董正伟医生的科普号

肺结核的起病一般来讲是比较缓慢的，症状起病时也比较轻微，有部分患者就诊时病变已经非常严重，尽早发现自己得了肺结核才能早诊早治。下面有几个注意点：1）了解你生活的周围有没有肺结核患者，特别是痰菌阳性的患者具有传染性，你与患者是否一起吃住、交流、用餐等，这部分人容易得肺结核。2）注意自己健康的变化。在病后的恢复期，大手术后体质虚弱、糖尿病患者、矽肺或其他疾病长期使用激素治疗者都容易引起肺结核的发病，这个时候身体的免疫力下降容易感染肺结核。3）了解肺结核的主要症状。肺结核早期或轻度肺结核可恶任何症状或症状轻微而被忽视，若病变处于活动或进展阶段可以出现如下症状。肺结核的症状包括全身症状和胸部症状两方面。全身症状有：乏力、食欲减退、发烧（通常是午后低热，多在16：00-20：00时体温升高，一般为37°-38°之间）、盗汗、妇女月经不调或停经、自主神经功能紊乱等，急性发展的肺结核还可以出现高烧等急性发病症状。主要的胸部症状有咳嗽、咳痰、反复咯血，量有时多有时少，胸痛常与病变累及胸膜有关，呼吸困难在肺部病变广泛或伴有胸腔积液、心包积液、自发性气胸等情况时出现。肺结核病的症状不是结核病所特有的，症状表现的轻重与病变范围、进展情况和患者本身的免疫力有关。4）另外还有一些体征可供作为肺结核病诊断的线索。如莫名其妙发现头颈部淋巴结肿大或破溃的淋巴结长期不愈、慢性难治性眼结膜炎、慢性肛裂、肛瘘等，都要警惕有没有肺结核病的存在。5）定期进行健康体检也有助于及早发现肺结核病。上图为抗酸染色后的结核分枝杆菌，痰液中找到阳性菌的患者有传染性。

随着低剂量螺旋CT的广泛应用，越来越多的患者发现肺部有磨玻璃结节，其中有一部分患者需要手术切除病磨玻璃灶。手术切除磨玻璃结节后通常会进行术中快速冰冻病理检查，以初步判断磨玻璃结节的性质，以决定接下来的手术方案，但是有很小一部分的患者最终的石蜡病理结果和冰冻结果并不相符，那么是什么原因导致这些不相符呢？最主要有以下三个原因。上海市肺科医院病理科董正伟1.冰冻检查与石蜡检查剖面的不同：一个结节从中间剖开，一半做冰冻检查，另一半留做石蜡检查。以如下苹果切面为例，有核的部分为磨玻璃结节中浸润的部分，就存在冰冻检查时取的是哪块组织，如果冰冻做了图例中下面这个部分(最下方的苹果没有核，核表示浸润部分)，则冰冻报告为原位腺癌，而术后石蜡检查时发现有浸润的部分，根据浸润灶大小从而诊断微浸润性腺癌甚至浸润性腺癌。2.冰冻制片原因：冰冻检查时需要在收到标本后30分钟以内给出病理诊断，时间短，对于新鲜组织没有进行石蜡检查的各种处理流程，因此会出现组织的肿胀或者收缩，这时磨玻璃结节的显微镜下形态就会发生改变影响冰冻诊断的准确性。3.需要依靠免疫组化或者特殊染色才能明确的病变：微浸润性腺癌与浸润性腺癌不仅区别在浸润灶大小，还有一个原因在于浸润性腺癌会有脉管浸润，胸膜累及或者沿肺泡腔播散的肿瘤细胞。而在这些区别中是需要依靠免疫组化和特殊染色进行鉴别的，这两种鉴别手段不能在冰冻切片时进行，必须在石蜡切片上才可以操作，因此石蜡检查时会有一些病例会有这些发现而得出与冰冻结果不一样的病理诊断。

既往有恶性肿瘤病史如：肺癌、乳腺癌、甲状腺等，发现淋巴结肿大的患者首先就要考虑到有癌淋巴结转移的可能性；临床上也有一部分病人时首先发现淋巴结肿大，经穿刺确诊为转移癌后才发现原发肿瘤的，特别是有一部分肺癌患者，因为在胸腔的深部，平时发生时没有感觉，首发症状反而是肿大的淋巴结。我们肉眼观察：（1）突出体表异常结节，大小约0.5cm至3cm；（2）位置较深的淋巴结肉眼看不到，需用手触摸或者借助B超检查。手感：触之较硬，不活动，高度怀疑淋巴结转移性癌。检查手段：（1）至病理科进行细针穿刺细胞学涂片检查（简单，经济，快捷，微创），一般情况下1-2个工作日出结果；（2）位置较深的可B超引导下穿刺细胞学检查或组织活检。显微镜下观察：（1）镜下见到癌细胞确诊转移性癌，结合病史及影像资料判断肿瘤来源。（2）肿瘤分型：细胞块包埋行免疫组化染色。以靶向治疗为目的的肺癌分子检测：（1）淋巴结穿刺病理学确诊转移性肺非小细胞癌（包括肺腺癌等），本科室可利用涂片后剩余的标本进行基因检测，一般情况下3个工作日即出报告。（2）细胞块包埋标本和组织学标本可进行免疫治疗靶点检测：即检测PD-L1(22C3)在肿瘤中的表达。找到病因才能进行对应准确的治疗。我科淋巴结穿刺门诊时间为周一至周五上午8：00-11:30，下午1:30-4:30，挂病理科普通号后至2号楼4楼病理科开具相关检查。

本院经常会遇到外院患者拿着新鲜的病理标本来我院会诊，那么这个标本是否合格？是否能进行病理检测？需要注意什么呢？以下几点可供参考，要做病理学检查的患者及其家属要注意，因为不合格的标本对于患遭受了不必要的取样痛苦，但是又不能做出病理诊断，得不偿失。1、标本固定标准使用10％中性缓冲福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液，固定液量应大于等于所固定标本体积的10倍，常温固定。标本从离体到固定时间不宜超过30分钟。活检标本直接放入固定液，支气管镜活检标本的固定时间为6~24小时，手术切除标本的固定时间为12~48小时。不同类型细胞学标本制片固定应采用95％乙醇固定液，时间不宜少于15min，或采用非妇科液基细胞学固定液，固定时间和方法可按说明书进行操作；所有细胞学标本应尽量制作福尔马林固定石蜡包埋细胞学蜡块。将细胞学标本离心沉淀置于包埋盒中，后续操作同组织学标本制作蜡块流程。2、取材后标本处理原则和保留时限取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。剩余标本处理的时限建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，由医院自行按相关流程处理。3、组织病理诊断小的组织标本用于肺癌病理诊断主要解决有无肿瘤及肿瘤类型，对于形态不典型的病例或晚期不能手术的患者病理诊断需结合免疫组化染色尽可能进行亚型分类，尽量避免使用非小细胞肺癌-非特殊类型（non-small cell lung cancer-not otherwise specified,NSCLC-NOS）的诊断。4、免疫组化和特殊染色腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标志物宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6；神经内分泌肿瘤标志物宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标志物明确为阳性，阳性细胞数应＞10％肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤；细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。5、分子病理检测对于非小细胞肺癌中的肺腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行EGFR基因突变和间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）融合基因检测。如有必要可进行c-ros原癌基因1酪氨酸激酶（c-ros oncogene 1receptor tyrosine kinase,ROSI）融合基因及RET融合基因、鼠类肉瘤病毒癌基因（kisten ratsarcoma riral oncogene homolog,KRAS）、鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B,BRAF）基因V600E、人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor-2,HER-2）基因突变、MET基因高水平扩增及MET基因14号外显子跳跃缺失突变等分子检测。1）EGFR基因突变检测推荐所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分的NSCLC患者进行EGFR基因突变检测，建议对于小的组织标本诊断或不吸烟的鳞癌患者也进行检测。（１）EGFR基因突变检测的标本和处理方法：手术切除和活检的组织标本是最常见的用于EGFR基因突变检测的标本类型，建议优先选择组织标本进行检测，规范处理的组织标本可以满足检测要求。原发灶和转移灶的组织标本均可用于EGFR基因突变检测，细胞学标本也可以用于检测。应规范不同标本的处理方法，组织标本的固定应使用４％中性缓冲甲醛固定液或10％中性缓冲福尔马林固定液，避免使用酸性及含有重金属离子的固定液。活检组织标本一般固定6～24ｈ，手术切除标本需固定12～48ｈ。肿瘤组织切片应由病理医师审阅复核，评估肿瘤细胞含量，必要时在显微镜下定位标出肿瘤组织区域，进行人工切割刮取组织，以保证有足量的肿瘤细胞提取DNA。对于肿瘤细胞数量不达标的样本应重新采集。（２）EGFR基因突变检测方法：目前，检测EGFR基因突变最常用的方法是直接测序法和扩增阻遏突变系统(amplification refractory mutation system,ARMS）。建议使用权威机构批准上市的EGFR基因突变检测试剂盒。近年来，随着高通量技术的发展，多项研究采用二代测序（next generation sequencing,NGS）对Ⅳ期NSCLC的肿瘤组织或血液进行多基因检测，发现目前可作为治疗靶点的基因突变，如：EGFR基因敏感突变、EGFR T790M突变、KRAS基因突变、HER2基因突变、ALK基因融合、ROS1基因融合、BRAFV600E基因突变、RET基因融合、MET基因扩增和MET-14基因外显子跳跃性突变等。NGS的应用节省了检测样本、提高了临床检测效率，可更加精准的指导NSCLC的治疗。但由于成本较高、技术相对复杂，同时缺乏NGS质控和行业规范等因素限制了该技术的临床常规使用。检测应包括患者的基本个人信息、病历号、病理诊断、标本类型、肿瘤细胞含量（如肿瘤细胞数量或百分比）、检测方法和检测结果，同时标明标本接收日期和报告日期，由检测员和另一位有经验的医师审核并出具报告。检测结果中EGFR基因突变类型应采用国际通用的人类基因组变异协会命名法则命名。2）第一代、第二代EGFR-TKI耐药后的分子病理检测第一代、第二代EGFR-TKI治疗失败的患者在条件允许的情况下应再活检取肿瘤组织，明确病变组织类型，如果为NSCLC，建议进行EGFR T790M基因突变、MET因扩增、HER2基因扩增、PIK3CA基因突变、BRAF V600E基因突变和ERK基因扩增等检测。对于无法获取肿瘤组织的患者，可用外周血提取ctDNA行EGFR T790M基因突变检测，常用方法包括ARMS、Super-ARMS法和NCS等。3）ALK融合基因检测推荐所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分的NSCLC患者进行ALK融合基因检测。ALK融合基因检测的标本类型：肿瘤原发或转移部位的组织或细胞学标本均可进行ALK融合基因检测，标本处理的要求与EGFR基因突变检测相同。无论采用哪种标本类型，均应保证足够的肿瘤细胞，尽量排除非肿瘤组织和细胞。石蜡组织切片厚度一般为（５±１）μｍ。4）ROS1融合基因检测推荐所有腺癌或含有腺癌成分的晚期NSCLC患者，应在诊断时常规进行ROS1融合基因检测。对于小活检标本或不吸烟的鳞状细胞癌患者也应进行ROS1融合基因检测。ROS1融合基因检测方法：与ALK融合基因检测类似，目前用于ROS1融合基因的检测方法有3种：FISH、RT-PCR和IHC。但ROS1 IHC结果不能直接指导临床用药。ROS1 IHC检测结果阳性的患者，需进一步进行RT-PCR IHC检测结果阳性的患者，需进一步进行RT-PCR或FISH检测确认。ROS1融合基因检测的具体方法详见《ROS1阳性非小细胞肺癌诊断病理专家共识》。5）PD-L1表达检测多项临床研究结果显示，PD-L1表达水平与PD1／PD-L1抑制剂治疗的疗效相关。PD-L1检测标本类型可分为手术切除和活检标本，目前推荐的PD-L1检测方法为IHC。IHC方法检测PD-L1表达水平在临床推广及应用方面存在一定困难，例如，不同PD-1／PD-L1抑制剂需要不同的PD-L1 IHC试剂盒进行检测；不同的PD-L1 IHC检测试剂盒评价标准、阈值、检测平台有所差异等。目前，FDA批准的PD-L1试剂盒包括：Dako公司研发的22C3和28-8，以及Ventana公司研发的SP263和SP142。中国尚缺乏PD-L1检测的指南或共识。2019年8月30日，国家药品监督管理局（National Medical Products Administration,NMPA）批准Dako公司的PD-L1 IHC 22C3检测试剂盒上市，这是在中国批准上市的首个PD-L1检测试剂盒。进行分子病理检测时，肿瘤组织标本的处理和质量控制均应由有经验的病理科医师负责，所有标本均应在尽量短的时间内进行检测，在进行切片时应有措施避免不同病例的病理组织间的交叉污染。

原发性肺癌（以下简称肺癌）是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。国家癌症中心2019年发布的数据显示，2015年中国新发肺癌病例约为78.7万例，发病率为57.26/10万，位于恶性肿瘤发病率第1位；其中男性52.0万例，发病率为73.90/10万，居恶性肿瘤第1位；女性26.7万例，发病率为39.78/10万，居恶性肿瘤第2位。2015年中国肺癌死亡人数约为63.1万例，死亡率为45.87/10万，位于恶性肿瘤死亡的第1位。国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC）2015年制定了第八版肺癌TNM分期。美国医疗保险监督、流行病学和最终结果数据库（SEER）显示，在初诊时约57％的肺癌患者已经发生了远处转移。近年来以细胞程序性死亡受体1（programmed cell death protein 1,PD1）和程序性死亡受体-配体1（protrammed cell death-linand 1,PD-LI）为靶点的免疫检查点抑制剂开辟了肺癌的免疫治疗，取得令人瞩目的成果。为了及时反映国内外Ⅳ期肺癌治疗的新进展，进一步规范和提高我国Ⅳ期肺癌的治疗水平，改善患者的预后，中国医师协会肿瘤医师分会在《中国晚期原发性肺癌诊疗专家共识（2016年）》的基础上，组织专家制定了《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2020年版）》。因此，Ⅳ期患者的治疗是肺癌治疗体系的重要组成部分，也是近年来肺癌治疗领域研究进展最多的部分。病理诊断是肺癌诊断的金标准，基于遗传特征的分子分型使Ⅳ期肺癌的治疗步入了个体化分子靶向治疗时代，2015年世界卫生组织（World Health Organization,WHO）发表了新的肺肿瘤组织学分类。与2004年版分类相比，其中一项最主要的变化就是在Ⅳ期肺癌患者的个体化治疗策略中强调了分子遗传学的作用。一、临床表现Ⅳ期肺癌患者可出现刺激性干咳、咯血、胸痛、发热和气促等。当肿瘤在胸内蔓延侵及周围组织时，可导致声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、霍纳氏综合征、胸腔积液和心包积液等。远处转移至脑、骨、肝、肾上腺及其他器官时，可引起相应器官转移的临床表现。另外，部分患者可出现副肿瘤综合征，包括库欣综合征、抗利尿激素分泌异常综合征、高钙血症、类癌综合征和继发增殖性骨关节病等，甚至有少数患者以恶液质状态为首发表现。二、体格检查部分Ⅳ期肺癌患者可出现杵状指（趾）、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和声音嘶哑等征象。体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征和霍纳氏综合征等表现时，需警惕肺癌局部侵犯及转移。出现皮下结节和锁骨上淋巴结肿大等需除外远处转移。三、辅助检查（一）实验室检查1.一般检查：患者在治疗前，应行血常规、肝肾功能等实验室检查和心电图检查，以评估患者的身体状况以及是否适于采取相应的治疗措施。对于行有创检查或手术治疗的患者，还需行凝血功能检测以及甲、乙、丙型肝炎、梅毒、艾滋病检查，以明确是否存在相应传染性疾病病原携带或疾病状态。2.肿瘤标志物：肺癌相关的血清肿瘤标志物包括癌胚抗原、糖类抗原（carbohydrate antigen,CA）125、CA153、细胞角蛋白片段19和鳞状上皮细胞癌抗原等，小细胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）具有神经内分泌特点，与促胃泌素释放肽前体、神经元特异性烯醇化酶、肌酸激酶BB以及嗜铬蛋白A（CgA）等相关，可作为监测治疗反应和早期复发的辅助指标，联合使用可提高其在临床应用中的灵敏度和特异度。3．血清表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因突变检测：与肿瘤组织比较，循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA,ctDNA）中EGFR基因突变检测具有高度特异性、IGNITE、IPASS和IFUM研究中的特异度分别为100％、99.8％和97.2％；但灵敏度相对较低，分别为43.1％、65.7％和49.6％，这可能与肿瘤分期、血液标本处理和检测方法差异等有关。欧洲药品管理局2014年9月25日批准，当难以获取肿瘤组织样本时，可采用外周血ctDNA作为补充标本评估EGFR基因突变状态，以明确可能从吉非替尼治疗中获益的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）患者。中国食品药品监督管理局（Chinese Food and Drug Administration,CFDA）于2015年2月13日批准吉非替尼说明书进行更新，在推荐所有NSCLC患者的肿瘤组织均应进行EGFR基因突变检测基础上，补充了如果肿瘤标本不可评估，可使用从血液（血浆）标本中获得的ctDNA进行评估，以明确最可能从吉非替尼治疗中受益的NSCLC患者。因此，血液（血浆）标本检测ctDNA评估EGFR基因突变状态是选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors,EGFR-TKIs）治疗的补充检测手段。（二）影像学检查肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、计算机断层扫描（computed tomography,CT）、磁共振成像（magnetic resonance inmography,MRI）、超声、核素显像和正电子发射计算机断层扫描（positronemission tomography/computed tomography,PET-CT）等方法。主要用于Ⅳ期肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测和预后评估等。1.胸部X线检查：X线胸片是发现Ⅳ期肺癌的常用手段，也是Ⅳ期肺癌治疗前后基本的影像学检查方法。2.胸部CT检查：胸部CT对于Ⅳ期肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊具有重要意义，是肺癌最主要和最常用的影像检查方法。无禁忌证的患者一般应予静脉碘对比增强，以区别肿瘤病灶与邻近的血管和软组织、观察大血管受侵等。建议用螺旋CT常规以5mm层厚扫描；若需要行大血管、气道、肺病变多平面重组和三维重建以及药物临床试验需要进行精确疗效评估时，建议加做≤1.25mm连续层厚重建（CT薄层重建）。对于疗效评估，常规需要在固定的窗宽和窗位（如肺窗或者纵隔窗）测量病灶。3.MRI检查：MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移。另外，MRI检查可用于判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系。对于禁忌注射碘造影剂的患者，MRI是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法。4.超声检查：超声主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上淋巴结的检查；超声还常用于胸腔积液和心包积液抽取时的定位、超声引导下的胸腔或心包积液穿刺引流，亦可用于导引穿刺活检（有肺气或骨骼遮挡不适合）。5.放射性核素骨扫描检查：放射性核素骨扫描用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证，并判断局部转移病变增生或破坏改变及程度。6.PET-CT检查：PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。（三）内窥镜检查内窥镜检查可获取细胞学和组织学诊断，主要包括支气管镜检查、经支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration,TBNA）、超声支气管镜引导的TBNA、经支气管肺活检术、支气管镜下冷冻活检、电磁导航支气管镜、纵隔镜检查和胸腔镜检查。（四）其他检查痰和肺泡灌洗液及浆膜腔积液细胞学检查、经胸壁肺内肿物及纵隔肿瘤穿刺针吸活检术、胸腔穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结和皮下转移结节活检术是Ⅳ期肺癌诊断的重要方法。

过去30年，全球女性肺癌发病趋势持续增加——从1990年的11.02/10万人上升至2016年的14.5/10万人，上升率接近58%。与此同时，女性肺癌死亡率也上升了36.5%。中国国家癌症统计中心（NCCRC）的最新数据同样表明，我国肺癌的发生率（20.6%）和病死率（27.3%）均居恶性肿瘤首位，且均远高于全球平均水平（全球肺癌发生率：11.6%，死亡率：18.4%）。其中，男性肺癌发生率为301.67/10万，女性为253.29/10万。虽然我国女性吸烟率较低，但女性肺癌的发病率却高于一些女性吸烟率较高的欧美国家。这可能与二手烟暴露、室内油烟和室外空气污染有关。但是，除了这些我们无法控制的外界因素，性别本身是不是也会对肺癌有影响呢？在2019年国际呼吸病暨美国胸科学会（ISRD-ATS）联合会议上，来自北卡罗莱纳大学教堂山分校的M. Patricia Rivera教授发表了她的看法。1.女性存在对肺癌更敏感的基因变异吗？早在1999年就有研究发现，腺癌中常见的K-ras原癌基因突变在女性中更为常见（女：男=26.2%：17.4%），且该突变与患者的生存差异显著相关。2016年，亚洲女性肺癌协会在非吸烟女性中，开展了迄今为止，规模最大的全基因组关联研究（GWAS）。结果表明，在不吸烟的亚洲女性中，共有3个位点的基因变异与肺癌风险有关。以上结果告诉我们基因变异与亚洲女性的肺癌易感性有关。2.女性对烟草中的致癌物是不是更敏感？早在2013年就有相关学者做了研究。结果表明，跟男性相比，女性患肺癌的风险的确稍高，但这并不是由性别与吸烟的交互作用所致。因此，吸烟的性别差异与肺癌风险并没有关系。3.女性的激素分泌对肺癌是否易感？雌激素是女性体内最重要的性激素。雌激素受体α（ERα）和雌激素受体β（ERβ）与肺癌有关。其中，ERα在肺癌中表达不明显，但ERβ对肺癌的表达有显著影响。最新研究发现，雌二醇可以通过ERβ促进非小细胞肺癌细胞增殖。此外，雌激素还可能通过与DNA加合形成致癌物。另一项关于绝经期激素治疗与肺癌风险的回顾性分析也表明，和未接受激素治疗的女性相比，曾经接受过激素治疗的非吸烟女性，患腺癌的风险显著提高76.2%。因此，绝经期激素治疗，可能是非吸烟女性患腺癌的潜在危险因素。但是，目前针对雌激素与肺癌风险的研究普遍还有以下两点局限性：首先，很少有研究针对确定的激素组进行评估；其次，研究并没有将其他潜在的危险因素，如二手烟、环境污染等考虑在内。4.肺癌筛查对女性有用吗？2014年中国学者发现，和高危人群以及接触过二手烟的不吸烟男性相比，年龄≥40岁、接触过二手烟的不吸烟女性肺癌检出率更高(女性：男性=1.4%：0.9%）。而肺癌筛查不仅可以提高女性的肺癌检出率，还可能降低女性的肺癌死亡率。所以对于女性来说，即便是不吸烟，了解肺癌的患病风险也是十分必要的。如果你身边的二手烟的确很多，那就尽早去做肺癌筛查吧，以往健康体检大多是做X光平片检查，而由于位置以及大小的差异，X光检查往往不能发现早期肿瘤，在这里重要的事情说三遍，最重要的肺癌早期筛查是做低剂量螺旋CT，最重要的肺癌早期筛查是做低剂量螺旋CT，最重要的肺癌早期筛查是做低剂量螺旋CT！毕竟，爱自己才是最重要的！！！

肿瘤是否累及胸膜对于肺癌患者而言十分重要。因为对于肿瘤直径小于等于3cm，又没有淋巴结和远处转移的患者而言手术后是不需要进行化放疗的，而如果胸膜有侵犯，那么术后需要进一步的治疗。因此胸膜是否侵犯对于早期肺癌患者而言至关重要，决定了下一步是否需要进行治疗。另一方面，根据以往的研究，胸膜侵犯是患者预后不良的一个因素。那么如何判断肺癌是否侵犯了胸膜呢？CT报告单上有时会有胸膜牵拉、凹陷等术语，并不代表胸膜已经侵犯，只有从手术切除的病理标本上才能判断胸膜是否已经侵犯。胸膜分成脏层胸膜和壁层胸膜以及胸膜腔。累及脏层胸膜病理上根据侵犯的位置不同又分为侵犯脏层胸膜弹力层（PL1），脏层胸膜表面层（PL2）以及壁层胸膜（PL3）。根据研究只要累及脏层胸膜弹力层就需要术后化疗。下面是一张模式图，代表PL1,PL2及PL3，其中PL0代表未侵犯胸膜。上图中PL0和PL1的差别就是肿瘤突破脏层胸膜弹力层，突破了弹力纤维层就由PL0到了PL1，也就是意味着胸膜侵犯了，而弹力纤维染色可以显示代表脏层胸膜弹力层。综上所述，对于肉眼紧邻胸膜的肺癌应该行弹力纤维染色用来判断患者的肿瘤胸膜侵犯情况，这对于判断患者的预后以及指导术后治疗有重大意义。

胸腺瘤是相对少见的肿瘤，胸腺上皮性肿瘤发病率：0.15/100,000，多见于40-60岁纵隔占位中最常见的是纵隔囊肿。囊肿由囊壁包裹淡黄色、乳白色或清亮的囊液组成。病理上主要又分为支气管囊肿、食管囊肿和心包囊肿等。此类囊肿性病变不用进一步治疗。纵隔占位中的胸腺瘤也是一种常见类型。胸腺瘤是胸腺上皮来源的肿瘤，分为A型胸腺瘤,AB型胸腺瘤,B1型胸腺瘤,B2型胸腺瘤,B3型胸腺瘤，伴有淋巴样间质的微结节型胸腺瘤，化生型胸腺瘤以及其他少见类型胸腺瘤。AB型胸腺瘤是最常见的组织学亚型。30%-65%的患者会合并有肌无力的症状，如：肢体无力、眼睑下垂等。5-10%患者会出现低丙种球蛋白血症。5%出现单纯红细胞发育不全。胸腺瘤的治疗主要参考Masaoka分期。下图是不同病理学分型以及不同Masaoka分期的生存率。Masaoka分期标准胸腺癌是胸腺肿瘤的另一种，恶性程度高于胸腺瘤。胸腺癌主要包括胸腺鳞状细胞癌，胸腺基底细胞样癌，胸腺淋巴上皮瘤样癌，胸腺粘液表皮样癌，胸腺肉瘤样癌，胸腺神经内分泌肿癌，胸腺腺癌，胸腺未分化癌，胸腺透明细胞癌和其他罕见癌。值得注意的是，胸腺类癌的预后还差于肺的类癌。纵隔肿瘤还包括生殖细胞肿瘤，又分为：精原细胞瘤，胚胎性癌，卵黄囊瘤，绒毛膜癌，畸胎瘤等。纵膈的生殖细胞肿瘤多见于前纵膈。纵隔原发的精原细胞瘤术前诊断困难，需与睾丸转移的精原细胞瘤鉴别。采用根治性切除和放疗效果较好，5年生存率在50%以上。后纵隔的肿瘤还有神经源性的神经纤维瘤、神经鞘瘤，节细胞神经瘤等。其中神经鞘瘤约占全部纵隔源性神经肿瘤的80%。良性神经鞘瘤有恶变可能，无论患者有无症状，应早期手术彻底切除。恶性神经鞘瘤恶性程度高、侵犯性强、容易转移到肺或其他器官，手术切除不彻底，复发率极高。纵隔的其他肿瘤还包括：纵膈原发淋巴造血组织肿瘤包括：纵膈（胸腺）霍奇金淋巴瘤，原发纵膈大B细胞淋巴瘤，胸腺结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤，介于弥漫大B和经典霍奇金淋巴结之间的所谓灰区淋巴瘤，T淋巴母细胞淋巴瘤，间变大细胞淋巴瘤，纵膈组织细胞和树突细胞肿瘤以及髓系肉瘤。

什么是鳞状细胞癌（鳞癌）？肺部的鳞状细胞癌是一种常见肺癌。肺癌患者中有25%-30%的病理类型是鳞癌。肺鳞癌经常位于大气道（支气管）与气管（主气管）的交界处。早期肿瘤只是位于肺内，随着疾病的进展，肿瘤可以扩散至淋巴结，肺内其他部位（如肺表面的脏层胸膜），以及身体的其他部位。这个过程称为肿瘤扩散转移。吸烟是肺鳞癌的主要致病原因，吸烟年限越长，每天吸烟支数越多，肺癌发病率也将随之增加。其他较为常见的原因包括：吸入二手烟，石棉职业暴露，或其他致癌因素接触，氡气暴露及艾滋病毒（HIV）感染等。肺鳞癌、肺腺癌与肺小细胞癌之间的不同点肺癌可以分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌。肺鳞癌和肺腺癌是非小细胞肺癌的两种亚型。肺鳞癌、肺腺癌和小细胞肺癌是肺癌三大最常见类型。显微镜下，每种类型肺癌的肿瘤细胞都具有不同的形态及排列方式。这些不同的种类有时被称为组织形态学亚型。不同类型的肺癌具有不同的生物学特性，肺内病灶位置，各种特定治疗方式及不同的疗效。大多数鳞癌来源于肺内气道或支气管被覆上皮，病灶常位于肺中心区域。小细胞肺癌可能起源于自气管被覆上皮间的神经内分泌细胞，肿瘤也表现为中央型，且生长迅速。肺腺癌则主要来源于周围肺组织被覆的肺泡上皮，所以病灶多位于肺周边区域。我们偶尔还可以看到混合型肺癌，比如混合型腺鳞癌。由于取材的局限性，这种混合型的肺癌在小标本或者细胞学标本中往往只能观察到其中之一的病理形态，因此手术切除标本的病理诊断才是金标准。我是什么时候开始生成肿瘤的？很难界定一个明确的肿瘤发生的时间。在吸烟人群中，支气管粘膜组织经年累月暴露于烟草中，这种刺激首先引起癌前病变，并最终导致肿瘤，即使如此，要形成肉眼可见的肿瘤病灶并产生相应的症状，这一过程可能需要很长的时间。我的孩子是否罹患肺癌的风险更高？这两者之间并没有直接联系。因为到目前为止并没有已知的基因通路可以将这种肿瘤传递给您的孩子。然而，吸烟是肺鳞癌的重要致病因素。因此，如果您的亲属抽烟或者他们长期暴露在二手烟环境中，您的亲属将有更高罹患肺癌的风险。如何诊断肺鳞癌？诊断肺鳞癌的步骤如下（各种类型肺癌的诊断过程都是相似的）：通常，胸部x先或者CT扫描发现肺部有肿块。由一位内镜医师或者肺部专科医师，通过穿刺活检、支气管刷检、EBUS穿刺检查等方法从肿块上获取样本组织（活检）。最后，由病理医师在显微镜下观察所获取的组织样本或者细胞学样本。如果肿瘤细胞有鳞状细胞癌的特点病理医师将作出鳞癌的诊断并出具病理诊断报告书。我需要做肿瘤的分子检测吗？通常来说是不需要的，如果您患有肺鳞癌，我们并不常规推荐分子检测。这是因为可以被药物特定靶向攻击的靶点在肺鳞癌中是十分罕见的。但是当您从不吸烟而患有鳞癌，在这种特殊情况下，肿瘤额外的分子检测会对您有帮助。如您患有的是其他类型的肺癌，如腺癌或者无法明确分类的非小细胞肺癌，那么您应该检测您的肿瘤，因为检测结果将影响您的治疗选择。我的肿瘤处于什么阶段？肿瘤分期诊断的意义是什么？我的肿瘤已经扩散到肺外了吗？当您被诊断肿瘤时，肿瘤分期是用来描述肿瘤的大小，病灶部位以及扩散程度。这将有助于您的医师制定适合您的治疗方案。肺癌可以分为如下四期：一期：肿块较小，且只有肺内一个病灶（局限性病变）二期及三期：肿块较大，且可能已扩散至周围组织。还可能在周围淋巴结内发现肿瘤细胞。肿瘤仍局限于肺内。四期：肿瘤已扩散至肺外其他组织（扩散转移），比如：肝脏、肾上腺、骨或者脑组织。如何治疗肺鳞癌？鳞癌的治疗决定于肿瘤的扩散程度及患者的全身状况。一般有以下治疗方法：外科手术治疗：适用于早起肺癌，如果您的肺功能良好且肿瘤局限，手术切除病变肺组织可能为您提供治愈的机会。放射治疗（放疗）：可以用来治疗肿块本身，也可以用来治疗转移的淋巴结，放射治疗可以控制症状。化学治疗（化疗）：可以单独使用，也可以与放射治疗一起使用，或者在手术治疗后进行。对于进展期鳞癌来说，相对于单纯的化疗，新出现的免疫治疗可以适用于某些患者，可以检测PD-L1在肿瘤组织中的表达，高表达的病人对免疫治疗的有效反应率高，但是近来也发现在PD-L1不表达的患者中也有一部分对免疫治疗有效，因此对于晚期病人而言，此种治疗方法可以作为一种备选。本文系董正伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近遇到好几位患者有淋巴结肿大的现象，肿大的淋巴结位于颈部、锁骨上、颌下、腹股沟等部位，遇到这种情况接下来应该怎么进一步检查，从而明确是什么原因引起的肿大呢？首先，可以先做B超检查，明确肿大的是不是淋巴结，胸锁乳突肌的肌腱、神经、血管等在经验不丰富的情况下会被误认为是淋巴结肿大，通过B超检查可以明确是不是淋巴结。接下来，如经B超诊断为肿大的淋巴结，接下来可以进行淋巴结细针穿刺。用22g的细针进行穿刺吸取细胞进行涂片、固定、染色后，在显微镜下进行观察。此检查方法有如下优点：1.安全：微创，病人痛苦小，可多次重复取材；2.简单：所需设备简单，操作方便；3.准确性高；4.报告快速；5.经济。但是细针穿刺细胞学也存在如下的局限性：细胞学检查存在抽样性，只能观察病变的极小部分，另一方面，难以辨识病变的组织结构，因此存在一定的假阴性率和极低的假阳性率，有时不易对病变作出明确的组织病理学分型。尽管有一定的局限性，但是细针穿刺细胞学对于大多数病例都有一个初步的判断，是感染后引起的增生的淋巴结？还是结核性淋巴结炎？亦或是更严重的淋巴瘤？这些通过细针穿刺细胞学检查都能给出明确的或者是倾向性的意见。第三，如果细针穿刺细胞学检查依然不能明确怎么办？接下来就需要做淋巴结活检了。通俗的说就是要把这个肿大的淋巴结整个挖下来，送至病理科进行诊断。这个方法能看到整个淋巴结病变的全貌，对于病情的判断最有效，但同时也造成的创伤相对较大，如果是淋巴结结核的病人还会有伤口难以愈合的尴尬。如果患者在发现淋巴结肿大前几天有感染，比如，牙疼，感冒等，肿大的淋巴结也只是直径1cm左右，那么可以先随访，一般随着感染的控制，淋巴结会缩小，如果继续无痛性增大，或者表面发红、发肿，建议速至医院检查，明确诊断。本文系董正伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。