唐山市人民医院科普号

1. 梨状肌是什么？在臀部深部有一条肌肉称为梨状肌，当梨状肌收缩时，可以牵引大腿向外转动。坐骨神经会从梨状肌下方通过。某些原因下，坐骨神经在此处受压，可引起臀部、大腿后、小腿和足部疼痛。2. 梨状肌综合征是什么病？梨状肌综合征（piriformis syndrome）是臀部的梨状肌压迫到下方坐骨神经，引起臀部疼痛等症状。但是由于缺少客观证据和可靠的评估方法，这个诊断仍受到争议。治疗上主要是对症处理，少数情况需要手术治疗。3. 为什么会得梨状肌综合征？部分梨状肌综合征没有明确病因，部分与这些情况有关：臀部有过创伤（可形成瘢痕或粘连）、注射过药物使得梨状肌发生纤维挛缩、邻近有骨折移位等。此外，少数病人的坐骨神经位置有特殊变异，从梨状肌内穿过，当大腿向外旋转时，梨状肌收缩，会压迫到坐骨神经，长期形成损伤。4. 梨状肌综合征会遗传吗？与遗传无关。5. 梨状肌综合征一般去看哪个科？建议就诊正规医院的疼痛科，没有开设疼痛科的话也可就诊骨科。6. 梨状肌综合征常见吗？比较不常见。7. 哪些人群比较容易出现梨状肌综合征？女性患者要多于男性，有过臀部创伤、久坐的人群会比较容易发生。8. 梨状肌综合征有什么表现？开始时感到臀部刺痛、麻木，常由久坐或跑步引发，也可由爬楼梯引起。可有臀部、大腿后方、小腿和足部疼痛，甚至行走困难，还会出现小腿外侧、足底等部位感觉丧失，有时可在臀部摸到条索状或块状物。病程较长的患者，可能出现小腿肌肉萎缩甚至足下垂。9. 怀疑梨状肌综合征时可能需要做什么检查？主要通过医师指导动作试验（查体）来诊断，还需要影像学检查来排除其他病因。10. 梨状肌综合征易与哪些疾病混淆？易与腰椎间盘突出症所致的坐骨神经痛混淆。11. 梨状肌综合征怎么治疗？1） 暂停跑步、骑自行车等任何引发疼痛的活动，如果坐着疼痛加重，应立刻站起或改变姿势，缓解疼痛。2） 物理治疗。3） 也可选用非甾体抗炎药来镇痛，局部注射糖皮质激素、肉毒毒素等来缓解症状。注射消炎止痛和营养神经的药物，一般每周一次，治疗 3～5 周。4） 少数情况下，需要手术治疗，术后次日可进行下肢活动及抬举训练，拆线后逐渐开始正常活动。12. 梨状肌综合征需要住院吗？一般不需要住院，调整活动加上门诊定期治疗即可。如果病情严重，就需要手术和住院治疗。13. 梨状肌综合征患者需要复查吗？一般药物治疗效果较好，无需复查。如果接受了手术治疗，就需要在术后进行随访和必要的康复训练，帮助恢复运动功能。14. 梨状肌综合征患者在生活和饮食上要注意什么？注意避免久坐，暂停会引起疼痛的运动，饮食无需特殊注意。15. 梨状肌综合征患者在治疗期间是否可以从事工作？一般建议继续适当活动和工作，能够帮助恢复，但是注意量力而行，久坐有疼痛时建议起身或换个姿势。16. 有没有办法可以预防梨状肌综合征？并没有良好的预防方法。注意避免在坡地或不平坦的地面跑步，锻炼前充分热身，如有疼痛应立即休息至疼痛缓解，必要时就医检查。17. 梨状肌综合征可以被完全治好吗？及早发现，及早治疗，效果较好。病程较长、已形成较重的瘢痕粘连等情况，治疗效果较差，容易发展为慢性病。18. 梨状肌综合征会不会影响行走、运动？疼痛剧烈时，会发生行走困难，也建议暂时停止会引起疼痛的运动，如跑步、骑自行车等。经过治疗后，可以恢复和运动。

近年来，随着微创技术的发展，超声引导下热消融技术如经皮射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）、经皮微波消融术（microwave ablation，MWA）及经皮激光消融术（laser ablation，LA）等逐渐应用于甲状腺结节疾病的治疗。韩国甲状腺放射学会（Korean Society of Thyroid Radiology，KSThR）执行委员会专家共识（2012 年）以及意大利甲状腺结节射频消融治疗共识中均反对将此项技术用于可手术的原发性甲状腺癌。目前，相关的临床研究报道很少，本文分析复旦大学附属肿瘤医院头颈外科2015 年10-11 月收治的2 例经超声引导下经皮热消融技术治疗的原发性甲状腺癌病例并复习相关文献，总结经验，为临床医生提供参考。 1资料与方法 1.1 一般资料 例1.病人男性，36 岁。因“双侧甲状腺癌RFA 后1 周”入院。病人于3 周前体检发现双侧甲状腺结节，无其他不适。1 周前超声检查提示右侧甲状腺上极结节，最大径为0.7 cm，左侧甲状腺近峡部结节，最大径为0.6 cm，气管旁见肿大淋巴结。于外院局麻行超声引导下细针穿刺活检，送检后立即行超声引导下经皮双侧甲状腺结节RFA：射频针35 W 消融左侧叶近峡部结节共50 s，射频针35 W 消融右侧结节共46 s。术毕行彩色多普勒血流显像（CDFI）检查，瘤体无明显血流信号。消融术后1 周行穿刺细胞病理学检查提示双侧可疑甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC）。病人至本院要求行手术治疗。查体：颈部未触及明显结节，余未见异常。超声检查示：双侧甲状腺RFA 后改变，双侧气管旁及右颈Ⅲ区可见可疑肿大淋巴结。甲状腺功能正常。CT 检查示，右侧甲状腺上极与左侧甲状腺近峡部低密度影。 例2.病人女性，53 岁。因“右侧甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer，MTC）MWA 后1 个月”入院。病人1 个月前于外院行右侧甲状腺结节细针穿刺活检，未获取细胞病理学检查结果，立即局麻行超声引导下经皮右侧甲状腺结节MWA 治疗（具体使用机器、操作方式、时间及剂量未知）。消融术后穿刺细胞病理学检查示右侧MTC 可能。病人至本院要求行手术治疗。查体：右甲状腺中部结节，约2.0 cm×1.0 cm，其余无不适。甲状腺功能正常；癌胚抗原（CEA）为11.5 μg/L（参考值：0~5.2 μg/L），降钙素为3413.8 ng/L（参考值：0~50.0 ng/L）。超声检查示：右甲状腺中部探及低回声，约1.9 cm×1.4 cm×1.7 cm，形态欠规则，边缘毛糙，内部回声不均匀，内部见颗粒状强回声，右侧颈部Ⅳ、Ⅵ区实质结节。颈部CT 检查示，右侧甲状腺见1 枚低密度结节；右侧甲状腺下方及右侧锁骨区见多发肿大淋巴结，明显强化，较大者短径约1.2 cm。口咽、喉咽未见异常。发射型计算机断层成像（ECT）检查示：甲状腺右叶低密度结节（1.8 cm×1.7 cm）放射性摄取异常增高；左叶生理性放射性摄取略增高；甲状腺下方水平右侧气管旁淋巴结肿大，放射性摄取异常增高，双侧锁骨区未见明显肿大淋巴结；所见肺野未见明显放射性异常摄取灶。 1.2 手术方法 均于全麻下行全甲状腺切除术＋右侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区和左侧Ⅵ区淋巴结清扫。 2结果 例1 病人消融术后1 周于全麻下行手术治疗，手术操作过程无特殊，术中见右侧腺叶上极1.0 cm 肿块，质地硬，病灶与周围组织粘连，肿块表面带状肌、肩胛舌骨肌表现为烧灼后泛白变性，左侧甲状腺近峡部1.1 cm 质中肿块，表面带状肌泛白变性。术中切除双侧腺叶，切面可见肿块中穿刺针痕迹及烧灼后变性表现，无法辨认原发甲状腺结节。冰冻病理学检查示，右侧腺叶部分区域组织变性、坏死，周围甲状腺滤泡上皮破坏，伴多核巨细胞反应，左侧腺叶微小乳头状癌（PTMC），最大径为0.18 cm，周围见组织变性、坏死，术后无并发症发生，3 d 后顺利出院。术后病理学检查示，右侧甲状腺部分区域见组织变性、坏死、出血，约0.5 cm×0.3 cm，周围可见成片甲状腺滤泡上皮异型增生，约0.5 cm×0.2 cm，结合免疫组化检查结果，符合PTC；左侧PTC，约0.2 cm×0.2 cm，周围见变性坏死，无腺外侵犯，左侧颈部Ⅵ区淋巴结可见PTC 转移（1/6），右侧颈部Ⅱ-Ⅵ区淋巴结未见癌转移（0/12）。 例2 病人消融术后1 个月于全麻下行手术治疗，手术操作过程无特殊，术中可见右侧甲状腺中部偏上极2 cm 质硬肿块，右侧Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区多发肿大淋巴结，其中最大直径为1 cm，伴淋巴结外侵犯，术中切除腺叶，肉眼可见右侧甲状腺中部偏上极2 cm 肿块内有穿刺针痕迹，烧灼变性范围

肝炎，顾名思义就是肝脏的炎症，引起肝炎的病因很多，如病因没有消除，长此以往就会进展到肝硬化，肝硬化是各种慢性肝炎的共同结局。目前肝炎最常见的原因为肝炎病毒感染、脂肪性肝炎和自身免疫性肝病等。肝炎病毒又分甲乙丙丁戊5型，如我们常见的乙型肝炎；脂肪性肝炎又分为酒精性和非酒精性，如酒精性脂肪肝、脂肪性肝炎和酒精性肝硬化；自身免疫性肝炎也可细分，如原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝炎等。以上所述肝炎，经过急性期后，除丙、戊型病毒性肝炎外，都可以转为慢性，现实生活中我们看到的也以慢性肝炎为主，部分为肝硬化，肝硬化是慢性肝炎的终末病程。在论述本文主题之前，敬告大家的是，关于肝炎患者的饮食问题，千万不要只听信一家之言，不管是电视讲座上的知名专家，还是您的经治医生，就个人而言，不可能面面俱到。网络上类似文章也很多，鱼目混珠，很难让人辨别其是否正确与可行。奈何奈何，亦将奈之何？问自心。最重要的是您要从自身出发，从自己的生活常识和经验出发，结合别人经验来寻找答案，千万不要人云亦云，不加分析地执行。我曾在门诊看过不止一个肝硬化病例，首次来门诊时营养状况很差，大腹便便，一看就有腹腔积液，经询问得知，有人告诉他在肝硬化时不要吃肉和鱼。事实上，只有在有肝昏迷前兆或肝昏迷时慎食或禁食高蛋白食物如鸡鸭鱼肉，一般情况下应适当多食高蛋白食物特别是动物性食品，这样才有利于肝脏的修复，特别是白蛋白的合成，而体内白蛋白下降是肝硬化患者产生腹水的主要原因。肝硬化不可逆转，就是说人的病情一旦发展到肝硬化，即使去除病因，任何药物也不可能使之再恢复到正常肝脏形态，不可能“软化”，这是主流医学的共识。但是，这并不是说肝硬化就没治了，就必然死亡了，我身边就有很多朋友，在20～30岁时发现肝硬化，现在50多岁了，化验肝功能完全正常，外人看不出，自己也没有有病的感觉，和别人一样工作和生活。他们能有今天的状态，大都是有正确的饮食观念。除此之外，还要尽可能地去除肝病病因，严格遵守医嘱，并尽可能少的服用任何药物。在临床上，肝炎可分很多型，如急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎、肝炎肝硬化等，每型肝炎在饮食要求上都不尽相同，但说到肝炎饮食疗法的重要性，最重要的应该是肝硬化时期的饮食。肝硬化本身又可分为静止性和活动性，静止性肝硬化大都自身症状不明显，化验肝功能基本正常，只有彩超或CT等影像设备检查时才能发现；而活动性肝硬化，本人大都有肝炎症状，如腹腔积液所致腹胀，乏力明显等，化验肝功能不正常，往往有白蛋白低下、胆红素升高等表现；本文所叙主要指后者。大家知道，肝脏是我们身体的化工厂，我们吃下的食物首先要通过肠道吸收后经门静脉运输到肝脏，通过肝脏的进一步加工才能被身体各个组织器官利用，同时肝脏本身也会生产一些身体必须的物质如白蛋白，也就是说，肝脏这个化工厂，即生产原料，又加工零件，也生产成品，而这些产品的基础原料就是我们吃进的食物。联想到肝硬化本身没有特效治疗药物，我们就会想到饮食对于肝硬化患者是多么的重要。肝硬化阶段的饮食原则就是在平衡饮食基础上，在没有肝昏迷，且肠道功能允许情况下，较常人适当多进食动物性食品和水果、蔬菜。因为在活动性肝硬化阶段，患者往往有消化吸收障碍，肝细胞受损和数量减少又至肝脏合成能力下降，这就需要在源头上提供营养素种类齐全、数量及其相互比例适宜、易被人体消化吸收利用，也就是营养价值高的食物。提到食物的营养价值，人们往往以蛋白质的含量做指标。人体摄取蛋白质类营养，不仅在于数量，其种类、质量也是非常重要的，即蛋白质的构成及营养价值如何十分重要。蛋白质的营养价值主要取决于消化度和该种蛋白质所含氨基酸的种类及组合。凡易被人体消化、吸收和利用的蛋白质，其营养价值就高。从消化的角度分析，植物蛋白质因外周有纤维薄膜的包裹而难以消化，故动物蛋白质比植物蛋白质更易消化和吸收。植物蛋白毕竟是植物中的蛋白，其蛋白的种类和相对数量与人体的要求也有一定差距。动物蛋白相对与人类的组织结构比较相似，由于来自动物体本身，其蛋白质的种类和结构更加接近人体的蛋白结构和数量。从氨基酸的种类及组合上看，人体蛋白质由多种氨基酸组成，大部分氨基酸是人体可以通过自身生化反应合成的，称为非必需氨基酸；还有8种氨基酸人体不能合成，必须依靠食物提供，称为必需氨基酸。动物蛋白中，一般都含有人体必需的8种氨基酸，特别是蛋制品和乳制品，故其营养价值比植物蛋白为高。许多医学文献报告，肝硬化患者营养不良与饮食中摄入蛋白质含量有相关性，增加饮食中蛋白质含量尤其是动物性食品后，几乎都能改善营养不良状态，病情有所改善。肉类中脂肪较多，胆固醇较高，大家都知道高胆固醇血症是动脉硬化的罪魁祸首，但肝硬化患者，尤其是病情较重的患者，血液中胆固醇含量往往较低。古话说吃什么补什么，什么与人体相近？当然是动物，动物性食品。但是是否植物蛋白就一无是处？答案当然是否定的。特别是活动性肝硬化患者，因为消化酶类物质分泌减少或功能缺陷，多有消化吸收功能障碍，甚至在食用动物性食品时出现腹胀、腹泻等情况，就更显出植物性食品的重要性，这时如果同时混合多种食物一起使用,可以提高吸收利用率和营养价值。水果、蔬菜中含有人体必需的氨基酸和微量元素，同时又可以清理肠道，改善消化吸收功能。总之，平衡饮食是前提，在这个前提下，肝硬化患者适当较常人多进食一些动物性食品和水果、蔬菜更为有利。

2016-08-14 胃食管反流病 反酸是指胃内容物经食管反流达口咽部，口腔感觉到出现酸性物质，它与十二指肠内容物经胃、食管反流达口咽部，口腔感觉到出现苦味物质，统称为反流。 反酸所致的症状和危害可有①烧心；②食管痛；③吞咽痛；④吞咽困难；⑤呼吸道症状。 病因 胃酸过多可由下列原因引起：长期酗酒，喜食辛辣食物，生活不规律，不定时用餐，精神紧张，喝过多的汽水，大量吸烟，服用某些对胃有损害的药物，如非甾体抗炎药（阿司匹林、吲哚美辛等），外科手术，严重烧伤或细菌感染，遗传等。 症状①烧心：常在进餐后、弯腰、平卧时发生，尤其在进食油腻食物、巧克力、咖啡、酒后，在胸骨后、或自上腹部到咽喉部，甚至向背部放射，烧心在饮水、进食、服用止酸剂后缓解；②食管痛：胸骨后紧缩样、刀割样疼痛，常可向腹背颈部及臂部放射；③吞咽痛：吞咽较热食物、酒或柠檬类饮料时感到胸骨后烧灼样疼痛；④吞咽困难：长期反酸可在进食时有胸骨后梗阻感；⑤呼吸道症状：反酸损伤咽喉部或吸入肺部后，可出现间歇性声嘶、咽痛、慢性咳嗽、哮喘、婴幼儿吸入性肺炎等）；⑥上腹部疼痛：间歇性发作节律性疼痛、灼痛、胀痛或剧痛，可被制酸剂或进食缓解；腹胀满、嗳气和反酸等症状。 禁忌 胃酸过多者饮食有五忌： 一忌　冰冻和过热饮食。饮食温度适中，饮茶、汤不宜过热。 二忌　吃多量味精、酸辣及过咸的食物。饮食中以清淡为主，味重会刺激胃酸分泌，少量的生姜和胡椒，可暖胃和增强胃粘膜的保护作用。 三忌　吃太荤、太油和煎炸的食物。饮食中以易消化食物为主，肉类炒煮要熟，蔬菜不要半生。 四忌　饮食没有节制。宜少吃多餐，避免饥饿疼痛，若疼痛时，可吃一两块苏打饼干。 五忌　饮酒和咖啡。特别是酒，对胃刺激过大，会使溃疡恶化。

您知道患了宫颈癌的最佳治疗方案吗？☆什么样的宫颈癌适合手术？宫颈癌分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅵ期，在每个期别中又细分为A、B，例如Ⅰ期中分为ⅠA和ⅠB,ⅠA又分为ⅠA1和ⅠA2，ⅠB分为ⅠB1和ⅠB2,Ⅱ期分为ⅡA和ⅡB等。ⅡA1期以前无严重的内外科合并症，无手术禁忌症要求手术治疗的患者适合手术。但是ⅠB2和ⅡA2局部晚期宫颈癌以先做新辅助化疗后再手术为宜；或直接同步放化疗。☆宫颈原位癌、宫颈癌前病变是早期宫颈癌吗？宫颈原位癌、宫颈癌前病变不是早期宫颈癌，宫颈原位癌是最严重的宫颈癌前病变，因为经过手术治疗几乎可以全部治愈，所以现在宫颈原位癌的诊断已经取消，原先的宫颈原位癌现在包括在宫颈上皮内瘤变Ⅲ级中。☆有哪些手术方式？宫颈癌的手术方式根据患者的临床分期、年龄及对生育的要求可以分为以下几种。ⅠA1期：没有生育要求者可行筋膜外全子宫切除术。有生育要求者行宫颈锥切术。术后3个月、6个月随访。如淋巴管、脉管受侵犯可行次广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术。ⅠA2期：行根治性子宫切除术（Ⅱ型或Ⅲ型）加盆腔淋巴结切除。ⅠB1期和ⅡA1期：行根治性子宫切除术（Ⅲ型）加盆腔淋巴结切除。ⅠB2期和ⅡA2期：行根治性子宫切除术（Ⅲ型）加盆腔淋巴结切除加腹主动脉旁淋巴结切除。最好先做新辅助化疗后再手术为宜；或直接同步放化疗。ⅠB1期肿瘤小于2cm和ⅠA2期要求保留生育功能者行根治性子宫颈切除术加盆腔淋巴结切除。☆环状电切术（LEEP）和冷刀锥切术（CKC）的手术效果有差别吗？环状电切术（LEEP）和冷刀锥切术（CKC）的手术效果有差别，一般环状电切术（LEEP）切除范围较小适用于宫颈上皮内瘤变Ⅰ级持续存在2年或宫颈上皮内瘤变Ⅱ级者，冷刀锥切术适用于宫颈上皮内瘤变Ⅲ级和宫颈癌ⅠA1期要求保留生育功能且有随访条件者。☆术后是否要辅助治疗？术后有高危因素者需要辅助治疗。宫颈癌术后高危因素包括：切缘阳性，淋巴结阳性，血管、淋巴管内有癌栓，神经受侵犯；或意外发现的宫颈癌手术范围不够等。☆术后要终身复查吗？查什么，频率多少？术后随访时间：（1）第1年随访每3个月复查1次；（2）第2年内随访每3—6个月复查1次；（3）第3—5年随访每6—12个月复查1次；然后每年随诊1次。随诊内容：（1）病史，体检，盆腔检查、三合诊检查；（2）阴道细胞学和HPV检测，6个月1次，2年后6—12个月1次，5年以后一年1次；（3）B超、X线一年1次、全血检查6个月1次，尿素氮、肌酐、肿瘤标志物SCC检查；（4）必要时行MRI、泌尿系统、消化道检查；（5）疑早期复发时，PET检查。放疗后建议使用阴道扩张器。以上只是对宫颈癌2A期以前需要手术的患者提出的建议；如果您是2B期以后的患者请看放化科医生。根据中华妇产科杂志临床指南荟萃2015版摘要编写，在此对本指南的编写人员表示由衷的感谢。

血常规中有一项指标血小板（PLT），它是由骨髓巨核细胞产生，在血液中属于最小的细胞，它的功能是促进止血和加速凝血，还有维护毛细血管壁完整性的功能。当血管破裂时，血小板会在血管破裂处聚集成血小板栓，堵住破裂口，并且释放收缩血管物质，最终起到止血作用。故显而易见，一旦血小板减少时，将会引起出血症状，包括皮肤黏膜出血（皮肤青紫、瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、口腔黏膜出血）、胃肠道出血（呕血、便血）、泌尿系出血（血尿）、脑出血、女性月经量增多等。血小板减少，一旦出现出血，尤其是内脏出血，甚至是致命的，故应积极寻找病因，针对病因及时治疗。下面我们将阐述血小板减少原因及诊治。一、假性血小板减少：对于无意间体检发现血小板显著减少，而临床上又无皮肤黏膜及内脏器官出血症状时，应该首先考虑假性血小板减少。所谓“假性血小板减少”是由于操作不当、个人体质EDTA-不敏感或全自动血细胞分析仪不可避免地计算失误所引起，病因主要有EDTA-诱发凝集、冷凝集素及血小板-白细胞玫瑰花结出现。这种情况所致血小板减少，可换用“肝素抗凝剂”采血管或可采用手工血小板计数复检。二、真性血小板减少：主要包括血小板生成减少、分布异常及破坏增加所致。1、血小板生成减少：（1）骨髓损伤所致血小板减少：①血液系统恶性肿瘤：如“白血病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血”，建议血液科就诊行骨髓涂片、骨髓活检、基因、染色体及免疫分型等检查明确分型，对症支持、正规化疗、骨髓移植术治疗；②骨髓抑制：如“射线、化疗、放疗、酒精过量、药物（烷化剂，氯霉素，抗代谢药，噻嗪类利尿剂）”，建议尽量避免接触以上这些物质，血小板可能会逐渐恢复；③病毒感染：如“丙肝病毒、乙肝病毒、风疹病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)、幽门螺杆菌感染”等，建议针对性抗病毒、抗幽门螺杆菌治疗；④骨髓浸润：如“恶性肿瘤转移至骨髓”，建议治疗原发肿瘤，对症支持治疗，一般生存期短，预后差。（2）先天性遗传因素所致血小板减少：比如：Wiskott-Allrich综合征，对脾切除有效；常染色体隐性遗传性血小板减少症。此类患者于青春期一般可自行缓解；Fanconi贫血，此类疾病除骨髓异基因移植外，无其他有效治疗方法。（3）营养缺乏所致血小板减少：见于巨幼细胞性贫血及缺铁性贫血合并血小板减少，此类患者给予补充造血原料（叶酸、维生素B12、铁剂）后，血小板可逐渐上升。2、血小板破坏增加（1）非免疫性因素所致血小板减少：①弥散性血管内凝血（DIC）：该病一般由“全身感染、重症胰腺炎、恶性肿瘤”等疾病进展引起凝血功能障碍所致，重在积极控制原发疾病，避免DIC出现，一旦出现致命风险极高；②血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：典型的TTP除血小板减少外，还有微血管病性溶血、神经精神异常、肾功能不全和发热等表现，该病病死率高，一旦确诊应积极处理，治疗方法主要有糖皮质激素、免疫抑制剂、抗血小板聚集、血浆置换等；③溶血性尿毒综合征（HUS）：该病临床以发热、急性肾功能衰竭、微血管病性溶血、血小板减少，但精神症状比较少见，目前无特效治疗药物，对症支持，可给予肝素、血液透析、腹膜透析治疗。（2）免疫性因素所致血小板减少：①特发性血小板减少性紫癜（ITP）：该病可行骨髓涂片、血小板抗体检测明确。急性ITP多见于儿童，突发血小板减少性紫癜，发病前2天-3周内多有感染（尤其病毒感染）病史，常常1-2个月有自发复原倾向（自限性），出血倾向较轻，无需干预；慢性型ITP多见于成年人，自然缓解较少见，治疗可采用糖皮质激素（首选）、免疫抑制剂、脾切除；②继发于自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎、Evans综合征、甲亢、慢性肝炎等引起血小板生成减少，有些患者可以血小板减少为首发症状，数月乃至数年后才出现相应的典型症状，尤其是年轻女性患者，应常规行免疫相关抗体（如：抗核抗体、抗双链DNA、抗CCP等）抗体筛查试验，建议明确病因后，针对病因治疗；③药物免疫性血小板减少：如“阿司匹林、消炎痛、扑热患痛等解热镇痛药，青霉素、头孢菌素、磺胺、利福平等抗菌药物及肝素、卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠等“药物可引起免疫性血小板破坏，使血小板减少，通常起病较急，出血较重，停药后出血症状大多很快消失，而且激素治疗往往起效较快，7-10天血小板可迅速上升。3、血小板分布异常：脾大、脾功能亢进（慢性肝病、肝硬化、特发性骨髓纤维化）所致血小板大量聚集在脾池中，故外周血中检测血小板数目明显减少。

很多患者拿到血常规化验单发现白细胞减少，对此很紧张，不知所措，紧张自己是否得了血液病，现向广大患者阐明，引起白细胞减少原因很多，并非均为血液病，一下将向患者阐述白细胞减少病因及诊治。 血液中白细胞主要由粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等组成。通常所说的减少，主要指的是粒细胞减少。白细胞形象地讲可以称之为“人体防御战士”，当细菌等异物入侵机体时，白细胞便进入被入侵部位，将细菌包围、吞噬、消灭。故白细胞减少会削弱人体抗菌能力，使机体免疫力下降，容易受感染。因为白细胞减少的临床症状主要是有反复的感染，此外还可出现头晕、乏力、发热等非特异性表现。白细胞正常值（4~10）×109/L，白细胞＜4×109/L，诊断为白细胞减少症。并不是所有白细胞减少均需要干预治疗，仅轻度减少或一过性减少，复查时未继续下降，且毫无不适症状，则不必紧张，也无需治疗，动态监测血常规即可。如果白细胞显著减少，因患者机体体抗力基本或完全丧失，细菌容易入侵机体，甚至进入血液引发败血症，严重者可威胁生命。故白细胞显著减少，需要引起关注，有原因可寻的白细胞减少，应该针对病因进行诊治。 白细胞减少常见原因分析如下： 1、遗传性、周期性、家族性、假性白细胞（主要为中性粒细胞）减少：这三种统称为良性白细胞（主要为中性粒细胞）减少症，此类患者无原发病，也无反复感染症状，无需干预，可自行缓解。 2、药物所致白细胞减少：服用“解热镇痛药物、磺胺类药物、抗类风湿药物、抗惊厥药物、抗甲状腺药物、降糖药物、化疗药物”等可出现白细胞（以中性粒细胞为主）减少，如果出现白细胞明显减少，药物需要减量、停药或换药，一般停药后白细胞可恢复正常。 3、营养缺乏所致白细胞减少：此类患者与营养性巨幼细胞性贫血共存，给予补充叶酸、维生素B12可取得较好疗效。 4、病毒感染所致白细胞减少：流感病毒、肝炎病毒、HIV病毒等感染均可引起白细胞减少。此类患者一方面应积极抗病毒治疗，另一方面可酌情加用升高白细胞药物。 5、免疫性疾病所致白细胞减少：患有自身免疫系统疾病（如：类风湿、干燥综合症、系统性红斑狼疮）患者也可出现白细胞减少。此类患者应治疗原发病，在治疗原发疾病基础上可加用升白细胞药物。 6、脾功能亢进：脾脏肿大引起脾功能亢进时，大量血细胞（红细胞、白细胞）及血小板等被阻留在脾脏内被破坏吞噬，故脾亢常常引起三系（白细胞、红细胞、血小板）减低。对于此类患者脾切除可能有较好疗效。 7、血液病所致白细胞减少：对于白细胞减少同时合并红细胞（或血红蛋白）、血小板减少，尤其显著减少的情况要警惕血液病（如：骨髓增生异常综合征、急性白血病、骨髓纤维化），此类患者建议骨髓形态学、骨髓活检、基因、免疫分型及染色体检查，明确是否存在血液病，针对血液病类型及时治疗。

一、淋巴结穿刺和活检恶性淋巴瘤临床表现千变万化，须通过病理检查以明确诊断。病理检查的目的有两个方面：①从细胞形态和病理特征确认恶性淋巴瘤及病理亚型；②免疫学检查可明确恶性淋巴瘤的来源（T细胞或B细胞）。淋巴结穿刺涂片检查，方法简便易行，无需特殊设备，出血感染机会少，病人痛苦少，只要有病理组织，则诊断迅速。但穿刺涂片取得的标本局限性大，对诊断的可靠性带来一定的困难。淋巴结活检可以进一步明确淋巴瘤的各个亚型，故只要临床上有条件应以淋巴结活检为首选。淋巴结穿刺和淋巴结活检不仅在患者确诊前必须进行，对于部分惰性淋巴瘤，由于疾病进展，惰性淋巴瘤可演变成侵袭性淋巴瘤，故一旦怀疑病情与惰性淋巴瘤症状不符，则应再次进行淋巴结活检以了解病情变化。二、骨髓穿刺和活检骨髓穿刺是抽取骨髓液的一种常用的诊断技术，通过骨髓穿刺可了解恶性淋巴瘤对骨髓侵犯的情况。骨髓活检检查可了解骨髓组织病理学全貌，以补充骨髓穿刺检查中的不足。三、胃、脾脏及肝脏检查部分淋巴瘤病变可累及淋巴结外组织器官，这些患者，唯有通过相应检查，如胃镜、肠镜、脾脏和肝脏活体组织穿刺以获得相应的病理诊断，从而了解结外侵犯的情况。四、腰椎穿刺腰椎穿刺是了解中枢神经系统病变的诊断技术。恶性淋巴瘤尤其在T淋巴瘤病变往往累及中枢神经系统。腰椎穿刺不仅可以明确淋巴瘤是否侵犯中枢神经系统，还可以治疗中枢神经系统恶性淋巴瘤。腰椎穿刺须反复进行，直至脑脊液检查在正常范围，并在以后予以定期预防性治疗。五、影像学检查恶性淋巴瘤主要侵犯淋巴结，随着各种治疗手段的进行，肿大的淋巴结会逐渐缩小，故临床上常以X线、超声波、CT和淋巴显像技术以明确了解病情变化，尤以CT和B超更为实用。六、血常规检查血常规检查可了解外周血红细胞、白细胞和血小板计数淋巴细胞计数情况。化疗后白细胞和血小板计数可下降，常常需要10～14天左右恢复，通过血常规检查可了解恢复情况，以判断是否可以开展下一次化疗。七、血清乳酸脱氢酶和血尿-微球蛋白（MG）血清乳酸脱氢酶和血尿a1-MG往往和肿瘤的负荷有关，治疗后负荷明显下降，血清乳酸脱氢酶和血尿a1-MG也会相应下降。

逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟部皮肤缺损1. 应用解剖：腓肠神经属于皮神经，其营养血管除了供应神经本身外，向周围皮肤提供血供。近端起自腓肠动脉。至远端和腓动脉和胫后动脉的穿支形成丰富的吻合。为采用逆行皮瓣提供了解剖基础。2. 皮瓣设计线：以外踝和跟腱之间中点至胴窝中点的连线为轴线(即腓肠神经走向)，点：踝上 5～7 cm处为轴点 。此多为腓肠神经的营养血管在踝上与腓动脉穿支形成穿支吻合部 ，因此应将轴点改至有血流部位，并将轴线修改至轴点与胭窝下界中点之间的连线上 ，以保证皮瓣的血运。依所要修复的创面大小及蒂长度 ，在轴线两侧设计皮瓣。依创面形状及 大小在供区轴线上设计皮瓣。皮瓣大小 比创面尺寸放大约 10％～15％，皮瓣供区应位于小腿后侧近 、中段。最大可切取16cm×9cm.。3. 皮瓣切取使用气压止血带 ，不驱血或者部分驱血有利于辨认小隐静脉。采用逆行法切取皮瓣 ，先切开皮瓣近端至深筋膜层，显露腓肠神经及其营养血管近端，再切开皮瓣两侧皮肤至深筋膜层 ，并结扎腓肠神经及其营养血管近端和小隐静脉 ，自深筋膜下向蒂部分离 ，掀起皮瓣。注意固定不使筋膜和皮肤分离 。在皮瓣近蒂端切开皮瓣至旋转点之间的皮肤，于真皮下向两侧分离各约 2～3 cm宽后 ，以腓肠内侧皮神经及其营养血管蒂为轴心 ，将其两侧 1．5-2 cm宽的皮下脂肪组织 和深筋膜保留于蒂部内 自深筋膜下分离至外踝上约 5～7 cm处皮瓣旋转点 ，在旋转点附近观察吻合支位置 ，避免损伤。在小腿中上部，腓肠神经分为腓肠内侧及外侧皮神经 ，相距约 3 cm，其中腓肠内侧皮神经行于深筋膜深面 ，皮瓣面积小时，腓肠外侧皮神经可不包含在皮瓣或蒂内，即形成了腓肠神经营养血管带筋膜蒂的逆行皮瓣 ，经开放隧道皮瓣转移到受区，供区创面直接缝合或植皮修复。4. 手术要点、注意事项（1）增加皮瓣筋膜蒂的宽度，不小于3～4 cm，因为踝关节周围有胫前 、后及腓动脉等3支动脉和伴行静脉分支相互交通构成踝关节周围血管网 ，增加蒂部的宽度即增加了蒂部血管的数量 ，这样既保证了皮瓣的动脉血供 ，也利于其静脉回流。（2）保证蒂部的宽松，行开放隧道并根据创面位置选择合适的旋转方向和旋转点，防止蒂的扭转。（3）供区创面植皮打包及术后包扎时，要避免蒂部受压。（4）防止蒂的牵张，适当将皮瓣筋膜蒂设计长一些 ，防止牵张危及皮瓣血供。（5）保证蒂旋转点高度，防止过低损伤腓动脉穿支，影响血供。通过上述措施能够切取较大的逆行腓肠神经营养血管皮瓣 ，使该皮瓣的修复范围更大 ，克服了以往认为该皮瓣不能切取较大而应用受限的问题。（6）该皮瓣的旋转轴是外踝和跟腱中点和腘窝中点连线。（7）逆行皮瓣的旋转点不得低于外踝上5cm 。术前仔细用龙胆紫标记旋转轴，旋转点，测量旋转点到伤口的距离，同时测量出皮瓣蒂的长度，和皮瓣的部位，大小，要比实际的缺损大0.5--1cm 。（8）蒂部切取时，要带一些筋膜（2--3cm)，以防止损伤营养血管。采用明道转移更安全一些，一定不能使蒂部受压，必要时蒂部植皮。（9）皮瓣切取时，要将皮肤和皮下及筋膜一并切取，并将筋膜和皮肤间断缝合，防止其分离。皮瓣的近端结扎切断小隐静脉和腓肠内侧皮神经。5. 术前及术后处理尽可能遵行血管外科的手术原则 ，术前2周戒烟。术后抬高患肢改善回流。患肢注意保暖防止小血管痉挛。术后3 周禁止下地活动及戒烟等均有利于皮瓣成活同。6.术后护理（1）体位护理 患者术后患肢制动，抬高高于心脏20cm；禁止患肢垂放于床沿；足背及足底皮瓣转移取平卧位；内髁及外髁皮瓣转移取健侧卧位；足跟部皮瓣转移取侧俯卧位。（2）皮瓣的护理 ①血运观察：皮瓣转移后，皮瓣毛细血管充盈扩张，皮肤色泽与供区皮肤相比略显红，皮瓣轻度肿胀，毛细血管充盈反应迅速，时间为1～2秒，皮肤张力适中，可见皮纹。②皮温测定：皮温是评价毛细管床内血液循环好坏的指标之一。皮温测定要定时、定位，并与健肢固定部位皮温相对比，还要考虑室温、局部环境温度和皮瓣面积大小对皮温的影响，测量时先停照红外线2～3分钟。皮瓣血运情况及皮温测定，术后3天每1小时记录一次，手术2周后可停止。（3）血管危象的观察及处理 血管危象多发生在术后6～72h，因此，应及时观察，早处理。①血管痉挛：寒冷、烟碱、疼痛可导致皮瓣血管痉挛。因此，术后应用烤灯照射局部保暖，温度25～30℃，持续10～14天；加强禁烟宣教，及时注射镇痛剂缓解疼痛；每6小时进行1次肌肉注射罂粟碱30mg以助扩张血管。②动脉危象：皮瓣颜色苍白或灰暗、皮瓣组织干瘪无张力、毛细管充盈时间迟缓或消失、皮瓣温度低于正常皮肤3℃以上、针刺出血缓慢、色暗红或无血液流出则为动脉危象。处理应首先查明原因，若由于血管蒂受压造成，应及时纠正体位解除压迫；若因血管蒂扭曲而导致血供不足，立即通知医生进行手术探查。③静脉危象：皮瓣颜色紫红、张力高、毛细血管充盈时间快、有散在水泡、针刺出血活跃、放血后颜色由暗红变为鲜红并出现局部性出血增多，则为静脉危象。护理应首先观察敷料包扎情况，若由于敷料包扎过紧造成，应立即松解过紧敷料，使肢体置于血管蒂松弛的体位；若皮瓣张力过大，应拆除部分远离蒂的皮瓣边缘缝合，采取滴血疗法，直到张力恢复正常；若皮缘周围出血量不多，且有自然止血的趋势，不影响循环者，可继续严密观察。（4）供区的护理 在取皮区包扎的15天内，要观察敷料包扎有无松动、脱落，伤口敷料有无渗血、渗液的情况及有无异味等感染迹象，皮肤感觉是否正常。

化疗药物■卡培他滨：餐后30分钟内服用（整片吞服）■长春瑞滨：餐时服用内分泌药物■他莫昔芬：餐前餐后均可■ 托瑞米芬：餐前餐后均可■来曲唑：餐前餐后均可■阿那曲唑：餐前餐后均可■依西美坦：餐后服用CDK4/6抑制剂■ 哌柏西利：餐时服用（整粒吞服，不得与葡萄柚或葡萄柚汁同服）■瑞波西利：可伴或不伴食物服用（最好在早晨服用）■阿贝西利：餐前或餐时服用（整片吞服，不得与葡萄柚或葡萄柚汁同服）■ 达尔西利：餐前服用，服药前、后1小时禁食靶向药物■奈拉替尼：餐时服用■ 吡咯替尼：餐后30分钟内服用