徐亚青医生的科普号

椎间孔镜手术具有开放手术不具备的优势：1．微创：避免传统手术对椎管和神经的干扰，不破坏椎板、肌肉和韧带，不影响脊柱稳定性；2．适应症广：能治疗几乎所有类型椎间盘突出；3.美观:手术创口仅0.7-37.5px，符合美学观点；4．安全性高：局麻麻醉，术中能与病人互动，不伤及神经和血管，基本不出血；5．恢复快：术后次日可下床活动，平均4周恢复正常工作；6．费用低：无需内置物，减轻病人经济负担和医保负担。椎间孔镜手术与其他微创手术相比优势明显：目前，腰椎微创手术主要是介入治疗方法。可供选择的介入方法有胶原酶溶解、经皮切吸、激光汽化（PLDD）、等离子髓核成形、臭氧、射频消融等。但上述方法均属于间接减压，仅针对部分包容型突出病例，不能彻底清除病变髓核特别是压迫神经的组织，无法修复破损的纤维环，坏死组织需靠人体自然吸收，时间长、痛苦大、复发率高。90年代中期发展起来的后路椎间盘镜将微创理念向前推进了一大步，广大骨科大夫逐渐认识到随着新技术、新材料的不断涌现，微创技术必然是外科的发展方向。然而后路椎间盘镜（MED）的手术入路和治疗过程与小切口开放手术相一致，都要实施椎板开窗、剥离肌肉和韧带、干扰椎管、牵拉神经（程度比开放手术轻）；易造成术中出血，干扰视野并增大风险；不能适用于极外侧型突出和椎间盘源性疼痛的治疗；术后瘢痕组织容易造成椎管及神经的粘连

1. 梨状肌是什么？在臀部深部有一条肌肉称为梨状肌，当梨状肌收缩时，可以牵引大腿向外转动。坐骨神经会从梨状肌下方通过。某些原因下，坐骨神经在此处受压，可引起臀部、大腿后、小腿和足部疼痛。2. 梨状肌综合征是什么病？梨状肌综合征（piriformis syndrome）是臀部的梨状肌压迫到下方坐骨神经，引起臀部疼痛等症状。但是由于缺少客观证据和可靠的评估方法，这个诊断仍受到争议。治疗上主要是对症处理，少数情况需要手术治疗。3. 为什么会得梨状肌综合征？部分梨状肌综合征没有明确病因，部分与这些情况有关：臀部有过创伤（可形成瘢痕或粘连）、注射过药物使得梨状肌发生纤维挛缩、邻近有骨折移位等。此外，少数病人的坐骨神经位置有特殊变异，从梨状肌内穿过，当大腿向外旋转时，梨状肌收缩，会压迫到坐骨神经，长期形成损伤。4. 梨状肌综合征会遗传吗？与遗传无关。5. 梨状肌综合征一般去看哪个科？建议就诊正规医院的疼痛科，没有开设疼痛科的话也可就诊骨科。6. 梨状肌综合征常见吗？比较不常见。7. 哪些人群比较容易出现梨状肌综合征？女性患者要多于男性，有过臀部创伤、久坐的人群会比较容易发生。8. 梨状肌综合征有什么表现？开始时感到臀部刺痛、麻木，常由久坐或跑步引发，也可由爬楼梯引起。可有臀部、大腿后方、小腿和足部疼痛，甚至行走困难，还会出现小腿外侧、足底等部位感觉丧失，有时可在臀部摸到条索状或块状物。病程较长的患者，可能出现小腿肌肉萎缩甚至足下垂。9. 怀疑梨状肌综合征时可能需要做什么检查？主要通过医师指导动作试验（查体）来诊断，还需要影像学检查来排除其他病因。10. 梨状肌综合征易与哪些疾病混淆？易与腰椎间盘突出症所致的坐骨神经痛混淆。11. 梨状肌综合征怎么治疗？1） 暂停跑步、骑自行车等任何引发疼痛的活动，如果坐着疼痛加重，应立刻站起或改变姿势，缓解疼痛。2） 物理治疗。3） 也可选用非甾体抗炎药来镇痛，局部注射糖皮质激素、肉毒毒素等来缓解症状。注射消炎止痛和营养神经的药物，一般每周一次，治疗 3～5 周。4） 少数情况下，需要手术治疗，术后次日可进行下肢活动及抬举训练，拆线后逐渐开始正常活动。12. 梨状肌综合征需要住院吗？一般不需要住院，调整活动加上门诊定期治疗即可。如果病情严重，就需要手术和住院治疗。13. 梨状肌综合征患者需要复查吗？一般药物治疗效果较好，无需复查。如果接受了手术治疗，就需要在术后进行随访和必要的康复训练，帮助恢复运动功能。14. 梨状肌综合征患者在生活和饮食上要注意什么？注意避免久坐，暂停会引起疼痛的运动，饮食无需特殊注意。15. 梨状肌综合征患者在治疗期间是否可以从事工作？一般建议继续适当活动和工作，能够帮助恢复，但是注意量力而行，久坐有疼痛时建议起身或换个姿势。16. 有没有办法可以预防梨状肌综合征？并没有良好的预防方法。注意避免在坡地或不平坦的地面跑步，锻炼前充分热身，如有疼痛应立即休息至疼痛缓解，必要时就医检查。17. 梨状肌综合征可以被完全治好吗？及早发现，及早治疗，效果较好。病程较长、已形成较重的瘢痕粘连等情况，治疗效果较差，容易发展为慢性病。18. 梨状肌综合征会不会影响行走、运动？疼痛剧烈时，会发生行走困难，也建议暂时停止会引起疼痛的运动，如跑步、骑自行车等。经过治疗后，可以恢复和运动。

椎间盘突出是临床上较为常见的脊柱疾病之一，发病仅次于腰椎间盘突出。主要是由于椎间盘髓核、纤维环、软骨板，尤其是髓核，发生不同程度的退行性病变后，在外界因素的作用下，导致椎间盘纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出或脱出椎管内，从而造成相邻的组织，如脊神经根和脊髓受压，引起头痛、眩晕；心悸、胸闷；酸胀、活动受限；肩背部疼痛、上肢麻木胀痛；步态失稳、四肢无力等症状和体征，严重时发生高位截瘫危及生命。临床上多见于20～40岁的青壮年，约占患者人数的80%，如办公室职员、电脑操作员、会计、打字员、教师、司机、银行职员、手术室护士、交通警察、刺绣女工、长期观看显微镜者、油漆工、电工、刻字工、汽车或机械修理工等。非手术疗法有牵引、推拿、理疗、运动疗法、神经阻滞疗法、药物治疗、心理治疗、胶原酶治疗、经皮腰椎间盘切吸术、日常生活活动指导等；手术疗法则有后路椎板切除减压，前路椎间盘切除术，颈椎间盘显微切除术有后侧和前侧两种入路，颈椎间盘溶核术等。一般认为，治疗上宜遵循如下原则：(1)影像学显示颈椎间盘突出对脊髓、神经根压迫，但无临床表现，或仅有轻微症状，宜取保守治疗，并严密观察。(2)影像学显示颈椎间盘突出，有明显脊髓神经根压迫征象，有明显症状但无明显临床体征，虽经3个月以上正确的保守治疗，但无明显改善，或稍改善后又有进展时，应予手术治疗。(3)影像学显示颈椎间盘突出，脊髓神经根明显受压，有或无明显症状，但有轻微的神经系统体征者，宜早期手术治疗。(4)外伤后，无颈部和神经系统症状体征，影像学显示椎间盘突出对脊髓、神经根有重度压迫(MRI显示超过该矢状面的1／2)时，宜尽早手术治疗。这防止术后并发外伤性脊髓空洞症的重要环节。但椎间盘突出症患者，患病节段早期髓核腔内的压力明显升高，对纤维环造成两方面的影响：①由于机械压力造成对纤维环的牵张力增加；②内压增加到一定程度影响纤维环的营养，使纤维环本身发生变性，张力减退，甚至破裂。从而髓核向后突出压迫脊髓、神经，产生相应临床症状。从病因分析早期减压在治疗椎间盘突出症中有至关重要的作用。非手术治疗只能缓解其症状，未能从根本上起到治疗作用。开放手术治疗分为颈前路和后路，若对两个以上椎间行前路减压融合，术后将使颈间活动范围严重受限，生活质量下降。经皮穿刺切吸术及射频消融术存在适应症窄，术后需卧床休息一周等特点；而激光治疗具有局部温度高(约300℃～600℃)，极大热损伤，常伴有明显疼痛，不能早期活动等缺点；而胶原酶治疗具有疼痛反应剧烈、容易损伤神经根及硬脊膜、椎间隙感染机率大等缺点。椎间孔镜技术日趋成熟，具有仅需局麻，在病人完全清醒状态下做手术，不需要硬膜外麻醉或全麻;创伤小，微创切口，减少伤口愈合疼痛，患者舒适度高;保护脊柱生物力学稳定性，不破坏脊柱后方结构;椎间孔镜进入皮肤切口后一切操作均为可视化，视野比传统手术放大了10至30倍，操作易避开神经，安全性高;出血少，康复快，手术当天即可下地行走，术后一周左右就可出院;应用范围广，可解决部分复发及开放手术失败的椎间盘突出症。

患有腰椎间盘突出的患者在进行手术后，在饮食方面就需要许多注意，以免会伤害身体以及手术效果。但其实在手术进行前，患者的饮食就需要得到照顾，手术前后，腰椎间盘突出患者的饮食方面需要休息许多方面。对于许多不了解的人来说，以下就是一些很好的建议。腰椎间盘突出症在手术前要注意适当的补充蛋白质，每日蛋白质的量可达100-150克左右，尽量选择富含优质蛋白质的食物，如奶及奶制品 （年纪大的患者治愈最好选用脱脂鲜奶或奶粉）、蛋类、大豆粉、动物的肝肾、瘦肉、鱼、鸡肉、酸奶等。每日6餐。术前一天晚上（如果没有糖尿病、食道癌）可多吃些无脂的糖果。食谱的安排在原来饮食的基础上注意增加全脂或脱脂奶1份、酸奶1-2份、鸡蛋1个、大豆粉适量或豆腐1份，动物肝或肾适量。手术后能进食，首先以蔬菜水果为主，蔬菜放一点盐和油煮熟，吃菜喝汤；多喝新鲜的果汁。注意蛋白质的补充，最好选用牛奶、蛋黄、酸奶等。少喝茶和咖啡。如果术中失血过多，饮食中适当加一点动物肝脏、血制品及豆腐等。少食多餐（每日6餐以上）。在康复发烧期，注意做适当的腰部运动养生。饮食中注意补充钙、镁、维生素D以及维生素B族等。含钙丰富的食物如奶类、豆类、小虾米、海带等，多吃新鲜的水果，适当补充动物肝脏，饮食多样化，少喝可乐类饮料。如果饮食量少，可以适当吃一些营养补充剂。腰椎间盘突出症在术前、术后及康复期都应多食富含纤维素的食物，如芹菜、木耳、竹笋、苹果、香蕉等，以保持大便通畅。如果大便不畅，晨起可喝淡蜂蜜水或淡盐水。虽说要求许多，但都是针对腰椎间盘突出患者而言的。只有注意以上的要求，避开禁忌食物，对于即将做手术，或是已经做完手术得患者而言，具有着莫大的影响。谁都不希望有意外发生，因此对于饮食，患者需要多加注意，以免对于病情与手术有着彻底的伤害。

http://www.haodf.com/thesis/1096502182.htm

患有腰椎间盘突出的患者在进行手术后，在饮食方面就需要许多注意，以免会伤害身体以及手术效果。但其实在手术进行前，患者的饮食就需要得到照顾，手术前后，腰椎间盘突出患者的饮食方面需要休息许多方面。对于许多不了解的人来说，以下就是一些很好的建议。腰椎间盘突出症在手术前要注意适当的补充蛋白质，每日蛋白质的量可达100-150克左右，尽量选择富含优质蛋白质的食物，如奶及奶制品 （年纪大的患者治愈最好选用脱脂鲜奶或奶粉）、蛋类、大豆粉、动物的肝肾、瘦肉、鱼、鸡肉、酸奶等。每日6餐。术前一天晚上（如果没有糖尿病、食道癌）可多吃些无脂的糖果。食谱的安排在原来饮食的基础上注意增加全脂或脱脂奶1份、酸奶1-2份、鸡蛋1个、大豆粉适量或豆腐1份，动物肝或肾适量。手术后能进食，首先以蔬菜水果为主，蔬菜放一点盐和油煮熟，吃菜喝汤；多喝新鲜的果汁。注意蛋白质的补充，最好选用牛奶、蛋黄、酸奶等。少喝茶和咖啡。如果术中失血过多，饮食中适当加一点动物肝脏、血制品及豆腐等。少食多餐（每日6餐以上）。在康复发烧期，注意做适当的腰部运动养生。饮食中注意补充钙、镁、维生素D以及维生素B族等。含钙丰富的食物如奶类、豆类、小虾米、海带等，多吃新鲜的水果，适当补充动物肝脏，饮食多样化，少喝可乐类饮料。如果饮食量少，可以适当吃一些营养补充剂。腰椎间盘突出症在术前、术后及康复期都应多食富含纤维素的食物，如芹菜、木耳、竹笋、苹果、香蕉等，以保持大便通畅。如果大便不畅，晨起可喝淡蜂蜜水或淡盐水。虽说要求许多，但都是针对腰椎间盘突出患者而言的。只有注意以上的要求，避开禁忌食物，对于即将做手术，或是已经做完手术得患者而言，具有着莫大的影响。谁都不希望有意外发生，因此对于饮食，患者需要多加注意，以免对于病情与手术有着彻底的伤害。

成人退行性脊柱侧凸（adult degenerative scoliosis, ADS），是指成年人继发于椎间盘及关节突关节退行性改变而出现的脊柱侧凸。退行性脊柱侧凸多发生于脊柱的胸腰段和腰段，常由于病变节段的退行性改变、椎管狭窄、椎体滑移、椎节失稳等问题，出现严重的腰背部疼痛、神经根性疼痛和间歇性跛行等症状而需要外科治疗。1．病因和病理学特点目前对退行性脊柱侧凸的发病机制尚不完全清楚，一般认为其发生和进展的主要因素是脊柱椎间盘及椎间关节的不对称退行性改变，骨质疏松和椎体压缩性骨折可能起到相关作用[1]。首先，病变节段的椎间盘髓核脱水，椎间隙高度降低，引起局部韧带松弛而稳定性降低，相应椎节过度活动，双侧关节突关节压应力增加。由于局部的不稳定，脊柱可向一侧倾斜，椎间盘和关节突关节所受不对称应力增加，导致一侧的椎间隙狭窄，退变开展不均衡，脊柱向侧方弯曲。在发病的早期阶段，一部分退行性脊柱侧凸仍有自行纠正的可能[2]。随着病程发展，椎体向侧方倾斜、滑移并旋转，病变节段的椎弓根扭曲，脊柱向侧方弯曲超过局部肌肉韧带的代偿出现恶性循环。凹侧肌肉痉挛，相应侧脊柱承受的拉力增加，而凸侧肌肉疲劳，失去了对抗脊柱弯曲的力量，最终可导致脊柱完全丧失平衡[3]。或者，由于脊柱局部的神经根受累，脊柱发生代偿性侧弯以减轻神经症状。当原发疾病长时间得不到治疗，脊柱不再能够承受侧弯代偿，非对称性椎间隙塌陷引起椎体和关节突关节均发生退变性改变，最终同上述机制一样导致脊柱退行性侧凸畸形。由于退行性脊柱侧凸患者多为45岁以上的中老年人，这些患者多数合并重度的骨质疏松，且有时可在此类患者的X线片发现骨质疏松性椎体压缩骨折，故有学者认为退行性脊柱侧凸的发生可能与骨质疏松有关[4]。而另一些学者不同意上述观点,因为在没有骨质疏松和骨软化症的成人群体中也可发生退行性侧凸，故认为其与退行性脊柱侧凸的发生没有直接联系。因此，骨质疏松可能与侧凸的进展相关,但并不是主要原因。成人退行性脊柱侧凸多累及胸腰段及腰椎，累及的范围通常较短，多在T11、T12～L5、S1之间[5]，顶椎最常位于L3/4或L2/3间隙，其次是L1/2间隙，常有L3、L4椎体的旋转半脱位和L4、L5椎体倾斜[6]，严重者出现矢面状和冠状面的失平衡。由于该病是在脊柱退行性变的基础上发生的，除了畸形本身，通常存在着需要外科处理的脊柱病变。这些病变包括：椎间盘突出、椎管狭窄、黄韧带肥厚、椎体滑脱及失稳、冠状面和矢状面成角、椎体旋转以及脊柱失平衡的问题。与青少年特发性脊柱侧凸不同，这类病人的侧凸僵硬、柔韧性差、组织结构紊乱，矫正困难；其冠状面的Cobb’s角大小与手术效果没有明显的相关性，而腰椎前凸的恢复影响着治疗的结果[7]。2．临床表现成人退行性脊柱侧凸的临床表现主要为腰背部疼痛、神经根性疼痛、间歇性跛行及马尾神经综合症。由于此类病人的冠状面Cobb’s角通常较小，故以外观改变而就诊的病人少见。成人退行性脊柱侧凸累及脊柱及周围神经肌肉系统，不仅脊柱本身出现椎间盘突出、关节突关节脱位增生等改变，还会出现小神经卡压、肌肉痉挛疲劳等，这些因素均可能单独或共同造成腰背部的疼痛。矢状面的失平衡或平背畸形更容易引起病人的腰背部疼痛[8]，故腰弯患者比胸弯患者更容易发生腰背痛。这种疼痛可以局限在病变节段，也可以是整个腰背部的弥散性疼痛。明确疼痛来源对于确定治疗方法极为重要，例如疼痛出现在脊柱的凸侧时考虑脊柱畸形以及肌力不平衡所导致肌肉劳损所致；当疼痛出现在凹侧时,应考虑关节突关节退行性改变、椎间盘退行性改变或脊柱不稳。硬膜外封闭、选择性神经根阻滞、关节突阻滞、椎间盘造影以及其他一些诊断性检查对于确定致痛源及手术方式的选择具有决定性参考价值[9]。下肢神经根性疼痛是椎管狭窄引起神经根受压缺血的表现,通常发生在侧凸的顶点部位，具有典型的神经定位表现。Liu等[10]研究发现L3和L4的神经根受压主要是由于凹侧的椎间孔或其出口狭窄引起，L5和S1的神经根受累考虑凸侧侧隐窝狭窄引起。研究表明，前者对Cobb’s角大小的影响明显大于后者。当存在椎体侧方移位时,L3和L4神经根受压的可能性要高于L5和S1。与一般退变性疾病(如椎管狭窄)常见的L5、S1神经根受压不同，由于成人退行性脊柱侧凸顶点常位于L3、4或L2、3间隙，而且顶点常有旋转畸形和侧方滑移，其继发的神经根受压部位往往更广、更高，而且其分布和侧凸畸形解剖学特点有一定相关性[11]。另外，神经源性间歇性跛行也是退行性脊柱侧凸患者就诊的一个主要原因，同上述原因一样，这类病人椎管狭窄的位置常在侧凸最严重的部位，所累及神经根也往往更广泛。3．病情评估成人退行性脊柱侧凸患者的治疗方法选择有赖于详细的临床表现及影像资料评估。前者包括年龄、一般状况、侧凸病史、重要脏器功能及完善的骨科检查，比如疼痛的来源及性质、神经系统的定位检查、间歇性跛行病因的鉴别、侧凸的柔软性和躯干总体平衡状况等。要详细了解畸形病史、治疗及用药情况，评估疾病对病人心理造成的影响。详细了解患者对手术的期望值是满足患者满意度的关键因素。影像学检查对成人退行性脊柱侧凸的评估至关重要。通常包括X线、CT、MRI和各种造影的评估，目的是评价退变程度、明确疼痛来源和神经受压情况、了解冠状面及矢状面上的平衡。X线检查需要拍摄站立位脊柱全长正侧位片、卧位左右侧屈曲位片(冠状面)和过伸过屈位片（矢状面)。在全长正侧位片中需要进行下列指标的测量：冠状面上的侧凸范围、Cobb’s角、上下端椎终板倾斜度、顶椎旋转和滑移、稳定椎、最大侧方移位和冠状面失代偿值(骶正中线与C7铅垂线的距离)；矢状面上的各节段之间的关系、腰椎前凸角度等。测量以上指标可以充分了解矢状面、冠状面以及整体的平衡情况，据此对退行性脊柱侧凸进行分型，对治疗策略、具体手术方式的选择及预测治疗效果具有重要意义[12-13]。MRI可用于评估中央椎管及侧隐窝是否狭窄和各个椎间盘退变的情况,排除椎体和椎管内占位性病变。CT、椎间盘造影、神经根造影和脊髓造影等用于观察椎间孔狭窄、神经根受压情况，有助于鉴别疼痛的来源[14]，是行手术是否纠正侧弯和椎管减压范围的重要依据。4．外科治疗与青少年特发性脊柱侧凸的以矫形为目的的治疗方案不同，成人退行性脊柱侧凸的治疗要以减轻或消除症状为主，不主张进行完美的矫形手术。单纯的腰椎侧凸，如果角度较小，没有严重的椎管狭窄、椎体滑脱及失稳，同时在矢状位和冠状位上基本保持平衡,一般应该采取保守治疗。除非发生马尾神经综合症等需要急症手术减压以挽救神经功能外，大多数病人常因伴有高血压、糖尿病或呼吸系统疾病等合并症，也应当首先采取一段时间的保守治疗。传统的保守治疗方法包括卧床休息、配带支具保护、按摩理疗、腰背肌功能锻炼、止痛药物、椎管内封闭等，虽然已有学者证实支具和按摩并不具有长期疗效，但上述措施常使患者的临床症状出现不同程度的缓解[15]。经保守治疗无效的患者，或治疗后症状反复发作，影响日常生活者，在全身情况允许下应行手术治疗。目前普遍认为本病的手术适应证是顽固反复的腰背部疼痛及下肢放射痛、显著的神经压迫症状并进行性加重。当出现明显的节段不稳、半脱位、矢状面和冠状面失平衡，侧凸角度太大或侧凸进行性加重，合并较重的后凸畸形等，在影响生活质量的情况下也应考虑手术治疗。年龄和轻度的内科疾病并非是手术治疗的禁忌证[16]。Kluba比较了保守和手术治疗效果，认为手术改善了病人的行走能力和生活质量，减少了止痛药服用量[17]。手术治疗时，应当根据患者的临床表现和影像学检查确定症状的来源，除了要解决椎管狭窄、椎体滑脱、椎间失稳的问题，还应考虑整个脊柱的矢状面、冠状面的平衡问题，尽可能矫正畸形，恢复脊柱的正常排列，尤其是重建腰椎的生理性前凸。许多学者已经证实良好的矢状面平衡比矫正侧凸畸形更为重要，与良好的术后治疗效果明显相关[18-20]。在手术治疗时，也应重点纠正椎体的侧方移位[21]。手术治疗的入路选择依赖于致痛节段、弯曲的柔韧性、远端椎体的倾斜度和弯曲的范围。手术减压后，可以根据畸形的程度使用内固定器械进行矫形，并进行植骨融合。常用的手术方式包括：单纯椎管减压；多节段开窗或蝶形减压；椎管减压、后路融合内固定术；椎管减压并前、后路融合和后路内固定术。其中后路融合内固定可分为短节段融合固定和长节段融合固定两种情况[22]。也有作者在行椎管减压后，采用Smith-Peterson截骨+椎弓根螺钉内固定术来重建脊柱冠状面和矢状面的平衡[23]。不论采用何种手术方法,获得稳固的融合是能否取得理想疗效的关键。对于成人退行性脊柱侧凸的融合和固定目前仍然没有公认的原则。对于近端融合椎的选择，一些学者认为，胸腰段（T11～L2）为脊柱力学的转折点，融合止于T11～L2会使头端邻近节段的应力集中，故近端融合应延长至T10或以上节段，这样会使脊柱稳定性更好、手术效果和脊柱功能维持更长久[24]。但Shufflebarger认为目前还没有可信的数据表明近端融合至T10及其以上节段可以提高长期效果[25]。Bridwell[26]指出:并非所有的侧凸均需要融合，后路手术的融合范围应当基于对主要侧凸和次要侧凸的判断。Cobb’s角、顶椎位移和顶椎旋转度的测量对确定侧凸主次有决定性意义。另外,应在中立椎和稳定椎之间进行融合,融合区必须包括退变和半脱位的相关椎体,这是成功融合的必要条件。融合终止于旋转半脱位的椎体、矢状位弯曲的顶椎均不明智。Cho[22]通过比较长节段、短节段融合治疗退行性脊柱侧凸后认为，对于较小的Cobb’s角和脊柱平衡良好的病人，短节段融合已经足够；而对于具有较大的Cobb’s角和旋转半脱位的病人，则应该选择长节段融合以避免邻近节段病的发生。远端融合椎的选择目前也存在较大的争议，如果L5/S1椎间隙高度相对正常，椎间盘没有退行性改变，同时患者维持基本正常的腰前凸角度和整体的矢状面平衡，可以考虑远端融合止于L5，保留L5/S1节段的运动功能[27]。当L5/S1存在明显的退变且合并椎间盘钙化，说明这个节段是稳定的，也不需要融合至S1[28]。只有当L5/S1椎体滑脱或者以前曾行椎板切除术、L5/S1椎管狭窄需要减压、重度退行性变或者L5相对于骶骨明显的倾斜（>15度），这时就需要融合至骶骨[26]。Cho认为，如果存在腰椎前凸减少或者矢状面失平衡，那么L5/S1即使病变很轻，也需要融合至S1[29]。融合至骶骨需要更多的手术过程，也有更多的术后并发症。因为这些原因，有些作者提议尽可能避免融合至骶骨。然而，融合止于L5会有61%的邻近节段病，或者并发矢状面的改变。5．结语成人退行性脊柱侧凸通常会表现出腰背痛、神经根性症状及间歇性跛行而需要外科治疗。但因患者年龄大、内科合并症、侧凸僵硬、退行性改变和严重的骨质疏松，给手术治疗带来困难。减压、重建脊柱矢状面和冠状面的平衡，尤其是腰椎的后凸，应当先于矫形本身。虽然目前已有成人退行性脊柱侧凸的分型，但对于手术治疗，除减压、植骨外，目前仍没有公认的原则指导固定融合弯曲的脊柱。

成人退行性脊柱侧凸（adult degenerative scoliosis, ADS），是指成年人继发于椎间盘及关节突关节退行性改变而出现的脊柱侧凸。退行性脊柱侧凸多发生于脊柱的胸腰段和腰段，常由于病变节段的退行性改变、椎管狭窄、椎体滑移、椎节失稳等问题，出现严重的腰背部疼痛、神经根性疼痛和间歇性跛行等症状而需要外科治疗。1．病因和病理学特点目前对退行性脊柱侧凸的发病机制尚不完全清楚，一般认为其发生和进展的主要因素是脊柱椎间盘及椎间关节的不对称退行性改变，骨质疏松和椎体压缩性骨折可能起到相关作用[1]。首先，病变节段的椎间盘髓核脱水，椎间隙高度降低，引起局部韧带松弛而稳定性降低，相应椎节过度活动，双侧关节突关节压应力增加。由于局部的不稳定，脊柱可向一侧倾斜，椎间盘和关节突关节所受不对称应力增加，导致一侧的椎间隙狭窄，退变开展不均衡，脊柱向侧方弯曲。在发病的早期阶段，一部分退行性脊柱侧凸仍有自行纠正的可能[2]。随着病程发展，椎体向侧方倾斜、滑移并旋转，病变节段的椎弓根扭曲，脊柱向侧方弯曲超过局部肌肉韧带的代偿出现恶性循环。凹侧肌肉痉挛，相应侧脊柱承受的拉力增加，而凸侧肌肉疲劳，失去了对抗脊柱弯曲的力量，最终可导致脊柱完全丧失平衡[3]。或者，由于脊柱局部的神经根受累，脊柱发生代偿性侧弯以减轻神经症状。当原发疾病长时间得不到治疗，脊柱不再能够承受侧弯代偿，非对称性椎间隙塌陷引起椎体和关节突关节均发生退变性改变，最终同上述机制一样导致脊柱退行性侧凸畸形。由于退行性脊柱侧凸患者多为45岁以上的中老年人，这些患者多数合并重度的骨质疏松，且有时可在此类患者的X线片发现骨质疏松性椎体压缩骨折，故有学者认为退行性脊柱侧凸的发生可能与骨质疏松有关[4]。而另一些学者不同意上述观点,因为在没有骨质疏松和骨软化症的成人群体中也可发生退行性侧凸，故认为其与退行性脊柱侧凸的发生没有直接联系。因此，骨质疏松可能与侧凸的进展相关,但并不是主要原因。成人退行性脊柱侧凸多累及胸腰段及腰椎，累及的范围通常较短，多在T11、T12～L5、S1之间[5]，顶椎最常位于L3/4或L2/3间隙，其次是L1/2间隙，常有L3、L4椎体的旋转半脱位和L4、L5椎体倾斜[6]，严重者出现矢面状和冠状面的失平衡。由于该病是在脊柱退行性变的基础上发生的，除了畸形本身，通常存在着需要外科处理的脊柱病变。这些病变包括：椎间盘突出、椎管狭窄、黄韧带肥厚、椎体滑脱及失稳、冠状面和矢状面成角、椎体旋转以及脊柱失平衡的问题。与青少年特发性脊柱侧凸不同，这类病人的侧凸僵硬、柔韧性差、组织结构紊乱，矫正困难；其冠状面的Cobb’s角大小与手术效果没有明显的相关性，而腰椎前凸的恢复影响着治疗的结果[7]。2．临床表现成人退行性脊柱侧凸的临床表现主要为腰背部疼痛、神经根性疼痛、间歇性跛行及马尾神经综合症。由于此类病人的冠状面Cobb’s角通常较小，故以外观改变而就诊的病人少见。成人退行性脊柱侧凸累及脊柱及周围神经肌肉系统，不仅脊柱本身出现椎间盘突出、关节突关节脱位增生等改变，还会出现小神经卡压、肌肉痉挛疲劳等，这些因素均可能单独或共同造成腰背部的疼痛。矢状面的失平衡或平背畸形更容易引起病人的腰背部疼痛[8]，故腰弯患者比胸弯患者更容易发生腰背痛。这种疼痛可以局限在病变节段，也可以是整个腰背部的弥散性疼痛。明确疼痛来源对于确定治疗方法极为重要，例如疼痛出现在脊柱的凸侧时考虑脊柱畸形以及肌力不平衡所导致肌肉劳损所致；当疼痛出现在凹侧时,应考虑关节突关节退行性改变、椎间盘退行性改变或脊柱不稳。硬膜外封闭、选择性神经根阻滞、关节突阻滞、椎间盘造影以及其他一些诊断性检查对于确定致痛源及手术方式的选择具有决定性参考价值[9]。下肢神经根性疼痛是椎管狭窄引起神经根受压缺血的表现,通常发生在侧凸的顶点部位，具有典型的神经定位表现。Liu等[10]研究发现L3和L4的神经根受压主要是由于凹侧的椎间孔或其出口狭窄引起，L5和S1的神经根受累考虑凸侧侧隐窝狭窄引起。研究表明，前者对Cobb’s角大小的影响明显大于后者。当存在椎体侧方移位时,L3和L4神经根受压的可能性要高于L5和S1。与一般退变性疾病(如椎管狭窄)常见的L5、S1神经根受压不同，由于成人退行性脊柱侧凸顶点常位于L3、4或L2、3间隙，而且顶点常有旋转畸形和侧方滑移，其继发的神经根受压部位往往更广、更高，而且其分布和侧凸畸形解剖学特点有一定相关性[11]。另外，神经源性间歇性跛行也是退行性脊柱侧凸患者就诊的一个主要原因，同上述原因一样，这类病人椎管狭窄的位置常在侧凸最严重的部位，所累及神经根也往往更广泛。3．病情评估成人退行性脊柱侧凸患者的治疗方法选择有赖于详细的临床表现及影像资料评估。前者包括年龄、一般状况、侧凸病史、重要脏器功能及完善的骨科检查，比如疼痛的来源及性质、神经系统的定位检查、间歇性跛行病因的鉴别、侧凸的柔软性和躯干总体平衡状况等。要详细了解畸形病史、治疗及用药情况，评估疾病对病人心理造成的影响。详细了解患者对手术的期望值是满足患者满意度的关键因素。影像学检查对成人退行性脊柱侧凸的评估至关重要。通常包括X线、CT、MRI和各种造影的评估，目的是评价退变程度、明确疼痛来源和神经受压情况、了解冠状面及矢状面上的平衡。X线检查需要拍摄站立位脊柱全长正侧位片、卧位左右侧屈曲位片(冠状面)和过伸过屈位片（矢状面)。在全长正侧位片中需要进行下列指标的测量：冠状面上的侧凸范围、Cobb’s角、上下端椎终板倾斜度、顶椎旋转和滑移、稳定椎、最大侧方移位和冠状面失代偿值(骶正中线与C7铅垂线的距离)；矢状面上的各节段之间的关系、腰椎前凸角度等。测量以上指标可以充分了解矢状面、冠状面以及整体的平衡情况，据此对退行性脊柱侧凸进行分型，对治疗策略、具体手术方式的选择及预测治疗效果具有重要意义[12-13]。MRI可用于评估中央椎管及侧隐窝是否狭窄和各个椎间盘退变的情况,排除椎体和椎管内占位性病变。CT、椎间盘造影、神经根造影和脊髓造影等用于观察椎间孔狭窄、神经根受压情况，有助于鉴别疼痛的来源[14]，是行手术是否纠正侧弯和椎管减压范围的重要依据。4．外科治疗与青少年特发性脊柱侧凸的以矫形为目的的治疗方案不同，成人退行性脊柱侧凸的治疗要以减轻或消除症状为主，不主张进行完美的矫形手术。单纯的腰椎侧凸，如果角度较小，没有严重的椎管狭窄、椎体滑脱及失稳，同时在矢状位和冠状位上基本保持平衡,一般应该采取保守治疗。除非发生马尾神经综合症等需要急症手术减压以挽救神经功能外，大多数病人常因伴有高血压、糖尿病或呼吸系统疾病等合并症，也应当首先采取一段时间的保守治疗。传统的保守治疗方法包括卧床休息、配带支具保护、按摩理疗、腰背肌功能锻炼、止痛药物、椎管内封闭等，虽然已有学者证实支具和按摩并不具有长期疗效，但上述措施常使患者的临床症状出现不同程度的缓解[15]。经保守治疗无效的患者，或治疗后症状反复发作，影响日常生活者，在全身情况允许下应行手术治疗。目前普遍认为本病的手术适应证是顽固反复的腰背部疼痛及下肢放射痛、显著的神经压迫症状并进行性加重。当出现明显的节段不稳、半脱位、矢状面和冠状面失平衡，侧凸角度太大或侧凸进行性加重，合并较重的后凸畸形等，在影响生活质量的情况下也应考虑手术治疗。年龄和轻度的内科疾病并非是手术治疗的禁忌证[16]。Kluba比较了保守和手术治疗效果，认为手术改善了病人的行走能力和生活质量，减少了止痛药服用量[17]。手术治疗时，应当根据患者的临床表现和影像学检查确定症状的来源，除了要解决椎管狭窄、椎体滑脱、椎间失稳的问题，还应考虑整个脊柱的矢状面、冠状面的平衡问题，尽可能矫正畸形，恢复脊柱的正常排列，尤其是重建腰椎的生理性前凸。许多学者已经证实良好的矢状面平衡比矫正侧凸畸形更为重要，与良好的术后治疗效果明显相关[18-20]。在手术治疗时，也应重点纠正椎体的侧方移位[21]。手术治疗的入路选择依赖于致痛节段、弯曲的柔韧性、远端椎体的倾斜度和弯曲的范围。手术减压后，可以根据畸形的程度使用内固定器械进行矫形，并进行植骨融合。常用的手术方式包括：单纯椎管减压；多节段开窗或蝶形减压；椎管减压、后路融合内固定术；椎管减压并前、后路融合和后路内固定术。其中后路融合内固定可分为短节段融合固定和长节段融合固定两种情况[22]。也有作者在行椎管减压后，采用Smith-Peterson截骨+椎弓根螺钉内固定术来重建脊柱冠状面和矢状面的平衡[23]。不论采用何种手术方法,获得稳固的融合是能否取得理想疗效的关键。对于成人退行性脊柱侧凸的融合和固定目前仍然没有公认的原则。对于近端融合椎的选择，一些学者认为，胸腰段（T11～L2）为脊柱力学的转折点，融合止于T11～L2会使头端邻近节段的应力集中，故近端融合应延长至T10或以上节段，这样会使脊柱稳定性更好、手术效果和脊柱功能维持更长久[24]。但Shufflebarger认为目前还没有可信的数据表明近端融合至T10及其以上节段可以提高长期效果[25]。Bridwell[26]指出:并非所有的侧凸均需要融合，后路手术的融合范围应当基于对主要侧凸和次要侧凸的判断。Cobb’s角、顶椎位移和顶椎旋转度的测量对确定侧凸主次有决定性意义。另外,应在中立椎和稳定椎之间进行融合,融合区必须包括退变和半脱位的相关椎体,这是成功融合的必要条件。融合终止于旋转半脱位的椎体、矢状位弯曲的顶椎均不明智。Cho[22]通过比较长节段、短节段融合治疗退行性脊柱侧凸后认为，对于较小的Cobb’s角和脊柱平衡良好的病人，短节段融合已经足够；而对于具有较大的Cobb’s角和旋转半脱位的病人，则应该选择长节段融合以避免邻近节段病的发生。远端融合椎的选择目前也存在较大的争议，如果L5/S1椎间隙高度相对正常，椎间盘没有退行性改变，同时患者维持基本正常的腰前凸角度和整体的矢状面平衡，可以考虑远端融合止于L5，保留L5/S1节段的运动功能[27]。当L5/S1存在明显的退变且合并椎间盘钙化，说明这个节段是稳定的，也不需要融合至S1[28]。只有当L5/S1椎体滑脱或者以前曾行椎板切除术、L5/S1椎管狭窄需要减压、重度退行性变或者L5相对于骶骨明显的倾斜（>15度），这时就需要融合至骶骨[26]。Cho认为，如果存在腰椎前凸减少或者矢状面失平衡，那么L5/S1即使病变很轻，也需要融合至S1[29]。融合至骶骨需要更多的手术过程，也有更多的术后并发症。因为这些原因，有些作者提议尽可能避免融合至骶骨。然而，融合止于L5会有61%的邻近节段病，或者并发矢状面的改变。5．结语成人退行性脊柱侧凸通常会表现出腰背痛、神经根性症状及间歇性跛行而需要外科治疗。但因患者年龄大、内科合并症、侧凸僵硬、退行性改变和严重的骨质疏松，给手术治疗带来困难。减压、重建脊柱矢状面和冠状面的平衡，尤其是腰椎的后凸，应当先于矫形本身。虽然目前已有成人退行性脊柱侧凸的分型，但对于手术治疗，除减压、植骨外，目前仍没有公认的原则指导固定融合弯曲的脊柱。

【摘要】 目的 探讨前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复手背部创面手术方法和临床疗效。方法 2006年8月-2007年12月应用前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复手背部创面9例，男5例，女4例，年龄14-61岁，平均31±3.6岁。创面（瘢痕创面切除后）软组织缺损面积：4 cm×5cm～6.0 cm×8.0cm，均伴肌腱、骨等不同程度外露或缺损。结果 本组所有皮瓣均成活，患者手背创面消灭、感染控制。供区创面均一期愈合。本组病例均获12～22个月随访，平均16.8±3.4个月。手背创面皮瓣质地、色泽及外形与正常皮肤基本一致，但皮瓣感觉不同程度降低，手指各关节功能较术前好转；无创面感染及骨髓炎复发情况发生。患者对创面愈合、疼痛缓解程度、瘢痕程度、手指功能恢复等满意度94.4%。结论 手背部创面伴肌腱、骨等外露，采用前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复该创面，皮瓣质地、色泽及外形满意，并发症少，值得临床推广应用。泸州医学院附属医院骨与关节外科葛建华【关键词】 前臂；骨间后动脉；皮瓣；创面Clinical application for wound surface of regio dorsalis manus treated by reversed forearm posterior interosseous artery skin flap/Ge Jian-hua*, WAN Yong-xian, YANG Yun-kang,LU Xiao-bo, YIN Yi-ran. *The hand micro-surgery subgroup,The Bone and Joint Surgery of the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou Sichuan,646000,P.R.ChinaCorresponding auther:LU Xiao-bo,Email:luxiaobo1963@126.com【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of the surgery for wound surface of regio dorsalis manus treated by reversed forearm posterior interosseous artery skin flap. Methods We treated 9 cases for wound surface of regio dorsalis manus by reversed forearm posterior interosseous artery skin flap between August 2006 and December 2007.Male for 5 cases,and female for 4 cases, with an average age of 31±3.6 years (range, 14-61 years). The wound area ( after excision of scar) of soft tissue defects were 4 cm×5cm～6.0 cm×8.0cm,all accompanied with exposed tendon or bone. Results All flaps were alived,the wound disappeard and infection being controlled. The donor site got primary healing. The cases got 12–22 months followd-up,on average 16.8±3.4 months. The flap’s texture, color and shape were consistent with the normal skin, but its sensation reduced. The finger joint function improved compared with preoperative. There were no wound infection and osteomyelitis recurrence occurred. Degree of satisfaction of patients was 94.4% on operation and functional rehabilitation. Conclusions The surgery for wound surface of regio dorsalis manus treated by reversed forearm posterior interosseous artery skin flap,got good result and fewer complications, is worthy of clinical application.【Key words】 forearm posterior interosseous artery skin flap wound surface随着交通和工业的迅速发展，手外伤致皮肤软组织缺损伴神经、血管、肌腱及骨外露等颇为常见，如处理不当，可能引起血管、神经、肌腱和骨坏死等，然而，随着临床皮瓣技术的发展与提高，使该类肢体软组织缺损的修复成为可能[1,2]。我院从2006年8月至2007年12月应用前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复手背部创面9例，疗效满意。现报告如下。资料与方法一、一般资料本组9例，男5例，女4例，年龄14-61岁，平均31±3.6岁。其中机械及硬物外伤5例，高温烫伤2例，陈旧性瘢痕创面2例。受伤致手术时间：急性损伤5例2h～3d，平均12±3.5h；慢性感染及瘢痕创面4例3个月～4.5年，平均14.6±5.5个月。其中合并高血压1例，糖尿病1例。创面（瘢痕创面切除后）软组织缺损面积：4 cm×5cm～6.0 cm×8.0cm，均伴肌腱、骨等不同程度外露或缺损。均采用前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复手背软组织缺损创面。二、手术方法臂丛麻醉下，上臂捆绑止血带；尽可能彻底清创，清除污染严重、失活组织及异物等，切除创面陈旧性瘢痕（见图1）。测量创面大小，设计皮瓣轴心线及旋转点：以肱骨外上髁与尺骨小头桡侧缘连线为体表轴心线，尺骨茎突近段2.5cm-3cm的轴心线点为皮瓣旋转点[3]。根据受区组织缺损面积以轴心线为中心画线设计供区切取皮瓣大小4.2cm×5.5cm～6.5cm×8.5cm。止血带充气后，在皮瓣一侧切开皮肤致深筋膜，首先于小指伸肌腱与尺侧腕伸肌腱间显露血管蒂，探查确定前臂骨间后动脉远端与前臂骨间前动脉吻合支存在，逆行向近端游离血管蒂，保留血管蒂周缘结缔组织，在旋后肌下缘分离血管蒂时注意防止损伤桡背侧的骨间背神经；然后继续切开皮瓣另一侧，在皮瓣及血管蒂解剖分离完毕，用血管夹阻断近端动静脉，松开止血带，等待3-5min，观察皮瓣血运情况，如血运良好，在近端起点切断血管蒂（见图2），皮瓣经明道或皮下隧道转至手背受区。供区根据创面大小直接缝合或游离植皮处理。术后处理：术后60-100瓦照明灯局部保暖约25℃；禁用酒精等刺激性液体擦拭伤口，可用碘伏等；引流物术后24h～48h内拔除，伤口不加压包扎；忌烟及辛辣饮食，有效镇痛；低分子右旋糖酐（500ml静脉滴注 每天一次），罂粟碱（30mg 皮下注射 每6-8h一次），共3-5d。观察皮瓣血供。结 果本组所有皮瓣均成活，皮瓣未出现静脉回流危象。其中1例皮瓣远端出现约1.3cm×3.0cm发黑坏死，经换药处理，新鲜肉芽生长、填充创面，16d后，行游离植皮成活。9例患者手背创面消灭、感染控制。供区创面均一期愈合。对4例伸肌腱损伤伴缺损（缺损2.5cm～8.2cm，平均5.2±1.2）患者皮瓣转移同时行伸肌腱移植重建，1例慢性骨髓炎感染控制、皮瓣成活术后3个月行伸肌腱移植重建（缺损4.5cm）。本组病例均获12～22个月随访，平均16.8±3.4个月。手背创面皮瓣质地、色泽及外形与正常皮肤基本一致（见图3、4），但皮瓣感觉不同程度降低，手指各关节功能较术前好转；无创面感染及骨髓炎复发情况发生。患者对创面愈合、疼痛缓解程度、瘢痕程度、手指功能恢复等满意度94.4%。附图：图1：瘢痕切除，皮瓣设计 图2：术中皮瓣切取情况图3：术后皮瓣情况 图4：术后18个月情况 讨 论一、手背软组织缺损的处理手背部软组织缺损，往往伴肌腱、关节囊、韧带、骨等外露甚至缺损，临床处理方法很多，对于急诊外伤如清创后换药处理，等二期再修复创面，时间长、外露组织易坏死、手部功能差，故要求尽可能一期处理覆盖手背创面。胸腹部带蒂或自由皮瓣，由于操作简单、成活率高，临床上特别是基础医院应用较多，但由于胸腹部皮质、色泽等与手背皮肤有差异；且术后制动时间较久，影响手部功能康复；另外，成活的皮瓣外形臃肿，往往需数次手术进行整形、矫正外观。游离皮瓣，由于可选择供区多样，皮瓣切取较大等，覆盖手背创面不失为较好的选择，供区可来自足背或腹股沟皮瓣等，但需要吻合血管等，手术时间较久，风险相对较大，一旦游离皮瓣坏死，患者难于接受。尺、桡动脉逆行岛状皮瓣则需要牺牲手部一根主要血管，慎用。其他如健肢带蒂皮瓣（交臂皮瓣）等，因患者难于耐受，临床应用较少。前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣，不牺牲前臂主要血管、操作简便、成功率高、成活皮瓣皮质及色泽等与手背近似，为修复手背皮肤软组织缺损较好选择[4,5]。二、前臂骨间后动脉解剖学基础前臂骨间后动脉属中小动脉，在前臂上段发自骨间总动脉，穿过骨间膜上缘与斜索之间至前臂背侧，经旋后肌与拇长展肌之间，在前臂伸肌群浅、深两层间下行。在前臂骨间后动脉分两部分：上半部位置较深，位于浅、深层伸肌间，长约（6.3±0.5）cm；下半部位置较浅，位于小指伸肌与尺侧腕伸肌之间，仅为皮肤、皮下组织及浅筋膜所覆盖，平均长约（7.4±0.6）cm，是该逆行岛状皮瓣解剖的主要部分。骨间后动脉起点处外径为(1.4±0.2)mm，末端在尺骨茎突上2.5cm水平，与骨间前动脉背侧支间有弧形吻合支相连，该吻合支位置恒定，出现率96.7%，外径（0.8±0.1）mm，是该逆行岛状皮瓣供血之关键[6]。骨间后动脉在前臂发出5～13条皮支，该皮支垂直进入肌间隔及深筋膜，在皮下组织内交织成网，营养皮下组织及皮肤。另骨间后动脉被切取后，伸肌群通过尺、桡动脉及骨间前动脉的伸肌肌支及肌支间的交通支获得足够的血供，不会发生缺血坏死及功能障碍。骨间后动脉有两条伴行静脉：其近端外径平均1.2mm，注入骨间总静脉；末端平均外径0.5mm，通过吻合支伴行小静脉与骨间前静脉相交通。该两条伴行静脉的静脉瓣少而发育差，且相互间存在许多交通支，交通支内无瓣膜，故皮瓣逆行移植后，骨间后静脉充盈、压力增加，发育不良的静脉瓣关闭不全而直接静脉回流，作为皮瓣的回流静脉。三、手背软组织手术适应症机器绞伤、烫伤等易致手背软组织缺损，或创伤后手背瘢痕愈合（出现疼痛、手功能受限）切除后，骨、肌腱外露等创面的修复；也适用于手背部感染伴皮肤软组织坏死创面的修复。四、手术操作注意事项①前臂软组织无严重损伤，保证尺、桡动脉及骨间动脉无损伤，是决定该术式成功的重要因素之一；②采用不驱血充气止血带，血管充血变粗，易于解剖寻找；③术中先小切口，于小指伸肌腱与尺侧腕伸肌腱间显露血管蒂，探查骨间后动脉末端与骨间前动脉吻合支存在情况，如存在口径或行径等变异[7]，必要时放弃该皮瓣，所以术前设计方案需有另一种备用皮瓣供必要时选择应用，本组9例以尺、桡动脉逆行岛状皮瓣、腹股沟皮瓣、足背游离皮瓣等为备用皮瓣（术前与患者说明），但术中均没有应用第二种备用皮瓣病例；④皮瓣切取深筋膜平面下，边切取边缝合皮下组织和深筋膜，血管蒂保留约1.0cm深筋膜，以保障皮瓣的完整及血供；⑤骨间背侧动脉发出分支营养尺侧腕伸肌腱，对合并肌腱缺损4例病例，均在皮瓣转移同时一期尺侧腕伸肌腱移植，有血供的肌腱愈合快，粘连轻，患肢功能恢复满意[8]；而对骨髓炎等慢性感染，行皮瓣转移成活，感染控制后（期间被主、动活动手部各关节），再行肌腱移植，避免过早重建因创面感染时间较久等出现肌腱粘连，影响手术效果。五、前臂骨间后动脉皮瓣优缺点优点：骨间后动脉血管位置恒定，其终末支与骨间前动脉背侧支吻合率高达96.6%，变异少，供血范围广，皮瓣最大切取面积可达l0cm×8cm；切取的皮瓣有两条伴行静脉，即使逆行切取皮瓣，血液回流仍较好；切取的皮瓣质地、色泽、弹性等与手背皮肤一致，皮瓣成活后功能外观良好；操作相对简单，手术一次完成，无需吻合血管，亦无需二次手术断蒂；成活率高，抗感染能力强。缺点：切取皮瓣位于前臂背侧，供区不隐蔽，遗留的瘢痕等影响美观；骨间后动脉较细，末端仅（0.7±0.1）mm，要求操作者必须有良好的显微外科血管吻合的技术，一旦损伤血管蒂，吻合血管有一定的困难。

一、下肢动脉（一）股动脉股动脉是下肢动脉的主干，由髂外动脉延伸而来，经腹股沟中点的深面，通过股三角进入内收肌管。在腹肌沟韧带稍下方，股动脉位置表浅，活体上可以触摸到其搏动，当下肢出血时，可以在此处将股动脉压迫进行止血。股动脉在肢体分出股浅动脉和股深动脉。股浅动脉是下肢最主要的供血动脉。股深动脉是股动脉最大的分支，股深动脉又分出旋股外侧动脉和旋股内侧动脉。当股浅动脉出现闭塞和外伤时，肢体的供血主要靠股深动脉及其侧支循环。股动脉是临床上最常应用和解剖的动脉，这其中有血管造影、各部位动脉腔内成型、血管支架、带膜支架的置入、下肢血管手术等。临床上还用于股动脉穿刺和急救时压迫止血。（二）腘动脉是股动脉在腘窝的直接延续，位置较深。当股骨髁上骨折时可能伤及腘动脉。腘动脉是大腿和小腿血管连接的枢纽，在此部位侧支循环很少，心脏附壁血栓脱落后常阻塞该动脉，造成急性动脉栓塞。由于腘动脉是大腿和小腿动脉血管连接的枢纽，故腘动脉受伤后必须修复和重建。（三）胫前动脉、胫后动脉腘动脉通过腘窝后在小腿分出3根主要血管：胫前、胫后和腓动脉。在腘窝下角，腘动脉通常分成两终末支，胫前动脉和胫后动脉。胫后动脉主干经内踝后方进入足底，起始处发出腓动脉。在肢体急、慢性缺血情况下，三条动脉通常是下肢动脉拱桥和静脉动脉脉化的吻合部位，而当3条动脉中有一根通畅，则意味着缺血肢体可以生存、恢复、缓解。（四）足背动脉胫前动脉移行为足背动脉。行于足背内侧拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间，经第1、2跖骨间隙至足底。在踝关节前方，内外踝连线中点，拇长伸肌腱的外侧可触及搏动。足部出血进可以压迫此处的足背动脉进行止血。在临床上，足背动脉、胫后动脉搏动的强弱常用来检查下肢动脉重建术后肢端血供的情况。二、下肢静脉下肢静脉内有丰富的向心单向开放的瓣膜，阻止静脉血逆流，保证下肢静脉血由下向上，由浅入深地单向回流。下肢静脉分为浅，深两组，浅静脉和深静脉有许多交通支相连，最终汇入深静脉。（一）浅静脉主要有大隐静脉和小隐静脉。大隐静脉在足内侧起自足背静脉弓内侧端，经内踝前方沿小腿内侧和大腿前内侧面上行，至耻骨结节外下方入深面，注入股静脉。大隐静脉在内踝前方位置表浅，易发生静脉曲张。临床上也常用来作静脉穿刺或切开输液。它在血管外科常用来作为血管拱桥或血管补片的材料。小隐静脉在足的外侧缘起自足背静脉弓外侧端，在外踝后方上行至腘窝，穿深筋膜注入腘静脉。（二）深静脉足和小腿的深静脉与同名动脉伴行，均为两条。胫前、胫后静脉汇合成腘静脉。在膝下每条动脉有两条静脉伴行，上行到腘窝合成一条腘静脉。穿收肌腱裂孔移行为股静脉，它伴随股动静上行，初在其外侧，后转至内侧，达腹股沟韧带深面移行为髂外静脉。股静脉收集下肢所有浅、深部的静脉血，最后流向心脏。如以下路径所示：下肢浅静脉→胫前、后静脉→腘静脉→股静脉→髂外静脉→髂总静脉→右心房→右心室。在临床上，下肢深静脉血栓形成所导致的血栓脱落也是遵循了上路径最后嵌入肺动脉内，引起肺栓塞。