殷欣医生的科普号

2023年初，上海刚度过了新冠病毒的大流行，近2周，医院发热门诊新冠病毒感染就诊患者比例越来越少。然而，确诊甲流的病人却越来越多，占比已经超过50%。就在前两天，病房里也陆续出现了甲流感染的肿瘤患者。那么，肿瘤患者罹患甲流有多严重？应该如何应对呢？今天我们来一起聊聊这个话题。1什么是甲流？甲流指甲型流感，是由甲型流感病毒引起的急性呼吸道传染病，常发生在冬春季，主要是通过飞沫和密切接触传播。相对于普通感冒，流感患者体温更高，持续时间更长，全身症状更重。部分病例可出现高热，伴畏寒、头痛、肌肉、关节酸痛等全身症状，也可伴有咽痛、咳嗽，鼻塞、流涕、结膜充血，呕吐、腹泻等症状。2甲流和新冠病毒相比，哪个更严重？首先，甲流属于丙类传染病，而新冠目前仍属于乙类传染病，防控等级更高。虽然都属于呼吸道传播病毒，从传染性上，新冠病毒的传染性要高于甲流病毒。症状上，甲流感染的患者发热多为高热；而新冠病毒大多为中低度发热（37.3℃-39℃），少部分患者可出现高热现象，轻症与无症状患者可以没有发热。新冠患者会出现味觉、嗅觉异常的概率较高，而甲流感染中味觉、嗅觉异常比较少见。从临床来看，感染甲流后出现肺部疾病等重症的概率比新冠病毒少，预后更好，所以肿瘤病人得了甲流不要过度紧张。只要早期发现，早期治疗干预，绝大多数病人预后良好，不会发展成重症。3甲流年年有，为什么今年感染的人特别多？甲流作为季节性传染的疾病，每年都会呈季节性散发，前几年因为新冠病毒流行，大家戴口罩、勤洗手的意识较好，因此经呼吸道传染的病毒包括甲流，乙流等发病率明显下降。今年新冠病毒感染已得到明显控制，发病率呈直线下降，在人群密集的公共场合口罩佩戴率也出现了下降，通过呼吸道传播的甲流病毒“乘虚而入”，在全国很多地区都出现了流行。4肿瘤病人如何预防甲流？能打流感疫苗吗？甲流最佳的预防方法，就是注射流感疫苗。与普通健康人相比，肿瘤患者因为肿瘤消耗、放化疗等治疗的关系，免疫力较为低下，是流感病毒感染的高危人群。目前研究表明，肿瘤根治性切除术后的患者，以及肿瘤控制稳定的患者，可以接种流感疫苗。而正处于化疗、放疗、免疫治疗期间的患者，应暂缓接种疫苗。如果肿瘤患者不适合注射甲流疫苗，在甲流流行期间要注意尽量避免去人群密集的地方，如地铁、商场、菜市场等。如果要去医院，注意佩戴好口罩，保持社交距离，勤洗手消毒，切勿用手接触眼、口、鼻，防止“病从手入”。生活中注意气温变化，及时增减衣服，均衡规律饮食，避免受凉、熬夜以及过度疲劳，可以适当进行锻炼，增加抵抗力。5肿瘤患者得了甲流，该怎么治疗？确诊甲流后，肿瘤患者应尽快就医，在医生的指导下使用抗病毒药物。发病48小时内及时服用抗病毒药物，能够缩短病程，缓解发热、咳嗽等相应的症状，降低重症发生率。甲流感染期间，建议以居家休息为主，房间多通风。要密切观察病情变化，如果出现持续高热不退，伴有剧烈咳嗽、呼吸困难、神志改变、严重呕吐与腹泻等重症倾向，应及时到医院发热门诊或急诊科就诊。如果是正在接受放疗、化疗的肿瘤患者得了甲流，应该及时与肿瘤专科医生联系，以确定是否需要暂停或者推迟抗肿瘤治疗。 

本中心即日起开展阿替利珠单抗加或不加贝伐珠单抗（T+A）联合顺铂加吉西他滨一线治疗晚期/不能手术切除胆道肿瘤国际多中心随机对照临床试验。本临床研究为国际多中心临床研究，全球患者竞争入组，名额有限，预计一月内（2021年7月底）全球入组结束。建议年龄大于18岁，有病理诊断并且未接受过全身系统化疗及局部治疗的肝内外胆管癌或胆囊癌患者参加，本研究设置试验组及对照组，试验组采用阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗联合GP方案化疗（四药方案），对照组采用阿替利珠 单抗联合安慰剂及GP方案治疗（三药方案），所有参加临床研究的患者均可免费采用阿替利珠单抗（罗氏PD-L1）联合GP方案治疗，有意参加的患者，可至我门诊咨询入组事宜。

肝细胞癌是导致全球癌症死亡的主要原因之一。据统计，全球每年有超过75万人患有肝细胞癌，几乎一半的病例在中国。由于早期肝癌较为隐匿，大部分肝癌患者出现疼痛症状后确诊已经进入了中晚期，预后不佳。在肝癌治疗的历程中，我们经历了手术、介入、放化疗等初始阶段，到以索拉非尼为代表的靶向药物治疗阶段，再到免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗的出现，为中晚期肝癌患者带来了新的曙光，并从根本上改变了晚期肝癌的治疗的格局。近两年，免疫检查点抑制剂联合抗血管生成靶向药物治疗晚期肝细胞癌已显示出较高的有效率，显著延长了肝癌患者的生存期。在不可手术切除肝癌的一线治疗中，2021新版NCCN指南推荐阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”）为晚期肝癌一线靶向免疫治疗的唯一优选方案（preferred regimens），索拉非尼和仑伐替尼不再是1类优先推荐。实际上，相比索拉非尼，“T+A”可以显著延长不可切除肝癌患者的中位无进展生存期及总生存期。2021年ASCO-GI（美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会）上披露了“T+A”方案的最新生存随访数据，再次从数据上证实了“T+A”对比索拉非尼的的优效性，两组中位OS为19.2 vs 13.4个月（HR 0.66）。“T+A”方案目前被国内外各大权威指南推荐为晚期肝癌的一线优选方案，然而，在现实的临床治疗中，“T+A”疗法虽然属于最新最有效的疗法，其药物的价格对于一般家庭的患者非常昂贵，大部分肝癌患者只能望而兴叹。那么我们在真实世界的临床治疗中，是否有其他疗效类似，而在经济上又能被广大肝癌患者接受的方案呢？这里我要为大家介绍与T+A方案治疗机理相同，疗效类似，而治疗费用只有“T+A”方案1/3的“达伯舒”联合“达攸同”——“双达”靶向免疫治疗新方案。首先为大家介绍达伯舒这个药物。达伯舒（信迪利单抗注射液）其实晚期肝癌患者都比较熟悉了，它是国内企业信达生物制药和礼来制药在中国共同合作研发的具有国际品质的创新生物药。作为免疫检查点抑制剂，信迪利单抗通过特异性结合T细胞表面的PD-1分子，阻断导致肿瘤免疫耐受的PD-1/程序性死亡受体配体1（PD-L1）通路，重新激活T淋巴细胞的抗肿瘤活性，从而达到治疗肿瘤的目的。从治疗原理上，我们可以看出，T+A方案中的T药泰圣奇为为PD-L1抑制剂，同样也是作用于T淋巴细胞的PD-1/PD-L1信号通路，与达伯舒针对的治疗靶点相同。再来看看达攸同这个药物。达攸同是信达生物制药生产的抗肿瘤血管生存的单克隆抗体，与T+A方案的A药——安维汀化学结构一致，均为贝伐珠单抗，主要的作用是阻断肿瘤血管内皮生长因子VEGF的表达，从而达到抑制肿瘤血管生长的目的，减缓肿瘤细胞生长和转移速度，并诱使肿瘤细胞死亡。贝伐珠单抗除了其具有的抗血管生成作用之外，还可以通过抑制VEGF相关的免疫抑制、促进免疫细胞对肿瘤抗原的反应，进一步增强信迪利单抗恢复机体抗癌的免疫能力。讲到这里大家应该能明白了，“双达”方案的治疗原理，实际上和“T+A”方案是一样的，那治么疗疗效又如何呢？2020年11月21日，欧洲肿瘤内科学会亚洲大会（ESMO Asia）以口头报告形式公布了达伯舒（信迪利单抗）联合达攸同（贝伐珠单抗）——“双达”组合对比索拉非尼一线治疗晚期肝癌的ORIENT-32研究结果，这也是全球首个达到阳性结果的PD-1单抗联合抗血管生成药物一线治疗晚期肝癌的Ⅲ期临床研究。这个临床研究在复旦大学附属中山医院樊嘉院士牵头完成。ORIENT-32研究共入组571例受试者，旨在比较达伯舒联合达攸同与索拉非尼单药治疗在晚期肝癌一线治疗中的疗效和安全性。主要研究终点是总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）。期中分析显示，对比索拉非尼单药治疗，联合治疗组死亡风险下降43%，中位OS尚未达到（NE vs 10.4个月）。联合治疗组疾病进展风险下降43%，中位PFS为4.6个月（vs 2.8个月）。同时，所有亚组中联合治疗组均有生存获益，且具有良好的安全性耐受性。2021年1月13日，国家药品监督管理局（NMPA）已经正式受理创新PD-1抑制剂达伯舒（信迪利单抗注射液）联合达攸同（贝伐珠单抗注射液）一线治疗肝癌患者的新适应症上市申请，预计将在今年6月在国内获批晚期肝癌一线靶向免疫治疗适应症。在治疗费用上，达伯舒及联合达攸同均为信达制药自主研发新药，作为国产药物，价格仅为T+A方案的1/3，年治疗费用约12万左右。2021年获批晚期肝癌靶向免疫治疗适应症后，在不久的将来，纳入肝癌医保报销目录的希望很大。信迪利单抗和贝伐珠单抗均为国家重大新药创制专项成果，ORIENT-32研究的成功意味着中国对于创新生物制药的研发水平已经达到了国际高标准，也使更多中国肝癌患者可以享受到科技进步带来的健康成果。

各位肝癌病友们：本中心即日开始招募不能手术切除的临床或病理诊断的中晚期肝细胞癌患者，探索IBI310（CTLA-4）联合信迪利单抗治疗肝癌的有效性和安全性。患者年龄要求为18岁以上，肝功能良好，未使用过经全身系统治疗（索拉非尼，仑伐替尼，全身化疗，多纳非尼，阿帕替尼，PD-1抑制剂）。研究按照2：1比例随机分为双免疫治疗组及索拉非尼对照。如有意参加，携带既往治疗病史，病理报告，近期影像学及化验检查，至我门诊咨询入组事宜。

各位肝癌病友们：本中心即日起开展全球多中心、随机对照3期临床研究（Emerald-1研究）。研究目的是为了探索介入治疗联合免疫或联合靶向+免疫治疗对中晚期肝细胞癌患者的安全性及疗效。研究按照随机原则分为三组：介入组，介入联合英飞凡（PD-L1）组以及介入联合英飞凡+贝伐珠单抗组。所有手术、药物治疗及检查费用（包括介入治疗费用）均免费。入组要求为未经治疗、临床或病理确诊的中晚期肝细胞癌患者。本中心计划入组10例患者，名额有限，如有意参加，可至我门诊进行临床筛选。

各位肝癌的病友们，本中心目前开展全球多中心临床研究——喜马拉雅肝癌临床研究。喜马拉雅临床研究目的在于探索PD-L1联合CTLA-4双免疫疗法治疗晚期肝癌的疗效及安全性。实验组采用Durvalumab（阿斯利康PD-L1）及Tremelimumab（阿斯利康CTLA-4)联合治疗，对照组采用索拉非尼或Durvalumab单药治疗。研究主要招募病理确诊的晚期肝癌且既往未采用靶向及免疫治疗的患者，如有意参加，可至我门诊咨询入组事宜。

出门诊和病房查房的时候，“我饮食方面有没有什么忌口？”——这是肝癌患者最常问我的一个问题。虽然不是专业的营养学专家，但是我今天从一名肿瘤科医生的角度，谈一谈肝癌患者的饮食的“忌”和“宜”。复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科殷欣首先，我们要谈一谈什么是忌口。所谓的忌口，就是我们在生病期间不建议吃的食物。经常有患者和我说，在生病前，喜欢吃鸡，鸽子，羊肉，海鲜，生病后家人一律不准吃，现在就连鸡蛋也吃不上了，说这些统统是“发物”，会加速肿瘤生长。那么，这种讲法真的有科学依据吗？事实上，肝癌确实容易出现复发，但绝不是因为吃了鸡，海鲜，羊肉，虾蟹这些“发物”所致。所谓“发物”会促进肿瘤的发生发展并没有循证医学依据。实际上，肝癌的复发转移主要由肿瘤本身的生物学特性所致，定期做好肿瘤复查，控制肝癌发病病因（例如，乙肝病毒，戒酒），才能够更好地降低肿瘤复发率。从营养学角度，肿瘤患者比普通人更需要高蛋白饮食，鸡，鸭，牛羊肉，海鲜中丰富的蛋白质能够很好地满足患者的营养需求。以上这些食物，只要没有过敏史，当然可以吃。另外，很多患者由于食欲不佳，胃肠道吸收功能下降，会合并由缺铁性贫血，日常生活中还应该多吃一些牛肉，鸡鸭血，猪肝等含铁较多的食物补充营养。肝癌患者的饮食没有任何忌口吗？——当然不是首先，肝癌患者要忌“酒”。大家虽然都明白喝酒伤肝这个道理，但我国烟酒文化源远流长，工作应酬、朋友聚会、逢年过节，喝酒或送酒礼品必然不少。在生活水平较高的西方国家，肝癌并不是由于肝炎病毒感染引起，而是由酗酒引起。酒的主要成分就是乙醇，乙醇进入人体后，仅有10%从肠胃排出，90%需要通过肝脏代谢，而代谢所产生的中间产物——乙醛对肝细胞有直接的毒害作用。乙醛可使肝细胞发生脂肪变性、坏死和再生，而导致酒精性肝病，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化，进而发展成肝癌。有研究表明，每多饮用10克酒精(大约相当于一杯酒精饮料)，患肝癌的风险将会增加约4%。我们临床中就遇到过这样的病例，小肝癌根治手术后十几年随访没复发，就放松了警惕，不再复查，每天晚上喝上一盅，出现了肝区疼痛再来门诊查，已经转为晚期肝癌。所以，广大的病友们，得了肝癌，就得滴酒不沾！怀疑霉变的食物，千万不能吃。黄曲霉毒素是黄曲霉的代谢产物，是目前公认的肝癌致病因素。黄曲霉素存在于土壤，动植物及各种坚果，特别是花生和核桃中，在大豆、稻谷、玉米、通心粉、调味品、牛奶、奶制品、食用油等制品中也经常发现。在中国，非洲等国家，黄曲霉素是肝癌形成过程中主要的致病因素。黄曲霉毒素还会与乙肝病毒感染产生协同作用，增加患肝癌风险。特别对于我国沿海、南方地区的居民来说，一旦发现厨房储存的米面受潮发霉，一定要丢弃，不再食用。粮油食品存放要保持干燥和通风，尽量减少储存时间。避免厨房竹木厨餐具的霉变，特别是竹木制菜板、筷子、筷笼、饭勺等厨餐具都要注意清洗和干燥储存。生冷，辛辣，腌制的食物，难消化的粗纤维食物要少吃。肝癌患者消化功能相对较差，辛辣，生冷，腌制的食物肯定得少吃，尤其要避免进食坚硬、带刺及粗糙的食物，也不宜食用油炸、油腻或渣滓过多的食物。很多肝癌患者合并肝硬化，部分患者存在食道胃底静脉曲张，容易诱发消化道出血。饮食不当是引起食道胃底静脉曲张破裂出血的最常见诱因。在膳食中，应该以软饭为主，食物在烹调时要切碎、煮软，少食用粗纤维多的蔬菜水果（例如春笋，芹菜、竹笋，甘蔗等）。要注意少食多餐，一次不宜吃得过饱，并注意饮食的温度，因过热食物可引起血管扩张诱发再出血。在进食时宜细嚼慢咽。在吃质地坚硬的水果时，可将其削成薄片或做成果泥再吃，这样既降低了出血风险又兼顾了维生素的摄入。特殊肝癌人群患者，饮食要注意什么呢？肝功能不佳的肝癌患者，需要多补充维生素C和E含量较多的食物，新鲜的绿叶蔬菜和水果都含有丰富的维生素C。橄榄油，核桃油，葵花籽油，芝麻油，花生，核桃等都含有丰富的维生素E。肝硬化合并腹水的患者，应限制钠、水的摄入，具体来说，要少食咸菜，腐乳，腌制品等高盐食物，很多患者口服利尿药物容易引起低钾，建议多食富含钾的食物，如柑橘、橙，香蕉，海带、木耳等；有肝性脑病先兆的患者，应限制动物蛋白的摄入，蛋白质摄入应该以植物蛋白为主， 如黄豆，豆腐干，素鸡，腐竹等豆制品，待病情好转后逐渐恢复动物蛋白的摄入。肝癌的饮食忌和宜，今天就谈到这里。喜欢这篇文章的读者，请给我点个赞，你们的支持是我科普之路前行的动力。想了解更多肝癌相关的科普知识，欢迎关注我的微信公众号——中山肝内科殷欣医生。

感谢各位新老病友对我的信任和支持，很多老患者反映2/18日专家门诊已预约满，对于有就诊需求的新老患者，明日十点前可来我的诊室现场加号。对于有住院需求的老患者，可准备好新冠病毒核酸检测报告，缩短住院等候时间。注：中山医院年初五及初六可进行核酸检测。

各位胆管癌病友：本中心目前开展两项针对胆管癌一线化疗失败患者的临床研究：1 病理学证实晚期无法切除或转移性胆道癌伴HER2过表达（IHC 2+或3+）患者，采用RC48-ADC药物靶向治疗（单臂无对照组）;2 FGFR2 融合的经组织学或细胞学确诊的肝内胆管癌患者，采用HMPL-453酒石酸靶向治疗（单臂无对照组）。如有意参加，可携带详细的病史资料至门诊咨询具体入组事宜。

患者，男，45岁，2019年6月体检发现肝脏占位，于我院行磁共振检查提示：肝右叶多发肝癌，最大143*103mm。既往有乙肝肝硬化，脾肿大病史。肝脏弹性检查提示肝右叶弹性硬度为14.7Kpa，肝脏体积测定提示右半肝切除后左肝代偿能力不足，因此转入肝肿瘤内科进行介入治疗。患者于2019/7-2020/3月期间接受6次介入治疗，介入间期口服多吉美抗肿瘤血管生成治疗。介入治疗后进行磁共振评估：肝癌介入治疗后改变，病灶大部分坏死，范围123*83mm，较前缩小。介入术前磁共振介入术后磁共振患者于2020/6月行特殊肝段（VII,VIII,V段部分）切除术+膈肌部分切除+膈肌修补术。术后病理：肝右叶肝细胞肝癌，分化II级，伴坏死，肝被膜见癌侵犯，周围组织结节性肝硬化（G2S4）。术后一月磁共振因术前为巨块型肝癌，病理见被膜见癌侵犯，属于肿瘤复发高危人群，术后予信迪利单抗免疫治疗预防肿瘤复发。病例分析： 患者为中年男性，有长期乙肝携带史并合并肝硬化，起病时肿瘤巨大，无法直接进行手术切除。通过靶向联合肝动脉化疗栓塞治疗后肿瘤缩小，再行二步手术将肿瘤完整切除，术后采用免疫治疗预防肿瘤复发，目前处于无瘤生存状态，达到了良好的治疗目的。