力仙(哈尔滨医科大学附属第一医院)、李维平(深圳市第二人民医院)、李志强(上海奉贤区中心医院)、梁玉敏(上海交通大学医学院附属仁济医院)、刘劲芳(中南大学湘雅医院)、刘科(重庆市急救医疗中心)、刘鹏(赣南医学院第一附属医院)、龙连圣(解放军第98医院)、牟朝晖(浙江台州第一人民医院)、邱炳辉(南方医科大学南方医院)、石小锋(深圳市龙岗中心医院)、孙晓川(重庆医科大学附属第一医院)、孙昭胜(河北衡水哈励逊国际和平医院)、田恒力(上海交通大学附属第六人民医院)、童武松(上海浦东新区人民医院)、温良(浙江大学医学院附属第一医院)、王国良(广州军区总医院)、王茂德(西安交通大学第一附属医院)、王鹏程(海南省人民医院)、王胜(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、王玉海(解放军101医院)、魏晓捷(浙江慈溪市人民医院)、许益民(汕头大学医学院第一附属医院)、许文辉(江苏宜兴市人民医院)、徐蔚(昆明医科大学第二附属医院)、杨小锋(浙江大学医学院附属第一医院)、杨朝华(四川大学华西医院)、姚洁民(广西医科大学第三附属医院)、尤永平(江苏省人民医院)、于如同(徐州医学院附属医院)、张浚(广东深圳市龙岗中心医院)、张弩(温州医学院附属第二医院)、张赛(天津市武警医学院附属医院)、张荣伟(济南军区总医院)、赵建华(上海浦东新区公利医院)、祝新根(南昌大学第二附属医院)、朱晓江(上海交通大学附属第一医院)

作者：中华医学会妇产科学分会计划生育学组 选自：中华妇产科杂志2016年8月第51卷第8期第568-572页 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scarpregnancy, CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）；孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘（pernicious placentaprevia）。由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。 CSP的发生率为1∶2 216~1∶1 800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1-2]。目前，CSP 的发病机制尚不清楚，对CSP的诊断与治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据，缺乏大样本量的随机对照研究。鉴于CSP发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症，以及近几年对CSP诊治经验的积累及大量的临床研究结果，有必要结合2012年中华医学会计划生育学分会制定的“CSP诊治共识”[3]，改进并形成我国关于CSP诊治的新的专家共识，以指导临床工作，规范临床诊疗行为。特别说明的是，本共识仅针对的是孕12周内的早孕期CSP。 1临床表现 CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等[4]。2诊断 CSP的诊断方法首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。典型的超声表现[5]为： （1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊； （2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动； （3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失； （4）彩色多普勒血流显像（colorDoppler flow imaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵，所以，MRI检查不作为首选的诊断方法。 血清β-hCG对于CSP的诊断并无特异性，有胎心的CSP 血清β-hCG 水平可以高过100 000 U/L。对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。β-hCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。 3分型 根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[6]。此分型方法有利于临床的实际操作。 Ⅰ型： （1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔； （2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角； （3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm； （4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 Ⅱ型： （1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔； （2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角； （3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm； （4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 Ⅲ型： （1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸； （2）宫腔及子宫颈管内空虚； （3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm； （4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 其中，Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点[7]： （1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起； （2）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失； （3）CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP 流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。 这种分型方法有别于2000年Vial等[8]的两分法（内生型和外生型）。后者根据妊娠囊植入子宫瘢痕处的程度和妊娠囊的生长方向进行分型，缺乏用于指导临床治疗的可以依据的数据及定量指标，不利于实际操作。 4鉴别诊断 1. 子宫颈妊娠：为妊娠囊着床于子宫颈管内，但子宫前壁下段的肌层连续性无中断。盆腔检查时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合。鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。当妊娠周数较大或包块较大时，区分起来可能比较困难，如患者有剖宫产史，应高度怀疑CSP。 2. 宫内妊娠难免流产：当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。 3. 妊娠滋养细胞肿瘤：CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块，其超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现，如与肌层无明显界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等，易误诊为妊娠滋养细胞肿瘤。但CSP有明确的剖宫产史，常常有人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血β-hCG 水平通常不会很高，很少超过100 000 U/L。结合病史和辅助检查，应首先考虑CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗[9]。 5治疗 早孕期CSP作为1种特殊类型的异位妊娠，诊治原则是：早诊断，早终止，早清除。早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP。一旦诊断为CSP应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。如患者因自身原因坚决要求继续妊娠，应交待继续妊娠可能发生的风险和并发症，如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等所致的产时或产后难以控制的大出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局，并签署知情同意书。终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，以减小损伤，尽可能保留患者的生育能力为目的。治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE)是用于辅助治疗CSP的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。 （一）药物治疗 目前，较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤（methotrexate，MTX），MTX 治疗早孕期CSP 的适应证： 1. 生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。 2. 不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。 3. Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险。 4. 手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用MTX 保守治疗。 美国食品药品管理局（FDA）关于单剂量MTX治疗异位妊娠的标准是否适合CSP，目前尚无很好的循证医学证据。临床中，有MTX联合UAE（MTX25 mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50 mg）、也有超声引导下妊娠囊内局部注射（25～50 mg）、或全身单剂量注射MTX（50 mg/m2）等方案治疗CSP，研究结果显示，无论单独应用MTX 或联合UAE，治疗CSP具有一定的效果，但治疗总时间长，并且有治疗失败的可能[10-11]，成功率在71%～83%[12]。 MTX治疗期间随时会发生严重的子宫出血，需在有条件进一步处理的医院进行。在药物治疗中须采用经阴道彩超监测妊娠囊或包块周围血流信号的变化，定期检测血β-hCG水平，以了解治疗效果。如治疗效果满意（每周检测1次，每次β-hCG下降幅度>15%，可视为有效[13]），则血流明显减少甚至消失，包块明显缩小。如血β-hCG 下降不满意，或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对MTX治疗反应差，可1周后增加药物治疗次数，或改变治疗方法。应用MTX保守治疗的CSP患者，在血β-hCG下降至50 U/L或正常后可在B超监护下行清宫手术以缩短治疗时间，减少大出血的风险[14]。单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选方案[15]。 （二）UAE 1.适应证: （1）用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血； （2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型血液供应丰富者，手术前预处理行UAE，以减少清宫手术或CSP妊娠物清除手术中的出血风险。 2. 注意事项： （1）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故UAE较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加，术中止血的保障功效下降。 （2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3 mm），栓塞双 侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干。 （3）建议在UAE后72 h内完成清除CSP妊娠物的手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果[16]。 （三）手术治疗 手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。 选择各种手术治疗方法需依据分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求。有出血高风险时可在手术前进行预处理，如MTX 治疗或UAE。现就各种手术方法的适应证及注意事项具体阐述如下。 1. 超声监视下清宫手术： （1）适应证：生命体征平稳，孕周6 cm者则不宜选择经阴道手术。 4. 术后随诊： 术后每周监测1次血β-hCG下降情况，其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后（3～4周）。如果术后每次β-hCG下降幅度不满意（即

北京降压0号为复方制剂，常简称0号降压药，复方利血平片或复方降压片，其组份为每片含氢氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg，硫酸双肼屈嗪12.5mg，利血平0.1mg。 性状：本品为薄膜衣片，除去薄膜衣后显黄色。其主要成分利血平通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素，心、脑及其他组织中的儿茶酚胺和5-羟色胺，来达到扩张血管和降血压的目的。 正是因为利血平对神经递质的影响，所以，该药在降压的同时还引起嗜睡，故驾驶车辆、操作精密机器的高血压者不宜应用。长期应用还引起抑郁情绪，还会出现腹痛、腹泻、胃酸分泌增加、消化道出血、新发胃溃疡等副交感神经系统亢进的副作用。此外，该药的降压效果不理想，药效维持时间断，血压易波动等。 当然，任何药物都有副作用，只是利血平的副作用更明显。所以，近30年随着许多新种类的降压药上市，利血平已极少使用。目前临床使用的降压药一共有六类：地平类、沙坦类、普利类、利尿剂、β和α受体阻断剂，利血平不在其中，而各国的高血压指南也早就不再推荐利血平制剂作为降压使用。 20多年前，许多临床医生就呼吁停止利血平的使用，但是有人抬出北京降压0号是中国特色的民族品牌而将其保留。其实，不只是利血平，现在临床上许多药物都是如此，没有什么疗效或者副作用非常明显，但因为是民族品牌、民族工业而在临床上大行其道。 再回到。复方降压片的主要推广者、上海瑞金医院赵光胜教授20多年前曾经说：“在无更好的取代药出现以前，要允许复方利血平片继续服役于民众”。赵教授也是用发展的眼光评价的这个药物。在这20多年里，三大类、几十种降压药物陆续上市，这些新药无论从降压疗效，对心脑肾大器官的保护，还是药物的副作用等各方面，都明显优于利血平。不能因为复方利血平片便宜就紧抱不放，应该大力推广这些新药，让老百姓充分享受到医学科技发展带来的红利。而且许多新药国内药厂仿制生产后药价也已经很低，何况，还有什么比生命与健康更贵重？

胡大一 著名心血管专家 著名心血管病专家、医学教育家，中国控烟协会会长。国家卫生计生委健康教育首席专家，国家重点学科心血管内科负责人。主要研究领域为心血管疾病临床诊治及预防、康复。是2013感动中国十大年度人物、名医胡佩兰之子。 第二十七届长城会国际心脏病学会议创始人。 摘要 没有健康的血管，人体就像一片没有水灌溉的庄稼，慢慢枯萎。如果血管出了问题，几乎全身都会有“警报”。 来源：生命时报 1 血管出问题，全身拉“警报” 没有健康的血管，人体就像一片没有水灌溉的庄稼，慢慢枯萎。如果血管出了问题，几乎全身都会有“警报”。 2 眼睛模糊，可能是眼底血管 如果一天内看东西，频繁出现一会儿清楚一会儿模糊的情况，就要高度关注你的血管是否健康了，很可能是眼底血管出了问题，导致对眼睛的血液供应不上，影响了视觉。严重的微血管栓塞，还可能导致一过性失明。 3 腿疼跛行，可能是下肢血管 不少上了年纪的人，出现过走一会儿路小腿就疼，不得不停下来休息片刻。事实上，这很可能就是下肢血管硬化，导致血管腔狭窄、闭塞。其主要表现是“腿疼、走路瘸”，休息一会疼痛会减轻或消失。这种“间歇性跛行”，是外周动脉缺血性疾病的典型表现。 4 胸痛胸闷，可能是心脏问题 如果体力活动中出现胸痛、咽部不适，不明原因、规律性的胸闷，很可能是心脏供血不足，是冠心病的症状。胸部不适还可能是急性心肌梗死的“警报”之一，要高度警惕。 5 经常晕倒，可能是脑血管问题 年轻人偶尔晕倒可能是意外，但若是老年人经常晕倒，就可能是病理性的。不少晕倒是由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致脑供血不足。 6 好血管三个标准：弹、光、畅 血管对人体的重要性不言而喻，遗憾的是，很多人年纪轻轻，却早早地出现了血管老化，患上心脑血管疾病。专家给出以下3个判断血管好坏的标准： 　　 弹 血管一旦变硬变脆，失去弹性，血管内膜就会变得粗糙，心脑血管疾病发生的风险也越来越大。所以，好的血管首先要有弹性，这就好比橡皮筋一样，失去了弹性，其功能也就随之减弱。 胡大一教授曾呼吁全国人民聚焦血管，清理血管，恢复血管的活力，“共筑长城”，抵御高血压和高血脂对血管的“外患内忧”。 　　 光 如果将好血管和“生了病”的血管放在你面前，你会发现，好的血管看上去特别舒服，动脉血管富有活力，管壁十分光滑，看不到什么杂质，这种血管输送血液的能力也最强。 但“生了病”的血管，其管道内壁就被各种“垃圾”占据，形成如同黄色小米粥样的斑块，久而久之血液流动受阻，最终因缺血引发多种疾病。 　　 畅 这就如同自来水管一样。血管通畅，血液流量就越大，供应到全身各处的营养也就增多。 它的好处是显而易见的，比如血流快，新陈代谢的速度也较快；上年纪后即便血脂稠，也比较不容易堵塞，被心脑血管疾病找上的风险更低；冬天更不容易体寒，手脚冰凉等等。有研究显示，经常运动的人血流通畅。 7 血管年龄自测表 01.最近情绪压抑 02.过于较真 03.爱吃方便食品及饼干、点心 04.偏食肉类 05.缺少体育锻炼 06.每天吸烟支数乘以烟龄超过400 07.爬楼梯时胸痛 08.手足发凉、麻痹 09.经常丢三落四 10.血压高 11.胆固醇或血糖值高 12.亲属中有人死于脑卒中、心脏病 测试结果：符合项越多，血管年龄越高。符合项在0—4项者血管年龄尚属正常，符合5—7项者比生理年龄大10岁，达到8—12项者比生理年龄大20岁。 8 血管“天敌”黑名单 在血管“天敌”黑名单中，以下5个杀伤力最强： 　　 1. “四高”饮食堵血管 高糖、高油、高脂、高盐这“四高”饮食，可以说是血管的头号“天敌”，它们增加了高血压的风险，也容易导致胆固醇、血脂等附着于血管壁上，造成动脉硬化，导致血管不畅通。 　　 2. 老熬夜累血管 长期熬夜，身体会分泌肾上腺素等激素，会导致心率加快、血压升高，进而增加心血管系统的压力。如果连续休息不好，加上情绪焦虑，血压波动大，极易诱发中风甚至猝死。 　　 3. 吸烟，血管易“中毒” 烟草是心血管健康公认的大敌。烟草烟雾中的有害物质易诱发冠状动脉痉挛，使心肌缺血缺氧，还会加快动脉粥样硬化进程，容易形成血栓。 　　 4. 有氧运动少，血管垃圾多 久坐导致体重增加，会让心脏负担加重，影响心脏血液循环，这些都会间接促发高血压，加重冠心病。长期不运动，血管内的垃圾就会逐渐累积，形成粥样硬化斑块。其实，哪怕是走路，受腿部肌肉收缩的挤压，血管的弹力都会增强。 　　 5. 积蓄坏心情，血管没精神 精神压力可引起血管内膜收缩，加速血管老化。老生气、压力大，血管也容易变硬。实际上，不少心脑血管疾病都与情绪波动过大有关。要想有个健康的血管，保持良好心态是最简单最经济的方法。 9 一句话打败血管“天敌” 那么，我们该如何打败这5大“天敌”呢？简单说来就是一句话：饭吃八成饱，日行万步路，吃动两平衡。 1. 给血管做套操 马寅初活到百岁，就与他每天做“血管体操”有关。方法是：每晚睡前用冷热水交替淋浴，热水温度为40℃—44℃，冷水温度为12℃—16℃。做“操”时先冷后热，交替5—10次，每次持续2—3分钟，最后以热水浴结束。 这种血管体操可以促进血液循环，及时“冲走”血管内的垃圾。另外，大步快走也是一节不错的心脑血管操，可以增强肌耐力并增强血管弹性。 2. 饭前运动，帮血管驻龄 国外研究显示，每天运动半小时，如走路、骑自行车、游泳、打门球、打乒乓球、慢跑、游泳、爬楼或登山，都能起到减肥消脂的作用，提高血管“年轻化”程度，防止变老。如果饭前适度运动，保护血管的效果更好。 　　 3. 每周两块黑巧克力 黑巧克力含有天然抗氧化剂黄酮素，能防止血管变硬，同时增加心肌活力、放松肌肉，防止胆固醇在血管内积累，对防治心血管疾病有一定功效。 　　 4. 饮绿茶少喝酒 绿茶中的儿茶酚能减少血液中坏胆固醇的含量，增强血管柔韧性、弹性，预防血管硬化。不提倡饮酒护血管。大量饮酒升高血压、血甘油三酯，导致心房颤动、酒精性心肌病、脂肪肝、肝硬化，严重时甚至引发猝死。 5. 吃点血管“清道夫” 山楂、燕麦、黑木耳、金橘、茄子、红薯、大蒜、洋葱这八大食物最能疏通血管，并保持血管壁的弹性。醋也能软化血管、降低血脂。当然，最重要的还是要坚持均衡饮食，多吃蔬果，警惕“四高”食物。 10 血管堵了，怎么疏通？ 如果血管内皮有损伤、体内胆固醇水平过高，在高血压、糖尿病、吸烟等危险因素协同下，过多的胆固醇会沉积在动脉壁，形成粥样斑块。斑块过大，应在改变生活方式的基础上予以治疗。 　 1. 药物保守治疗 药物保守治疗。常用药物有抗血小板药物如阿司匹林、调血脂的他汀类，和治疗心血管病高危因素的其他药物，如血压高的患者可加服降压药，血糖高的患者同时服用降糖类药物。 　　 2. 冠脉支架术 创伤小、恢复快、疗效立竿见影。但许多患者过分迷信它的疗效，认为只要安了支架，就相当于上了保险，可以一劳永逸地治好自己的心脏病。其实，支架手术有适应证，并不是所有冠心病都适合。 最适合做支架的是急性心肌梗死，药物治疗无效的心绞痛。虽然冠脉支架术解决了心血管的疏通问题，改善了局部心肌缺血的症状，但只是把斑块“挤”在支架之外，而不是把血管斑块“割”出来，不能改变整个心脏冠状动脉粥样硬化、狭窄的趋势，此外还存在长期支架内血栓的风险。病人如果术后不按时吃药，不戒烟，会导致病情很快复发，或出现新的病变。 　　 3. 心脏搭桥术 心脏搭桥术。如果是冠状动脉左主干或广泛的多支血管病变，搭桥是最好的选择。需要放七八个支架的，建议做搭桥术，预后好。 【延伸阅读】 胡大一的“手机号”，每个人都该牢记！ 140 140：指的是血压中的收缩压（高压）应控制在140mmHg以下，因为收缩压升高是导致脑卒中的最危险因素，是重点控制目标。 6 6：指的是空腹血糖要保持在6mmol/L以下。高血糖与心血管疾病之间有共同的发病基础，也会相互促发，因此控制住血糖对预防心血管疾病来说是至关重要的。 543 543：是血脂中总胆固醇的控制目标，它是针对三类人群来说的： 1、普通人群（没有心血管基础疾病者）应低于5mmol/L； 2、危险人群（已有高血压、糖尿病等其中一项基础疾病者）应降至4mmol/L以下； 3、而患糖尿病，同时有心肌梗死，或做过支架的极高危人群，则应把总胆固醇降至3mmol/L以下。 0 0：指的是“0吸烟”，为了远离心血管疾病，也要远离烟草。不吸烟者不去吸第一支烟，抽烟的人群，也要争取早日戒烟。 268 268：则是男女腰围的标准，女性腰围不能超2尺6，男性腰围不能超2尺8。腰围是反映腹部脂肪堆积的指标，对预测心血管疾病意义重大。 如果你能达到以上列举的指标，就可以保持一个良好的心血管健康状况。希望大家能像记住自己和亲友的手机号码一样，牢记这组数字，时常检查自己的健康状况，远离心血管疾病。 【延伸阅读】 胡大一：有氧运动的7大益处 来源：人卫健康 益处1：控制高血压 有氧运动对血压正常者的血压影响较小，但对高血压患者的影响较大。有研究表明，有氧代谢运动可以使收缩压和舒张压分别下降11mmHg和5mmHg，甚至更多一些。高血压患者常常还合并肥胖、糖尿病、血脂异常。坚持有氧代谢运动不仅有益于血压控制，而且有利于减肥、调节血脂和控制糖尿病，全免改善健康状况。体重的控制又促进血压下降，从而步入良性循环。 益处2：增加血液总量 氧气在体内是随血液供应到各器官组织的，血量的提高也就增强了氧气的输送能力。 益处3：增强肺的功能 有氧代谢运动使得锻炼时呼吸加深加快，提高肺活量，增强吸入氧气的能力。 益处4：改善心脏功能， 防止心脏病的发生 氧气吸入肺部以后，要靠心脏跳动的挤压才能由血液输送至全身。有氧代谢运动的特点是使心脏变得强壮，跳动得有力，每次能射出更多的血液，同时也改善了心脏本身的血液供应。另外，医学研究证明，有氧代谢运动能提高血液中的高密度脂蛋白胆固醇（即“好”的胆固醇），从而减少发生冠心病和血管硬化的可能性。 益处5：增加骨骼密度，防止骨质疏松 随着年龄增长，人体骨骼中的钙质渐渐减少，因此骨骼变得松脆易折。者就是老年人常发生骨折的原因。有氧代谢运动，尤其是需要支撑体重的走、跑和健身操练习，能够有效地防止钙的损失和骨骼强度的降低。 益处6：减少体内多余脂肪，防止与肥胖有关疾病的发生 体力活动不足与饮食过量会引起体重和脂肪的增加。当肥胖发展到一定程度时，患心脏病、高血压和糖尿病的可能性就大大提高。有氧代谢运动加上适当的饮食控制，坚持做到饭吃八成饱，日行万步路，能最有效地除去体内多余的脂肪，减轻体重，而且不会像有些不科学的减肥方法那样损失肌肉成分。如果每天增加2次快步行走（每分钟120米），每次20分钟，两个星期就可以减掉0.5kg，一年就可以减掉12kg的脂肪。这种运动并不是非常剧烈或难度很大，但需要坚持。 益处7：改善心理状态，增加应付生活中各种压力的能力 当我们在缺少运动时，常感觉到疲劳、情绪抑郁、记忆力减退，甚至丧失工作兴趣。有氧代谢运动可以奇迹般地扭转这种状态，使人情绪饱满，精神放松。

近视 是我国青少年的高发眼病之一，不仅会给他们带来许多生活上的不便，还很容易引起视网膜剥离、黄斑变性等致盲性眼病。然而，对如何防治近视目前在多数家长中还存在一些错误的认识和做法，不但不利于孩子近视的防治，还可能给孩子的眼睛带来损害。 目前，在防治近视方面，容易踏入哪些误区呢? 误区一：孩子视力不好，就是近视。 有些家长一旦发现孩子的视力下降（如看不清黑板等）或是孩子在体检时被查出视力下降，就武断地认为这孩子是患了近视，然后就到处寻医帮助孩子治疗近视。事实证明，这种做法是错误的。其实，能影响孩子视力的眼病有很多，除了近视以外，还有先天性眼底病变、先天性远视、先天性散光、先天性斜视、先天单纯性弱视等。因此，家长们发现孩子的视力下降时，应先带孩子去正规的医院进行确诊，然后再进行有针对性的治疗。 误区二：孩子小，近视就是假性近视。 很多孩子近视后，家长都怀疑自己孩子属于假性近视。其实，假性近视在青少年近视中的一个非常小的比例(不超过3%)，它只是一种“近视”现象，本质上不是近视眼。假性近视多见于青少年，视力可在数周或1—2个月内下降，适当休息后又可得到某种程度的恢复。如果怀疑孩子假性近视，先不要着急配镜，应到正规医院做散瞳验光。 误区三：近视后不戴眼镜能慢慢恢复 家长们都害怕自己的孩子从小就戴上眼镜。因此，孩子一旦患了近视，许多家长就会盲目地使用各种方法帮助孩子治疗。许多不良商家也正是利用家长们的这种心理，声称某种方法或仪器可在一个月甚至十几天内治好近视，导致许多家长上当受骗，就目前来说，还没有一种仪器和设备能通过物理的方法彻底治疗近视或降低度数。反而，配戴合适的眼镜却能够控制和延缓度数增长。 误区四：戴眼镜早，以后近视会加深快 不少父母认为“越早戴眼镜，以后度数就会越高”，因此拒绝为孩子配镜矫正。其实，正确的佩戴眼镜并不会加深近视。在配镜之前，最好到专业的眼科医院接受验光，然后根据验光的结果，结合视力要求、眼位、眼肌运动、是否有弱视等综合条件考虑配镜处方，才能给予正确舒适的矫正。 误区五：散瞳验光有害眼睛 事实上，散瞳对眼睛并不会造成伤害，一般快速散瞳剂6到8个小时药效作用消失，瞳孔恢复如初。慢速散瞳剂即阿托品散瞳可能需2到4周药效作用消失。青少年验光需要散瞳，不仅可以避免睫状肌调节过强，而且还能排除由于调节痉挛而引起的假性近视，有助于得到一个客观的指标，确保验光度数更为准确。 误区六：随意去眼镜店配镜 很多人觉得去眼镜店配镜方便快捷，但是，很多眼镜店都不能散瞳，验配的眼镜度数一般都是眼睛的实际度数，很少根据眼睛的适应程度再进行调节。 科学而言，在配镜之前，第一件事是接受验光师的验光。只有明确眼睛的屈光状态，才能验配出合适的镜片。尤其是青少年人群首次配镜，必须由具备行医资格的验光师经过详细的检查、准确的验光及谨慎地斟酌，才能制定出科学的处方。 误区七;配了眼镜不复查 许多家长在给近视的孩子配了眼镜后，就不再带其去医院做检查了。这种做法是错误的。　　 家长们在近视患儿戴上眼镜后，每年至少应复查一次，这样才能及时了解孩子的视力变化情况，及时调整矫正方案。另外，对于没有患近视的学龄儿童，家长们也应经常带其去医院检查眼睛，及时预防矫正视力问题。 误区八：成年后视力不会再下降，也没必要护理 一般来说，成年人视力会逐渐趋于稳定，不过也并不是所有都会稳定。成人两三年内增长50度—75度都属于正常范畴，而成年人造成近视程度不断加深的原因通常有两种。 一种是病理性近视。这是眼睛内部发生的病变，具有遗传性，表现为近视持续加深，并且增加急速。 另一种原因是用眼习惯不正确。比如，照明过亮或过暗，用眼时间太长，出现倒睫、上睑下垂、角膜炎等眼疾不及时诊治等，都会加重近视。 通常已有屈光不正的，应每年作一次验光检查，没有屈光不正的也应每二年作一次视力检查，尤其是承担着社会工作和家庭生活双重压力的壮年、中年人群。

脑出血（ICH） 脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中20%～30%，死亡率高。 1.病因、发病机制和病理 1.1 病因绝大多数ICH 是因高血压合并小动脉硬化引起；其他病因包括动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗、Moyamoya 病、夹层动脉瘤、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等），以及原发或转移性肿瘤等。 1.2 发病机制虽然高血压是脑出血的最常见原因，但发病机制并不完全清楚。目前多认为长期高血压可导致脑内小动脉或深穿支动脉硬化、血管壁纤维素样坏死或脂质透明变性、形成小动脉瘤或夹层动脉瘤；当血压骤然升高时出现病变血管破裂出血，或血液自血管壁渗出，血液进入脑组织形成血肿。另一种可能的机制是，高血压可引起远端小血管痉挛，造成管壁缺氧坏死等，从而导致出血。脑内动脉壁的中层肌细胞及外膜结缔组织均较少，且缺乏外弹力层，这种壁薄的结构特点可能是脑出血比其他脏器出血发生率高的重要原因。此外，在豆纹动脉与大脑中动脉近端呈直角的解剖结构和长期高压血流冲击的双重影响下，深穿支动脉的硬化程度更加严重和突出、更易发生粟粒状动脉瘤，也因此成为脑出血的最好发部位，其外侧支还常被称为出血动脉。 一次出血时间通常不超过30min，但资料显示约20%～40%的脑出血在病后24h 内血肿仍在继续扩大，大量出血可直接造成病人死亡。多发性脑出血少见，通常继发于血液病、脑淀粉样血管病、血管炎、新生物或窦静脉闭塞性疾病。 1.3 病理约70%～80%的高血压脑出血发生在基底核的壳核及内囊区，其次为各脑叶、脑干及小脑齿状核区，各占约10%。 尸检时外观常见明显动脉粥样硬化或脑深穿支粟粒状动脉瘤，非高血压性ICH 则无动脉硬化表现；出血侧半球膨隆肿胀、脑沟变窄，有时蛛网膜下腔可见少量积血；颞叶海马与小脑扁桃体处常可见脑疝痕迹。 病理检查可见：①多为单发出血灶，一般在2～200px左右，多灶性出血少见。②壳核出血向内发展常损伤内囊、出血量大时可破入侧脑室；丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室，向外可损伤内囊；脑桥或小脑出血则可直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室，有时逆行进入第四脑室；原发性脑室出血因出血量大小不同可侵入部分脑室或全部脑室。③血肿周围脑组织受压、水肿明显；血肿较大时引起脑组织和脑室移位和变形，如幕上半球的较大血肿可向下挤压下丘脑和脑干，使之变形移位和继发出血，重者出现小脑幕疝；下丘脑和脑干等中线结构下移可形成中心疝；如颅内压明显增高或小脑大量出血易发生枕骨大孔疝，这些都是导致脑出血死亡的直接原因。 急性期出血灶中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围是坏死脑组织和瘀点状出血性软化带；急性期过后，血块溶解，含铁血黄素和坏死脑组织被吞噬细胞清除，胶质增生，小的出血灶形成胶质瘢痕，大的出血灶可形成中风囊。 2.临床表现 2.1一般特点最常见于50 岁以上的高血压患者。通常在情绪激动和活动时发生，男性略多见，冬春季发病较多。病前大多无预兆，少数患者可有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状。突然发病，常在数分钟到数小时内达到高峰，表现为偏瘫、失语和偏身感觉障碍等局灶症状的同时，常伴有头痛、恶心呕吐等颅内高压症状和显著的血压升高，重者可在数分钟内转入意识模糊或昏迷。 2.2基底核区出血约占全部脑出血的70%，其中壳核出血最为常见，约占60%，丘脑出血占10%。依据出血部位与内囊的关系，通常可分为：外侧型，即出血位于壳核、带状核和外囊附近；内侧型，即出血位于内囊内侧和丘脑附近。临床上还可按症状将出血分为轻、重两型，或者按照解剖结构结合临床特点进行分型。在相互关系上，壳核出血属于内囊外侧型，丘脑出血则属于内囊内侧型出血。 2.2.1轻型多为壳核出血，出血量一般少于30ml，常为豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致；或为丘脑小量出血，出血量仅数毫升，由丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。患者多突然头痛、恶心呕吐，意识清楚或轻度障碍，出血灶对侧出现不同程度的中枢型偏瘫和面舌瘫，也可出现偏身感觉缺失和偏盲（即三偏征），双眼球可向病灶侧凝视，主侧半球受累可有失语。如有上下肢瘫痪呈均匀一致、深感觉障碍明显和凝视鼻尖等症状，提示为丘脑出血。 2.2.2 重型要是壳核大量出血，出血量为30～160ml，可破入脑室；部分为丘脑大量出血，血肿侵入内囊或者破入脑室。发病突然，严重意识障碍，鼾声呼吸，频繁呕吐胃内容物或咖啡样液体（应激性溃疡所致），双眼向病灶侧凝视或固定于中央位置。丘脑出血时双眼常向内或内下方凝视鼻尖。如出现双侧瞳孔不等大或出血侧开始散大，提示小脑幕疝形成。局灶体征有出血对侧偏瘫，肌张力下降，痛觉刺激瘫痪侧肢体时无反应，病理发射阳性。若病情进一步发展，大量血液破入脑室或脑干和丘脑下部损伤，可出现去脑强直或四肢弛缓性瘫痪、中枢性高热或体温过低等，最后死于枕骨大孔疝。 2.2.3尾状核头出血少见，临床表现与蛛网膜下腔出血相似，多仅有头痛、呕吐和脑膜刺激征而无明显瘫痪，或有对侧中枢性面舌瘫。颅脑CT 检查可确诊。 2.3 脑桥出血约占ICH 的10%，出血灶多位于脑桥基底与被盖部之间，由基底动脉脑桥支破裂所致。少量出血时患者可意识清楚，表现为交叉性瘫痪或共济失调性偏瘫，双眼向病灶对侧凝视，预后较好；出血较多时（＞5ml）多累及双侧被盖和基底部，常破入第四脑室，患者迅即进入昏迷、四肢多呈迟缓性瘫痪，或少数患者出现去脑强直，双侧针尖样瞳孔、中枢性高热（持续39℃以上）、呕吐咖啡样胃内容物、呼吸不规则等，多在48h内死亡。 2.4 中脑出血罕见，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。CT 及MRI 检查可明确诊断。 2.5 小脑出血约占ICH 的10%，多由小脑齿状核动脉破裂所致。常见的临床特点是突然起病、眩晕、频繁呕吐、枕部疼痛、眼球震颤、病变侧共济失调和无肢体瘫痪等；发病初期大多意识清楚或有轻度意识障碍，如病情进一步加重或出血量大，病情迅速进展，出现昏迷加重及脑干受压征象，可有瞳孔缩小，对光反应减弱，面神经麻痹，两眼凝视病灶对侧，肢体瘫痪及病理反射等；晚期出现瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后死于枕骨大孔疝。暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。 2.6 脑叶出血约占ICH 的10%，常由脑动、静脉畸形、Moyamoya 病、血管淀粉样变、肿瘤等所致。出血部位顶叶最常见，其他依次为颞、枕、额叶，也可有多发脑叶出血。常表现头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状。如额叶出血可有偏瘫、Broca失语、摸索和强握等症状；顶叶出血可有偏身感觉障碍、构像障碍；颞叶出血有Wernicke失语、精神症状；枕叶有视野缺损等。发病即昏迷者较少见；部分病例缺乏脑叶的定位症状。颅脑CT 检查有助于确诊。 2.7 脑室出血约占ICH 的3%～5%，分原发与继发两种。继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室者；原发性脑室出血是指脑室内脉络丛动脉血液直流入脑室或室管膜下动脉破裂出血破入脑室者。多数原发性脑室出血的患者出血量较少，常表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，血性脑脊液，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后良好；大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、双眼分离斜视或眼球浮动、四肢弛缓性瘫痪或去脑强直发作等，病情危笃，多迅速死亡。 3.辅助检查 3.1 CT检查是临床疑诊脑出血的首选检查。ICH发病后CT立即显示出圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚；还可明确血肿部位、大小、形态，是否破入脑室或脑组织移位、脑水肿程度以及梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。如遇病情进展应进行CT 动态观察。脑室大量积血呈高密度铸型和脑室扩大。一周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。严重贫血患者出血灶可呈等密度或稍低密度改变。 3.2 MRI检查对脑干出血的诊断优于CT，但急性期对幕上及小脑出血的诊断价值不如CT；病程4～5 周后CT 不能辨认脑出血时，MRI 仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死。MRI 较CT 更易发现脑血管畸形、血管瘤及肿瘤等出血原因。 3.3 数字减影脑血管造影怀疑脑血管畸形、Moyamoya 病、血管炎等应行脑血管造影检查以明确诊断或行介入治疗。 3.4 脑脊液检查因有诱发脑疝的危险，故少用。脑脊液多呈洗肉水样均匀血性；疑诊脑出血但有明显颅内压增高表现、瞳孔改变或怀疑小脑出血时禁行腰椎穿刺检查。 3.5 其他检查血、尿、大便常规及肝肾功能、凝血功能、心电图检查均属必要。外周血白细胞、血糖、尿素氮水平等可短暂升高；凝血活酶时间和活化部分凝血活酶时间异常提示凝血功能障碍。 4.诊断和鉴别诊断 4.1 诊断 50 岁以上中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状时应首先考虑脑出血诊断，如伴有颅内高压症状则支持脑出血诊断；头颅CT 检查可提供脑出血的直接证据。 4.2 鉴别诊断通常需要与脑梗死和蛛网膜下腔出血之间进行鉴别；对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒性疾病如酒精、药物、一氧化碳中毒，及代谢性疾病如糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症等进行鉴别，详细询问病史和体检、结合相关实验室检查可明确诊断；外伤性颅内血肿（特别是硬膜下血肿）多有外伤史，头颅CT 可发现血肿。 5.治疗 急性期以防止继续出血、减轻脑水肿和颅内高压以及防治并发症为主要目标。 5.1 内科治疗 5.1.1主张就近治疗、尽量避免搬动；应保持安静，卧床休息，减少探视；保持呼吸道畅通，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧；如有高热则应积极降温治疗；加强护理，保持肢体的功能位；有意识障碍、消化道出血宜禁食24～48h，然后酌情安放胃管鼻饲以保证营养和维持水和电解质平衡。 5.1.2脱水降颅压、控制脑水肿出血后脑水肿约在48h 达到高峰，维持3～5d后逐渐消退，期间可使颅内压增高或形成脑疝，故应积极控制治疗。常选用：①甘露醇：20%甘露醇125～250ml，静脉滴注，每6～8小时一次，疗程7～10d。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者应慎用；②利尿剂：呋塞米较常用，常与甘露醇合用可增强脱水效果，每次40mg，每日2～4 次，静脉注射；③甘油：宜在症状较轻或重症的病情好转期使用，10%复方甘油溶液500ml，每日1次，静脉滴注，3～6h 滴完。用量过大或输液过快时易发生溶血；④20%人血清白蛋白50～100ml，每日1次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用。⑤地塞米松：通常用药后12～36h才显示抗脑水肿作用，但易并发感染、诱发上消化道应激性溃疡、影响血压和血糖的控制，故不主张常规使用。 5.1.3控制高血压脑出血后血压升高是维持有效脑灌注压所必需的，当颅内压下降时血压也会随之下降，因此通常可不使用降压药，特别是注射利血平等强降压药。如收缩压在23.9～30.6kpa（180～230mmHg）或舒张压14.0～18.6kpa（105～140mmHg），宜口服降压药；收缩压小于23.9kpa 或舒张压在14.0kpa 以内可观察而不用降压药。急性期过后血压持续升高者，应系统抗血压治疗。急性期血压骤然下降提示病情危笃，应及时给予多巴胺、间羟胺等开压治疗。 5.1.4并发症的防治①感染：如无感染证据，通常可不使用抗生素；并发肺部感染或尿路感染者，可先根据经验选用抗生素治疗，随后根据痰培养、尿培养或者血培养以及药物敏感试验结果来进一步调整；同时加强口腔和气道护理；痰多不易咳出者可及时行气管插管或者切开术，尿潴留者行留置尿管时应进行膀胱冲洗；②应激性溃疡：预防可用H2 受体阻滞剂，如甲氰咪呱每日0.2～0.4g，静脉滴注；雷尼替丁150mg 每日1～2 次，口服，；洛赛克每日20～40mg口服或静脉注射等；一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗，同时应注意补液或输血以维持正常血容量；③抗利尿激素分泌异常综合征：可加重脑水肿。应限制水的摄入量，每日800～1000ml，补钠每日9～12g；低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症；④痫性发作：以全面性发作为主。频繁发作者可静脉缓慢推注地西泮10～20mg，或苯妥英钠15～20mg/kg控制发作，不需长期治疗；⑤中枢性高热：物理降温为主，效果不佳时可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭每日3.75mg，逐渐加量至每日7.5～15.0mg，分次服用；也可用硝苯呋海因0.8～2.5 mg/kg，肌肉或静脉给药，6～12h 每日1次，缓解后用100mg，每日2 次；⑥下肢深静脉血栓形成：可通过被动活动或抬高瘫痪肢体等措施进行预防。一旦发生，可给予普通肝素100mg 静脉滴注，每日1 次，或低分子肝素4 000单位，每日2次，皮下注射。 5.2 外科治疗少量脑出血多采用内科保守治疗。如出血量大或CT 证实血肿继续扩大时，应及时手术治疗。手术适应证有：小脑半球出血＞10ml 或血肿直径>75px、蚓部出血＞6ml，或血肿破入第四脑室或脑池受压消失者；脑室出血致梗阻性脑积水者；丘脑出血量>10ml，壳核出血量＞30ml，或颅内压明显升高、保守治疗无效的重症患者。脑桥出血一般不宜手术。禁忌证主要是年龄太大、生命体征不稳定或心肝肾等重要脏器有明显功能障碍者。 常用的手术方法有：①开颅血肿清除术；②钻孔扩大骨窗血肿清除术；③锥孔穿刺血肿吸除术；④立体定向血肿引流术；⑤脑室引流术：用于脑室出血。 5.3 康复治疗 ICH 后，只要患者的生命体征平衡，病情稳定，停止进展，康复治疗宜尽早进行。患者如有抑郁情绪，及时给予药物治疗和心理支持，如氟西汀10～20mg，每日一次，口服。 6.预后 出血量大、全身情况差和并发症严重者，病死率高，一般脑出血死亡率为30%～40%。脑干出血死亡率约70%，大脑半球约占20%。存活者病残率高达70%左右，仅部分患者可恢复工作。