汪期明医生的科普号

痛经是子宫内膜异位症的常见症状，今天让我们了解内异症的前世今生。

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，让我们来了解一下子宫肌瘤。

汪期明 付先虎 浙江宁波市妇女儿童医院妇产科摘要 目的 探讨利用普通电刀对CINIII级行宫颈锥切术的可行性。方法 对我院在2006.6～2008.12月住院的CINIII级的80例患者行普通电刀宫颈锥形切除术，观察其手术效果及并发症；同时选取同期100例的冷刀宫颈锥切患者作为对照组进行比较。随机选取切缘阴性的普通电刀锥切组和冷刀锥切组患者各50例和60例， 进行随访12～24月，观察两组间复发率的差异。结果 ①普通电刀锥切组和冷刀锥切组的手术时间分别为15.2±5.7分钟 和32.5±10.2分钟，前者手术时间短（P0.05）;术后宫颈残端出血分别为2例(2.50%)和2例（2.00％），两组无明显差异（P>0.05）。③随访的普通电刀锥切组的50例患者中，有1例复发，复发率为2.0％；冷刀锥切组的60例患者中有1例复发，复发率为1.67％，两组复发率上无统计学意义（P>0.05）。结论 对CINIII级患者行宫颈锥切术，不影响切缘的完整性， 能取的冷刀锥切的手术效果，同时手术时间少，术中流血量少的优点，值得临床上使用。关键词：宫颈上皮内瘤变III级，宫颈锥形切除术CINIII级患者行冷刀宫颈锥切术是目前处理该疾病的主要方法，兼具有诊断和治疗价值。近期，有学者应用普通电刀代替冷刀对CINIII级患者进行宫颈锥切术，取得初步的效果，但在切缘的完整性及手术并发症上存在争议。本研究对我院在2006.6～2008.12月住院的CINIII级的80例患者行普通电刀宫颈锥形切除术，观察其手术效果及并发症；同时选取同期100例的冷刀宫颈锥切患者作为对照组进行比较，探讨利用普通电刀对CINIII级行宫颈锥切术的可行性。1. 研究对象及方法1.1研究对象 普通电刀锥切组选取在2006.6～2008.12月住院的CINIII级的患者80例， 平均年龄为35.6±6.8岁，手术时间在月经周期的第10.5±5.2天，冷刀锥切组患者为同期住院的CINIII级的患者100例，平均年龄34.9±5.8岁，手术时间在月经周期的第11.2±6.0天，两组患者在年龄及手术选择的时间上没有显著性差异（P>0.05）。CINIII级的诊断以阴道镜下活检病理报告为依据。1.2 方法1.2.1 手术方法 腰硬麻醉后，取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道。于宫颈6、12点处用鼠齿钳作为牵引，宫颈四周注射0．7％肾上腺素10～20 ml。用Hegar宫颈扩张棒扩张至7.0或7.5号并留置。5％碘液涂宫颈，于宫颈碘不着色区外5～8mm，做环形切口，向颈管方向行锥形切除病变宫颈，电凝止血，锥切宫颈标本12点位置用缝线作标。拔除Hegar宫颈扩张棒，并放置碘仿纱条，置导尿管导尿。冷刀锥切组采用传统手术方法。1.3 评价指标 比较普通电刀组和冷刀锥切组在操作时间，术中流血，切缘情况，术后出血，发热以及残端流血情况，以及术后复发情况。1.4 统计学处理 组间均数的比较采用t检验，率的比较采用卡方检验， 检验水准 a=0.05 2. 结果2.1 手术情况 普通电刀锥切组的手术时间为15.2±5.7分钟，冷刀锥切组的手术时间为32.5±10.2分钟，前者操作时间短于后者，差异有统计学意义（P0.05）两组病例共180例，根据术后病例回报显示，CINIII级或累腺患者152例（84.4％）， CINII级，CINI级或慢性宫颈炎患者共25例（13.9％）， 微小侵润癌或宫颈癌患者3例（1.7％），根据患者的年龄，生育要求，切缘情况和随诊条件等选择随访，再次锥切，子宫全切，或宫颈癌根治术。2.2 手术并发症 普通电刀锥切组和冷刀锥切组术后发热（超过38.5℃）分别为5例（6.25％）和6例（6.00％）。两组差异无显著性（P>0.05）;术后宫颈残端出血分别为2例(2.50%)和2例（2.00％），两组差异无统计学意义（P>0.05），术后残端流血较少的2例患者在门诊予以阴道填塞纱布压迫止血及药物对症处理后好转， 残端流血较多的2例患者再次入院处理。此外两组锥切的患者中各有2例在术后的月经期间出现经期延长或闭经，B超提示宫腔积血，宫颈粘连，予以颈管扩张术后好转。2.3 术后复发 随机选取切缘阴性的普通电刀锥切组和冷刀锥切组患者各50例和60例， 进行随访12～24月，普通电刀锥切组的50例患者中，有1例复发，1例为CINII级，复发率为2.0％；冷刀锥切组的60例患者中有1例复发，为CINI级，复发率为1.67％， 两组复发率上无统计学意义(P>0.05）。讨论1. 普通电刀对CINIII级患者行宫颈锥切术的可行性目前，对于CINIII级患者的主要处理措施是采用冷刀锥切，具有保证足够的切除范围和清晰的切缘的优点，兼具有诊断和治疗的价值。但同时有术中出血多，宫颈粘连以及宫颈机能不全等并发症发生率较高的不足。近来，有学者采用普通电刀对CINIII级患者行宫颈锥切术，在手术的操作，术后并发症等方面做出初步探讨[1,2]， 但对切缘的影响以及术后复发的问题还没有取得一致结论。本研究对CINIII级的80例患者行普通电刀宫颈锥形切除术，同时选取同期100例的冷刀宫颈锥切患者作为对照组进行比较。为减少术中，术后出血量，降低感染的发生率，以及远期宫颈粘连的发生， 我们手术时间选在月经周期的第11天左右，术前予以阴道冲洗改善阴道清洁度。研究显示，普通电刀锥切组和冷刀锥切组的手术时间分别为15.2±5.7分钟 和32.5±10.2分钟，前者手术时间短（P0.05）。与赵峻等[1]研究结论一致。2. 普通电刀对CINIII级患者行宫颈锥切术不影响切缘状况对切缘状况的评估是宫颈锥切术关注的要点， 也一直是Leep刀以及普通电刀应用于宫颈锥切所面临的争议问题[3]。研究显示，宫颈锥切术后复发或持续性病变的发生多见于锥切术内切缘阳性的患者。LeeP刀行宫颈锥切时，虽然炭化作用轻微，但由于锥切宫颈组织较浅，容易造成病灶残留，切缘阳性率高，目前，主要用于CINII级和CINI级的诊治[3,4]。相对于LeeP刀而言，普通电刀对具有炭化作用，以往研究认为会影响切缘的病理诊断，从而影响病情的诊断以及后续治疗[5]。本研究中，在行宫颈锥切的过程中，切缘离病灶的距离约为5~8mm, 普通电刀锥切组和冷刀锥切组的宫颈锥切高度分别为20.6±6.3mm和21.4±7.1mm，两组相比无显著性差异（P>0.05）; 普通电刀组和冷刀锥切组的宫颈内口切缘阳性者分别为5例（6.25％）和6例（6.00％），两者差异无统计学意义（P>0.05），提示在保持一定的病灶切缘距离和合适的宫颈锥切高度，普通电刀行宫颈锥切并不影响切缘状况。3. 普通电刀对CINIII级患者行宫颈锥切术不影响术后复发CINIII级患者行宫颈锥切术后有一定的复发率，复发的主要原因有宫颈切缘阳性，HPV持续感染等[6]。刘燕等[7]对294例切缘阴性患者CKC术后随访1～107个月，其中288例 (98．1％)无复发，6例复发，复发率为1．9％。本研究中，随机选取切缘阴性的普通电刀锥切组和冷刀锥切组患者各50例和60例， 进行随访12～24月，普通电刀锥切组的50例患者中，有1例复发，复发率为2.0％；冷刀锥切组的60例患者中有1例复发，复发率为1.67％，两组复发率上无统计学意义(P>0.05），提示普通电刀行宫颈锥切不影响锥切术后的复发。参考文献1. 赵峻，吴鸣，谭先杰等 改良普通电刀宫颈锥形切除术210例临床分析 实用妇产科学杂志 2009 25（6）：360－363。2. 杨慧娟，张玉勤，唐美琴 等 应用普通电刀的宫颈锥切术诊治宫颈上皮内瘤变和微小侵润癌的临床观察。 中国癌症杂志 2006，16（11）：922－925。3. Bekkers RLM，Keyser KGG，Buhen J，et a1．The value of loop electrosurgi cal conization in the treatment of stage lal microinvasive carcinoma of the uterine cervix[J]．Int J Gynecol Cancer，2OO2，12(5)：485—489．4. 沈铿 宫颈上皮内瘤变治疗方法的选择 中华医学杂志 2006，86（5）：291－294。5．卞美璐，刘小华，孙爱萍等 高频电波刀用于宫颈病变的诊断和治疗的临床观察。中华妇产科杂志 2000，35（3）：160－162。6．谢幸 宫颈上皮内瘤变的处理策略 中华医学杂志 2006 86（5）：289－290。7. 刘 燕 ，吴令英 ，李斌 等 宫颈冷刀锥切术治疗328例CINⅢ的临床分析。实用妇产科学杂志 2008 24（4）：235－237。

宫腹腔镜在不孕症的诊治方面有着其不可替代的最重要的功效。近20年来，由于解决了宫腹腔镜手术的安全性和各种手术器械的突飞猛进，使绝大部分以往必须进腹进行不孕症矫治术的患者现在可在腹腔镜下完成手术；而许多因宫腔因素导致的不孕症，则可借助宫腔镜手术得以矫治。从而给广大不孕症妇女带来了福音。一、不孕症的腹腔镜检查（一）适应症和意义 不孕症病人是腹腔镜检查的适应症之一，怀疑可能有子宫内膜异位症或输卵管病变者尤其适宜。1.HSG正常者。腹腔镜可发现HSG未能发现的某些盆腔粘连或盆腔子宫内膜异位病灶以及某些卵巢疾病。2. HSG不正常者。腹腔镜可了解输卵管病变的确切性质及严重性，以便决定进一步治疗方案。（二）手术时间的选择 一般在卵泡期进行（即经净3-7天内）；若需了解排卵功能的应安排在早黄体期检查；经前检查有利于盆腹腔子宫内膜异位病灶的肉眼辨认。但黄体期输卵管通液术可能由于漂浮的内膜将宫腔内输卵管开口覆盖造成输卵管高位阻塞的假阳性结果，甚至可能将内膜阻塞输卵管，因此这一时期避免进行输卵管通液术。（三）检查项目及要点 1.盆腹腔全貌 首先检查整个腹腔，包括上腹部，以排除由腹腔脏器病变累及盆腔的可能性。置子宫操纵杆能移动子宫位置，充分暴露盆腔各个部位，然后病人处低头仰卧位。右下腹髂前上棘内、下2横指作第二穿刺点进入血管钳或吸引器推开在盆腔的肠曲观察盆腔全貌，有助于对盆腔疾病作出初步诊断。2. 局部系统检查 （1）子宫 观察子宫大小、形态，有无影响生育的病变，比如腺肌症、肌瘤，并根据圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带之间的解剖关系判断有无子宫畸形。（2）输卵管 须对输卵管全长各段作仔细检查，借助输卵管美兰通液可更清楚地观察到输卵管浆膜面间粘连造成的输卵管扭曲和腔内阻塞部位。子宫输卵管连接处梭形水肿提示峡部结节性输卵管炎；此处经宫腔插管的加压通液，美兰液不能进入输卵管，宫底变兰是美兰进入血管和近段阻塞的证据，然后沿峡部检查壶腹部的直径、活动度、与卵巢有无粘连及浆膜面有无粘连与浆膜面有无内膜异位病灶，最后了解输卵管卵巢是否正常和伞端有无粘连或闭锁。（3）卵巢 应注意卵巢功能活动的形态学证据，包括卵泡、黄体、排卵孔。卵巢形态学检查对某些内分泌疾病的诊断有帮助，如多囊卵巢，对抗性卵巢。卵巢内膜异位常发生与阔韧带后叶的粘连，往往需仔细观察才能发现。（4）腹腔液 吸取腹腔液暴露后陷凹和骶韧带。后陷凹经血池常提示盆腔存在活跃的子宫内膜异位病灶，可作CA125测定；腹腔液的生化和微生物研究对诊断盆腔感染和检测病原体有价值。（5）盆腹膜 应注意检查盆腹膜上的内膜异位病灶及粘连部位。首先是肉眼观察，内窥镜有放大作用,能发现很小的腹膜内膜异位病灶。1）内膜异位的肉眼诊断 根据种植病灶的分布、色泽、引起粘连和累及器官的特点诊断。l 分布部位 常见分布部位是骶韧带、陶氏窝、膀胱反折、卵巢窝盆侧腹膜。卵巢和输卵管及阑尾表面也可见到呈散在斑点斑块或弥漫分布。大多位于腹膜浅表，在骶韧带和卵巢常见深入的病变，有时累及直肠肌层。l 色泽 依病程不同呈多种表现。陈旧性病灶呈紫蓝色，棕黑色斑块；出血病灶呈火焰状，暗红色瘀点、瘀斑或紫血泡；早期病损呈粉红色疱疹、小水疱或半透明腺体样赘生突起，甚至仅呈充血，血管增生，移近内窥镜方能发现。2）热－色试验 用于检测内膜异位的原理是含铁血黄素效应。内凝器温度控制在100－120℃，组织加热后蛋白质凝固变白色，病损部位含铁血黄素变黑棕色；这是一种根据组织化学颜色反应的诊断法；其优点是能检测到肉眼不易辨认的内膜异位早期病损，定位准确，内凝器探到的病灶不会遗漏。热－色试验还可用于盆腔粘连的病因诊断，属内膜异位的出血性粘连，粘连的边缘和分离的基底面内凝后变黑棕色，而炎性粘连无上述颜色变化。二、不孕症的腹腔镜手术现代的腹腔镜技术已能在诊断的同时施行不孕症的微创矫正手术。（一）手术原则 恢复生殖器官功能的完整性，避免术后粘连再形成，严格遵循显微手术的原则进行腹腔镜手术。（二）手术种类和技术1. 盆腔粘连分解术 分离包裹输卵管和卵巢的粘连及子宫后方的粘连，恢复和重建内生殖器官正常的解剖关系。2. 输卵管手术（1）伞端成形术 是指伞端结构存在的输卵管末端阻塞再通和伞端的重建术。这种病变的伞端结构包裹在内；末端闭锁仅限于伞端粘合者常是部分阻塞，其表面被纤维素层覆盖者可导致完全阻塞。 伞部成形法：第一步 通过加压输卵管通液的压力膨胀和自旧伞孔插入分离钳机械性分解伞端粘连。第二步 分离钳保持开张状态回抽使伞端粘膜外翻。伞端粘合者很易通过通液法突破旧伞孔，但表面有纤维素覆盖疤痕形成者须在表面电凝或内凝后用显微剪刀剪开伞孔再进行第二步操作。（2）伞端前输卵管开口缩窄环切开术 少数情况下输卵管伞端外观形态正常，输卵管通液时发现输卵管壶腹部开口处狭窄造成伞端闭锁，此时应采用电针在输卵管系膜的对侧，从伞端末端开始通过狭窄环切开壶腹部，以松解输卵管开口处的缩窄环。（3）输卵管造口术 如果输卵管远端完全阻塞，形成输卵管积水则需末端造口。输卵管盲端凹陷处为旧伞孔所在，可见沿伞孔的呈车轮放射状的疤痕线延伸。造口方法：输卵管通液使壶腹部扩张，在输卵管盲端中央凹陷处内凝后切开达管腔，沿无血管疤痕线剪开盲端，再以无损伤抓钳深入管腔2cm，钳夹输卵管粘膜使外翻，将新开口外翻的粘膜边缘用0000可吸收线缝合2－3针固定到输卵管浆膜上。（4）输卵管吻合术 用于输卵管绝育的再通，偶尔也用于输卵管中段阻塞的矫治。3. 卵巢手术 促进生育的腹腔镜卵巢手术介绍两种： （1）卵巢多点活检和卵泡穿刺术，为改良的卵巢楔切术，适用于多囊卵巢患者。活检创面内凝止血，创面内凝后蛋白保护膜形成，不需缝合。 （2） 卵巢内膜异位囊肿剥出术 以点状内凝器在卵巢囊肿表面形成内凝带后剪开囊壁，吸去囊液并扩大切口，用活检钳卷夹剥出囊壁，创面仔细内凝止血并缝合关闭卵巢创面。4. 盆腹膜内膜异位病灶的破坏或切除术 盆腹膜异位病灶可采用切除，凝固破坏或激光气化。切除可用活检钳、剪刀或CO2激光刀；凝固破坏有激光凝固、电凝和热内凝等。对于面积较大或较广的盆腔内膜异位，切除法易留下腹膜创面；电凝和激光凝固破坏法或气化适用于较小的可见病灶，因为较大面积病灶的电凝和激光气化易导致过多烟雾，组织碳化颗粒不易清除，且术后留下腹膜创面；另外，电凝易发生电火花和难以控制深度，并可能发生临近组织的意外损伤，激光凝固和气化定位较电凝为安全。热内凝是电流使器械升温，再用加温的器械接触组织；电流并不直接通过人体；内凝固温度控制在100－120℃，热的组织渗透深度为2－4mm，足以破坏盆腹膜上的内膜异位病灶。另外，热内凝定位准确，无邻近组织的热辐射损伤；内膜异位病灶中的含铁血黄素对热内凝有特异的颜色反应，使内凝器探到之处的病灶，特别是肉眼不易辨认的病灶不会遗漏；而且，内凝后的组织表面形成一层蛋白保护膜，术后无创面，不会发生术后粘连。因此，热内凝固是破坏盆腔大面积内膜异位病灶最为有效，安全的方法。5.其它手术：如在手术中发现子宫肌瘤即可进行肌瘤剔除，并予缝合。（三）防止术后粘连的措施 粘连形成的因素有：局部缺血、牵拉腹膜和感染。浆膜面干燥、过多的缝合、手术时间延长和手术中创面的渗血等均是造成术后粘联的罪魁祸首。降低这些因素的方法有 ①严格遵循显微手术原则；②术中避免出血；③使用可吸收线缝合；④术后盆腔清洗；⑤消除愈合组织形成的纤维桥；⑥创面阻隔措施；⑦采用激素或其它药物1.显微手术技术 精细轻巧的手术是预防术后粘连的关键。显微手术不仅包含应用放大的操作，而且还包括下述精细手术的全部原则：①应用显微手术器械②钳夹组织要轻巧③持续灌洗保持组织湿润④仔细止血⑤应用性的精细缝线⑥组织对合要精确。当前的腹腔镜能达到上述显微手术的要求，但需要技术的训练和合理应用器械的培训。腹腔镜手术是在密闭的腹腔内引进操作器械完成的，避免了脏器浆膜面因纱布垫和术者手套触摸的摩擦损伤。根据临床多中心研究，腹腔镜手术较剖腹手术的术后粘连降低。腹腔镜的不孕症矫治术的成功率较剖腹的同类手术高，其主要原因是腹腔镜手术降低了术后粘连。2.盆腔灌洗 术中和完成手术后采用平衡液灌洗盆腔，清除腹腔内血液，纤维蛋白及任何溢出的液体（来自内膜异位囊肿或其它卵巢囊肿）是降低感染和预防粘连的有效措施之一。在凝血块形成之前清除血液很容易；大的凝血块则往往因不能吸进吸引管，钳夹易碎，使取出困难。在灌洗液中加入肝素可减少血液凝结，有利于盆腹腔血液的清除。一旦手术结束，应在降低腹压的情况下，注入灌洗液冲洗创面，并让盆腔浸没在灌洗液中检查有无出血并追踪出血来源，仔细止血。盆腔检查完毕后，洗出盆腔灌洗液，将病人体位转为平卧位或足低位，使聚集于上腹部的血液和或灌洗液引流到盆腔洗净。3辅助措施显微手术技术和腹腔镜手术在防止手术粘连的价值已被广泛认识。但即使在采用显微手术技术的粘连分解术仍常发生术后粘连，包括已做手术处理的原解剖位置的粘连再形成和由于手术创伤的其它部位的粘连形成。因此在发展显微手术的同时，医学辅助措施广泛应用于不孕症矫治术预防术后粘连，用的最广泛的有以下几种抗生素 降低感染危险性皮质类固醇 抗组胺制剂，抑制成纤维细胞移行，稳定溶酶体，降低血管渗透性。尿激酶，链激酶等 促进纤维蛋白的溶解和吸收。物理阻隔法（液体或固相生物膜）应用激素造成低雌激素及或孕激素环境腹腔镜下的不孕症矫治手术损伤小，术后肠功能恢复快，加上术中术后预防粘连的措施，大大降低了术后粘连的发生，可取得较进腹手术更高的疗效，具有广阔的应用前景。三、不孕症的宫腔镜诊断和手术（一)指征 临床症状和超声等辅助检查提示宫腔占位病变、宫腔粘连及需宫腔镜联合诊断和治疗输卵管阻塞性病变。（二）手术 包括1）息肉及粘膜下肌瘤切除术：可予电切，避免复发，影响生育少；2）宫腔粘连分解术（包括输卵管宫腔开口处粘连）：安全又有效；3）子宫纵隔切除术：常在B超或腹腔镜监视下实施手术；4）宫腔内异物残留取出：如过期流产机化物、胎骨及宫内节育器等；5）输卵管插管通液术：可在直视下进行；6）输卵管间质部和峡部阻塞的插管疏通术，需在腹腔镜监护下进行，以避免插管穿孔损伤。（三）能源选择及能源应用注意点不孕症患者宫腔镜手术要避免能源对子宫内膜和子宫肌层的辐射损伤。采用宫腔镜的双极电切割（等离子）适合于宫腔粘连术、子宫纵隔切除术及子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤切除术等各种手术，具有热辐射损伤小的优点，是值得推荐的新能源。四、不孕症的诊断与治疗程序通过询问病史排除常见的不孕原因；通过查体排除因内外生殖器炎症或其他原因引起的不孕，然后通过辅助检查进行综合判断：月经正常→B超检查 正常→HSG→检查免疫系统或病源微生物。如果所有检查都没有发现不孕的原因，建议进行宫腔镜或腹腔镜检查。HSG异常，宫腔内有占位病变→宫腔镜检查，如发现有息肉、肌瘤、粘连、纵隔及异物等，予手术处理；如果是输卵管近端堵塞，可做宫腔镜下输卵管插管通液术；如果输卵管远端堵塞、积水，应做腹腔镜下成形造口术。月经异常：月经稀少或闭经→内分泌检查。同时行B超检查，考虑PCOS者，可药物治疗或做腹腔镜卵巢打孔术。月经延长、经血多→B超检查→宫腔镜、病理检查。对不明原因的不孕症患者有条件进行一次宫腹腔镜检查是非常必要和有效的。

子宫肌瘤患者有以下情况可手术治疗： （1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效； （2）子宫肌瘤合并不孕； （3）子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4 cm建议剔除； （4）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。 来自《子宫肌瘤诊治专家共识》

宫腔粘连又称Asherman综合征，是由于各种因素(宫腔操作、感染、放射线等)致子宫腔或颈管内膜基底层损伤后，宫腔肌壁和/或颈管相互粘连，对女性的身心健康带来极大的危害。宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)是治疗宫腔粘连的标准术式，但重度粘连术后复发率较高，严重影响患者妊娠率及妊娠结局，是目前临床宫腔粘连治疗履待解决的难题。 笔者旨在探讨宫腔粘连相关的临床因素与粘连程度的相关性，以期对高危人群进行早预防、早治疗，从而降低宫腔粘连对生育期女性的危害。 宫腔粘连是指各种因素所致子宫内膜基底层损伤后，宫腔肌壁和/或宫颈管的相互粘连，其危害主要表现为影响育龄期女性月经及生育功能。宫腔镜下宫腔粘连分离术于直视下有针对性地分离或切开宫腔粘连，成为治疗宫腔粘连的标准方法。 笔者研究发现，稽留流产清宫术次数越多的患者更易发生重度宫腔粘连。稽留流产由于妊娠组织在宫腔内发生机化，并与子宫壁紧密粘连，且稽留流产发生的原因一部分是因为胚胎着床于内膜受损处导致胚胎血供不良而死亡，因此加重了妊娠组织与子宫壁的粘连并增加了绒毛植入肌层的风险。 笔者2016年曾做过一项研究，予米非司酮联合补佳乐及地屈孕酮治疗稽留流产药流不全的患者，相对于稽留流产药物流产后行清宫术的患者，不仅有相近的成功率，而且可以更好地减少宫腔粘连的发生。 笔者研究发现患者于清宫术后出现月经减少超过2年再行宫腔镜手术的患者，重度宫腔粘连的发生率更高。这可能与宫腔粘连的形成原理有关。宫腔操作的次数多，尤其超过3次以上，发生重度粘连的可能性更大，这与反复多次宫腔手术操作致使子宫内膜反复受损有关，其更易破坏子宫基底层，从而导致粘连发生的概率增加。所以应该加强育龄妇女的健康教育，做好避孕措施，减少非计划内妊娠，减少人工流产手术操作。 综上所述，重度粘连与宫腔操作的次数、发病与治疗间隔的时间长短以及稽留流产的次数密切相关，所以应加强妇女教育，减少非计划妊娠，或者对于稽留流产患者清宫时更慎重，以及对于出脏器损伤等风险。出现经量减少的患者，能够早期识别宫腔粘连，尽早干预，均能减少宫腔粘连的发生。

汪期明，叶玲芳 doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2015.11.003 [中图分类号]8737.31[文献标志码]C[文章编号]1671-0800(2015)11-1402-03 卵巢交界性肿瘤(BOT)又称低度恶性潜能肿瘤(LMPT)或低度恶性卵巢癌(LMOC)，发生率低，美国报道每年新发病例为(1 .5一2.5} /10万。与卵巢上皮恶性肿瘤比较，BOT具有发病率低、病程进展缓慢、确诊时期别早、预后好、5年生存率高及较少的BRCA基因突变等特点，国际妇产科联盟(FIGO)及美国国立综合癌症网络(NCCN)对于B OTs的诊治均有明确指南，但研究结果存有较大差异，造成了BOT治疗中的不少争议。而更多临床医生希望在遵守肿瘤治疗原则上，对卵巢交界性肿瘤患者采取个性化、个体化治疗。本文对腹腔镜在卵巢交界性肿瘤中的诊治进展进行简单的阐述。 1 腹腔镜治疗早期卵巢交界性肿瘤的可行性 腹腔镜技术有着创伤小、术中出血少、术后恢复快及粘连少等优点，且手术医师对腹腔镜手术技巧的熟练掌握，越来越多有生育要求的BOT患者更倾向于选择腹腔镜手术。而卵巢交界性肿瘤术前同良性肿瘤很难区别，往往在腹腔镜探查中以冰冻切片诊断或术后石蜡切片诊断。而根据NCCN指南(2014):对有生育要求的I一IV期BOT行保留生育功能+全面分期手术(腹水、腹腔冲洗液细胞学检查，腹膜多处活组织检查、可疑病灶切除、大网膜切除术);对无生育要求的I一IV期BOT:同浸润性卵巢癌一样，行全面分期手术(腹水或腹腔冲洗液细胞学检查、子宫加双附件切除、盆腹腔病灶切除及腹膜多处活组织检查、横结肠下大网膜切除术、淋巴结切除、茹液性卵巢交界性肿瘤还应切除阑尾)。根据此指南意味着无论是否保留生育功能，均需完成全面分期手术，尤其如腹腔镜下开展难度较高的大网膜切除、淋巴结清扫术，对中国大部分医院的腹腔镜手术医师均是巨大的挑战。但指南亦指出目前并没有证据表明大网膜切除、淋巴结清扫能提高患者总的生存期，虽然可能减少了复发率。 Bendifallah等进行了一项多中心回顾性研究，共纳入428例卵巢交界性肿瘤的患者，总的复发率为23.8%，行全面分期手术和未行全面分期手术的5年无复发存活率分别为78.1%和70.9 %，两者差异有统计学意义，前者5年存活率(98.4%)高于后者（93.8%);而FIGO分期为I期患者行全面分期手术和未行全面分期手术5年存活率差异无统计学意义，所以他们认为对分期高的患者应常规行全面分期手术，而FIGO分期为I期则并不需要常规行分期手 术。中华妇产科妇科肿瘤学会(2014)指出:年龄

患者朋友您好，我在手机上安装了好大夫的医生工作站，为的就是方便患者。如果您在治疗中有任何问题，可以留言咨询和网上看病，我会在休息时尽快答复。另外，我如果有临时出差开会，也会在此发通知，请您留意，避免复诊时远道而来扑个空。 扫描二维码后有4种方式便于病情的恢复 一、治疗中有任何问题，可以网上向我咨询 网上咨询流程如下（有两种方式）： 1.打开微信----点击下方“通讯录”----公众号----好大夫----点击左下角“我的医生”找到我----点击“发信息”：文字向我咨询点 击"打电话"：电话向我咨询 2.下载好大夫软件到手机，在首页搜索我的名字“****”----点击我的头像----点击“立即就诊/咨询”----点击“咨询” 二、不方便到门诊复诊的患者，可在网上看病 诊后报道患者网上看病流程如下：（有两种方式）： 1.打开微信----点击下方“通讯录”----找到“好大夫”----点击左下角“我的医生”找到我----点击“发信息”----点击“申请处方”----选择“图文问诊或电话问诊”----点击“立即就诊” ----填写病情信息----提交订单 2.下载好大夫软件到手机，在首页搜索我的名字“****”----点击“我的头像”----点击“立即就诊”----点击“看病”----选择“图文问诊或电话问诊”----点击“立即就诊”----填写病情信息--提交订单 三、接收通知，避免复诊时远道而来扑个空；认真看我发的患教通知或者患教文章，有利于病情的恢复 四、家庭医生服务 需要长期复诊看病的老患者可申请此服务，可以长期与我保持联系，我会在休息时尽快答复 在很多情况下，门诊看病时间只不过几分钟，但挂号、候诊去医院的往返时间，可能会耽误一个上午或整天时间。外地患者就更不用说了。考虑长途旅费、住宿费都算，至少需要几百元至上千元。尤其对于复诊患者，能够减少交通和时间成本，希望我的这个服务给您带来更多的便利。如您不习惯这种方式，可照常门诊找我就诊，祝您早日康复

患者：化验、2008年8月16日检查结果：宫颈息肉，没有治疗，本医院是否可以做宫颈息肉门诊手术。宁波市妇女儿童医院妇产科汪期明：你好：宫颈息肉一般都可以在门诊做手术。注意事项：1、最佳手术时间在月经净后3-7天；2、必须无阴道炎症；3、切除物需做病理切片；4、术后抗炎治疗；5、术后注意出血，如出血量多于月经需去医院就诊。

宫颈妊娠的介入治疗(附12例分析) 推荐 CAJ下载 PDF下载 【下载频次】☆【作者】汪期明; 梅海炳; 李娟;【作者单位】浙江省宁波市妇女儿童医院; 315012;【文献出处】浙江临床医学 , Zhejiang Clinical Medical Journal, 编辑部邮箱 2005年 01期期刊荣誉：ASPT来源刊CJFD收录刊【中文关键词】介入治疗; 宫颈妊娠; 彩色多谱勒超声; 子宫动脉栓塞; 异位妊娠;【DOI】CNKI:SUN:LICX.0.2005-01-069【更新日期】2005-08-19【分类号】R714.22【正文快照】宫颈妊娠是一种非常少见的异位妊娠 ,其发病率不到异位妊娠的 1% [1] 。因宫颈含弹力纤维及平滑肌组织少 ,收缩力差 ,妊娠后易发生大出血。过去宫颈妊娠多采用子宫切除术 ,近年来由于介入治疗的应用 ,治疗已有了新的进展。作者对 12例宫颈妊娠患者采用经皮子宫动脉栓塞加药物杀