上海市肺科医院病理科科普号

I期（早期）肺腺癌复发的高危因素有哪些？快速了解病理报告中的危险信号！社会经济及网络迅速发展，大家对健康的关注持续升高，从各个取到获取的信息量也不断攀升，近几年，大家没有像以前那样“谈癌色变”了，因为很多早期癌症通过手术是可以治愈的，但是有些手术完全切除后的早期癌症也有复发的风险，接下来我们来聊一聊早期肺腺癌复发的高危因素到底有哪些？病理报告中哪些术语需要提高警惕？首先要了解几个概念：何为I期（早期）肺癌？没有肺门淋巴结转移的肺癌通常称为临床早期肺癌，但是，临床认为是早期肺癌的患者经手术后病理证实并非都是“早期”肺癌。术后病理根据2021版胸部肿瘤WHO分类-肺癌TNM分期，简言之肿瘤大小≤4cm并且没有淋巴结转移的肺癌为I期（早期）肺癌。何为肺腺癌？通常我们所说的肺腺癌指的是浸润性肺腺癌，是指具有腺样分化、产生粘液或表达肺泡细胞标记的恶性上皮细胞性肿瘤。肺腺癌的亚型包括贴壁型，腺管型，乳头型，微乳头型及实性型。变异型腺癌包括浸润性粘液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。划重点 肺腺癌复发的高危因素到底有哪些？1.容易复发的腺癌亚型：腺癌中的高级别结构。1）微乳头型，微乳头型是肺腺癌中最险恶的类型。经典型微乳头由缺乏纤维血管轴心的瘤细胞簇构成。微乳头概念扩展-丝状型微乳头，是肿瘤细胞生长在纤细、花边状、无纤维血管轴心的细长细胞结构簇中。需要至少至少三个肺泡壁基底层堆积的细胞核，其宽度可达三个细胞。2）实性型：为实性片状的癌巣。3）复杂腺体。包括筛状结构、介于实性型和腺泡型之间的不良腺体、促纤维结缔组织增生中的融合腺体或不规则的带状腺体或小细胞簇或单细胞浸润。2021版WHO胸部肿瘤分类建议继续记录浸润性非粘液腺癌的组织学类型百分比，并利用这些特征用正式的分级系统（如下表）2.STAS：肿瘤气腔内播散定义为肿瘤细胞以微乳头、实性细胞簇、环状结构或单个癌细胞的形式离开原发灶，漂浮于肿瘤周围的正常肺泡腔内。出现了STAS的病例有较高的复发率，预后差。3.胸膜侵犯：胸膜分为脏层和壁层两部分，脏层胸膜被覆肺脏表面，并伸入肺叶间裂内，与肺紧密结合。壁层胸膜贴附于胸壁内面、膈肌上面和纵膈表面，脏层与壁层胸膜于肺根处相互移行，两者之间是一个密闭的胸膜腔。病理报告中PL0表示肿瘤位于胸膜下肺实质内没有胸膜侵犯；PL1表示肿瘤浸润突破弹力层；PL2表示肿瘤侵犯胸膜表面；PL3表示肿瘤侵犯胸膜壁层。弹力纤维特殊染色可以帮助病理医师判断有无胸膜侵犯。胸膜侵犯也是I期肺腺癌预后不佳的因素。4.脉管内癌栓：淋巴管或血管内有脉管癌栓也是早期肺腺癌术后复发和预后差的高危因素。治疗对于IA期肺腺癌患者不建议化疗，IB期需不需要化疗？美国NCCN指南推荐具有高危因素的患者“考虑”化疗，这个高危因素包括：低于45岁；病理提示低分化；病理提示脉管有癌栓；病理提示累及脏层胸膜；淋巴结检出数目过少；病理亚型为微乳头型。临床医生会结合病人自身因素选择治疗方式。

胸部手术患者在饮食上要注意：1.膳食平衡：膳食平衡是维持机体免疫力的基础，普通食物是机体营养素的最好来源，对于存在营养不良等临床情况的患者应进行个体化的营养治疗。2.食物多样化、搭配合理化：要保证社区均衡全面的营养，每日食物多样化是必须的，即按照中国居民平衡膳食宝塔展示的五大类食物比例进行搭配。3.少量多餐、吃清淡易消化的食物：对于放化疗及手术后的患者由于消化功能减弱，增加进餐次数可以达到减轻消化道负担，同时增加食物摄入量的目的。4.适宜忌口：忌口应根据病情和不同患者的个体特点来决定，不提倡过多的忌口。一般患者需限制或禁忌的食物有高温油炸、烟熏烧烤、辛辣刺激、油腻生硬的食物等。5.多选择具有抗癌功效的食物：蔬果类（如芦笋、胡萝卜、菠菜、西红柿、西蓝花、薯类、猕猴桃、柑橘）、大豆及其制品类、食用菌、坚果、海藻类、薏仁、牛奶、鸡蛋等。维生素C：营养素中维生素C、维生素B6、胡萝卜素和维生素E与免疫力关系密切。比如维生素C能刺激身体制造干扰素来破坏病毒以减少白血球与病毒的结合，平时须补充维生素C以增强免疫力，青辣椒和橙汁都富含维生素C。维生素B6：富含维生素B6的食物有鸡肉、鱼、肝、马铃薯、鳄梨和葵花子。胡萝卜素：胡萝卜中含有大量胡萝卜素。维生素E：富含维生素E的食物包括：杏仁、榛子以及各种各样的全麦食品等。另外，营养素中还有叶酸、维生素B12、烟碱、泛酸、铁、锌等矿物质，他们都与免疫力有关，缺乏这些营养素，都会影响免疫功能。

免疫组化指标解读：（阳性用“+”表示，阴性用“-”表示）气管、肺、胸膜及纵膈疾病常用的免疫组化指标：1、TTF-1（甲状腺转录因子1）：阳性部位：细胞核。主要用于肺肿瘤和甲状腺肿瘤的诊断。肺肿瘤中通常TTF-1（+）的肿瘤：肺腺癌、小细胞癌、硬化性肺细胞瘤。甲状腺肿瘤中，甲状腺滤泡性肿瘤、乳头状癌、低分化甲状腺癌和髓样癌TTF-1（+）。2、NapsinA：阳性部位：细胞质。主要表达于肺II型上皮和肺腺癌。通常与TTF-1联用，用于原发性肺腺癌与其他组织器官源性腺癌的鉴别。3、P40：阳性部位：细胞核。在肺鳞癌、淋巴上皮瘤样癌及胸腺瘤中P40（+）。4、CK5/6（细胞角蛋白5/6）:阳性部位细胞质。常与P40联用诊断鳞癌、淋巴上皮瘤样癌。此外上皮样间皮瘤CK5/6+。5、CD56、Syn(Synaptophysin)、CgA（ChomograninA）：三者联用，诊断神经内分泌肿瘤：小细胞癌、大细胞神经内分泌癌、类癌、不典型类癌。6、Ki67：阳性部位：细胞核。为细胞增殖标记，判断细胞增殖的程度。7、CK7:阳性部位：细胞质。在乳腺、肺等大多数上皮细胞中阳性，主要用于乳腺癌、肺癌与胃肠道腺癌的鉴别诊断。我们通常用CK7、CK20、CDX2、SATB2联用鉴别肺来源与胃肠道来源腺癌。8、CK:主要用于上皮源性肿瘤的诊断与鉴别诊断。9、ALK(D5F3):阳性部位：细胞质。用于检测ALK基因重排的方法之一，ALK激酶抑制剂，即克唑替尼的出现，对ALK阳性的晚期非小细胞肺癌是一种有效的治疗方法，它可以明显改善患者的临床预后，体现在客观缓解率（objectiveresponserate，ORR）的提高，同时对延长无进展生存期和改善患者生活质量方面疗效显著。10、PD-1ligand,PD-L1（程序性死亡分子1（programmeddeath1,PD-1）/PD-1配体）：信号通路的激活可导致免疫抑制性肿瘤微环境形成，使肿瘤细胞逃避机体免疫监视和杀伤，而阻断PD-1/PD-L1信号通路可以逆转肿瘤免疫微环境，增强内源性抗肿瘤免疫效应。目前免疫检查点阻滞剂抗PD-1、抗PD-L1抗体因其特异性强、副作用低、肿瘤控制时间长等优点已成为治疗非小细胞肺癌新方向，在临床实验中不断取得突破性进展。11、间皮瘤诊断常用指标：WT-1,CR,BAP1,CK5/6,D2-40,GATA3,CK,Vimentin,以上联合应用辅助诊断间皮瘤。

微浸润腺癌的定义：是指孤立而离散的小（≤3cm）腺癌，以贴壁生长方式为主，任何切面的浸润灶最大径始终小于5mm，常为非粘液型。判定浸润成分的标准为：出现贴壁以外的任何生长方式的成分（腺管、乳头、微乳头、实性、胶样胎儿型），或肿瘤细胞浸润到含有肌成纤维的间质中，或沿肺泡壁生长的肺泡腔内出现肿瘤细胞等均视为浸润。而当肿瘤浸润到淋巴管、血管或胸膜时即便是浸润成分最大径≤5mm时，要诊断为浸润性腺癌。微浸润性腺癌常常是在健康体检中进行胸部CT检查时发现的小而不纯的磨玻璃结节，由于微浸润腺癌是出于发展和变化中的一种状态，因此，影像学的随访观察是非常必要的。微浸润腺癌属于T1a(mi)期，如果完整切除则可望彻底治愈。

肿瘤是否累及胸膜对于肺癌患者而言十分重要。因为对于肿瘤直径小于等于3cm，又没有淋巴结和远处转移的患者而言手术后是不需要进行化放疗的，而如果胸膜有侵犯，那么术后需要进一步的治疗。因此胸膜是否侵犯对于早期肺癌患者而言至关重要，决定了下一步是否需要进行治疗。另一方面，根据以往的研究，胸膜侵犯是患者预后不良的一个因素。那么如何判断肺癌是否侵犯了胸膜呢？CT报告单上有时会有胸膜牵拉、凹陷等术语，并不代表胸膜已经侵犯，只有从手术切除的病理标本上才能判断胸膜是否已经侵犯。胸膜分成脏层胸膜和壁层胸膜以及胸膜腔。累及脏层胸膜病理上根据侵犯的位置不同又分为侵犯脏层胸膜弹力层（PL1），脏层胸膜表面层（PL2）以及壁层胸膜（PL3）。根据研究只要累及脏层胸膜弹力层就需要术后化疗。下面是一张模式图，代表PL1,PL2及PL3，其中PL0代表未侵犯胸膜。上图中PL0和PL1的差别就是肿瘤突破脏层胸膜弹力层，突破了弹力纤维层就由PL0到了PL1，也就是意味着胸膜侵犯了，而弹力纤维染色可以显示代表脏层胸膜弹力层。综上所述，对于肉眼紧邻胸膜的肺癌应该行弹力纤维染色用来判断患者的肿瘤胸膜侵犯情况，这对于判断患者的预后以及指导术后治疗有重大意义。

胸腺瘤是相对少见的肿瘤，胸腺上皮性肿瘤发病率：0.15/100,000，多见于40-60岁纵隔占位中最常见的是纵隔囊肿。囊肿由囊壁包裹淡黄色、乳白色或清亮的囊液组成。病理上主要又分为支气管囊肿、食管囊肿和心包囊肿等。此类囊肿性病变不用进一步治疗。纵隔占位中的胸腺瘤也是一种常见类型。胸腺瘤是胸腺上皮来源的肿瘤，分为A型胸腺瘤,AB型胸腺瘤,B1型胸腺瘤,B2型胸腺瘤,B3型胸腺瘤，伴有淋巴样间质的微结节型胸腺瘤，化生型胸腺瘤以及其他少见类型胸腺瘤。AB型胸腺瘤是最常见的组织学亚型。30%-65%的患者会合并有肌无力的症状，如：肢体无力、眼睑下垂等。5-10%患者会出现低丙种球蛋白血症。5%出现单纯红细胞发育不全。胸腺瘤的治疗主要参考Masaoka分期。下图是不同病理学分型以及不同Masaoka分期的生存率。Masaoka分期标准胸腺癌是胸腺肿瘤的另一种，恶性程度高于胸腺瘤。胸腺癌主要包括胸腺鳞状细胞癌，胸腺基底细胞样癌，胸腺淋巴上皮瘤样癌，胸腺粘液表皮样癌，胸腺肉瘤样癌，胸腺神经内分泌肿癌，胸腺腺癌，胸腺未分化癌，胸腺透明细胞癌和其他罕见癌。值得注意的是，胸腺类癌的预后还差于肺的类癌。纵隔肿瘤还包括生殖细胞肿瘤，又分为：精原细胞瘤，胚胎性癌，卵黄囊瘤，绒毛膜癌，畸胎瘤等。纵膈的生殖细胞肿瘤多见于前纵膈。纵隔原发的精原细胞瘤术前诊断困难，需与睾丸转移的精原细胞瘤鉴别。采用根治性切除和放疗效果较好，5年生存率在50%以上。后纵隔的肿瘤还有神经源性的神经纤维瘤、神经鞘瘤，节细胞神经瘤等。其中神经鞘瘤约占全部纵隔源性神经肿瘤的80%。良性神经鞘瘤有恶变可能，无论患者有无症状，应早期手术彻底切除。恶性神经鞘瘤恶性程度高、侵犯性强、容易转移到肺或其他器官，手术切除不彻底，复发率极高。纵隔的其他肿瘤还包括：纵膈原发淋巴造血组织肿瘤包括：纵膈（胸腺）霍奇金淋巴瘤，原发纵膈大B细胞淋巴瘤，胸腺结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤，介于弥漫大B和经典霍奇金淋巴结之间的所谓灰区淋巴瘤，T淋巴母细胞淋巴瘤，间变大细胞淋巴瘤，纵膈组织细胞和树突细胞肿瘤以及髓系肉瘤。

前面我们在原位腺癌（一）中展示了原位腺癌的CT和手术标本的照片，下面我来介绍病理诊断原位腺癌的标准，很多病人问我：“郭医生，手术医生术前跟我讲我的结节是增生，手术之后为什么是原位腺癌？”，目前，肿瘤诊断最可靠的手段仍然是组织病理诊断学，被称为肿瘤诊断的金标准（golden standard)，病理医师被称为医师的医师（doctor’s doctor)。而原位腺癌的诊断标准如下：显微镜的低倍镜看结构，如图1.肺泡间隔增宽。显微镜放高倍看细胞，如图2.肿瘤细胞有异型（蓝色细胞核增大等），肿瘤细胞沿肺泡壁连续排列。我们知道， 肺内发生 原位腺癌后往往可持续较长一段时间结节没有变化，我们通过 CT 影像观察到的原位腺癌病例( 最长可达 10年) ， 其手术切除后的病理证实肿瘤未发生浸润性改变。图1图2

小结节术中冰冻和术后诊断结果为什么会不一致？手术做了部分切术后诊断升级到浸润性腺癌怎么办？手术范围够不够？要不要再做扩大切除？----------遇到问题不要慌，听我说两句同济大学附属肺科医院 病理科 谢惠康肺叶切根治术多年以来一直是胸外科手术针对肺癌的常规标准术式。自从2011肺腺癌病理多学科分类发布，以及2015年WHO肺癌诊断新标准正式确立后，越来越多的循证学依据证实肺腺癌中的原位腺癌及微浸润腺癌，即便只接受肺亚叶切除（部分切、段切）仍能达到100%的预后（题外话：微浸润腺癌中浸润成分究竟有多大，为何种浸润成分，对患者预后毫无指导价值，无需纠结）。对于患者而言肺亚叶切除损伤更小，能保留更多的肺功能，更为将来有可能发生肺部二次原发肿瘤提供手术切除的机会，在保证了预后的前提下，收益自然是不言自明的。想要在手术中便知晓小结节的病变程度，指导手术治疗方式，此时就有赖于我们病理科。通过术中冰冻技术我们可以在手术进行过程中对病变进行初步诊断，通过冰冻诊断结果提供给临床医生选择叶切及亚叶切的病理学依据，让高危的患者接受更充分的手术治疗，让低危的患者保证预后的前提下，受到更小的手术创伤。然而无论如何术中冰冻切片毕竟不是术后最终的石蜡切片，这两者总会存在一些不一致性。最近我就发现越来越多外科医生和患者都会有以下这些疑问：小结节术中冰冻和术后诊断结果为什么会不一致？手术做了部分切术后诊断升级到浸润性腺癌怎么办？手术范围够不够？要不要再做扩大切除？有些病友甚至在术后长时间纠结于此，长期奔波于不同地区的不同医院间，纠结于不同的诊断与术后的治疗方案中，错过了本该好好享受的疾病根治后理应获得的属于健康人的美好生活，更有甚者接受了本不该接受的激进治疗，反而对身心产生了损伤。好吧，遇到问题不要慌，接下来让我来抽丝剥茧，好好的和您来讨论一下以上这些问题。第一个问题：小结节术中和术后诊断结果为什么会不一致？这个问题说起来其实还挺复杂，术中冰冻和术后诊断结果不一致其实包含两种可能，第一种是术后诊断由于种种主客观原因导致诊断过严过重，将一些应该属于灰区甚至本来就应该归类于原位和微浸润的病变升级到了浸润性腺癌。第二种情况则是术中冰冻诊断不足，在术后才发现诊断应该升级到浸润性腺癌；我们往往认为术后诊断和术中冰冻诊断不一致，那就是术中冰冻诊断错了，其实并不一定，由于第一类情况并不少见，我们就先来谈谈这术后诊断过严过重的问题。术后诊断的升级最主要的原因包含有两点：1.病理形态不典型；2.不同病理医师间诊断标准不一致。病理和所有的临床科室一样，并不是每次遇到的病例都是典型病例，我们也会遇到我们的“疑难杂症”——病理形态不典型。WHO的病理诊断标准将贴壁型的腺癌定义为原位成分，将贴壁型以外的其他腺癌如：腺泡、乳头、实性及微乳头成分定义为浸润性腺癌。但是遗憾的是这些类型的腺癌并不都长得经纬分明，易于辨认，有些时候看似腺管和乳头的结构，实际上却是不典型的贴壁型腺癌，早期腺癌的诊断以毫米计算，只要将一部分应该计算为贴壁型腺癌的成分判定为浸润性腺癌，则这个诊断完全可能从原位、微浸润腺癌立刻升级为浸润性腺癌。比如该病变长得像腺管，但其弹力纤维框架仍完整保存，可以理解为有肿瘤间质增生，形成了假腺管结构，使得原本典型的贴壁型腺癌，长得更像腺泡型腺癌了又如该病变长得像乳头，但实际这些乳头样结构是由于挤压等物理因素造成的肺泡间隔断裂，形成了拟乳头结构，使得原本典型的贴壁型腺癌，长得更像乳头型腺癌了类似的情况还包括组织细胞增生、淋巴炎细胞细胞增多、间质纤维明显增生等等，都可以将原本典型的贴壁样结构变得不那么容易辨认，最终被诊断为浸润性腺癌。第二点：不同病理医师间诊断标准不一致，这是又一个重要的因素，广大病友可能会有过这样一种经历，同样的一个病例在A医院诊断原位腺癌，B医院会诊浸润性腺癌，到了C医院又变成了微浸润腺癌，瞬间没了方向，不知道该相信那个诊断结果。实际这种情况非常常见，不同地区、不同医院间、同一医院不同医生间、甚至同一医生不同时间的两次阅片都可能会有不同的诊断结论，不但在国内如此，在国外同样如此，在基层医院如此，在国际顶尖的病理学家那边一样如此，在2011年新版多学科分类发布后不久，一项由26个世界顶尖肺部病理学家组成的研究表明，由于形态学诊断的主观性较强，不同病理学家对于相同的病例有时并不能达成完全一致的诊断意见。可以预见对于全世界不同地区的病理医生而言，这种差异将会被放的更大，从而引起对患者预后判断的差异。而且在该项研究中发现，这其中最最不容易达成一致的诊断便是贴壁型腺癌、腺管型腺癌及乳头型腺癌。就如我说的，早期肺腺癌诊断以毫米记，只要将一部分应该计算为贴壁型腺癌的成分计算为浸润性腺癌的，则这个诊断完全可能从原位、微浸润腺癌立刻升级为浸润性腺癌。同时还存在另一个问题，就是对于贴壁型成分是否占肿瘤主体的认定，对于微浸润腺癌的诊断，诊断标准上有这么一句话，就是这个病变本身必须以贴壁型腺癌为主，我们现在有些医院的报告中已经开始计量不同腺癌类型百分比成分，通过这些百分比乘以肿瘤最大直径，可以粗略的估算肿瘤浸润最大径，这确实是一种粗略估算的好办法，毕竟简单易于操作，但实际由于肿瘤是一个立体的三维结构，这样的估算其实并不完全精确0.5÷1=50% 0.52÷1=25% 0.53÷1=12.5%红线直径同样只占用黑线直径的50%，但在一维至三维空间其占据黑线的整体则分别为50%、25%、12.5%，我们的肿瘤T分期里的最大浸润直径是一维概念、病理阅片诊断观察处于二维、而病变的实际情况则是个三维结构，要协调好这其中的差异，并不容易。患者往往会有这个的疑问，我整个结节只有7、8mm，一旦肿瘤超出了微浸润范围（也就是肿瘤最大浸润直径超过了5mm），那岂不是一定不会是贴壁型为主的浸润性腺癌了？其实未必，第一浸润灶未必是正圆，也可以是狭长的，所以最大浸润直径并不完全代表真实的浸润灶所占病灶比例，第二正如之前所说的，在一个三维空间里，即使浸润灶为正圆形，当浸润灶为5mm时，整个肿瘤直径只要达到6.5mm以上，其贴壁型腺癌成分仍然可以是这个病灶的主体。所以这些由于诊断医师主客观诊断标准的差异造成的最终诊断结果差异，并不能完全简单的说究竟谁的诊断是对或者谁诊断是错。虽然诊断标准只有一个，但每个人对于这个标准的认知和理解程度是不一样的，有时候对于诊断结果就“理解万岁”吧。另一种说法把这类病变称为诊断上的灰区，所以病友们一定要牢牢记住一点：所有的诊断都只是一个代号，重要的并不是这个病变叫什么（诊断什么），而是这个病变最终的预后究竟会怎么样。所以当您的病变属于这一类术后诊断过重（过严）或是灰区病变，那么完全不必担心，您的疾病本质上仍是原位或是微浸润腺癌，目前的手术范围对您来说完全是充分，您可以放下您那颗焦虑的心，充分的享受一个健康人应有的生活吧。可是术中冰冻和术后诊断结果不一致还包含了另一种可能性：术中冰冻诊断不足，在术后才发现诊断应该升级到浸润性腺癌。我们复习了现有的一些肺癌术中冰冻与术后诊断一致性研究结合我们工作中的一些经验，将术后诊断升级的原因罗列如下：冰冻取材块数不足、冰冻切片层数不足、明显的间质硬化、纤维化及炎症反应（包括肺泡腔内渗出组织细胞、泡沫细胞）的存在造成判断有无浸润困难、肿瘤靠近脏层胸膜难以评估胸膜侵袭情况、贴壁型腺癌肿瘤细胞缺乏异型性导致肿瘤与反应性增生难以鉴别、冰冻切片质量不佳、术中术后由不同医生诊断（诊断标准不一致）。根据上述原因的罗列，我们进行了一下简单的归纳，发现所有造成术中术后诊断不一致的原因可以归结为以下三类：1.冰冻切片制片质量欠佳2.术中冰冻诊断不足3.冰冻标本取样不足。术后升级原因归纳图：（1）冰冻切片制片质量欠佳主要包括：切片过厚、不完整、皱褶、挤压及刀痕，染色不佳，细胞过肿胀或过收缩、组织结构不清晰，封片树胶未完全覆盖组织，有气泡产生。（2）冰冻诊断不足的原因包括：（病变）客观因素和（诊断者）主观因素，客观因素又可以进一步细分为病变形态不典型造成的诊断困难：炎症反应（包括肺泡腔内渗出组织细胞、泡沫细胞）、明显的间质硬化、肿瘤靠近脏层胸膜难以评估胸膜侵袭情况、贴壁型腺癌肿瘤细胞缺乏异型性导致肿瘤与反应性增生难以鉴别；以及手术及制片因素造成的病变形态不典型：手术及取材过程中会对肺组织造成挤压，使得组织结构形态发生改变。主观因素则是由于诊断者诊断标准不明确、不统一（如：术中术后由不同医生诊断）造成的诊断不一致。（3）冰冻标本取样不足包括：冰冻切面数层数不足（冰冻剩余组织石蜡包埋深切后浸润范围大于原冰冻切片）及冰冻取材不足（另取石蜡组织内浸润范围大于冰冻取材组织），取材不足的原因再行细分则可分为取材质量不足（取材不具代表性，未取到病变典型部位）和取材数量不足（肿瘤较大，少量的抽样无法反应病变完整的真实情况）。在我们的研究中术中与术后诊断不符最大的因素是取样不足（尤其是取材不足）、其次分别为冰冻诊断不足和制片不佳。其中唯一的高危因素是病变直径，当病变直径＞1cm时，病变发生术后升级的概率上升，在此时诊断原位腺癌及微浸润性腺癌需小心谨慎。对于术后升级的主客观原因只能提高不能完全规避，想要减少这部分不一致有赖于全体病理同仁的不断努力和提高，但作为患者我们也要意识到术中冰冻诊断毕竟不是术后石蜡诊断，这种差异只可缩小，但始终无法完全规避。那既然如此，我们就要进入到我们的第二个大问题：手术做了部分切术后诊断升级到浸润性腺癌怎么办？手术范围够不够？要不要再做扩大切除？首先，所有纳入这个问题讨论的病例都应是前一个问题中的第二种情况，既该病变在术后确实发生了明确的诊断升级，诊断确实升级成了浸润性腺癌而不是处于灰区。即便如此仍然无需过于惊慌，立刻采取积极的扩大切除，应先仔细看看究竟是什么具体情况。我们知道原位和微浸润腺癌在接受了亚肺叶切除术后其预后是100%完好，但这并不意味着浸润性腺癌的患者就一定不能接受亚肺叶切除手术，实际上在诊断上不光有亚肺叶切除这道城墙，还有贴壁型为主腺癌这道护城河，最终落到护城河外的也不是说就一定要接受叶切，在明确了没有亚叶切复发的一些高危因素后，有部分患者仍然是可以接受亚肺叶切除的。大部分术后病理诊断落在城墙外的升级病例仍然会落在了贴壁型为主腺癌这类预后较好腺癌的护城河里，而少部分落在护城河外的病例里，也只有更小一部分会出现亚叶切复发的高危因素。对于那些绝大多数诊断升级为浸润性腺癌，而没有出现亚叶切复发高危因素的患者，虽然目前还没有充分的证据证明这部分患者预后100%良好，但也没有更多的证据证明这部分患者接受叶切就能比接受亚叶切切除获得更多受益。实际上正有一些临床研究在进一步的探讨，这部分患者是否也只需接受亚肺叶切除就完全足够了。那么既然我们已经接受了亚肺叶切除，在和主刀医生充分沟通后不妨也可以等一等，看一看，长期随访一下，不要过于担心小概率的复发事件。我们总是担心，万一复发了怎么办，可实际上即便对于一个完全正常的健康人，每年都有万分之6的新发肺癌可能性，所以只要定期做好随访复查，您又何必为了那尚未发生，并且可能永远都不会发生的小概率事件而纠结呢？最后谈一下那部分诊断真正升级，并且又包含有微乳头成分、胸膜侵犯、脉管侵犯、肺泡腔内肿瘤播散（STAS）的患者，由于已经有一部分回顾性的临床研究证实，这部分患者在接受肺亚叶切除术后，复发的风险和概率要明显高于接受叶切的患者，在经过病理确认包含有这些高危因素后，您可能需要和您的主刀医生共同讨论下，目前的手术范围是否足够，患者有没有继续扩大根治的条件，是否需要进行进一步的扩大根治术。无论是继续随访、还是扩大切除，在充分听取了临床医生的意见后，再慎重的决定下一步的诊治方案。所以当您发现您的小结节在术后发生了升级，升级为了浸润性腺癌，不要惊慌可以按照如下流程向病理医生进行咨询：谈了这么许多，希望能从我获得一些能您想要的答案，对于诊断不明确的地方您可以向我进一步咨询。