夏玲玲医生的科普号

到九院来就诊的增生性瘢痕、瘢痕疙瘩患者在瘢痕门诊治疗前都被要求阅读知情同意书并签字，那么知情同意书主要讲些什么呢？1、 告知疾病的难治性，增强患者治愈疾病的信心：增生性瘢痕和瘢痕疙瘩是国际医学界的难题，目前尚无快捷高效的治疗方法，各种治疗复发率较高。但经过坚持治疗还是能够治愈；2、 告知九院瘢痕门诊治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的方式：九院瘢痕门诊目前采用综合治疗的手段，包括药物注射、手术切除、同位素敷贴、激光治疗及外用药物等。但由于瘢痕疙瘩极易复发，故不主张单纯手术切除，而在我科行手术切除的患者术后一定要遵医嘱坚持定期在我科注射药物，否则后果自负（容易复发）；3、 告知治疗的周期、长期性：治疗时间较长，一般开始时每3-4周注射一次药物，待瘢痕平复后逐渐延长为每6-8周注射一次，并降低药物的剂量直至逐渐停药。治疗期需要1-3年时间。瘢痕未痊愈时不能擅自停药，否则极易复发。外地患者需安排好就诊时间；4、 告知注射药物对生育的影响，提醒准备生育子女的患者安排好时间：由于怀孕期间用药有可能会影响胎儿发育，故建议治疗期间不生育、不哺乳。推荐停药半年之后再怀孕。需要短期内生育的患者建议生育之后再行药物注射治疗（包括男性患者）；5、 告知药物的不良反应：用药量较大时可能会出现一些副作用，如抵抗力降低、骨质疏松、满月脸、痤疮等。对女性患者可能引起月经失调。各种副作用可在减药或停药后消失；6、 其他注意事项：老年体弱者、幼儿、骨质疏松、肝肾功能不全、糖尿病、慢性感染、消化性溃疡、高血压、青光眼患者大剂量长期治疗需谨慎，对糖皮质激素过敏者禁用。

每天的门诊都要和疤友们介绍瘢痕疙瘩的LCR治疗技术，目前也有越来越多的疤友冲着这项技术而来。那么什么是LCR，具体怎么操作的？需要来治疗几次？效果如何？复发率如何？今天，武医生就来和大家详细介绍一下这项技术。上面的瘢痕疙瘩病灶该如何治疗？常用的药物（瘢痕软化针）注射方法会带来很大的副作用，单纯激光治疗效果不佳（强脉冲光和脉冲染料激光能够缓解痛痒症状，但对于病灶消退几乎无效，而剥脱性激光治疗，又极易刺激病灶的报复性生长），手术切除又无法一期无张力缝合......LCR（Lasercombinedwithradiotherapy)，是采用激光联合放射线照射来治疗瘢痕疙瘩的一种新方法。武晓莉医生团队自2017年始开创了这种治疗方法，6年来已经治疗了数千例患者，90%以上的患者效果令人满意，复发率低于10%。关于这项治疗的回顾性研究已经发表于国际上整形外科学界的顶刊杂志：PlasticandReconsturctiveSurgery.  LCR治疗采用1次剥脱性激光治疗后，辅助2次放射性照射，痛苦轻、不良反应少，效果佳。首先采用激光进行瘢痕病灶的消融。激光治疗后，瘢痕疙瘩病灶上可见多个密集排列的气化小孔。这时候就可以去进行放射治疗啦！（激光治疗当天放射一次，6-7天后放射第二次）这两个案例都是胸前瘢痕疙瘩，LCR治疗后，随访18月以上的效果。由于是从我们已发表文章中截的图，故清晰度欠佳。感兴趣的疤友在就诊时，我可以为您详细描述这项治疗，疤友也可以上网查找原文：Ma,Qian-YuMD1,;Yang,Ya-TingPhD1,;Chen,Zong-AnPhD1;Xie,Chun-HuiMD2;Wang,Wen-BoPhD1;Lin,XiangMD3;Xia,Ling-LingPhD1;Zhao,QiongMD1;Gao,ZhenPhD1,#;Wu,Xiao-LiPhD1,#.Lasercombinedwithradiotherapyforkeloidtreatment:anovelandefficientcomprehensivetherapywithalowerrecurrencerate.PlasticandReconstructiveSurgery():10.1097/PRS.0000000000010376,March08,2023.|DOI:10.1097/PRS.0000000000010376不过，给大家提个醒，治疗后3个月内，病灶部位呈现出红肿、瘙痒等问题，都是正常的哦！另外由于某些病灶厚度较厚，采用的激光能量较高，可能会造成创面延迟愈合甚至感染，只要对症治疗就行了，不要太担心，创面长好之后，都会越来越好的。还有，由于16岁以下青少年不适合进行放射治疗，甲状腺、乳腺（特别是年轻女性）外也不适合进行放射治疗，所以这几类情况不适合进行LCR治疗哦！治疗后6个月、12个月、18个月复诊，拍照评分，可见治疗后瘢痕状况一直在改善哦！（总分100，分数越高瘢痕情况越差） 这是常见的不良反应，患者总体满意度高达97%！好了，今天就和大家分享到这里，希望瘢痕疙瘩患者，尤其是多发性薄型的瘢痕疙瘩患者，都能由此收益哦！

血痂是什么？血痂是皮肤在创伤后，血管破裂出血形成的结痂。皮肤在接收到创伤信号后，会产生大量的参与修复创伤的信息素，在局部形成保护性的团块，闭合连接创面，这个是皮肤修复的正常机制，所以，血痂是皮肤修复创伤的自然产物。从形成时间上可以分为早期血痂和晚期血痂。早期血痂是在创伤后48小时之内的，主要成分包括：凝固的血液，渗出的组织液，胶原蛋白，皮肤分泌的油脂等。这个时间的血痂比较“脆弱”，很容易清洁去除。晚期血痂在创伤后的48小时之后，血痂内的胶原蛋白等成分构成了“分子胶水”，让整个结痂牢固的固定在伤口内，不容易去除。血痂对于细菌来说，是非常好的“食物”，所以容易滋生细菌，发生继发性感染。即使没有发生血痂下感染，血痂的持续存在，也是对局部组织的慢性炎症刺激，皮肤发生持续性红肿现象。血痂在线性伤口的原罪：精细缝合的线性伤口，难免会有血痂形成，特别是额面部容易出血的部位。虽然血痂是修复封闭创面的自然产物，但是精细缝合的伤口已经做到了完美的对合，不需要血痂来参与修复，这个时候出现的血痂，反而会影响线性伤口的美容恢复效果。1，物理阻挡伤口的对合：这种阻挡作用是持续存在的，外观表现上就是伤口变宽。见下图，右侧没有血痂处很细，左侧血痂脱落后伤口明显变宽。             2，细菌的培养基地：血痂的长期存在，容易滋生细菌，产生结痂下化脓，甚至深层的脂肪液化。外观表现血痂干燥，但是挤压后出现分泌物，血痂去除后形成空洞。               3，慢性炎症反应根源：皮肤组织在血痂的持续刺激下，即使没有发生感染化脓，也会出现红肿不平整的情况，而且在血痂去除后，这种情况还会持续存在。                    综上所述，血痂对于线性伤口的恢复是绝对的不利因素，在手术后早期伤口的管理中，清洁血痂是重中之重，非常重要的一步，特别是手术后48小时之内，清洁后才可能做到“无痂无痕”。

瘢痕手术后，刀口的管理非常重要，直接关系到后期的恢复效果。一般手术后第二天需要来医院换药清洁，后期可以自己进行刀口管理。那么“换药”到底是怎么回事呢？需要用药吗？换的是什么药呢？我们建议的刀口管理的换药步骤：擦→挤→喷/涂。                    1，擦：手术后刀口局部会有渗血，皮肤油脂分泌物，汗水等，这些都是细菌最喜欢的“食物”，所以换药的第一步需要用消毒液或者抗菌液擦拭干净。消毒液建议使用无色的医用酒精。非医护人员不要自己使用双氧水！双氧水溶解结痂效果比较好，但是不正确的使用方法和时间会造成局部皮肤组织发黑坏死。抗菌液的选择比较多，大部分完全无刺激，适合手术后刀口的清洁擦拭，患者可以根据手术医生的建议购买。2，挤：这一步非常重要！用棉签或者纱布卷按压推挤刀口和旁边的组织，把潜在的组织内的淤血，分泌物清理干净，可以早期发现出血点和避免后期淤血感染和脂肪液化。如果在挤压后出现明显的活动性渗血，也就是肉眼可见的出血点，一般按压5-10分钟即可。3，喷/涂：全部清理干净后，使用抗菌药物保护刀口，维持清洁度，这个步骤每天可以2-4次。瘢痕手术后前3天的刀口管理非常重要，是最容易出现血肿，感染等并发症的窗口期，经过上面三个步骤的处理，刀口维持清洁的状态，才能达到预期的恢复效果。胸部瘢痕疙瘩手术拆线后的情况见下图。有关血痂：血痂是组织的渗血，渗液，皮肤油脂分泌物，细菌等组成的“垃圾”，结在刀口表面或者刀口的浅层，影响刀口的对合，甚至容易造成感染化脓，见下图（外伤后外科缝合的刀口）。血痂形成的早期，一般指手术后48小时内，称为早期血痂，很容易从刀口剥离清洁干净。如果这个时候不清洁干净，血痂就会发生纤维化，很结实的结在刀口内，就很难清除了。刀口由于血痂的阻挡，就会变宽，而且血痂变成了刀口的慢性炎症刺激因素，影响刀口的外观恢复，甚至造成结痂下化脓。        

对于不适合做全部切除的瘢痕疙瘩，核切手术是一个很好的选择方案。“核切”，顾名思义，就是把瘢痕疙瘩的“硬结部分”切除，而保留瘢痕疙瘩软的皮肤组织。具体方式可以参见2023年发表在《组织工程与重建外科杂志》的“核心剥离式”瘢痕疙瘩修薄术联合放疗的疗效分析。 对于不适合做全部切除的瘢痕疙瘩，核切手术是一个很好的选择方案。“核切”，顾名思义，就是把瘢痕疙瘩的“硬结部分”切除，而保留瘢痕疙瘩软的皮肤组织。具体方式可以参见2023年发表在《组织工程与重建外科杂志》的“核心剥离式”瘢痕疙瘩修薄术联合放疗的疗效分析。文章中回顾了43例瘢痕疙瘩患者的326处瘢痕核切术的恢复情况，手术后均进行了18Gy的电子线放射治疗。结论：43例瘢痕疙瘩中，17例（39.53%）患者对疗效非常满意，22例（51.62%）患者对疗效满意，4例（9.3%）患者对疗效不满意，总体满意率为90.7%。文章中回顾了43例瘢痕疙瘩患者的326处瘢痕核切术的恢复情况，手术后均进行了18Gy的电子线放射治疗。结论：43例瘢痕疙瘩中，17例（39.53%）患者对疗效非常满意，22例（51.62%）患者对疗效满意，4例（9.3%）患者对疗效不满意，总体满意率为90.7%。1，什么样的瘢痕疙瘩适合选择核切手术？（1）较大面积（直径大于4cm）的瘢痕疙瘩，手术难度大，有时难以直接切除，或者切除病变组织后创面较大，不能直接缝合，还需植皮或皮瓣转移封闭创面，增加新的创伤，并且缝合后局部张力大，可能导致术区产生新的瘢痕，增加复发的风险。（2）小的散在多发的瘢痕疙瘩，（3）瘢痕疙瘩面积不大，但是生长在张力大的关节部位，比如肘部，肩部等。（4）耳部的瘢痕疙瘩 2，瘢痕疙瘩核切手术方式  3，瘢痕疙瘩核切手术后缝合方式 4，瘢痕疙瘩核切手术配合放疗后18个月5，瘢痕疙瘩核切手术的利弊：（1）核切手术最大的优点在于手术切口在瘢痕内，不会在正常皮肤上面做切口，不产生新的瘢痕。（2）不存在缝合张力的问题，手术后无需使用减张产品。（3）核切手术最大的不定性在于“硬核”是否切除干净，完全依靠医生的临床经验判断。    发表的文章中，回顾总结了瘢痕疙瘩核切手术配合电子线放疗的治疗方法，对比瘢痕疙瘩全切手术配合放疗的方法，两者在复发概率方面等同，没有明显差异。所以，“核心剥离式”瘢痕疙瘩修薄术联合放射治疗，是一种快速有效的瘢痕疙瘩减容手术，能够获得良好的临床治疗效果，同时也解决了多发性瘢痕疙瘩患者难以进行手术治疗的难题。

瘢痕疙瘩是皮肤的良性肿瘤，经过各种治疗手段的干预后很容易复发，所以放射治疗是目前针对瘢痕疙瘩复发特性的一类主要的治疗措施，用来预防和降低瘢痕疙瘩的复发概率，得到良好的治疗效果。放疗（radiotherapy），简单来说就是利用放射线治疗肿瘤组织。放射线包括同位素产生的α、β、γ射线和治疗机产生的X射线，电子线等。目前常用的可以产生放射线的放射源包括直线加速器，X射线治疗机，放射性同位素等。放疗的分类：内照射和外照射。内照射是腔内放疗或者放射源植入体内的放疗。瘢痕疙瘩的放疗采用的是外照射的方式。瘢痕疙瘩放疗的选择：1，电子线放疗：我们通常所说的瘢痕放疗。直线加速器产生的电子线是一种高能量的射线，具有较高的生物学效应，目前常用的电子线是6MeV，治疗的穿透深度在1.5cm左右，完全可以满足瘢痕疙瘩治疗的深度，而且电子线在穿透到深层组织后能量迅速衰减，避免了对深层组织的损伤，所以电子线放疗最大的优势在于很高的生物学效应和很低的副作用（正常组织造成的伤害小），也就是精准的治疗效果。电子线放疗可以精准的调整治疗深度和范围。电子线穿过人体组织后有固定的衰减规律，在达到治疗深度后，能量迅速衰减，所以不会损伤深层组织，在此基础上，治疗时结合人造皮，补偿膜，档铅的使用，更精准的调节照射深度和局部的照射范围，使电子线更均匀的分布在治疗区域，同时更好的保护了治疗区旁边和深层的正常皮肤组织。2，浅放：市面上最多见的SRT-100，100kV，产生的是软X线，治疗的穿透深度在3-5mm，非常表浅，适合做真皮层的病灶治疗，所以可以用来治疗和预防瘢痕疙瘩的复发。SRT-100最大的优势在于机器比较小，操作方便。但是X射线在达到治疗深度后，有一个缓慢衰减的过程，而不是断崖式的衰减，所以深层组织还是会受到一定能量的辐射。浅放的能量分布不如电子线均匀，在同一个照射野平面上，边缘部位照射能量比较中间的照射能量有明显的降低。3，同位素敷贴：常用的是锶90，磷32，放射性核素发射β射线发挥治疗作用。锶90是一种金属敷贴器，而磷32是液体形式，都是采用贴敷在瘢痕病变表面进行治疗。同位素敷贴穿透性差，适用于厚度在3mm以内的瘢痕组织。最大的优势在于经济实惠，对周围组织和深层组织伤害很小，但是由于不能计算机操作精准控制放疗的能量和深度，所以出现局部瘢痕皮肤的放射性皮炎概率高，皮肤色脱发白，伴有大量的血管增生，外观不满意。综上所述，从治疗效果，安全性等多方面综合考量，瘢痕疙瘩的放射治疗，首选电子线，浅放和同位素敷贴可以作用补充选择。

表情凹陷属于粘连性瘢痕，典型的产生过程是：面部经过意外的撞伤，局部马上形成明显的血肿（隆起的包块），随着血肿的慢慢吸收（大概1周左右），中间位置出现不明显的凹陷，孩子做表情动作的时候，家长无意中发现明显的凹陷。表情凹陷的特点：多见于婴幼儿面部，好发于额部和面颊部，早期容易被家长忽视，错过治疗的黄金时间。  面部撞伤后处理步骤：1，撞伤后发现有局部明显的肿胀，即刻给予冷敷处理，24小时内都可以冷敷操作，收缩血管，减少继续出血。2，48小时后给予热敷处理，促进血肿的吸收和消散，减轻局部的炎症反应，降低表情凹陷出现的概率。3，在血肿消退后，一经发现有表情凹陷的情况，就可以进行超声理疗，或者冲击波治疗或者开始手法按摩。一般在受伤后1周左右出现。尽早开始按摩非常重要。4，使用3的处理方法后，表情凹陷仍然没有改观，就进行皮下剥离——小针刀的治疗。表情凹陷的按摩：包括机器按摩和手法按摩。所谓机器按摩就是前面提到的超声理疗和冲击波，有条件的可以在医院的康复科进行治疗，一般每周2-5次治疗。手法按摩如下视频：

瘢痕治疗的传统观念认为，在受伤后6个月瘢痕稳定的情况下，才可以进行修复瘢痕的治疗。但是近年来，随着各种治疗方法和治疗技术的更新，专业领域认为瘢痕的早期干预治疗非常重要，而且效果显著。《瘢痕早期治疗共识》（2020版）更明确的肯定了早期干预治疗的必要性和有效性。瘢痕为什么要进行早期干预治疗？人体在受到外伤，炎症感染等破坏皮肤完整性的任何创伤后，都会产生常规的修复过程，我们人为的分为三个阶段：炎症反应期，细胞增殖期和组织重塑期。炎症反应期：在受伤后的3天内，局部红肿，血管断裂，大量炎性细胞的浸润，组织液渗出，目的在于清除外来的异物，细菌等。 细胞增殖期：创伤后的3周之内，大量的血管内皮细胞，成纤维母细胞的增殖，填充创口，形成肉芽组织，目的在于连接填充外伤等造成的局部缺口，继续对抗感染。组织重塑期：创伤后的3周到1年的时间里，成纤维细胞产生大量的胶原蛋白，沉积后形成瘢痕组织。所以我们根据这样的修复过程，找到早期干预的靶点时间，意在控制成纤维母细胞的过度增殖，从而减少成纤维细胞的胶原分泌，减少和预防瘢痕的形成。而在传统观念中，瘢痕成熟后，或者说在胶原蛋白已经沉积的时间再进行治疗，就很难逆转瘢痕的形成。瘢痕早期干预治疗的黄金时期？目前专家共识中，瘢痕早期干预治疗的靶点时间是伤后3个月之内，越早开始越好。从创面愈合的三阶段来看，伤后4天已经开始了细胞的增殖；从临床表现上观察，在创面或者伤口愈合即刻就可以进行瘢痕的预防性干预治疗，甚至在尚未愈合的情况下也可以进行干预治疗，特别是迁延不愈的创面。这里需要注意，并不是所有的创伤后修复过程严格按照三阶段完成的，分别存在不同的变化，三阶段是互相交错也不是完全能够严格划分开来的。但是总体来说，炎症反应期和细胞增殖期时间越长，细胞增生越严重，后期形成的瘢痕越明显，甚至出现不正常的增生的情况，也就是病理性瘢痕的出现。这类情况下，临床观察到的3个月的增生高峰期和早期干预治疗的3个月的黄金干预期不谋而合。所以瘢痕的早期干预就是需要控制过度的炎症反应和细胞的过度增生，减少后期胶原的过度沉积，恢复正常的修复过程或者是接近正常皮肤组织的结构，减少瘢痕的产生。瘢痕早期干预治疗的措施？1，促进创面愈合的措施：湿性愈合方法，抗感染治疗，外用生长因子，使用生物辅料，植皮等封闭创面的治疗措施，都可以缩短炎症反应的时间，减少局部的炎症刺激和细胞的过度增殖。临床上多见的烧烫伤后的植皮等创面的治疗措施，都可以认为是广义的瘢痕的早期预防治疗，对后期减少瘢痕的形成意义重大。2，伤口的清洁：这一点非常重要，但是又很容易被忽略。“血痂”是我们瘢痕专业医生最讨厌见到的。血痂的原罪：细菌的培养基；细胞增殖的温床；阻挡组织对合的绊脚石；慢性炎症刺激的根源。而且，刚开始出现血痂的时候很容易清洁，一旦超过48小时，就很难彻底去除。3，外用瘢痕药物：包括硅酮凝胶类的，洋葱提取物类的，细胞外基质类的，积雪草提取物，硅胶贴等。共性作用都是保湿，减少瘢痕组织的透皮失水，抑制血管增生，预防瘢痕增生，淡化色素。4，减张措施：常用减张胶布或者减张器，减少线性伤口愈合过程中的张力拉扯，维持细线，一般使用6-8个月。5，弹力压迫：特别是烧烫伤后的片状瘢痕，持续有效的弹力压迫非常重要。6，口服药物：针对有典型的瘢痕体质的人，可以控制炎症反应，减少纤维化。如积雪苷片。7，激素：外用或者瘢痕内注射。8，皮下剥离：早期出现粘连的伤口尽早皮下剥离改善。9，光电治疗：包括褪红类，去色素类，剥脱类。褪红类：DPL，IPL，M22，BBL，LP1064等有封闭血管，破坏血管内皮细胞的选择性作用的一类激光。去色素类：M22，调Q532，755，1064，皮秒等，针对早期的色素，外伤性纹身的治疗。剥脱类：离子束，CO2点阵激光，Er激光等，通过皮肤的微剥脱作用，破坏血管，刺激胶原重塑，改善瘢痕组织的结构和弹性，恢复正常的皮肤外观。    瘢痕早期干预治疗的概念基于“预防大于治疗”的理念和瘢痕形成的生理过程，从瘢痕未形成之前和形成的早期来进行预防性的治疗，应用所有可能有效的方法，以达到更满意的治疗效果。