上海市肺科医院病理科科普号

I期（早期）肺腺癌复发的高危因素有哪些？快速了解病理报告中的危险信号！社会经济及网络迅速发展，大家对健康的关注持续升高，从各个取到获取的信息量也不断攀升，近几年，大家没有像以前那样“谈癌色变”了，因为很多早期癌症通过手术是可以治愈的，但是有些手术完全切除后的早期癌症也有复发的风险，接下来我们来聊一聊早期肺腺癌复发的高危因素到底有哪些？病理报告中哪些术语需要提高警惕？首先要了解几个概念：何为I期（早期）肺癌？没有肺门淋巴结转移的肺癌通常称为临床早期肺癌，但是，临床认为是早期肺癌的患者经手术后病理证实并非都是“早期”肺癌。术后病理根据2021版胸部肿瘤WHO分类-肺癌TNM分期，简言之肿瘤大小≤4cm并且没有淋巴结转移的肺癌为I期（早期）肺癌。何为肺腺癌？通常我们所说的肺腺癌指的是浸润性肺腺癌，是指具有腺样分化、产生粘液或表达肺泡细胞标记的恶性上皮细胞性肿瘤。肺腺癌的亚型包括贴壁型，腺管型，乳头型，微乳头型及实性型。变异型腺癌包括浸润性粘液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。划重点 肺腺癌复发的高危因素到底有哪些？1.容易复发的腺癌亚型：腺癌中的高级别结构。1）微乳头型，微乳头型是肺腺癌中最险恶的类型。经典型微乳头由缺乏纤维血管轴心的瘤细胞簇构成。微乳头概念扩展-丝状型微乳头，是肿瘤细胞生长在纤细、花边状、无纤维血管轴心的细长细胞结构簇中。需要至少至少三个肺泡壁基底层堆积的细胞核，其宽度可达三个细胞。2）实性型：为实性片状的癌巣。3）复杂腺体。包括筛状结构、介于实性型和腺泡型之间的不良腺体、促纤维结缔组织增生中的融合腺体或不规则的带状腺体或小细胞簇或单细胞浸润。2021版WHO胸部肿瘤分类建议继续记录浸润性非粘液腺癌的组织学类型百分比，并利用这些特征用正式的分级系统（如下表）2.STAS：肿瘤气腔内播散定义为肿瘤细胞以微乳头、实性细胞簇、环状结构或单个癌细胞的形式离开原发灶，漂浮于肿瘤周围的正常肺泡腔内。出现了STAS的病例有较高的复发率，预后差。3.胸膜侵犯：胸膜分为脏层和壁层两部分，脏层胸膜被覆肺脏表面，并伸入肺叶间裂内，与肺紧密结合。壁层胸膜贴附于胸壁内面、膈肌上面和纵膈表面，脏层与壁层胸膜于肺根处相互移行，两者之间是一个密闭的胸膜腔。病理报告中PL0表示肿瘤位于胸膜下肺实质内没有胸膜侵犯；PL1表示肿瘤浸润突破弹力层；PL2表示肿瘤侵犯胸膜表面；PL3表示肿瘤侵犯胸膜壁层。弹力纤维特殊染色可以帮助病理医师判断有无胸膜侵犯。胸膜侵犯也是I期肺腺癌预后不佳的因素。4.脉管内癌栓：淋巴管或血管内有脉管癌栓也是早期肺腺癌术后复发和预后差的高危因素。治疗对于IA期肺腺癌患者不建议化疗，IB期需不需要化疗？美国NCCN指南推荐具有高危因素的患者“考虑”化疗，这个高危因素包括：低于45岁；病理提示低分化；病理提示脉管有癌栓；病理提示累及脏层胸膜；淋巴结检出数目过少；病理亚型为微乳头型。临床医生会结合病人自身因素选择治疗方式。

胸部手术患者在饮食上要注意：1.膳食平衡：膳食平衡是维持机体免疫力的基础，普通食物是机体营养素的最好来源，对于存在营养不良等临床情况的患者应进行个体化的营养治疗。2.食物多样化、搭配合理化：要保证社区均衡全面的营养，每日食物多样化是必须的，即按照中国居民平衡膳食宝塔展示的五大类食物比例进行搭配。3.少量多餐、吃清淡易消化的食物：对于放化疗及手术后的患者由于消化功能减弱，增加进餐次数可以达到减轻消化道负担，同时增加食物摄入量的目的。4.适宜忌口：忌口应根据病情和不同患者的个体特点来决定，不提倡过多的忌口。一般患者需限制或禁忌的食物有高温油炸、烟熏烧烤、辛辣刺激、油腻生硬的食物等。5.多选择具有抗癌功效的食物：蔬果类（如芦笋、胡萝卜、菠菜、西红柿、西蓝花、薯类、猕猴桃、柑橘）、大豆及其制品类、食用菌、坚果、海藻类、薏仁、牛奶、鸡蛋等。维生素C：营养素中维生素C、维生素B6、胡萝卜素和维生素E与免疫力关系密切。比如维生素C能刺激身体制造干扰素来破坏病毒以减少白血球与病毒的结合，平时须补充维生素C以增强免疫力，青辣椒和橙汁都富含维生素C。维生素B6：富含维生素B6的食物有鸡肉、鱼、肝、马铃薯、鳄梨和葵花子。胡萝卜素：胡萝卜中含有大量胡萝卜素。维生素E：富含维生素E的食物包括：杏仁、榛子以及各种各样的全麦食品等。另外，营养素中还有叶酸、维生素B12、烟碱、泛酸、铁、锌等矿物质，他们都与免疫力有关，缺乏这些营养素，都会影响免疫功能。

免疫组化指标解读：（阳性用“+”表示，阴性用“-”表示）气管、肺、胸膜及纵膈疾病常用的免疫组化指标：1、TTF-1（甲状腺转录因子1）：阳性部位：细胞核。主要用于肺肿瘤和甲状腺肿瘤的诊断。肺肿瘤中通常

微浸润腺癌的定义：是指孤立而离散的小（≤3cm）腺癌，以贴壁生长方式为主，任何切面的浸润灶最大径始终小于5mm，常为非粘液型。判定浸润成分的标准为：出现贴壁以外的任何生长方式的成分（腺管、乳头、微乳头、实性、胶样胎儿型），或肿瘤细胞浸润到含有肌成纤维的间质中，或沿肺泡壁生长的肺泡腔内出现肿瘤细胞等均视为浸润。而当肿瘤浸润到淋巴管、血管或胸膜时即便是浸润成分最大径≤5mm时，要诊断为浸润性腺癌。微浸润性腺癌常常是在健康体检中进行胸部CT检查时发现的小而不纯的磨玻璃结节，由于微浸润腺癌是出于发展和变化中的一种状态，因此，影像学的随访观察是非常必要的。微浸润腺癌属于T1a(mi)期，如果完整切除则可望彻底治愈。

前面我们在原位腺癌（一）中展示了原位腺癌的CT和手术标本的照片，下面我来介绍病理诊断原位腺癌的标准，很多病人问我：“郭医生，手术医生术前跟我讲我的结节是增生，手术之后为什么是原位腺癌？”，目前，肿瘤诊断最可靠的手段仍然是组织病理诊断学，被称为肿瘤诊断的金标准（golden standard)，病理医师被称为医师的医师（doctor’s doctor)。而原位腺癌的诊断标准如下：显微镜的低倍镜看结构，如图1.肺泡间隔增宽。显微镜放高倍看细胞，如图2.肿瘤细胞有异型（蓝色细胞核增大等），肿瘤细胞沿肺泡壁连续排列。我们知道， 肺内发生 原位腺癌后往往可持续较长一段时间结节没有变化，我们通过 CT 影像观察到的原位腺癌病例( 最长可达 10年) ， 其手术切除后的病理证实肿瘤未发生浸润性改变。图1图2

小结节术中冰冻和术后诊断结果为什么会不一致？手术做了部分切术后诊断升级到浸润性腺癌怎么办？手术范围够不够？要不要再做扩大切除？----------遇到问题不要慌，听我说两句同济大学附属肺科医院 病理科 谢惠康肺叶切根治术多年以来一直是胸外科手术针对肺癌的常规标准术式。自从2011肺腺癌病理多学科分类发布，以及2015年WHO肺癌诊断新标准正式确立后，越来越多的循证学依据证实肺腺癌中的原位腺癌及微浸润腺癌，即便只接受肺亚叶切除（部分切、段切）仍能达到100%的预后（题外话：微浸润腺癌中浸润成分究竟有多大，为何种浸润成分，对患者预后毫无指导价值，无需纠结）。对于患者而言肺亚叶切除损伤更小，能保留更多的肺功能，更为将来有可能发生肺部二次原发肿瘤提供手术切除的机会，在保证了预后的前提下，收益自然是不言自明的。想要在手术中便知晓小结节的病变程度，指导手术治疗方式，此时就有赖于我们病理科。通过术中冰冻技术我们可以在手术进行过程中对病变进行初步诊断，通过冰冻诊断结果提供给临床医生选择叶切及亚叶切的病理学依据，让高危的患者接受更充分的手术治疗，让低危的患者保证预后的前提下，受到更小的手术创伤。然而无论如何术中冰冻切片毕竟不是术后最终的石蜡切片，这两者总会存在一些不一致性。最近我就发现越来越多外科医生和患者都会有以下这些疑问：小结节术中冰冻和术后诊断结果为什么会不一致？手术做了部分切术后诊断升级到浸润性腺癌怎么办？手术范围够不够？要不要再做扩大切除？有些病友甚至在术后长时间纠结于此，长期奔波于不同地区的不同医院间，纠结于不同的诊断与术后的治疗方案中，错过了本该好好享受的疾病根治后理应获得的属于健康人的美好生活，更有甚者接受了本不该接受的激进治疗，反而对身心产生了损伤。好吧，遇到问题不要慌，接下来让我来抽丝剥茧，好好的和您来讨论一下以上这些问题。第一个问题：小结节术中和术后诊断结果为什么会不一致？这个问题说起来其实还挺复杂，术中冰冻和术后诊断结果不一致其实包含两种可能，第一种是术后诊断由于种种主客观原因导致诊断过严过重，将一些应该属于灰区甚至本来就应该归类于原位和微浸润的病变升级到了浸润性腺癌。第二种情况则是术中冰冻诊断不足，在术后才发现诊断应该升级到浸润性腺癌；我们往往认为术后诊断和术中冰冻诊断不一致，那就是术中冰冻诊断错了，其实并不一定，由于第一类情况并不少见，我们就先来谈谈这术后诊断过严过重的问题。术后诊断的升级最主要的原因包含有两点：1.病理形态不典型；2.不同病理医师间诊断标准不一致。病理和所有的临床科室一样，并不是每次遇到的病例都是典型病例，我们也会遇到我们的“疑难杂症”——病理形态不典型。WHO的病理诊断标准将贴壁型的腺癌定义为原位成分，将贴壁型以外的其他腺癌如：腺泡、乳头、实性及微乳头成分定义为浸润性腺癌。但是遗憾的是这些类型的腺癌并不都长得经纬分明，易于辨认，有些时候看似腺管和乳头的结构，实际上却是不典型的贴壁型腺癌，早期腺癌的诊断以毫米计算，只要将一部分应该计算为贴壁型腺癌的成分判定为浸润性腺癌，则这个诊断完全可能从原位、微浸润腺癌立刻升级为浸润性腺癌。比如该病变长得像腺管，但其弹力纤维框架仍完整保存，可以理解为有肿瘤间质增生，形成了假腺管结构，使得原本典型的贴壁型腺癌，长得更像腺泡型腺癌了又如该病变长得像乳头，但实际这些乳头样结构是由于挤压等物理因素造成的肺泡间隔断裂，形成了拟乳头结构，使得原本典型的贴壁型腺癌，长得更像乳头型腺癌了类似的情况还包括组织细胞增生、淋巴炎细胞细胞增多、间质纤维明显增生等等，都可以将原本典型的贴壁样结构变得不那么容易辨认，最终被诊断为浸润性腺癌。第二点：不同病理医师间诊断标准不一致，这是又一个重要的因素，广大病友可能会有过这样一种经历，同样的一个病例在A医院诊断原位腺癌，B医院会诊浸润性腺癌，到了C医院又变成了微浸润腺癌，瞬间没了方向，不知道该相信那个诊断结果。实际这种情况非常常见，不同地区、不同医院间、同一医院不同医生间、甚至同一医生不同时间的两次阅片都可能会有不同的诊断结论，不但在国内如此，在国外同样如此，在基层医院如此，在国际顶尖的病理学家那边一样如此，在2011年新版多学科分类发布后不久，一项由26个世界顶尖肺部病理学家组成的研究表明，由于形态学诊断的主观性较强，不同病理学家对于相同的病例有时并不能达成完全一致的诊断意见。可以预见对于全世界不同地区的病理医生而言，这种差异将会被放的更大，从而引起对患者预后判断的差异。而且在该项研究中发现，这其中最最不容易达成一致的诊断便是贴壁型腺癌、腺管型腺癌及乳头型腺癌。就如我说的，早期肺腺癌诊断以毫米记，只要将一部分应该计算为贴壁型腺癌的成分计算为浸润性腺癌的，则这个诊断完全可能从原位、微浸润腺癌立刻升级为浸润性腺癌。同时还存在另一个问题，就是对于贴壁型成分是否占肿瘤主体的认定，对于微浸润腺癌的诊断，诊断标准上有这么一句话，就是这个病变本身必须以贴壁型腺癌为主，我们现在有些医院的报告中已经开始计量不同腺癌类型百分比成分，通过这些百分比乘以肿瘤最大直径，可以粗略的估算肿瘤浸润最大径，这确实是一种粗略估算的好办法，毕竟简单易于操作，但实际由于肿瘤是一个立体的三维结构，这样的估算其实并不完全精确0.5÷1=50% 0.52÷1=25% 0.53÷1=12.5%红线直径同样只占用黑线直径的50%，但在一维至三维空间其占据黑线的整体则分别为50%、25%、12.5%，我们的肿瘤T分期里的最大浸润直径是一维概念、病理阅片诊断观察处于二维、而病变的实际情况则是个三维结构，要协调好这其中的差异，并不容易。患者往往会有这个的疑问，我整个结节只有7、8mm，一旦肿瘤超出了微浸润范围（也就是肿瘤最大浸润直径超过了5mm），那岂不是一定不会是贴壁型为主的浸润性腺癌了？其实未必，第一浸润灶未必是正圆，也可以是狭长的，所以最大浸润直径并不完全代表真实的浸润灶所占病灶比例，第二正如之前所说的，在一个三维空间里，即使浸润灶为正圆形，当浸润灶为5mm时，整个肿瘤直径只要达到6.5mm以上，其贴壁型腺癌成分仍然可以是这个病灶的主体。所以这些由于诊断医师主客观诊断标准的差异造成的最终诊断结果差异，并不能完全简单的说究竟谁的诊断是对或者谁诊断是错。虽然诊断标准只有一个，但每个人对于这个标准的认知和理解程度是不一样的，有时候对于诊断结果就“理解万岁”吧。另一种说法把这类病变称为诊断上的灰区，所以病友们一定要牢牢记住一点：所有的诊断都只是一个代号，重要的并不是这个病变叫什么（诊断什么），而是这个病变最终的预后究竟会怎么样。所以当您的病变属于这一类术后诊断过重（过严）或是灰区病变，那么完全不必担心，您的疾病本质上仍是原位或是微浸润腺癌，目前的手术范围对您来说完全是充分，您可以放下您那颗焦虑的心，充分的享受一个健康人应有的生活吧。可是术中冰冻和术后诊断结果不一致还包含了另一种可能性：术中冰冻诊断不足，在术后才发现诊断应该升级到浸润性腺癌。我们复习了现有的一些肺癌术中冰冻与术后诊断一致性研究结合我们工作中的一些经验，将术后诊断升级的原因罗列如下：冰冻取材块数不足、冰冻切片层数不足、明显的间质硬化、纤维化及炎症反应（包括肺泡腔内渗出组织细胞、泡沫细胞）的存在造成判断有无浸润困难、肿瘤靠近脏层胸膜难以评估胸膜侵袭情况、贴壁型腺癌肿瘤细胞缺乏异型性导致肿瘤与反应性增生难以鉴别、冰冻切片质量不佳、术中术后由不同医生诊断（诊断标准不一致）。根据上述原因的罗列，我们进行了一下简单的归纳，发现所有造成术中术后诊断不一致的原因可以归结为以下三类：1.冰冻切片制片质量欠佳2.术中冰冻诊断不足3.冰冻标本取样不足。术后升级原因归纳图：（1）冰冻切片制片质量欠佳主要包括：切片过厚、不完整、皱褶、挤压及刀痕，染色不佳，细胞过肿胀或过收缩、组织结构不清晰，封片树胶未完全覆盖组织，有气泡产生。（2）冰冻诊断不足的原因包括：（病变）客观因素和（诊断者）主观因素，客观因素又可以进一步细分为病变形态不典型造成的诊断困难：炎症反应（包括肺泡腔内渗出组织细胞、泡沫细胞）、明显的间质硬化、肿瘤靠近脏层胸膜难以评估胸膜侵袭情况、贴壁型腺癌肿瘤细胞缺乏异型性导致肿瘤与反应性增生难以鉴别；以及手术及制片因素造成的病变形态不典型：手术及取材过程中会对肺组织造成挤压，使得组织结构形态发生改变。主观因素则是由于诊断者诊断标准不明确、不统一（如：术中术后由不同医生诊断）造成的诊断不一致。（3）冰冻标本取样不足包括：冰冻切面数层数不足（冰冻剩余组织石蜡包埋深切后浸润范围大于原冰冻切片）及冰冻取材不足（另取石蜡组织内浸润范围大于冰冻取材组织），取材不足的原因再行细分则可分为取材质量不足（取材不具代表性，未取到病变典型部位）和取材数量不足（肿瘤较大，少量的抽样无法反应病变完整的真实情况）。在我们的研究中术中与术后诊断不符最大的因素是取样不足（尤其是取材不足）、其次分别为冰冻诊断不足和制片不佳。其中唯一的高危因素是病变直径，当病变直径＞1cm时，病变发生术后升级的概率上升，在此时诊断原位腺癌及微浸润性腺癌需小心谨慎。对于术后升级的主客观原因只能提高不能完全规避，想要减少这部分不一致有赖于全体病理同仁的不断努力和提高，但作为患者我们也要意识到术中冰冻诊断毕竟不是术后石蜡诊断，这种差异只可缩小，但始终无法完全规避。那既然如此，我们就要进入到我们的第二个大问题：手术做了部分切术后诊断升级到浸润性腺癌怎么办？手术范围够不够？要不要再做扩大切除？首先，所有纳入这个问题讨论的病例都应是前一个问题中的第二种情况，既该病变在术后确实发生了明确的诊断升级，诊断确实升级成了浸润性腺癌而不是处于灰区。即便如此仍然无需过于惊慌，立刻采取积极的扩大切除，应先仔细看看究竟是什么具体情况。我们知道原位和微浸润腺癌在接受了亚肺叶切除术后其预后是100%完好，但这并不意味着浸润性腺癌的患者就一定不能接受亚肺叶切除手术，实际上在诊断上不光有亚肺叶切除这道城墙，还有贴壁型为主腺癌这道护城河，最终落到护城河外的也不是说就一定要接受叶切，在明确了没有亚叶切复发的一些高危因素后，有部分患者仍然是可以接受亚肺叶切除的。大部分术后病理诊断落在城墙外的升级病例仍然会落在了贴壁型为主腺癌这类预后较好腺癌的护城河里，而少部分落在护城河外的病例里，也只有更小一部分会出现亚叶切复发的高危因素。对于那些绝大多数诊断升级为浸润性腺癌，而没有出现亚叶切复发高危因素的患者，虽然目前还没有充分的证据证明这部分患者预后100%良好，但也没有更多的证据证明这部分患者接受叶切就能比接受亚叶切切除获得更多受益。实际上正有一些临床研究在进一步的探讨，这部分患者是否也只需接受亚肺叶切除就完全足够了。那么既然我们已经接受了亚肺叶切除，在和主刀医生充分沟通后不妨也可以等一等，看一看，长期随访一下，不要过于担心小概率的复发事件。我们总是担心，万一复发了怎么办，可实际上即便对于一个完全正常的健康人，每年都有万分之6的新发肺癌可能性，所以只要定期做好随访复查，您又何必为了那尚未发生，并且可能永远都不会发生的小概率事件而纠结呢？最后谈一下那部分诊断真正升级，并且又包含有微乳头成分、胸膜侵犯、脉管侵犯、肺泡腔内肿瘤播散（STAS）的患者，由于已经有一部分回顾性的临床研究证实，这部分患者在接受肺亚叶切除术后，复发的风险和概率要明显高于接受叶切的患者，在经过病理确认包含有这些高危因素后，您可能需要和您的主刀医生共同讨论下，目前的手术范围是否足够，患者有没有继续扩大根治的条件，是否需要进行进一步的扩大根治术。无论是继续随访、还是扩大切除，在充分听取了临床医生的意见后，再慎重的决定下一步的诊治方案。所以当您发现您的小结节在术后发生了升级，升级为了浸润性腺癌，不要惊慌可以按照如下流程向病理医生进行咨询：谈了这么许多，希望能从我获得一些能您想要的答案，对于诊断不明确的地方您可以向我进一步咨询。

谢惠康 谢冬 陈昶姜格宁武春燕早期肺腺癌在国内外及不同科室间具有细微的界定差异，依据TNM分期的定义，应将早期肺癌局限于I期非小细胞肺癌。基于国内外现有文献及我院积累的相关经验、早期肺腺癌的诊断有赖于术前的多学科评估、术中及术后的病理诊断。其治疗以手术为主、依据不同的术前评估和术中冰冻结果可选择相应的手术方式，同时依据术后病理的最终诊断及分期，指导患者随访或进行相应的辅助治疗[1]。在早期肺腺癌中以磨玻璃结节为影像学表现肺腺癌的发病率逐年上升，病理诊断对于这部分病例的术中及术后治疗均起着重要的指导作用。但对于磨玻璃结节早期肺腺癌的诊断，在病理学界仍存在较多的分歧与争议，我们将目前存在的问题进行探讨，以期共同提高磨玻璃结节早期肺腺癌诊断的一致性和可重复率。磨玻璃样结节英文简称GGO或GGN(ground-glass opacity/note)，是指胸部CT上表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影或圆形结节，含有实性成分的，为混合型磨玻璃结节，这部分患者术后病理诊断多为：微浸润腺癌，贴壁型为主腺癌，以及部分含有贴壁型腺癌成分的浸润性腺癌；而无实性成分者称作纯磨玻璃结节，这部分患者术后病理诊断多为：不典型腺瘤样增生、原位腺癌。除上述常见诊断外，一些炎症性变化、局灶性的肺纤维化、肺泡出血及肺脑膜瘤样结节亦可在影像学上表现为GGN。一、术中冰冻诊断中的问题、解决经验及办法1.术中冰冻诊断的尺度、标准及报告模式术中冰冻可以有效评估病灶性质、肿瘤侵犯及转移范围，可有效的指导外科医师选择恰当的手术切除范围及淋巴结清扫范围，即保证患者获得足够、有效的治疗，又保留肺组织[2]。尽管术中冰冻对早期腺癌进行进一步分型，存在一定的困难和局限性，但由于不同外科医师对于AAH、AIS、MIA、贴壁型为主浸润性腺癌等诊断具有不同的手术策略，所以仍应尽可能的提供给手术医师有价值的诊断信息。早期肺腺癌冰冻诊断的标准与石蜡诊断遵循同一套标准，但在诊断中应时刻谨记冰冻诊断的局限性。在对具体病例进行诊断之前应先回答清楚以下几个问题：1.该病变是否为肿瘤性病变；2.该肿瘤是否为恶性肿瘤；3.该恶性肿瘤浸润程度如何。通过对于以上逐层递进的三个问题的回答，逐步完善一个早期肺腺癌的诊断。如对于没有把握的是否为肿瘤性增生的病例不宜直接诊断AIS/MIA及浸润性腺癌，可选择采用描述性诊断如：肺泡上皮不典型增生、是否癌变待石蜡。而对于已经明确为肿瘤性病变、即便是较有把握的病例，仍应提示手术医师，病灶在术后石蜡中仍存在诊断升级的风险，所以在诊断AAH/AIS/MIA时需加注说明，最终诊断需待术后石蜡，如：不典型腺瘤样增生，有无癌变待石蜡；原位腺癌，有无浸润待石蜡；微浸润腺癌，有无更多浸润待石蜡。2.冰冻诊断常见错误原因，及规避方法 准确的冰冻诊断首先有赖于精准的结节定位，防止冰冻错诊和漏诊的第一步应是确保取材的准确性，但直径小于1cm的GGO结节，常常出现术中难以发现的情况[3]，除胸外科采用的Hookwire[4]或Microcoil[5]术前定位帮助确定结节位置外，仍有部分未进行定位标注的结节有赖于病理医师自行进行寻找。此时可依赖患者CT作为冰冻取材的“导航地图”，首先确认结节所在叶、段，并通过结节与胸膜、肺门、附近血管及支气管的相对位置对结节进行初步定位，在定位位置附近对肺组织进行剖开探查，通过手感及肉眼观察确定结节位置，进行取材。微小结节可造成定位困难，针对此类情况，可沿定位点向两侧相距5mm平行依次翻页状剖开肺组织，利用结节与周围肺质地的差异，用手逐“页”触摸探查肺组织，确认结节所在。精确定位结节后冰冻报告大体描述应常规标注每个结节大小、质地、色泽以及距胸膜、切缘的距离。保证了取材准确后，通过对于诊断标准的掌握，术中冰冻与术后石蜡间可以存在一个较高的一致率，从而达到指导临床手术方式的目的。但必须认识到冰冻诊断有其局限性，术后石蜡发生诊断升级的情况客观上无法完全避免[2,6-12]，详见表1。通过对于术中冰冻常见错误因素的分析和总结，可以尽量在日常工作中规避和减少错误发生，我们发现除冰冻诊断错误外，还有以下几点因素可导致冰冻诊断不足，通过一定的改进可提高术中冰冻与术后石蜡一致率：1）取材不足2）切片染色质量欠佳[7]；通过上述研究我们发现当结节直径>1cm时，对于微浸润腺癌以下的诊断需格外小心，取材时标本应充分切开、仔细观察，防止冰冻取材未取到肿瘤直径最大面的情况。所以对于结节直径＞1cm，影像学表现为混合性GGO，或冰冻切片处于诊断交界的病例应增加冰冻取材标本数量，防止错漏的发生。同时对于冰冻切片的质量也应严格控制，技术员需按照切片及染色规范流程严格执行，同时诊断医师在显微镜下应对切片质量进行全面评估，镜下切片不应出现切片过厚、不完整、皱褶、挤压及刀痕；染色应适中，细胞无肿胀收缩、组织结构清晰；封片树胶需完全覆盖组织且适量，无气泡产生。对于制片质量不佳的切片应要求技术员重新制片，绝不可勉强诊断。早期黏液性腺癌的术中冰冻诊断也是一项难点，其肿瘤细胞异型性小，切片中肿瘤成分较少、有时未出现明显的浸润特征（图1、2），所以与肺纤毛黏液结节性乳头状肿瘤（ciliated muconodular papillary tumor，CMPT）（图3、4）等良性肿瘤存在鉴别诊断的困难，但仍可根据其不同的临床、影像及病理学特点，对其作出倾向性诊断,如：黏液腺上皮不典型增生，倾向黏液腺癌/纤毛黏液结节性乳头状肿瘤，最终性质待石蜡。如因形态学不典型，确无具体倾向、则可诊断：黏液腺上皮不典型增生，是否癌变待石蜡。由于黏液腺癌几乎均为浸润性，较少为AIS或MIA，即便术中冰冻报告采用“黏液腺上皮不典型增生”对肿瘤进行描述，一旦术后明确诊断为腺癌，则往往超过MIA直接诊断为浸润性，所以术中冰冻诊断结果无论有无倾向性，均应口头告知手术医师该肿瘤术后诊断升级的风险，以便手术医师及时与患者家属进行沟通，进一步决定具体术式。同时对于冰冻诊断不足，术后升级为浸润性腺癌的病例，应根据其石蜡诊断是否存在亚叶切复发高危因素再行决定是否需要进行二次叶切手术。根据我们的经验大部分冰冻诊断不足的病例，即便在术后诊断升级、仍为分化较好的贴壁型为主的腺癌，经随访目前暂未见有复发和转移病例，故不推荐立刻进行二次手术扩大切除。若升级为实体型或微乳头型，应考虑再次手术切除。3.不良预后形态学特征在术中冰冻中明确诊断的必要性及可行性目前已经明确TNM分期[13]、肺腺癌亚型(肿瘤分化)[14-20]、核异型性[21]以及脉管、胸膜受累(Visceral pleural invasion,VPI)情况[22-25]与患者预后具有相关性，但必须指出的是，冰冻切片的主要价值在于指导外科术式及淋巴结清扫范围，所以仅对于叶切和亚叶切产生不同预后的高危因素及影响淋巴结清扫范围的形态学特征才有在冰冻切片中进行明确的必要和价值。1）手术术式：根据Terumoto Koike[26]等的研究，决定患者亚叶切预后的独立因素包括：亚叶切程度（段切、楔切）、显微镜下切缘受累情况、VPI情况以及脉管受累情况。其中后三项均与病理诊断相关，第二项已于各病理科室常规开展。除此之外肿瘤中含有微乳头成分[27]及肿瘤沿气腔内播散(spread through air spaces,STAS)[28]也被认为和亚肺叶切除后肺内高复发存在显著相关性。根据上述研究结果，脏层胸膜、脉管受累情况、微乳头成分以及STAS这四项亚叶切高危因素如能在能在术中冰冻中给予诊断，则可为胸外科在选择手术方式中提供一定的依据。目前术中判断VPI只能依赖于术前影像学胸膜凹陷的评估[29、30]，但该方法与患者实际VPI情况存在一定差异，VPI真正的确诊有赖于术后进行弹力纤维染色，通过该染色才能明确判断肿瘤细胞是否突破弹力纤维层[31]。但弹力纤维染色耗时较长，无法满足冰冻快速诊断的需求。曾有研究提及正在研发术中冰冻快速弹力纤维染色技术，但后续并未见相关报道。我们通过自己的摸索，使用非染色方法使弹力纤维直接显影，目前取得一定突破，希望将来可以应用至术中冰冻判断VPI中来。微乳头成分及STAS在冰冻中的评估已被证实并不完全可靠，在两项分别针对冰冻切片评估腺癌亚型[11]及STAS[32]的研究中发现，冰冻切片对于含有微乳头成分及STAS的病例均特异性较高，而敏感性较低，容易在冰冻中出现漏诊。而冰冻中判断脉管受累情况，更是未见文献报道，根据我们的经验，在部分病例中确实可以看到一些明确的高危因素，此时可在诊断报告中进行提示，告知手术医师该病例进行亚叶切存在不良预后风险。2）淋巴结清扫范围：一项关于淋巴结清扫范围的研究指出：AIS、MIA及贴壁型为主的浸润性腺癌如无明显淋巴结，则无需进行淋巴结清扫[33]，所以即便是浸润性腺癌，仍有明确其主要腺癌类型成分的必要性。同时对于可疑阳性的N1/N2组淋巴结也可进行术中冰冻送检，一旦出现淋巴结阳性，宜行肺叶切除。二、石蜡诊断中的问题、解决经验及办法1.肿瘤间质结构改变致不典型贴壁型腺癌诊断困难石蜡切片虽然较冰冻切片清晰，取材也更为完整，但由于不同医师对于诊断标准以及肺癌亚型的理解不同，所以诊断结果并不完全一致。一项由26名世界顶尖肺部病理学家组成的研究表明，由于形态学诊断存在一定的主观性，不同病理学家对于相同的病例有时并不能达成完全一致的诊断意见[34]。通过现有研究及我们日常工作中发现，在不同亚型腺癌中尤以乳头型、腺泡型同贴壁型腺癌的诊断分歧最大。我们认为这主要是由于腺癌在发生发展过程中，肿瘤间质结构发生了一定的改变，使得部分贴壁型腺癌形态产生不典型，由于不同病理医师间对于亚型定义的理解以及诊断经验、尺度掌握不同，造成了诊断上的差异。对于这部分差异，可通过更细致和精确的定义和解释，加深病理医师对不典型结构的理解和认识。1）真性乳头与拟乳头结构的鉴别术中单肺通气、胸腔镜手术取肺压缩等物理因素，可导致部分贴壁型腺癌在术中受到挤压，使得原本连续的肺泡壁结构发生扭曲、断裂，这类断裂的肺泡壁结构很容易与真正的乳头型腺癌发生混淆，虽然在单一2D切面上这类结构与乳头型腺癌较难鉴别，但通过连续切片，可以发现这些断裂的结构在其他层面发生了连接，而非真正沿突出的纤维血管轴心生长，不应诊断为乳头型腺癌[35]（图5、6）。2）真性腺泡与肺泡间隔增生及塌陷等假性腺泡样结构的鉴别肺泡间隔的增宽硬化及塌陷容易使得贴壁型腺癌结构与腺泡型腺癌结构难以鉴别，贴壁型腺癌与腺泡型腺癌鉴别的核心在于对肿瘤间质是否为原有肺泡间隔的认定，当在HE形态下难以认定时，可通过加做弹力纤维染色辅助诊断。如果肺泡结构仍大体保持完整，则应诊断为贴壁型腺癌[36]（图7、8）。3）在贴壁形态中含有低乳头结构的腺癌组织学类型认定同时需要指出的是，有些腺癌虽然维持了贴壁型生长的形态，但由于其肿瘤细胞生长过于旺炽，肿瘤细胞相互拥挤堆叠、密度增加，肿瘤细胞异型性明显增大，呈低乳头状排列时，这部分病例较一般贴壁型腺癌预后更差，有学者认为这部分病例不应纳入贴壁型腺癌的诊断，而应诊断为微乳头型腺癌（图9、10），目前仍存在争议[37、38]。2.不良预后形态学特征在石蜡诊断中的临床意义肿瘤分化的程度、核异型性、胸膜侵犯及脉管侵犯情况是较为公认的与肿瘤预后相关的病理形态学特征，这些形态学特征除可提示患者易于复发和转移外，还可作为患者术后辅助治疗的指征。而当腺癌中含有GGO成分（贴壁型腺癌）时，对于肿瘤的预后具有保护作用，其预后好于不含有贴壁型成分的腺癌患者[39-42]。我们的一项关于GGO胸膜侵犯的研究证实，即使当GGO出现胸膜侵犯时，并不会影响到患者的整体生存[43]。所以当GGO作为一个研究主体时，肿瘤中出现上述不良形态学特征，是否决定肿瘤复发或转移，应不应该以此作为患者术后进一步接受辅助治疗的依据，这都有待于更多的临床研究。在上述形态学特征临床意义尚未明确之前，我们认为仍应在病理报告中明确体现，即可作为临床医师对于患者预后及后续治疗的参考，亦方便日后对于该类患者的分析总结。3.多发肿瘤异质性评估肺内多发结节在临床工作中并不少见，无论是同时还是异时发现的多发结节，甄别这些结节之间究竟为原发与转移关系还是相互独立的原发性肿瘤，都将影响到肿瘤的分期及后续治疗策略，具有重要的临床意义。虽然在术前外科医师会对结节间的相关性进行评估，排除转移可能性，但最终的结果仍有赖于术后病理的评估。由于腺癌具有高度的形态学异质性，超过80%的腺癌包含有不止一种类型的腺癌成分，所以对于多发肿瘤异质性的评估，可先从形态学特征入手，通过由粗到细的形态学特征逐层对比排除彼此间相互转移的可能，顺序依次为：多处病灶是否均含有贴壁型腺癌成分（是否起源于原位腺癌）、主要组织学亚型是否相似、次要组织学亚型是否相似、肿瘤细胞形态（包括细胞异型性、直径、核分裂数等）及间质特征（包括胶原、炎症、淋巴组织增生），当通过上述对比均无法确认为多原发后可考虑肺内转移可能[44]。如条件允许可进一步加做包括驱动基因检测在内的分子病理检测，对几处病灶的分子病理异质性进行进一步的对比、评估，最终确认诊断。[45、46]4.阅片训练有助于提高诊断的一致性不同病理医师在早期肺癌中诊断不一致的情况在全球普遍存在，一项德国的研究指出与粗浅的对于腺癌新分类讲解相比，通过统一、深入，针对不同形态学类型诊断定义细致深入的培训讲解及讨论，病理医师对于乳头型、腺泡型及贴壁型腺癌诊断一致性发生了显著的提高。这项研究表明参与一些系统高效的阅片训练对于提高早期诊断一致率具有明显的价值[36]。5.半机械化及人工智能阅片或进一步提高诊断的一致性和可重复性除了阅片训练外，另一项可能提高病理诊断一致性的技术或为半机械化及人工智能阅片，目前在病理诊断的领域该技术尚未大规模开展，但是通过借鉴同样依赖形态学诊断的影像学领域经验可以发现，半机械化及人工智能阅片，除在阅片的准确性上接近人类外，在阅片的一致性和可重复性方面更是超越了人类，成为其另一项独特的优势[47、48]。相信随着病理切片数字化的推广应用，后续的人工智能阅片有望用于病理辅助诊断系统。参考文献：1.姜格宁, 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European Radiology, 2018, 28(5):2124-2133.表1图1、2黏液腺癌 见黏液样柱状上皮细胞，细胞异型性小，胞核位于基底，胞浆淡染，胞浆内含有不等量粘液，并可伴有肺泡腔内粘液池形成。图3、4肺纤毛黏液结节性乳头状肿瘤 肿瘤呈结节性、乳头状生长，由纤毛细胞、黏液细胞及基底细胞构成。图5、6拟乳头结构 肿瘤呈乳头样结构排列、但“乳头轴心”缺乏真性乳头含有的纤维血管轴心，该乳头样结构实为肺泡结构挤压、扭曲、断裂造成的假性乳头型结构，可诊断为贴壁型腺癌。图7、8假性腺泡结构 由于细胞间隔增宽、纤维化，造成肿瘤难以与真性浸润性腺泡型腺癌相鉴别；使用弹力纤维染色证明其肺泡间隔框架仍然存在，可诊断为贴壁型腺癌。图9、10含有低乳头结构的贴壁型腺癌 肿瘤呈贴壁型生长，肿瘤细胞生长旺炽，相互堆叠，形成低乳头装突向肺泡腔。选择题：1.以纯磨玻璃结节为表现的腺癌术后病理诊断多为：A.原位腺癌；B.微浸润腺癌；C.贴壁型为主腺癌；D含贴壁型成分的浸润性腺癌答案:A2.以下哪一项不是早期肺腺癌术中冰冻常见错误因素：A.冰冻取材不足；B.黏液腺癌肿瘤细胞异型性小；C冰冻切片染色质量欠佳；D.肺纤毛黏液结节性乳头状肿瘤细胞异型性大答案:D3.对于术中冰冻诊断不足、进行亚叶切，术后升级为浸润性腺癌的病例，推荐的后续处理为：A.立即进行二次扩大切除手术；B.不再进行二次扩大切除手术；C.石蜡诊断存在亚叶切复发高危因素的病例应考虑二次扩大切除手术；D.石蜡诊断为贴壁型为主的浸润性腺癌应考虑二次扩大切除手术答案：D4.下列哪项不是患者亚叶切术后复发的高危独立因素；A.肿瘤沿气腔内播散（STAS）；B.胸膜及脉管受累情况；C.肿瘤中含有乳头型腺癌成分D.肿瘤中含有微乳头型腺癌成分答案：C5.下列哪项不是评判多处病灶为独立原发的病理学依据；A.多处病灶均含有贴壁型腺癌成分；B.多处病灶均含有腺泡型腺癌成分；C.多处病灶主要及次要组织学亚型不同；D.多处病灶肿瘤细胞形态及间质特征不同答案：B

细胞学检查所获取的标本能进行病理细胞学检查，可以提供病理细胞学诊断，在一定程度上可以明确病变的性质（良恶性的判断）、肿瘤的分型（具体病理类型的分类）、肿瘤是否发生转移以及获取进一步可以用于基因检测的标本以帮助判断预后及指导临床用药。细胞学所获取的标本是通过无创或者仅是通过细针穿刺、支气管刷检等微创方法获得，对患者造成的创伤小，而且可以多次取材，特别有利于肿瘤监测及肺癌术后患者的复查，因此在临床中得到了广泛的应用。细胞学标本在临床上的应用主要有：判断病灶的性质、肿瘤的分型、肿瘤的分期以及获取可用于进一步分子检测的标本，以帮助判断预后及指导临床用药肺部细胞学标本根据取材方式主要包含以下几类：1.痰液痰液的细胞病理学检查是一种无创伤筛查肺癌的有效手段，但是目前筛查的阳性率不高。影响痰液筛查肺癌的因素主要包括以下几个方面，咳痰的方式，痰液保存方法以及痰液细胞病理学所选择的检查方法等。标准的咳痰方式应在清晨起床后，清洁口腔，从肺的深部咳出痰液，痰量在3一5口为宜。注意，单纯的吐口水没有任何作用，一定要从肺部咳出，如果没有痰，可在有痰时再送检。如果在痰液中肉眼可见血丝，这种痰尤其要警惕肺癌的风险。痰液咳出后，应在两个小时之内送至病理科进行痰液检查，如果不能在两个小时之内送检，建议先将痰液放置冰箱冷藏室保存，尽快送检。延迟送检时间会造成细胞退变，从而影响诊断。通过正确的咳痰方式，及时的送检以及选择合适的检查方法，痰液的检查是一种可靠的，无创的肺癌筛查方法。对于CT检查发现肺部阴影的病人，又不能明确阴影的良恶性，那么痰液的检查是一种很有价值的可以提供明确诊断的方法。2.胸腔积液或心包积液正常情况下两胸膜之间存在很少量（约1~30毫升）的液体起润滑作用，当发生某种情况影响到胸膜，使胸腔内液体增多，这就是所谓胸腔积液（胸水）。肺癌患者的肿瘤细胞，在侵犯胸壁组织压迫肺和脏层胸膜时，胸膜腔内液体积聚形成胸水。胸水不仅产生严重的临床症状，而且容易使肿瘤很快转移扩散。对于中晚期肺癌病人而言，通过检查胸水确诊肺癌并且进行肺癌亚型的分型是方便且低风险的。恶性胸水指恶性肿瘤的胸膜转移或胸膜自身恶性肿瘤所致的胸腔积液。同癌症的感染、疼痛、心包积液等均属癌症晚期的常见并发症。大量胸水严重影响呼吸循环功能，直接威胁患者的生命。血性胸水提示创伤、恶性肿瘤或肺栓塞。因此看见血性胸水应引起警惕，及时送至病理科检查，明确胸水性质。恶性胸腔积液亦可以进行肿瘤基因突变检测。晚期肺癌患者组织学标本获取困难，恶性胸腔积液可以作为监测治疗效果以及靶向治疗耐药后重新检测基因靶点的有效标本。 3.支气管镜刷检及灌洗液支气管镜刷检是指纤维支气管镜对位于气管、支气管的病变进行直接观察，并利用一些取材配件及时取材做成细胞学涂片以获取细胞病理学诊断结果的一种检测方法。术前需要禁食。支气管刷检相较于支气管镜活检而言，对身体造成的创伤小、出血少、安全性高，但是同时支气管刷检所获得的病理学标本量少，不能行免疫组织化学等检查，在肺部肿瘤的分型上存在一定局限性。支气管灌洗液是远段气道和肺泡的“液体活检”。纤维支气管镜进入第3级或第4级支气管后，注入无菌生理盐水负压吸引，回收含细胞、蛋白和微生物的液体，从而获得可用于诊断的肿瘤细胞团。支气管刷检对于中央型肿块取材效率较高，而支气管肺泡灌洗液则对于外周型的肿瘤有较好的取材效果。这两种标本均可以用于基因检测以指导靶向治疗。4.经皮肺细针穿刺标本在CT扫描下，对肺部病变进行准确性定位以找到最佳穿刺点，在定位并且局部麻醉后，用专用肺活检针嘱患者屏气时经皮肤于肋间隙直接刺入肺内病灶，取出病变肺组织，制作细胞学涂片。此法简便、易操作，风险小，气胸发生的概率较经皮肺活检低。目前在临床上已经广泛用于对于外周型肺癌的诊断。目前，对于贴近胸壁的病灶，临床上还可以开展B超定位下的经皮肺穿刺，具有创伤小且阳性率高的特点。所获取的标本除可以进行病理诊断外，亦可以进行基因检测，如果在细胞量足够的情况下还可以进行细胞块包埋,在此基础上可以开展免疫细胞化学以及荧光原位杂交技术（FISH）,达到精准诊断的要求。上海市肺科医院病理科对用细针穿刺标本进行细胞块包埋开展了大量的研究，在此方面积累了丰富的经验。5.EBUS穿刺标本气道内超声(EBUS)是指利用超声支气管镜直接进入气道，或将气道内超声探头通过支气管镜工作通道进入气道，扫描获得气管、支气管管壁，气道腔外结构的超声图像。可在实时超声引导下行经支气管针吸活检，同时可帮助确认血管的位置，防止误穿血管。主要适应征为（1）肺癌患者淋巴结分期；（2）肺内肿瘤的诊断；（3）诊断不明原因的肺门和/或纵隔淋巴结肿大；（4）纵隔肿瘤的诊断。EBUS穿刺检查在2008年引入中国投入临床使用。纵隔镜作为外科手术，花费较大，要求全麻，住院治疗，有相关并发症和死亡率，而EBUS穿刺检查体表无伤口，费用较低，无需全麻，可门诊进行，几乎没有并发症 。EBUS标本同样可以进行细胞块包埋检查。6.淋巴结或体表肿块穿刺标本对于全身的浅表淋巴结以及体表的皮下肿块可以进行细针穿刺细胞学检查。B超引导下穿刺的取材阳性率更高。7.电磁导航支气管镜磁导航(ENB)是一种新型实时电磁制导系统复合支气管镜检查，是一种诊断肺外周结节的新技术，此技术克服了传统技术的缺点,为临床提供了微侵入式诊断肺部病变的优选方案,结合经支气管抽吸的快速现场细胞学评估（ROSE）有效地提高了诊断效率。该项新技术今后不但在肺癌的早期诊断还在肺癌的精准治疗上有着广阔的应用前景。以上病理细胞学检查的项目主要包括两种处理标本的方式：一种是常规的细胞学涂片检查。另一种是液基细胞学检查。前一种检查方法比较经济，收费便宜，但是因为常规涂片会混杂有大量的杂质、粘液、血液，不利于对细胞学形态的观察以及细胞病理诊断，后一种检查方法可以去除细胞学标本里面的杂质、血液和粘液，且对于肿瘤细胞的形态保存完好，因此液基细胞学检查诊断肺癌的阳性率较高。液基细胞学剩余标本在一年的有效期内可以用来进行基因检测，同时，细胞学检查也有一定的局限性。由于无创或微创检查所获取的仅为细胞学标本，利用这些样本进行细胞学诊断时依靠的是细胞的形态而缺乏组织学结构，因此在某些复杂肿瘤（如：淋巴瘤，胸腺瘤、软组织肿瘤等）的分型方面存在一定的局限性。细胞学标本在量少不能行免疫细胞化学的时候，对于判断肿瘤来源上亦存在局限性。