顾焱晖医生的科普号

河南首例！河南省肿瘤医院专家成功切除腹膜后肿瘤并置换人工血管

治疗前 患者20天前出现左下肢肿胀，至郑州某医院检查提示腹膜后占位，累及左侧输尿管，侵犯腹主动脉、左右髂总动脉及左侧髂总静脉。考虑肿瘤侵犯腹主动脉等重要血管。患者慕名来到河南省肿瘤医院普外科，经科内会诊后，考虑肿瘤恶性，能够完整切除，但需要用腹主动脉分叉型人工血管吻合腹主动脉和双侧髂外动脉。虽然有机会能够完整切除肿瘤，但风险较大。患者经慎重考虑后决定手术治疗。 治疗后 治疗后7天 患者腹膜后肿瘤完整切除，将腹主动脉分叉型人工血管分别吻合到腹主动脉和双侧髂外动脉。患者目前术后第7天，下床活动正常，双下肢血运良好，进食正常

治疗前该腹膜后肿瘤位于下腔静脉和腹主动脉之间，肿瘤虽然不大，但肿瘤毗邻大血管治疗后治疗后7天患者肿瘤起源于下腔静脉壁，是下腔静脉壁来源的平滑肌肉瘤，切除了部分下腔静脉的侧壁，重建了下腔静脉，肿瘤得到了完整的切除

先说一下腹膜后的位置，我们整个腹部分为腹腔和腹膜后两个独立的空间，也就是说整个腹部分为前后两个部分，前方的我们称为腹腔，后方成为腹膜后。我们的腹部前面被腹膜包裹的是腹腔，在这个空间主要是消化系统（胃，小肠，结肠，直肠，肝脏，胰腺，脾脏等）。后方的脏器没有腹膜包裹在腹膜外，我们称之为腹膜后，腹膜后的脏器主要是泌尿系统（肾上腺，肾脏，输尿管）和循环系统（腹主动脉和下腔静脉）。由于腹膜后在腹部靠后的位置，在脊柱和大血管两侧，这就造成了腹膜后肿瘤位置很深，初期引起的症状不明显，在肿瘤长到一定体积引起压迫症状后才会就诊或是在常规体检时发现，所以腹膜后肿瘤的患者在就诊时往往肿瘤体积都已经比较大了；还有一部分肿瘤因为存在内分泌功能，在肿瘤较小的时候就会产生症状，比如嗜铬细胞瘤（高血压，面部潮红，心率快等）。腹膜后肿瘤按照生物学行为分为良性、恶行和交界性肿瘤，以恶行肿瘤多见，主要包括脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、恶行纤维组织细胞瘤、恶行纤维组织细胞瘤、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、胃肠外间质瘤、横纹肌肉瘤、血管肉瘤、神经母细胞瘤等；交界性肿瘤以局部复发风险为主，主要包括韧带样瘤/侵袭性纤维瘤/纤维瘤病、炎性肌纤维母细胞瘤、孤立性纤维瘤/血管外皮瘤等；另外还有一些良性肿瘤，主要时脂肪瘤，血管平滑肌脂肪瘤、平滑肌瘤、蔓状林巴管瘤，囊状淋巴管瘤、淋巴管肌瘤、血管淋巴管瘤、Castleman病等。此外腹膜后肿瘤也包括肝、胆、胰腺、脾脏、肾、胃肠道、膀胱、子宫、卵巢等实质脏器原发肿瘤的腹膜后转移。腹膜后肿瘤的手术治疗比较复杂，牵涉的专业知识比较多，涉及肠道，泌尿，大血管等多个脏器。2018年我在长海医院进修后回来后，在韩广森主任的支持及鼓励下，治疗组在腹膜后肿瘤方面积累了丰富的经验。上面说过，腹膜肿瘤所在的位置及其特殊性，大多数肿瘤一般在就诊时肿瘤体积都很大了，但是较大的肿瘤不一定风险就高，较小的肿瘤手术风险就低。主要还是看肿瘤所在的位置，以及所侵犯的脏器。今天我以几个例子先说一下腹膜后脂肪肉瘤。第一位是31岁的男性，就诊时肿瘤已经长到40cm,肿瘤虽然体积很大（黄线标注的位置），但是没有侵犯大血管及肾脏，手术除了切除了肿瘤还切除了部分结肠。第二例脂肪肉瘤的患者是一位39岁女性，肿瘤位于左上腹，来就诊时肿瘤体积已经大到33cm,因为左上腹的脏器有左肾，左肾上腺，胰腺和脾脏，为了达到肿瘤的完整切除，除了切除巨大的肿瘤，将左肾，左肾上腺，胰尾部和脾脏同期切除。第三例患者是一位53岁女性患者，肿瘤位于右上腹，侵犯右侧肾脏及部分升结肠，大小约30cm,切除了肿瘤及右侧肾脏，右侧肾上腺及部分升结肠。腹膜后脂肪肉瘤起病隐匿，发病率低，并且极少数患者有早期临床表现，很难通过临床表现明确诊断，腹痛往往为最主要的临床表现，其次是腹部膨隆的体征。腹膜后肿瘤的初步诊断还是通过影像学检查来完成，CT是目前诊断腹膜后脂肪肉瘤的首选检查方法。主要目的是：①评估肿瘤的内部成分、大小、数目、部位、范围、与邻近重要解剖结构的关系，以及可能的病理类型，为肿瘤的良恶性鉴别、分期、预后评估及个体化治疗方案的制定提供依据。②明确是否有远处转移病灶，以及转移病灶的部位、范围、数目、大小等。③评估治疗效果，为调整进一步治疗方案提供依据。④对逆行手术切除的病人，评估手术风险及有无手术禁忌症。⑤手术切除有可能涉及一侧肾脏者，评估对侧肾形态、功能以及血管是否受累。⑥对病人进行随访。最新的软组织肿瘤分类，将腹膜后脂肪肉瘤分为4种主要类型：高分化脂肪肉瘤，去分化脂肪肉瘤，粘液样/圆形细胞脂肪肉瘤，多形性脂肪肉瘤等。病理类型不同，患者的预后也不一样。高分化脂肪肉瘤的患者相对其他类型预后较好。对于能完整切除的患者不推荐术前行穿刺明确诊断。因为腹膜后脂肪肉瘤首次手术的完整切除几乎是此类病人获得潜在治愈性疗效的唯一机会，也是唯一可能通过外科方式改变的重要预后影响因素。所以患者的第一次手术至关重要，一定不能做姑息性切除。

各位患友：大家好！！今天和大家伙儿聊一个比较沉重的话题——术后并发症。思前想后，还是应该说一说，让大家了解医生对于术后并发症的认识以及患者和家属如何做才能更好。首先，在医生的眼里没有小手术之说，只要做手术就可能会出现并发症。在医生眼里就不能有小手术的概念，只有这样，我们对于每一台手术都会谨慎、再谨慎，小心、再小心。上一篇文章我讲到外科医生的“经”，我想没有小手术的概念也应该是我们置入内心的一个“经”。第二，并发症的发生概率不为零。作为一名外科医生，让患者少受罪，少花钱，尽早康复出院是每一位医生心中所想，并为之所做的事情，但是，对于三甲医院的医生，每天要面对不同年龄，不同病情的患者，我们所能做的就是尽最大努力降低并发症的发生概率。为什么外科医生要常念经，就是让我们经治的患者尽量不出问题，尽量少出问题。第三，在不能完全杜绝并发症的发生的情况下，我们所能做的就是面对和积极的处理。在面对一台手术的时候，医生有时很像面临大考的考生，都想完成一份完美的答卷。我曾经一个患者，术后引流管颜色比较红，引流量大概有200ml，但是患者的血压，心率都是正常的，从临床判断应该是静脉的渗血,慢慢应该就能止住血，所以暂时不需要手术止血，所能做的就是止血并且输血。回到家后，不放心，每隔一个小时，我都会打病房电话询问患者现在引流袋里的引流量。虽然下班了，但是心还在病房，在这个患者身上，经过保守治疗，患者出血停止，当时的心情比中了彩票还高兴。有时半夜醒来，想到病房恢复不顺利的病人，就睡意全无，眼巴巴的等到天快亮的时候赶快去病房看看，患者较昨天病情是否改善了。所以，有些大夫，当患者恢复不顺利的时候，就会留守病房。因为回到家，也是人在曹营，心在汉。有些并发症是需要时间来治愈的，我们会绞尽脑汁想尽办法来处理，但更多的是在这段时间里的陪伴和鼓励。第四，在出现并发症的时候，患者和家属心情不好。换位思考，谁都能理解。我在术前谈话的时候，经常会说，医生和家属就像患者的两个拐杖，前面有一个门槛需要我们帮助患者一起跨过去，少了任何一方，都会出现大家不愿看到的情况，尤其是在出现并发症的时候。医生和患者、家属应该是合作、互助的关系，一起把眼前的这个槛顺利的跨过去。说句心里话，有时医生也需要患者和家属的鼓励。当医生的只有一个愿望，尽早康复。这里不谈现如今社会那些医患之间对立的不良风气，我相信，医生和绝大多数的患者和家属都是很好的。让我们（患者，家属，医生）一起携手，在治疗的路上互帮互助，给予患者更好的治疗，鼓励和帮助。

作为一名外科大夫，尤其是一名肿瘤外科大夫，患者找我们治疗，是对我们充分的信任。如何正确的治疗、尽可能的降低术后并发症，让患者尽快的恢复，是每一个医务工作者要考虑的事情。我的老师韩广森主任经常对我们说，没事的时候念念经，做事的时候才能靠谱。一个有信仰的人，总会在信仰的指引下做有助于传播信仰的事情。一位肿瘤患者找到我们来治疗，“严”于术前，“精”于术中，“勤”于术后，这是我经常念的“经”。“经”是信仰和原则，有了这个信仰和原则我们才能更好的做事情。如何才能做事靠谱呢？我来举举例子，就像一位厨师会说，我要做一道色，香，味俱全的美味菜肴，这是经。如何才能做到，就需要心中有菜谱。 "严"于术前：一位肿瘤患者找到我们，要经过术前的严格把关。一：患者目前的肿瘤情况最佳的治疗方法是什么？大家都知道肿瘤可能会出现转移的情况，如果一位患者出现肿瘤转移了，这个时候我们就不能开刀，要仔细查验患者的检查结果。把不能开刀的病人做了手术，患者的长期生存会受到影响。同样把需要开刀的患者用化疗和放疗的方法来治疗也是不合理的。二：肿瘤患者有些都是高龄的老人，他们的心、肺、肾等各脏器的情况如何？能否承担手术的打击，这个也是我们要充分考虑的。虽然目前没有一个明确的指标来判定手术的打击患者能否承担，但是在现有的条件下，我们要对患者的各脏器情况进行充分的了解，必要时请相关专业的专家来评估是很有必要的。术前一定要严把关，这是治疗的方向问题，方向错了，一切都错了。 ”精“于术中：肿瘤的转移主要通过淋巴和血液转移，所以肿瘤的治疗除了要切除肿瘤病灶，同时要把肿瘤周围的淋巴结进行清扫。绝大多数肿瘤外科大夫都能做到标准的淋巴结清扫，但是如果面临患者肥胖，术中视野暴露不好的情况下，有的大夫可能会做姑息的清扫。如果这样做了，患者的长期生存可能会受到影响。消化道肿瘤手术主要面临的有三大并发症：出血，瘘，梗阻。在一台手术即将完成时，我们要针对这三大并发症进行术中校验，有没有存在可能引起这三种并发症的高危因素。如果有，那么在关腹前，引起三大并发症的因素一定要消除，这台手术才能算完成。 ”勤“于术后：患者做完手术了，主刀大夫和管床医生一定要勤奋。该换药的换药，该处理引流管的要尽早处理引流管。如果患者出现术后的并发症，要及时做检查了解患者目前的情况。如果思想和行为出现偷懒的情况，会影响患者的早期康复，延长患者的住院时间。如果患者出现了并发症需要再次手术，医生没有发现或者判断失误，不仅会加重患者的病情，同时作为主刀医生和主管大夫也会付出更多的代价。就像一台手术不是只有主刀一人完成，我们是个治疗团队，患者在术后出现异常情况的时候，我们要及时会诊并且求助。做到”脑“勤，”手“勤，”嘴“勤。 希望我这篇科普文章能给大家带来一点启示，不当之处，多多包涵。

在临床回访过程中，有些患者会问：“顾主任，我们的腹带能去掉了吗？我们可以洗澡吗？”反思我们出院后的医嘱，可能只关注了饮食以及术后辅助治疗，却忽略了这方面的问题。 切口愈合的时间一般都在术后10-14天，所以如果术后半个月的时间，患者切口已经愈合，此时可以洗澡或去掉腹带。除非有些患者出院的时间切口愈合不良，仍有渗液，这种情况下，大夫会特别交代。下面还有一些特殊情况。河南省肿瘤医院普外科顾焱晖 一、对于直肠术后有造口的患者，这类患者，腹部会有两个切口，一个是手术切口，一个是造口周围的切口。手术切口术后2周已经约愈合，洗澡和去掉腹带都没有问题。造口周围的切口，这个要观察造口与周围皮肤是否已经完全愈合，如果完全愈合了，洗澡的时候可以将造口袋去掉。如果造口和周围皮肤有分离，没有完全愈合，可以贴着造口袋沐浴洗澡。对于没有保肛的患者，只要腹部切口和造口愈合良好，也是可以洗澡的。 二、腹部有引流管的患者，有一些患者出院后会带有T管，胃造瘘管和腹部引流管。T管和胃造瘘管是放在消化道内的，一般拔除的时间是术后2个月左右。腹部引流管是因为患者腹腔还有需要引流的东西，所以不能拔除。这部分患者出院后，只要切口愈合良好，也是可以洗澡的。洗澡的时候把引流袋去掉，淋浴是没有问题的，但是不能泡澡。 三、另外极少数的一些患者，出院的时候会带着胃管、营养管。这类患者，出院后只要切口愈合良好，洗澡的时候去掉引流袋，也是可以洗澡的。 四、如果切口皮肤愈合不好，仍有渗液，这类患者是不能洗澡的。待患者切口皮肤愈合后就可以洗澡。

今天和大家聊一聊我们治疗组的查房情况，都查哪些内容。 对于没有手术的患者或是正在完善术前检查的患者，我们查房的时候关注的是患者的检查情况，检查有没有做完，检查结果有没有异常情况。当检查结果都回来后，我们会和家属沟通需不需要进一步完善检查。如果患者高龄，合并有心脏，肺，脑的疾病，我们会根据情况请相关专业的专家会诊，提出诊疗意见。同时交代患者的饮食，术前的患者我们一般会根据情况交代患者流质或半流质饮食，如果患者出现梗阻的情况，就需要禁食水并根据患者情况给予输液治疗。查房的时候如果出现患者疾病进展，出现出血，消化道瘘或是梗阻加重的情况，我们会和家属沟通采取紧急措施给予手术治疗。 对于手术后的患者，我们查房的时候会看病人的整体状态，比如精神，心率，血压，体温等指标。同时关注患者身上所留置的管道，比如胃管，营养管，引流管，以及患者的腹部情况和切口愈合情况。外科手术后出现的并发症主要是出血，消化道瘘和梗阻三种。这三个并发症出现的时间有一定的规律：出血一般发生在术后早期（术后24-48小时）；消化道瘘一般发生在术后的中期（术后4天-6天）；梗阻一般发生在手术后偏晚一点（术后7天-10天）。所以，对于术后的患者，在不同时间我们查房的重点是不一样的。虽然重点不一样，但都要兼顾这三个主要的并发症。查房毕竟是一个主观判断，我们还要应用影像学检查来了解患者的恢复情况，比如造影检查来了解有没有消化道瘘，CT检查来了解有没有腹腔积液以及梗阻的情况。这是对于术后患者我们查房的重点。 我经常和治疗组的大夫说，我们查房不仅要关注患者有没有出血，消化道瘘以及梗阻的情况。同时我们还要关注患者的吃饭、喝水、排便、排尿以及睡觉的情况，并给于相应的处理。 医生这个职业是一个特殊的服务行业，服务患者的身心健康。治愈、帮助、安慰一直是我们坚持的服务理念。

广大病友：大家好！今天和大家普及一下残胃癌。一、定义残胃顾名思义就是剩下的胃。残胃癌的定义：因良性疾病胃切除术后5年以上，残胃出现的新发癌或胃癌行胃大部切除术后10年以上，残胃出现的新发癌。二、发病原因目前比较明确的原因为：1、胃大部切除术后需要重建消化道，不同的重建方式都不可避免的导致胆汁和胰液的反流，胆汁和胰液的反流会改变胃内的环境，降低胃内的酸性环境，同时胆汁和胰液的反流会导致粘膜炎症和再生，从而引起癌变。2、大家都知道幽门螺杆菌感染可以导致胃肠肿瘤的发生，同时有研究表明残胃的幽门螺杆菌的感染率胃17%-68%，残胃中长期的胃粘膜炎症与HP感染密切相关，因此专家推测在残胃中根治幽门螺杆菌可能阻止残胃癌的进展。三、治疗残胃癌的治疗包括内镜治疗和手术治疗，对于早期发现的残胃癌可以采取内镜下治疗。进展期的残胃癌首选手术治疗，手术治疗的方法为残胃切除加淋巴结清扫。因为第一次手术患者的解剖结构发生改变，残胃癌的淋巴结转移途径已经发生变化，不同于原发胃癌的淋巴结清扫模式。四、预防随着内镜技术的发展，早期的残胃癌更多的被发现。对于既往有过胃手术史的患者建议复查胃镜。目前关于内镜检查的周期尚存在争议需要进一步研究。但当前的研究都支持至少没5年复查1次胃镜。

尊敬的广大病友，你们好！ 在通读了小胃肠间质瘤(小GIST)诊疗中国专家共识后（2020年版），今天我们聊一聊小胃肠间质瘤。通过前面的科普我们知道胃肠道间质瘤是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，根据发病部位、大小、核分裂像及有无破损等，GIST的恶性潜能从极低危至高危不等，下面是胃肠道间质瘤危险度的分级，对于极低危和低危的患者，术后不用口服伊马替尼。1、小GIST定义及流行病学 小胃肠道间质瘤特指直径小于2cm的GIST。尽管大多数小GIST病例在临床上呈良性或惰性表现，但确有少数病例显示出侵袭性行为，尤其是核分裂像计数>5/5平方毫米者。 胃是小GIST最好发的部位，其余依次为小肠、结肠、直肠。 随着诊疗技术的进步，小GIST的检出率也越来越高，有报道称，在接受全胃切除术的100例胃癌患者中，高达35%的患者合并小GIST。2、小GIST的生物学行为 小GIST有一定的恶性潜能，非胃来源也就是胃以外起源的小GIST生物学行为更差。位于胃的小GIST生物学行为多呈惰性，但位于胃体的病灶更易呈现侵袭性；位于其他部位的病灶特别是十二指肠、小肠的病灶常表现为侵袭性，其病灶出血的风险也更大。所以针对胃体、十二指肠、小肠的小GIST应持积极态度，考虑早期完整切除。目前尚无法通过穿刺等检查来评估小GIST的恶性潜能，目前有限的证据显示，对于超声内镜检查提示边缘不规则，囊性变或存在强回声灶，以及具有回声不均匀等表现的病灶应高度怀疑其有较大的恶性潜能，建议积极外科干预。3、小GIST的辅助检查 超声内镜是小GIST的首选检查。增强CT对于小GIST的定位及随访检查有一定意义。4、小GIST的外科治疗4.1 胃 有高危因素（边缘不规则，囊性变或存在强回声灶，以及具有回声不均匀）的胃小GIST应手术治疗，对于适宜部位（胃前壁，胃 大 弯）可以采用腹腔镜手术。腹腔镜手术在患者平均住院时间、术后疼痛和术后肠道功能恢复等方面，较开放手术有相对的优势，然而腹腔镜手术对于胃小GIST无法确定部位，徐联合术中胃镜定位，其次，对于如食管结合部、胃后壁小弯侧等小GIST,术中暴露困难，可能仍需要开腹手术。内镜治疗胃小GIST则需要更多的循证医学证据的支持。4.2 十二指肠、小肠 十二指肠的小GIST在完整切除的基础上应尽量保留器官功能，减少行联合脏器切除及消化道重建，由于十二指肠的特殊部位，尽量选择创伤小的手术方式，比如肿瘤剜除术、十二指肠楔形切除术、十二指肠部分切除术、十二指肠节段切除术。 小肠小GIST生长比较隐匿，且恶性程度较高，一经发现应积极切除，不建议常规性腹腔镜下切除治疗，但可借助腹腔镜技术暴露及定位肿瘤。4.3 结直肠 结肠小GIST罕见，绝大数无临床症状，一经发现应积极切除。直肠小GIST已经发现应积极切除，在完整切除的基础上尽量保留功能。5 小GIST的观察策略 非胃来源的小GIST不建议观察。胃小GIST可在患者充分知情同意下选择观察。当在观察过程中出现EUS(超声内镜）或增强CT高风险表现时需要结束观察，积极手术治疗。在观察过程中，需要超声内镜联合增强CT来评估肿瘤情况。对于直径>1cm的胃小GIST在观察中应当更加积极，建议每6-12个月复查1次。堆笑直径<1cm的微小GIST应至少没2年复查1次。